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•由朱丹溪開始，江南名醫輩出，他們可以說沿襲朱丹溪注重地域差異的角度，使中醫學術面貌出現較大變化。
•至江南醫家崛起，他們在常年接觸的大量病例中，積累了諸多與北方醫家不一樣的實踐經驗，也歷經了二三百年之久的醞釀，始形成衛氣營血辨證、三焦辨證等溫病辨證體系。
•寒溫分立，一直引來許多爭論，但持平之論者，多能從地域角度進行討論。
晉唐以前中國經濟文化的重點在黃河流域一帶，對疾病的醫療經驗以北方為主。隨着宋元以降，經濟文化重心向東南轉移，南方的地理氣候及疾病對醫家臨床產生了重要影響，最終促使溫病學說脫離傷寒而獨立，成為中醫學術發展的一大變化。這種變化需要在較為典型的地域環境下才能形成，不可能主觀造就。不同地域下形成的學說都可以並存於中醫學術框架之中，只是在不同地區的應用有多少之別，從而成為地域醫學流派分立的依據。
中醫學數千年歷史中呈現出一源多流的現象，奠基於四大經典中醫學術主幹，在後世發展分化為多個學術流派，使中醫學術出現百家爭鳴的繁榮景象。對於如何理解流派的差異及爭鳴，人們眾說紛紜。其實，不同流派的產生往往有其根由，明了其根源，對於評價流派才能有一個較為合理的角度。
從歷史上看，中國幅員廣大，各地區的氣候環境有着較大的差異。南方以嶺南閩粵為代表，閩粵地跨熱帶，蒸發甚而腠理疏，既易受寒，又易受濕，故多用燥藥以化濕；北方以山西、陝西等地為代表，天氣高寒乾燥，冬季寒風凜冽，人體肌腠固密，故多用麻桂重劑發表。很多中醫學術流派的形成，其實與地域環境的差異有密不可分的關係。
【黃帝內經】奠定『因地制宜』的法則
中醫學的運用應隨地域環境而有所變化，這即中醫『三因制宜』原則中的『因地制宜』。中醫經典著作【黃帝內經】對此有典範性的論述，大致上有兩種角度，即分別以陰陽與五行為基礎。
從陰陽角度，【黃帝內經】具體以東南與西北為例討論地域的陰陽盛衰。【素問·陰陽應象大論】說：『天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿東南，故東南方陽也，而人左手足不如右強也。帝曰：何以然？岐伯曰：東方陽也，陽者其精並於上，並於上，則上明而下虛，故使耳目聰明，而手足不便也。西方陰也，陰者其精並於下，並於下，則下盛而上虛，故其耳目不聰明，而手足便也。』【素問·五常政大論】中也有類似經文，並談到兩地人群體質與壽命的區別說：『高下之理，地勢使然也。崇高則陰氣治之，污下則陽氣治之，陽勝者先天，陰勝者後天，此地理之常，生化之道也。……高者其氣壽，下者其氣夭。』時而還論述了地域對疾病機理及治療大法的影響：『岐伯曰：西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之。氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守。必同其氣，可使平也。假者反之。』
從五行五方角度，【素問·異法方宜論】記載得更為細緻，如說：『東方之域……魚鹽之地，海濱傍水，其民吃魚，而嗜咸……其病皆為痛瘍，其治宜砭石……西方者，金玉之域，砂石之處……其民華食而脂肥……其病生於內，其治宜毒藥……北方者……其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，髒寒生滿病，其治宜灸焫……南方者……其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕，其病攣痹，其治宜微針……中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導引按蹻。』這裡不僅說明了由於各地的地形、水文、氣候等地理條件的不同，使得各地居民有不同的生活習慣，而且還分析了由於環境和生活習慣的不同，往往還影響到人體的健康狀況，因而會產生不同的疾病，同時也需要不同的方法，因地制宜予以治療，才能取得較好的效果。
