中醫診斷學-聞診

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聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面的內容，是醫者通過聽覺和嗅覺了解由病體發出的各種異常聲音和氣味，以診察病情。聞診也是一種不可缺少的診察方法，是醫者獲得客觀體徵的一個重要途徑。
　
一、聽聲音
聽聲音，主要是聽患者言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急等變化，以及咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲響的異常，以分辨病情的寒熱虛實。
（－）正常聲音
健康的聲音，雖有個體差異，但發聲自然、音調和暢，剛柔相濟，此爲正常聲音的共同特點。由於人們性別、年齡、身體等形質稟賦之不同，正常人的聲音亦各不相同，男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童則聲音尖利清脆，老人則聲音渾厚低沉。
聲音與情志的變化也有關係。如怒時發聲忿厲而急；悲哀則發聲悲慘而斷續等。這些因一時感情觸動而發的聲音，也屬於正常範圍，與疾病無關。
（二）病變聲音
病變聲音，指疾病反映於聲音上的變化。一般來說，在正常生理變化範圍之外以及個體差異以外的聲音，均屬病變聲音。
1。發聲異常在患病時，若語聲高亢宏亮，多言而躁動，多屬實證、熱證。若感受風、寒、濕諸邪，聲音常兼重濁。若語聲低微無力，少言而沉靜，多屬虛證、寒證或邪去正傷之證。
（1）音啞與失音 語聲低而清楚稱音啞，發音不出稱失音。臨床發病往往先見音啞，病情繼續發展則見失音，故二者病因病機基本相同，當先辨虛實。新病多屬實證，因外感風寒或風熱襲肺，或因痰濁壅肺，肺失清肅所致。久病多屬虛證，因精氣內傷，肺腎陰虛，虛火灼金所致。
（2）鼻鼾 鼻鼾是指氣道不利時發出的異常呼吸聲。正常人在熟睡時亦可見鼾聲。若鼾聲不絕，昏睡不醒，多見於高熱神昏或中風入髒之危證。
（3）呻吟、驚呼呻吟是因痛苦而發出的聲音。呻吟不止是身痛不適。由於出乎意料的刺激而突然發出喊叫聲，稱驚呼。驟發劇痛或驚恐常令人發出驚呼。小兒陣發驚呼，聲尖驚恐，多是肝風內動，擾亂心神之驚風證。
2。語言異常：『言爲心聲』，故語言異常多屬心的病變。一般來說，沉默寡言者多屬虛證、寒證；煩躁多言者，多屬實證、熱證。語聲低微，時斷時續者，多屬虛證；語聲高亢有力者多屬實證。
（1）狂言癲語
狂言癲語都是患者神志錯亂、意識思維障礙所出現的語無倫次。
狂言表現爲罵詈歌笑無常，胡言亂語，喧擾妄動，煩躁不安等，主要見於狂證，俗稱『武痴』、『發瘋』。病人情緒處於極度興奮狀態，屬陽證、熱證。多因痰火擾心、肝膽鬱火所致。
癲語表現爲語無倫次，自言自語或默默不語，哭笑無常，精神恍惚，不欲見人。主要見於癲證，俗稱『文痴』病人精神抑鬱不振，屬陰證。多因痰濁鬱閉或心脾兩虛所致。
