徐景藩：從脾陰虛論治虛勞案析

    【典型案例】

    唐某，女，52歲。患者腹瀉與大便乾結交替出現10餘年，大便乾結情況較多，4~5日一行，羊屎狀，飲食不潔或稍食生冷後易腹瀉，夾有不消化食物，大便不盡感，肛門墜脹，晨起口中發甜、黏膩不爽，噁心欲嘔，吐出白色黏涎，口乾，食慾尚可，飲食量少，食後全身乏力，脘腹墜脹，噯氣，四肢捆綁感，腹脹，矢氣頻多，矢氣得舒，頭暈耳鳴，牙齦發酸，全身怕冷，腰酸，失眠，焦慮。手掌色紅，面色晦暗，面部色素沉着，舌紅少苔，脈細弦。年輕時喜食肥肉。既往病史：曾因『白塞氏病』發熱，口腔潰瘍時有發作，無生殖器潰瘍；2006年患『乾燥綜合症』『系統性紅斑狼瘡』，口服大量激素及清熱解毒藥物，導致7年閉經，閉經時癱軟在床，四肢無力，調理2月後方好轉，此後月經漸無。有『高血壓病、腦梗塞』病史3年，口服降壓藥物治療，血壓控制尚可。

    診斷：慢性結腸炎，乾燥綜合症，白塞氏病，系統性紅斑狼瘡，高血壓病，腦梗塞後遺症。

    四診合參，該患者屬於『虛勞』之病，辨為脾胃陰虛證。

    治以補益脾胃氣陰為主，兼以理氣，方以慎柔養真湯加減，處方：太子參15克，山藥30克，麥冬15克，茯苓20克，白芍15克，五味子5克，炙甘草6克，陳皮10克，香附10克，炙雞內金10克，綠萼梅10克，百合30克，谷麥芽（各）30克。14劑，水煎服，日1劑。

    治療兩周後，患者症情好轉，遂帶藥出院。經電話隨訪，患者在門診以此方為主方連續服藥三月余。諸症皆緩，口中黏膩感消失，大便間日一行，質地基本正常。

    【分析與討論】

    患者久病，病情較為複雜，且過服藥物，損傷脾胃，故表現為一派虛勞症狀，患者症狀紛繁複雜，細細梳理，可歸為以下幾類：

    脾胃系：腹瀉與大便乾結交替出現，大便乾結較多，4~5日一行，羊屎狀，飲食不潔或稍食冷食後易腹瀉，夾有不消化食物，大便不盡感，肛門墜脹感，晨起口中發甜，黏膩不爽，噁心欲吐，吐出白色黏涎，口乾，食慾尚可，飲食量少，食後全身乏力，脘腹墜脹，噯氣，四肢捆綁感，腹脹，矢氣多，矢氣得舒，手掌色紅，面色晦暗，面部色素沉着，舌紅少苔，脈細弦。

    肝系：頭暈，失眠，焦慮。『高血壓、腦梗塞』病史。

    腎系：牙齦發酸，耳鳴，全身發冷，腰酸。

    總的病機為脾陰虧虛，徐景藩教授在辨治脾陰虧虛時，將脾陰虛的特點歸納如下：脾陰虛往往兼有胃陰虛，常有口乾欲飲、大便乾結、舌紅少苔，脈細等症狀；脾陰虛往往兼有脾氣虛，有四肢無力、少氣懶言、飲食減少、大便稀溏等表現；脾陰虛患者由於脾虛運化失建，水谷不化，下趨腸道則便溏，脾陰不足，腸腑失濡則大便干，故常見腹瀉、便秘交替發作等症狀；脾陰虛證，常繼發於脾氣久虛之人，或由脾陽虛而及於陰虛，也有繼發於其他臟腑之虛證如肺、肝、腎之陰虛。

    患者在敘述病史時，反覆強調食後全身困重，四肢關節如濕抹布裹住一樣，噁心欲嘔，吐出白色黏涎。陰虛為本，痰濕為標。患者舌光紅少苔，何以有濕？這與脾陰虛的特點相關。脾陰虛往往夾有脾氣虛，脾氣虛則脾失健運，中運不建則水谷不化，痰濕內生，故噁心欲吐，吐出雪白色黏涎，又脾主四肢肌肉，故見四肢關節困重如濕抹布裹住一樣。前醫雖以健脾利濕之藥治之，濕雖暫去，症狀雖緩，但脾陰脾氣未復，症狀又反覆出現。口中發甜，黏膩不爽。【素問·奇病論】謂：『此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢……』，故見口甘；【素問·痿論】曰：『脾氣熱，則胃干而渴』，脾陰虛故見脾氣熱，脾臟陰虛氣熱累及胃則致胃亦陰虛津傷，故可見胃干而渴；【靈樞·經脈】謂：『是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得後與氣則快然如衰，身體皆重』，故全身乏力，脘腹墜脹感，噯氣，四肢捆綁感、腹脹、矢氣多，矢氣後稍舒。

    本病又涉及肝腎，【素問·氣厥論】曰：『脾移熱於肝，則為驚衄』，陰虛脾熱，若移熱於肝可致肝陽亢盛而化火，火盛風動則生驚；肝火煽灼竅絡則致腦梗塞。肝陰肝血虧虛則失眠、焦慮症現；脾虛及腎則見牙齦酸、腰酸、全身怕冷等。患者久治不愈，久病必瘀。誠如葉天士所說：『初為氣結在經，久則血傷入絡』，故又見白塞氏病、乾燥綜合症、系統性紅斑狼瘡等。

    治以調理脾胃為主，方中太子參、山藥、白芍、五味子、麥冬斂陰、養陰、健脾，另有香附、雞內金、茯苓、甘草健脾益氣。由於消運不力，常可兼有氣滯，徐景藩教授喜配用理氣而不傷陰之品，如橘白（或橘皮）、佛手花（或片）、綠萼梅、代代花、白殘花、谷麥芽等。

    養真湯出自明代胡慎柔所著【慎柔五書】，又稱為慎柔養真湯，由黨參、白朮、黃芪、山藥、茯苓、白芍、蓮子、五味子、麥冬、甘草等藥物組成。其中尚有黃芪，徐景藩教授未用，因患者大便秘結為主，黃芪微溫，昇陽補氣，故棄不用。改黨參為太子參，因太子參與黨參相比，太子參清養胃陰，適用於胃陰不足；黨參微溫，益氣健脾補中，故以太子參代黨參，體現了徐景藩教授用藥之精。

    患者雖然症情複雜，但徐景藩教授能夠於紛繁之中抓住主要矛盾；辨證之准，令晚輩欽佩不已；又以太子參、山藥、白芍等平和常見之味治之，又體現了徐景藩教授駕馭中藥之能力，特與同道共饗。