痹證多在少陰

胡希恕（1898~1984）是著名的現代經方大家，提出了『仲景書本與【內經】無關』『【傷寒論】的六經來自八綱』『陽氣就是津液』等學術觀點。胡希恕認為痹之為證六經均可見，治療痹證的經方六經歸屬太陽病（即表陽證）有麻黃湯、葛根湯、麻黃加術湯、麻杏薏甘湯、桂枝湯、桂枝加黃芪湯、防己黃芪湯等；屬少陽病（即半表半裏的陽證）有小柴胡湯（可參看【傷寒論】第99條及【金匱要略·婦人產後病脈證治第二十一】附方1）、柴胡桂枝湯（太陽少陽合病）等；屬陽明病（即裏陽證）有白虎加桂枝湯等；屬少陰病（即表陰證）有桂枝加附子湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、桂枝加苓術附湯（即桂枝湯合真武湯）、越婢加苓術附湯等；屬厥陰病（即半表半裏的陰證）有柴胡桂枝幹薑湯、當歸四逆湯、柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散等；屬太陰病（即裏陰證）有附子湯、腎着湯、真武湯（少陰太陰合病）等。痹證六經均有，其中以表證居多，表證中又以表陰證常見。

為更形象闡述胡希恕『痹證多在少陰』的觀點，現結合一則驗案加以說明。

敖某，女，65歲，蒙古族，農民，2019年4月12日就診。主訴雙膝關節疼痛4年，中西醫久治稍有緩解，但未治癒。刻下症：雙膝關節疼痛，因疼而煩影響日常生活；嚴重時無法正常行走，干擾睡眠；雙膝關節有彈響聲，汗出，惡風，惡寒；小便可，大便干，3~5日一行；舌體大，質暗，苔白，脈沉滑細。

辨六經：少陰太陰合病。

辨方證：桂枝加葛根湯合真武湯、威靈仙丸加減。

處方：葛根24克，桂枝12克，生白芍12克，炙甘草9克，生白朮15克，茯苓15克，黑附片12克，生薑12克（切片），大棗5枚（掰開），生黃芪15克，威靈仙15克，生大黃12克。5劑，水煎服，每日1劑，早、中、晚分服。

囑患者如果服藥期間出現輕微的腹痛、腹瀉，為正常現象，小便頻次及尿量可能會增多，不可憋尿。同時配合艾灸治療，交替灸雙側內外膝眼穴，每日1次，每次30~40分鐘。

2019年4月16日複診，雙膝痛明顯好轉，膝關節彈響減輕；汗出，惡風寒明顯好轉，大便於服藥第二日開始日一行，自覺舒暢。口乾，口渴，舌體大，質暗，苔根白，脈右關沉澀，左關弦滑。

辨六經、方證同上。

處方：葛根24克，桂枝12克，赤芍12克，炙甘草9克，生白朮15克，茯苓15克，黑附片9克，生薑12克（切片），大棗5枚（掰開），生黃芪15克，威靈仙15克，生大黃12克。10劑，水煎服，每日1劑，早、中、晚分服。

繼續配合艾灸治療，穴位不變。後仍以桂枝加葛根湯合真武湯加減治療。

按：關節痹痛日久不愈，易現陰證，其中又以表陰證多。本案中患者雙膝關節痹痛四年，病程長，經中西醫反覆治療不愈，考慮陰證可能性大。依據患者症狀反映進行經方醫學六經辨證，本案患者病性屬陰，病位表裏均有，處以桂枝加葛根湯、真武湯、威靈仙丸合方治療。需要指出的是，處方將威靈仙丸中枳實易為大黃，與方中附子相配為大黃附子湯的法式，療寒實結聚。胡希恕經驗治療偏側痹痛常加大黃。

辨識關節痹痛的陰陽證屬，最直接的提示是陰證疼痛的更劇烈，如【傷寒論】第174條桂枝附子湯『身體疼煩，不能自轉側』及第175條甘草附子湯『骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇』。痹證的疼痛程度可作為辨識病性的一個依據。同時，陰證的痹痛常有陰證相應的證候反映，如見脈虛澀（第174條），小便不利、惡風不欲去衣（第175條），手足寒（第305條），口中和（第304條），背惡寒（第304條）等。

在上述陰證證候前提下，進一步行病位辨識，若患者表現為不嘔、不渴；脈浮虛而澀（此處脈浮提示病在表）；汗出、惡風不欲去衣（汗出、惡風同見亦提示病在表）等，即可確診為少陰病。若是在陰證證候基礎上，伴見脈虛澀、大變硬、小便自利（第174條）；手足寒，脈沉（第305條）等，則非病在少陰。雖然此種關節痛看似很像少陰病，實為病位在裏的太陰病。【金匱要略·痙濕暍病脈證治第二】特意提出濕痹與太陽病、少陰病的關節痹痛進行鑑別：『太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。』此類關節痛看似很像太陽病，但脈不浮而沉細，實為病位在裏、病性屬陰的濕痹（太陰病），治療當選用附子湯、真武湯一類的方劑。

需要強調的是，附子湯治療形似少陰病，實為太陰濕痹的關節痹痛。其胃中有飲，但尚未到吐利的程度。【傷寒論】第304條：『少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。』第305條：『少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。』兩條條文冠名少陰病，示人需注意與少陰關節痹痛加以鑑別。

據胡希恕臨床經驗，痹證雖六經均有，但多在少陰，辨證時當高度重視對表證的識別。謹守六經八綱，依據患者症狀反映進行病位、病性、具體方證辨識。患痹者常常有病程長的特點，故容易表現為陰證。關節痹痛的病位多在表，治痹要打破對表證的常規認識。外感病、急性病表證多見（如感冒、咳嗽等），此易於理解，久病三年五載者，亦常見表不解的徵象。『痹證多在少陰』是胡希恕結合經典原文，反覆實踐所觀察、認識到的發病規律，對我們臨床治療關節痹痛是很好的點撥與啟發。運用經方醫學體系辨治痹證，仍要根據症狀反映，先辨六經，繼辨方證，求得方證對應治癒疾病。（崔巍 長春中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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