（2）獨語與錯語
獨語和錯語是患者在神志清醒，意識思維遲鈍時出現的語言異常，以老年人或久病之人多見，爲心之氣血虧虛，心神失養，思維遲鈍所致，多見於虛證患者。
獨語表現爲獨自說話，喃喃不休，首尾不續，見人便止。多因心之氣血不足，心神失養，或因痰濁內盛，上蒙心竅，神明被擾所致。
錯語表現爲語言顛倒錯亂，或言後自知說錯，不能自主，又稱爲『語言顛倒』，『語言錯亂』。多因肝鬱氣滯，痰濁內阻，心脾兩虛所致。
（3）譫語與鄭聲
譫語與鄭聲均是病人在神志昏迷或朦朧時，出現的語言異常，爲病情垂危，失神狀態的表現。譫語多因邪氣太盛，擾動心神所致，而鄭聲多是正氣大傷，心神失養所致。
譫語表現爲神志不清，胡言亂語，聲高有力，往往伴有身熱煩躁等，多屬實證、熱證。尤以急性外感熱病多見。
鄭聲表現爲神志昏沉，語言重複，低微無力，時斷時續。多因心氣大傷、神無所依而致。屬虛證。
3。呼吸異常與咳嗽
呼吸異常與咳嗽是肺病常見的症狀。肺主呼吸，肺功能正常則呼吸均勻，不出現咳嗽、咯痰等症狀。當外邪侵襲或其它臟腑病變影響於肺，就會使肺氣不利而出現呼吸異常和咳嗽。
（1）呼吸異常主要表現爲喘、哮、上氣、短氣、氣微、氣粗等現象。
①喘，又稱『氣喘』，是指呼吸急促困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，端坐呼吸，不能平臥的現象。可見於多種急慢性肺臟疾病。
喘在臨床辨證時，要首先區分虛實。實喘的特點是發病急驟，呼吸困難，聲高息涌氣粗，唯以呼出爲快，甚則仰首目突，脈數有力，多因外邪襲肺或痰濁阻肺所致。虛喘的特點是發病緩慢，呼吸短促，似不相接續，但得引一長息爲快，活動後喘促更甚，氣怯聲低，形體虛弱，倦怠乏力，脈微弱，多因肺之氣陰兩虛，或腎不納氣所致。
②哮，是以呼吸急促，喉中痰嗚如哨爲特徵。多反覆發作，不易痊癒。往往在季節轉換、氣候變動突然時復發，哮證要注意區別寒熱。
寒哮：又稱『冷哮』，多在冬春季節，遇冷而作。因陽虛痰飲內停，或寒飲阻肺所致。
熱哮，則常在夏秋季節，氣候燥熱時發作。因陰虛火旺或熱痰阻肺所致。
③上氣是以呼吸氣急，呼多吸少爲特點，可兼有氣息短促，面目浮腫，爲肺氣不利，氣逆於喉間所致。有虛證和實證之分。實證。以痰飲阻肺或外邪襲肺多見。虛證以陰虛火旺多見。
④短氣是以呼吸短促，不相接續爲特點，其症似虛喘而不抬肩，似呻吟而不無痛楚。多因肺氣不足所致。此外，若胸中停飲也可見短氣，爲水飲阻滯胸中氣機，肺氣不利而致。
⑤少氣是以呼吸微弱，語聲低微無力爲特點。患者多伴有倦怠懶言，面色不華，於談話時自覺氣不足以言，常深吸一口氣後再繼續說話，爲全身陽氣不足之象。
⑥氣粗、氣微是指病人呼吸時鼻中氣息粗糙或微弱，氣息粗糙多屬實證，爲外感六淫之邪或痰濁內盛，氣機不利所致；氣息微弱多屬虛證，爲肺腎氣虛所致。