兩晉至金代對地域經驗的因循漸積
後世醫家在【黃帝內經】基礎上，對地理環境對臨床治療的影響有一些更為具體的論述。如六朝陳延之【小品方】指出：『凡用諸方欲隨土地所宜者。俱是治一冷病，共方用溫藥分兩多者，宜江西、江北；用溫藥分兩少者，宜江東、嶺南也。所以方有同說而異藥者，皆此之類也。』唐代【千金方】說：『凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省；關中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉實，用藥重複。』【外台秘要】也曾談及應用灸法時注意到南方氣候炎熱的特點，在『灸用火善惡補瀉法』 中討論『灸不過三分』時，指出『若江南嶺南寒氣既少，當二分為準』。
不難看到，晉唐乃至宋代，對地域環境的影響大多局限於用藥法則、治療分量等具體的差異上，逐步積累起較為表淺經驗。同時在這一時期，中醫學術模式中也沒有什麼流派之說。及至金代劉河間、張從正、李東垣三家崛起，創立新說，後世為之命名為寒涼派、攻下派及補土派，他們的思想主要受宋代理學紛爭的影響，以及緣於對運氣學說的反思，同時他們與晉唐大多數醫家一樣，主要居於北地，學術中對地域問題並無太多討論。
南方地域促使中醫學術帶來變革
宋室南渡後，江南經濟文化日益繁盛，在此背景下，學術水平較高的醫家漸次增多，其中當其沖者即浙江的朱丹溪。他在融前人學術之長的基礎上，大力讚揚金代三家的創新，但又鮮明地指出不同。其立論的基礎，相當強調地域區別。如在討論李東垣昇陽益氣之法時說：『西北之人陽氣易於降，東南之人陰火易於升，苟不知此，而徒守其法，則氣之降者固可愈，而於其升者亦從而用之，吾恐反增其病。』由朱丹溪開始，江南名醫輩出，他們可以說沿襲朱丹溪注重地域差異的角度，使中醫學術面貌出現較大變化。
這裡以溫病學說的產生為例進行討論。眾所周知溫病學派誕生於明清時期，但其源頭實可溯源於朱丹溪。【丹溪心法】論外感說：『【內經】云：邪之所湊，其氣必虛。內傷者極多，外感間或有之，有感冒等輕症，不可便認為傷寒妄治……西北二方，極寒肅殺之地，故外傷甚多；東南二方，溫和之地，外傷極少，所謂千百而一二者也。』這裡所說『外傷』即指寒邪所傷，認為在南方較為少見。隨後即有元末王履（江蘇崑山人）鮮明地提出『溫病不得混稱傷寒』，開啟了新的發展方向。及至明末清初，經過5位江南醫家（江蘇吳縣吳又可、葉桂、薛生白，江蘇淮陰吳鞠通，浙江杭州王孟英）的努力，確立了溫病學說，傷寒學派與溫病學派形成分野。
其實，自【傷寒論】以來，歷代醫書並非不言溫病，無論是【諸病源候論】【千金方】還是【傷寒總病論】【聖濟總錄】等，都設有專篇，但何以始終未深入發展下去從而突破傷寒體系呢？筆者認為並非後世紛爭中所說前人因循守舊、識力不夠等，重要的原因是在長江以北地域裡，此類疾病的發病數量以及典型性都不足夠，北地醫家雖加重視，但尚未具備條件提出新說。像【備急千金要方】所說：『其傷於四時之氣，皆能為病，而以傷寒為毒者，以其最為殺癘之氣也。即病者，名曰傷寒；不即病者，其寒毒藏於肌骨中，至春變為溫病。』相較之下他們覺得溫病危害並沒有那麼重要。【傷寒總病論】開始將『天行溫病』作為專節，但所列的病名如青筋牽、赤脈 、白氣狸、黑骨溫、黃肉隨等，實際源自【千金方】的五臟陰陽毒，其病名頗為怪異，似只是套用五臟五色理論模式，而非來自充分實踐基礎上的經驗總結。
