當歸芍藥散治療閉經的思考

劉某，女，44歲。主訴『間斷閉經1年余』。2018年5月8日初診。1年前出現閉經，最長閉經半年，平時月經量多，痛經，有血塊，白帶偏多，無怕冷、怕熱，大便不成形。舌淡紅苔白脈緩。處方：當歸12g，赤芍9g，川芎9g，白朮30g，茯苓12g，澤瀉9g，香附9g，烏藥9g。7服。水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年5月18日二診：月經未至，大便較前好轉，余症同前。舌淡紅苔白脈緩，囑患者繼服7劑。

2018年5月29日三診：5月27日月經至，月經量較多，血塊多，大便偶有不成形。舌淡紅苔薄白脈緩。處方：柴胡9g，當歸12g，赤芍9g，茯苓15g，蒼朮12g，梔子9g，益母草15g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年6月8日四診：月經已結束，大便基本成形，食冷易腹瀉。舌淡紅苔白脈緩。處方：黨參15g，高良姜9g，蒼朮12g，益智仁9g，補骨脂9g，香附9g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1劑，早晚分服。

服藥後，大便正常，囑其停藥，1年後因他病就診，告知月經正常。

註：當歸芍藥散出自【金匱要略】，分別在【金匱要略・婦人妊娠病脈證並治】提到『婦人伓娠腹中㽲痛，當歸芍藥散主之。』以及【金匱要略・婦人雜病脈證並治】指出『婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之』。

該條文雖給出當歸芍藥散的主症為腹痛，但臨床中是否所有女性妊娠腹痛或者雜病中的婦科病都可以用呢？【醫宗金鑒】甚至明確提出：『諸疾腹痛，謂婦人腹中諸種疾痛也。既曰諸疾痛，則寒、熱、虛、實、氣、食等邪，皆令腹痛，豈能以此一方概治諸疾痛耶？當歸芍藥散主之，必是錯簡。』由此可知臨床中如何更好地理解該方尤為重要。

當歸芍藥散證的病位在哪裏？【金匱要略闡義】中註解該條文時，提出『婦人之病，由肝鬱者居多，郁則氣凝血滯，或痛或脹，或嘔或利，雲腹中諸疾痛，諸者，蓋一切之辭。當歸芍藥散，舒郁利濕，和血平肝，即有兼證，不妨加味治之，誠婦人要方也。』徐氏提出當歸芍藥散的病位在肝，那麼為何沒有加入柴胡，而選擇白朮、茯苓呢？【班秀文婦科醫論醫案選】中認為：『綜合全方，實有調和氣血，祛除水濕的作用。』尤在涇的【金匱要略心典】曰：『婦人以血為主，而血以中氣為主。中氣者，土氣也。土燥不生物，土濕亦不生物，芎、歸、芍滋其血，苓、術、澤瀉治其濕，燥濕得宜，而土能生物，疾痛並蠲矣。』單純就藥物組成及以方測證而言，似乎上述班氏和尤氏說法更為貼近臨床，當歸芍藥散方中減去澤瀉，加人參、熟地黃、炙甘草正是我們熟悉的八珍湯，比較兩首方劑，更容易理解，八珍湯偏於扶正，而當歸芍藥散驅邪。且為何要血分藥加入利水藥，更加體現了『血不利則為水』的病理特點，正如【金匱要略·水氣病脈證並治第十四】中：『少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通；經為血，血不利則為水，名曰血分。』而對於其治療，【金匱要略·水氣病脈證並治第十四】指出：『問曰：病有血分水分，何也？師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治。先病水後經水斷，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其經自下。』結合本案病例，患者閉經前表現為大便不成形、白帶增多等水濕症狀，三診月經至，改用逍遙散，加強疏肝健脾作用，待月經結束後，給予溫脾補腎顧本而收工。（夏津濱 北京中醫醫院順義醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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