（2）咳嗽是肺病中最常見的症狀，是肺失肅降，肺氣上逆的表現。『咳』是指有聲無痰；『嗽』是指有痰無聲，『咳嗽』爲有聲有痰。現在；臨床上並不區分，統稱爲『咳嗽』。咳嗽一症，首當鑑別外感內傷。一般說來，外感咳嗽，起病較急，病程較短，必兼表證，多屬實證；內傷咳嗽，起病緩慢，病程較長或反覆發作，以虛證居多，咳嗽之辨證，要注意咳聲的特點，如咳聲緊悶，多屬寒濕，咳聲清脆多屬燥熱等。如咳嗽晝甚夜輕者，常爲熱爲燥；夜甚晝輕者，多爲肺腎陰虧。若無力作咳，咳聲低微者，多屬肺氣虛。此外，對咳嗽的診斷，還須參考痰的色、量等不同表現和兼見症狀以鑑別寒熱虛實。
臨床上還常見頓咳和犬吠樣咳嗽。
頓咳又稱爲『百日咳』，其特點是咳嗽陣作，咳聲連續，是痙攣性發作，咳劇氣逆則涕淚俱出，甚至嘔吐，陣咳後伴有怪叫，其聲如『鷺鷥鳴』。頓咳以五歲以下的小兒多見，多發於冬春季節，其病程較長，不易速愈。多因風邪與伏痰搏結。郁而化熱，阻遏氣道所致。一般地說，初病多屬實，久病多屬虛，痰多爲實，痰少爲虛，咳劇有力爲實，咳緩聲怯爲虛。實證頓咳多因風寒犯肺或痰熱阻肺所致。虛證頓咳多見肺脾氣虛。白喉病則咳聲如犬吠，乾咳陣作，爲疫毒內傳，里熱熾盛而成。

</P> 4。嘔吐噯氣與呃逆
嘔吐、噯氣與呃逆均屬胃氣上逆所致，因病邪影響的部位不同，而見嘔吐、噯氣與呃逆等不同表現。
（1）嘔吐：又可分嘔吐、乾嘔。有聲有物稱爲嘔；有物無聲稱爲吐，如吐酸水、吐苦水等；乾嘔是指欲吐而無物有聲，或僅嘔出少量涎沫。臨床統稱爲嘔吐。
由於導致胃氣上逆的原因不同，故嘔吐的聲響形態亦有區別，從而可辨病證的寒、熱、虛、實。如吐勢徐緩，聲音微弱者，多屬虛寒嘔吐；而吐勢較急，聲音響亮者，多爲實熱嘔吐。虛證嘔吐多因脾胃陽虛和胃陰不足所致。實證嘔吐多是邪氣犯胃、濁氣上逆所致。多見於食滯胃脘、外邪犯胃、痰飲內阻、肝氣犯胃等證。
（2）噯氣：俗稱『打飽嗝』，是氣從胃中上逆出咽喉時發出的聲音。飽食之後，偶有噯氣不屬病態。噯氣亦當分虛實。虛證噯氣，其聲多低弱無力。多因脾胃虛弱所致。實證噯氣，其聲多高亢有力，噯後腹滿得減。多爲食滯胃脘，肝氣犯胃、寒邪客胃而致。
（3）呃逆：俗稱『打咯忒』。是胃氣上逆，從咽部衝出，發出的一種不由自主的衝擊聲，爲胃氣上迸，橫膈拘攣所致。呃逆臨床需分虛、實、寒、熱。一般呃聲高亢，音響有力的多屬實、屬熱；呃聲低沉，氣弱無力的多屬虛、屬寒。實證往往發病較急，多因寒邪直中脾胃或肝火犯胃所致。虛證多因脾腎陽衰或胃陰不足所致。正常人在剛進食後，或遇風寒，或進食過快均可見呃逆，往往是暫時的，大多能自愈。
5。嘆息：又稱『太息』是指病人自覺胸中憋悶而長噓氣，噓後胸中略舒的一種表現。是因氣機不暢所致。以肝鬱和氣虛多見。
　
二、嗅氣味
嗅氣味，主要是嗅患者病體、排出物、病室等的異常氣味。以了解病情，判斷疾病的寒熱虛實。
（－）病體氣味
1。口臭：是指患者張口時，口中發出臭穢之氣。多見於口腔本身的病變或胃腸有熱之人。
口腔疾病致口臭的，可見於牙疳、齲齒或口腔不潔等。胃腸有熱致口臭的，多見胃火上炎，宿食內停或脾胃濕熱之證。
