葉天士『緩治』理論解析

緩，【廣韻】『緩，舒也』，有舒解、緩解、緩慢之意。緩治是指一種針對病情實際，不求速效，緩慢治療疾病的方法。緩治理論首見於【內經】，其論述主要集中於【素問.至真要大論】曰：『急者緩之』『急則氣味濃，緩則氣味薄，適其至所，此之謂也』『治有緩急，方用大小』。【石室秘錄】專列『緩治法』一篇，言：『緩治者，不可急而姑緩之也』，並於此篇詳細論述緩治的治法內容。葉天士對於緩治論述豐富，【臨證指南醫案】載：『久恙非湯藥可投，緩調須用丸藥』『王道固難速功，揆之體用，不可險藥』等。徐大椿於【徐批葉氏晚年方案真本】對葉氏緩治提出了很高的評價，曰『久病之緩劑精極』。

緩治理論指導下緩方

緩方爲七方之一，是方劑學的重要內容，是基於緩治理論指導下而確立的方劑。歷代醫家以緩而擬定方名者，不勝枚舉，如陳士鐸【辨證錄】緩攻湯、【普濟方】緩風散、【蘭室秘藏】緩筋湯、【醫宗金鑒】緩肝理脾湯等。【儒門事親】言：『緩方之說有五，有「甘以緩之」之緩方，糖、蜜、棗、葵、甘草之屬是也；蓋病在胸膈，取甘能戀也；有「丸以緩之」之緩方，蓋丸之比湯、散，其氣力宣行遲故也。有「品件群眾」之緩方，蓋藥味眾則各不得聘其性也，如萬病丸七八十味，遞相拘別也。有「無毒治病」之緩方，蓋性無毒則功自緩矣。有「氣味薄藥」之緩方，蓋藥氣味薄則長於補上治上，比至其下，藥力已衰，故補上治上，制之以緩。』

葉天士緩治經驗

葉天士推崇緩治思想，【臨證指南醫案】涉及緩治的內容就有六十餘處，其他如【未刻本葉氏醫案】【葉天士晚年方案真本】【種福堂公選醫案】等葉氏醫案著作中也有許多緩治法的應用。葉天士在緩治思想指導下，應用的具體治法有甘緩、緩攻、緩補、緩下、緩消、緩肝、緩熱等，其中以甘緩、緩攻二者最具代表性。

甘緩治法，首見於【內經】。【素問.藏氣法時論】曰：『肝苦急，急食甘以緩之』『脾欲緩,急食甘以緩之』『辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟』。經過李東垣及後世補土派醫家的發揮而逐漸豐富。葉天士對於甘緩治法進行了發揮和完善，其言：『治虛亦主甘緩』『久損重虛，用甘緩方法』『甘緩以制其急』。葉天士甘緩治法主要包括甘緩補虛、甘緩制急、緩攻治法三類。

甘緩補虛，主要是用甘藥建中，補益後天脾胃，緩緩圖之治療虛損類疾病的治法。葉天士言：『甘緩益虛』『久損重虛，用甘緩方法』『甘緩益胃陰』。其常用方劑包括小建中湯、黃芪建中湯、歸脾湯、麥門冬湯、復脈湯等。

甘緩制急，是以『甘緩急』爲原則的指導下，運用甘藥緩解疾病迅速發作或疼痛、拘急等急迫症狀，也用來環節藥物的燥烈之性。葉天士言：『【內經】辛酸太過，都從甘緩立法』『肝苦急，急食甘以緩之』。邵新甫按語：『治痙厥以甘藥緩肝』。葉天士常用甘緩制急有小建中湯、芍藥甘草湯等。緩急之藥常不離甘草，【本草便讀】謂『推其緩急多能』。

緩攻治法，又稱爲緩消、緩逐，是針對久病正虛邪實而確立的治法，常用於瘧疾、痹、症瘕、積聚、便閉等病。葉氏有言『有年久恙，自當緩攻，湯藥蕩滌，理難於用』『凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻』『正虛邪實，不可急攻，宜緩』『久病當以緩攻，不致重損』。葉天士的緩攻治法承襲於張仲景、李東垣、張潔古等醫家，其醫案記載『仲景有緩攻通絡方法可宗』『昔潔古東垣輩，於腸胃宿病，每取丸劑緩攻，當仿之』。緩攻治法根據臟腑經絡病位不同，有攻臟腑、攻經絡等不同；依照藥物種類，又有草木緩攻和蟲藥緩攻之別。葉天士常用的緩攻方劑包括小溫中丸、桃仁承氣湯、控涎丹、椒目湯、大針砂丸、五積散等。

醫案

營虛氣弱，經事後期，食下月真 脹，心悸少寐。宜甘緩益虛。

黃芪、白茯神、酸棗仁、當歸、桂圓肉、柏子仁（【未刻本葉氏醫案】）

病屬氣血兩虛，證見經事延後，飯後月真 脹，心悸失眠。純虛之病立法甘緩益虛，以甘藥組方，緩緩圖之。故用歸脾湯化裁治療。

朱三九，五年咳嗽，遇風冷咳甚。是肌表衛陽疏豁，議固劑緩其急。黃芪建中湯。（【臨證指南醫案】）

病屬風咳，病機屬衛虛，風爲陽邪，善行數變，引動咳嗽其勢甚急。立法『固劑緩其急』，固劑實爲甘緩之劑，以黃芪建中湯培土建中制木。葉氏有言『甘味熄風』，即是此旨。

馬，面青白光白，入夜顴頰漸赤，耳聾，舌心干板而縮，並不渴飲，間有寒戰後熱。此厥陰肝臟液涸風旋，勢成痙厥危症。勉從經旨之訓：肝苦急。當食甘以緩之。

甘麥大棗湯加阿膠。（【臨證指南醫案】）

【素問.藏氣法時論】『肝苦急，急食甘以緩之』，【金匱要略.臟腑經絡先後病脈證】『夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之』，皆論治肝以甘味。此案症多且危，葉天士謂『厥陰肝臟液涸風旋，勢成痙厥危症』，故遵經旨，以甘藥緩肝之急，化裁經方甘麥大棗湯，加阿膠一味血肉有情，滋陰熄風。

馬三二，病後食物失和，腸中變化，傳導失職。氣滯釀濕，郁而成熱，六腑滯濁爲之聚。昔潔古、東垣輩於腸胃宿病，每取丸劑緩攻，當仿之。

川連、蘆薈、雞肫皮、煨木香、小青皮、萊菔子、南山楂、紫厚朴，蒸餅爲小丸。（【臨證指南醫案】）

『久恙非湯藥可投，緩調須用丸藥』爲臨床製劑必遵之旨，病屬積聚，病位在胃腸，病因爲濕熱阻滯。此案言『昔潔古、東垣輩於腸胃宿病，每取丸劑緩攻，當仿之』，可知立法出處，選用行氣導滯消積之品，緩攻積聚，通導腸腑。

緩治理論非單一的治法，而是完善的治法理論體系。從葉氏醫案可以看出葉天士十分推崇緩治理論。然近世醫者，急功近利，但求其快，而不依病情立法者多矣，閱讀葉案，當明凡立法、組方皆需以病爲先，據實而作，莫以執念而壞醫事，誇海口而害病家。（姚鵬宇 遼寧中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）