至江南醫家崛起，他們在常年接觸的大量病例中，積累了諸多與北方醫家不一樣的實踐經驗，也歷經了二三百年之久的醞釀，始形成衛氣營血辨證、三焦辨證等溫病辨證體系。
其實江南醫家早期也嘗試改良傷寒體系來治療溫病，最有名的是明代陶節庵（浙江餘杭人），其【傷寒六書】，認為『若言四時俱是正傷寒者，非也。此三者，皆用辛涼之劑以解之。若將冬時正傷寒之藥通治之，定殺人矣。辛涼者，羌活沖和湯是也』。其所創羌活沖和湯一方號稱為『以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯』的神藥，又有柴葛解肌湯等名方。然而他既被傷寒家批評『其六經分證，牽入【內經】熱病法與仲景傷寒法，一併砌入，混同無別』，以致被視為『仲景罪人』，又被後世溫病家批評說『蓋溫病誤表，縱不成死候，亦必不易愈矣，麻黃、桂枝，人猶膽怯，最誤人者陶節庵之柴葛解肌湯也』，兩不討好。由此可見，溫病學說脫離傷寒而獨立，在當時實有其必要性。
寒溫分立，一直引來許多爭論，但持平之論者，多能從地域角度進行討論，如清代新安醫家程鍾齡說：『東南之地，不比西北，隆冬開花，少霜雪，人稟常弱，腠理空疏，凡用汗藥，只須對症，不必過重。予嘗治傷寒初起，專用香蘇散加荊、防、川芎、秦艽、蔓荊等藥，一劑愈，甚則兩服，無有不安。而麻黃峻劑，數十年來，不上兩餘。可見地土不同，用藥迥別。』他針對麻黃湯指出：『此方不宜於東南，多宜於西北。西北稟濃，風氣剛勁，必須此藥開發，乃可疏通，實為冬令正傷寒之的劑。若東南則不可輕用，體虛脈弱者受之，恐有汗多亡陽之慮。』
當然這不等於說南方地域誕生的學說就只能適用於南方，王孟英在【溫熱經緯】中評陳平伯【外感溫病篇】曰：『獨是西北風高土燥，風寒之為病居多』一語時指出：『亦不盡然。』 他不但認同陳氏『而凡大江以南，病溫多而病寒少』 的意見，更進一步指出『北省溫病亦多於傷寒』，『投以發表不遠熱，攻里不遠寒諸法，以致死亡接踵也』。反之亦然，南方也並非不能用傷寒法，具體全在於辨證而已。
【黃帝內經】所確立的『因地制宜』原則，隨着中國經濟文化中心的變遷而不斷得到充實。在晉唐以前，中國經濟文化的重點在黃河流域一帶，對疾病的醫療經驗以北方為主。隨着宋元以降經濟文化重心向東南轉移，對南方的地理氣候及醫藥特點的認識逐步加深，推動了明清溫病等學派的形成，促使中醫學術發生明顯變化。
以前對這種變化有許多爭論，其實從地域角度來看，這些變化是因客觀條件而促成，並非某些醫家的『標新立異』或『背古』。參考現代臨床科研的概念，可以說地域條件的差別越大，氣候條件和病證特徵越典型，同時可供觀察的病人樣本數量越大，就越有利於理論與治法的創新。而這種創新，當然不可能用於否定其他典型地域誕生的理論，它們都可以並存於中醫學術框架之中，從而帶來中醫學術的深化，這也最好地說明了中醫基本理論的包容性和可擴性。
同時，基於地理環境、四時氣候、人群體質以及臨床疾病的多樣性，雖然各個學說誕生的地域不同，但它們在所有地域都是有其應用價值的，只是如果從『大數據』來看，各地應用的情況有多有少，範圍有廣有狹而已，這就在總體上表現為不同地區的醫藥特色異同，成為地域醫學流派分立的依據。（鄭洪 浙江中醫藥大學基礎醫學院）
（本文摘自【中醫藥文化】2017年第一期）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） | 
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