2。汗氣：因引起出汗的原因不同，汗液的氣味也不同。外感六淫邪氣，如風邪襲表，或衛陽不足，肌表不固，汗出多無氣味。氣分實熱壅盛，或久病陰虛火旺之人，汗出量多而有酸腐之氣。痹證若風濕之邪久羈肌表化熱，也可汗出色黃而帶有特殊的臭氣。陰水患者若出汗伴有『尿臊氣』則是病情轉危的險候。
3。鼻臭：是指鼻腔呼氣時有臭穢氣味。其因有三：一是鼻涕如鼻流黃濁粘稠腥臭之涕、纏綿難愈、反覆發作，是鼻淵。二是鼻部潰爛，如梅毒、癘風或癌腫可致鼻部潰爛，而產生臭穢之氣。三是內臟病變，如鼻呼出之氣帶有『爛蘋果味』，是消渴病之重症。若呼氣帶有『尿臊氣』，則多見於陰水患者，病情垂危的險症。
4。身臭：身體有瘡瘍潰爛流膿水或有狐臭，漏液等均可致身臭。
（二）排出物氣味
排出物的氣味，患者也能自覺。因此，對於排出物如痰涎、大小便。婦人經帶等的異常氣味，通過問診，可以得知。一般而言，濕熱或熱邪致病，其排出物多混濁而有臭穢，難聞的氣味；寒邪或寒濕邪氣致病，其排出物多清稀而無特殊氣味。
嘔吐物氣味臭穢，多因胃熱熾盛。若嘔吐物氣味酸腐，呈完谷不化之狀，則爲宿食內停。
嘔吐物腥臭，挾有膿血，可見於胃癰。若嘔吐物爲清稀痰涎，無臭氣或腥氣爲脾胃有寒。
噯氣酸腐，多因胃脘熱盛或宿食停滯於胃而化熱。噯氣無臭多因肝氣犯胃或寒邪客胃所致。
小便臊臭，其色黃混濁，屬實熱證。若小便清長，微有腥臊或無特殊氣味，屬虛證、寒證。
大便惡臭，黃色稀便或赤白膿血，爲大腸濕熱內盛。小兒大便酸臭，伴有不消化食物，爲食積內停。大便溏瀉，其氣腥者爲脾胃虛寒。
矢氣敗卵味，多因暴飲暴食，食滯中焦或腸中有宿屎內停所致。矢氣連連，聲響不臭，多屬肝鬱氣滯，腑氣不暢。月經或產後惡露臭穢，因熱邪侵襲胞宮。帶下氣臭穢，色黃，爲濕熱下注。帶下氣腥，色白，爲寒濕下注。
（三）病室氣味
病室的氣味由病體本身及其排出物等發出。瘟疫病開始即有臭氣觸人，輕則盈於床帳，重的充滿一室。室內有血腥味，多是失血證。室內有腐臭氣味，多有濁腐瘡瘍。室內有屍臭氣味，是臟腑敗壞。室內有尿臊氣，多見於水腫病晚期。室內有爛蘋果氣味，多見於消渴病。
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聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面的內容，是醫者通過聽覺和嗅覺了解由病體發出的各種異常聲音和氣味，以診察病情。聞診也是一種不可缺少的診察方法，是醫者獲得客觀體徵的一個重要途徑。
　
一、聽聲音
聽聲音，主要是聽患者言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急等變化，以及咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲響的異常，以分辨病情的寒熱虛實。
（－）正常聲音
健康的聲音，雖有個體差異，但發聲自然、音調和暢，剛柔相濟，此爲正常聲音的共同特點。由於人們性別、年齡、身體等形質稟賦之不同，正常人的聲音亦各不相同，男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童則聲音尖利清脆，老人則聲音渾厚低沉。
