從麻黃桂枝配伍淺析方證動態變化

桂枝、麻黃是【傷寒論】中常見的配伍，探析此二藥在不同方劑中的比例變化，或可了解方證動態變化規律。

桂枝、麻黃單用和配伍適應證

桂枝可以將脾胃運化的氣血輸布全身，是一種能量驅動藥，後人將此功效稱為『解肌』；麻黃並不具備這種作用，只負責『開窗戶』。『窗戶』是什麼？是肺、皮毛、水道、膀胱。麻黃之所以能解表利水，無非就是能打開這層『窗戶』。所以，麻黃非專治表，里病需要從表分消者，亦可用之。無表證而用麻黃，是【本經】所謂『止咳逆上氣、破症堅積聚』。

桂枝或麻黃單用，病人有無汗出均可。單味桂枝或麻黃的應用與汗出與否沒有絕對關係，合用時才需考慮汗出與否。這是最容易被忽視的一點。

當桂枝配伍芍藥時，針對症狀為單純表虛狀態下的表不解，方劑如桂枝湯。

桂枝配伍麻黃適用於病人出現一定的表郁、表實，而不是單純的桂枝湯證。如果桂枝劑量小於麻黃，說明表郁較重，如大青龍湯、葛根湯、麻黃湯中麻黃與桂枝配伍比例分別為3：1、3：2、3：2。表郁越嚴重，麻黃桂枝的比例越大。如果桂枝用量大於或等於麻黃，說明病人表郁較輕，如桂枝二越婢一湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝麻黃各半湯、小青龍湯中麻黃、桂枝配伍比例分別為1：1、5：2（參考【康平本】，【宋本】為41：16）、5：3、1：1。

從表郁的動態變化探析【傷寒論】方證動態變化規律

單純表虛用桂枝湯，出現『項背強几几』時需要加葛根。

若出現表郁，需用桂枝湯加麻黃。表郁輕者，可用桂枝二麻黃一湯（桂：麻＝5：2）。表郁略重，用桂枝麻黃各半湯（桂：麻＝5：3）。若表郁加重同時又伴有表邪入里化熱的趨勢，需加石膏，即：桂枝二越婢一湯（桂：麻＝1：1）。桂枝二越婢一湯和小青龍加石膏湯中麻黃、桂枝的比例都是1：1，而且都有石膏，解表同時清里熱，但是小青龍加石膏湯還有寒飲伏於內的情況。山東中醫藥大學劉惠民治療外感的特色就是解表同時清里熱，取法於桂枝二越婢一湯。

若表郁占據主導地位，麻黃的用量則大於桂枝，如：葛根湯和麻黃湯（桂：麻＝2：3），因為麻黃湯里沒有芍藥，所以比葛根湯的發汗力度大些。若表郁加重的同時，還有表邪入里化熱的傾向，可大青龍湯（桂：麻＝1：3），方內生石膏清里熱。

若表郁消失，表邪完全入里化熱，初期病邪大多集中於上焦，即葉天士所說『溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包』，病人此時出現肺熱壅滯，需要用麻黃杏仁甘草石膏湯的處方思路。如果伴有里熱熾盛，此時熱邪還在氣分，需要考慮用白虎湯類方，伴有津虧需加人參。如果熱邪從氣分轉移到血分，就需要結合六經辨證，選用梔子類方、柴胡劑、芩連類方等。其中，若有陽明里熱熾盛、里實嚴重者，還需考慮承氣湯類方。

（張耕銘 山東中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）