聲音與情志的變化也有關係。如怒時發聲忿厲而急；悲哀則發聲悲慘而斷續等。這些因一時感情觸動而發的聲音，也屬於正常範圍，與疾病無關。
（二）病變聲音
病變聲音，指疾病反映於聲音上的變化。一般來說，在正常生理變化範圍之外以及個體差異以外的聲音，均屬病變聲音。
1。發聲異常在患病時，若語聲高亢宏亮，多言而躁動，多屬實證、熱證。若感受風、寒、濕諸邪，聲音常兼重濁。若語聲低微無力，少言而沉靜，多屬虛證、寒證或邪去正傷之證。
（1）音啞與失音 語聲低而清楚稱音啞，發音不出稱失音。臨床發病往往先見音啞，病情繼續發展則見失音，故二者病因病機基本相同，當先辨虛實。新病多屬實證，因外感風寒或風熱襲肺，或因痰濁壅肺，肺失清肅所致。久病多屬虛證，因精氣內傷，肺腎陰虛，虛火灼金所致。
（2）鼻鼾 鼻鼾是指氣道不利時發出的異常呼吸聲。正常人在熟睡時亦可見鼾聲。若鼾聲不絕，昏睡不醒，多見於高熱神昏或中風入髒之危證。
（3）呻吟、驚呼呻吟是因痛苦而發出的聲音。呻吟不止是身痛不適。由於出乎意料的刺激而突然發出喊叫聲，稱驚呼。驟發劇痛或驚恐常令人發出驚呼。小兒陣發驚呼，聲尖驚恐，多是肝風內動，擾亂心神之驚風證。
2。語言異常：『言爲心聲』，故語言異常多屬心的病變。一般來說，沉默寡言者多屬虛證、寒證；煩躁多言者，多屬實證、熱證。語聲低微，時斷時續者，多屬虛證；語聲高亢有力者多屬實證。
（1）狂言癲語
狂言癲語都是患者神志錯亂、意識思維障礙所出現的語無倫次。
狂言表現爲罵詈歌笑無常，胡言亂語，喧擾妄動，煩躁不安等，主要見於狂證，俗稱『武痴』、『發瘋』。病人情緒處於極度興奮狀態，屬陽證、熱證。多因痰火擾心、肝膽鬱火所致。
癲語表現爲語無倫次，自言自語或默默不語，哭笑無常，精神恍惚，不欲見人。主要見於癲證，俗稱『文痴』病人精神抑鬱不振，屬陰證。多因痰濁鬱閉或心脾兩虛所致。
（2）獨語與錯語
獨語和錯語是患者在神志清醒，意識思維遲鈍時出現的語言異常，以老年人或久病之人多見，爲心之氣血虧虛，心神失養，思維遲鈍所致，多見於虛證患者。
獨語表現爲獨自說話，喃喃不休，首尾不續，見人便止。多因心之氣血不足，心神失養，或因痰濁內盛，上蒙心竅，神明被擾所致。
錯語表現爲語言顛倒錯亂，或言後自知說錯，不能自主，又稱爲『語言顛倒』，『語言錯亂』。多因肝鬱氣滯，痰濁內阻，心脾兩虛所致。
（3）譫語與鄭聲
譫語與鄭聲均是病人在神志昏迷或朦朧時，出現的語言異常，爲病情垂危，失神狀態的表現。譫語多因邪氣太盛，擾動心神所致，而鄭聲多是正氣大傷，心神失養所致。
譫語表現爲神志不清，胡言亂語，聲高有力，往往伴有身熱煩躁等，多屬實證、熱證。尤以急性外感熱病多見。
鄭聲表現爲神志昏沉，語言重複，低微無力，時斷時續。多因心氣大傷、神無所依而致。屬虛證。
3。呼吸異常與咳嗽
呼吸異常與咳嗽是肺病常見的症狀。肺主呼吸，肺功能正常則呼吸均勻，不出現咳嗽、咯痰等症狀。當外邪侵襲或其它臟腑病變影響於肺，就會使肺氣不利而出現呼吸異常和咳嗽。
（1）呼吸異常主要表現爲喘、哮、上氣、短氣、氣微、氣粗等現象。
①喘，又稱『氣喘』，是指呼吸急促困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，端坐呼吸，不能平臥的現象。可見於多種急慢性肺臟疾病。
喘在臨床辨證時，要首先區分虛實。實喘的特點是發病急驟，呼吸困難，聲高息涌氣粗，唯以呼出爲快，甚則仰首目突，脈數有力，多因外邪襲肺或痰濁阻肺所致。虛喘的特點是發病緩慢，呼吸短促，似不相接續，但得引一長息爲快，活動後喘促更甚，氣怯聲低，形體虛弱，倦怠乏力，脈微弱，多因肺之氣陰兩虛，或腎不納氣所致。
②哮，是以呼吸急促，喉中痰嗚如哨爲特徵。多反覆發作，不易痊癒。往往在季節轉換、氣候變動突然時復發，哮證要注意區別寒熱。
寒哮：又稱『冷哮』，多在冬春季節，遇冷而作。因陽虛痰飲內停，或寒飲阻肺所致。
熱哮，則常在夏秋季節，氣候燥熱時發作。因陰虛火旺或熱痰阻肺所致。
③上氣是以呼吸氣急，呼多吸少爲特點，可兼有氣息短促，面目浮腫，爲肺氣不利，氣逆於喉間所致。有虛證和實證之分。實證。以痰飲阻肺或外邪襲肺多見。虛證以陰虛火旺多見。
④短氣是以呼吸短促，不相接續爲特點，其症似虛喘而不抬肩，似呻吟而不無痛楚。多因肺氣不足所致。此外，若胸中停飲也可見短氣，爲水飲阻滯胸中氣機，肺氣不利而致。
⑤少氣是以呼吸微弱，語聲低微無力爲特點。患者多伴有倦怠懶言，面色不華，於談話時自覺氣不足以言，常深吸一口氣後再繼續說話，爲全身陽氣不足之象。
⑥氣粗、氣微是指病人呼吸時鼻中氣息粗糙或微弱，氣息粗糙多屬實證，爲外感六淫之邪或痰濁內盛，氣機不利所致；氣息微弱多屬虛證，爲肺腎氣虛所致。
（2）咳嗽是肺病中最常見的症狀，是肺失肅降，肺氣上逆的表現。『咳』是指有聲無痰；『嗽』是指有痰無聲，『咳嗽』爲有聲有痰。現在；臨床上並不區分，統稱爲『咳嗽』。咳嗽一症，首當鑑別外感內傷。一般說來，外感咳嗽，起病較急，病程較短，必兼表證，多屬實證；內傷咳嗽，起病緩慢，病程較長或反覆發作，以虛證居多，咳嗽之辨證，要注意咳聲的特點，如咳聲緊悶，多屬寒濕，咳聲清脆多屬燥熱等。如咳嗽晝甚夜輕者，常爲熱爲燥；夜甚晝輕者，多爲肺腎陰虧。若無力作咳，咳聲低微者，多屬肺氣虛。此外，對咳嗽的診斷，還須參考痰的色、量等不同表現和兼見症狀以鑑別寒熱虛實。
臨床上還常見頓咳和犬吠樣咳嗽。
頓咳又稱爲『百日咳』，其特點是咳嗽陣作，咳聲連續，是痙攣性發作，咳劇氣逆則涕淚俱出，甚至嘔吐，陣咳後伴有怪叫，其聲如『鷺鷥鳴』。頓咳以五歲以下的小兒多見，多發於冬春季節，其病程較長，不易速愈。多因風邪與伏痰搏結。郁而化熱，阻遏氣道所致。一般地說，初病多屬實，久病多屬虛，痰多爲實，痰少爲虛，咳劇有力爲實，咳緩聲怯爲虛。實證頓咳多因風寒犯肺或痰熱阻肺所致。虛證頓咳多見肺脾氣虛。白喉病則咳聲如犬吠，乾咳陣作，爲疫毒內傳，里熱熾盛而成。