2018-4-23 22:32
黑板
黃疸病脈證並治第十五
好，我們上課。
下面要講的，就是女勞疸的證治。在講女勞疸證治的第14條之前，我們把昨天第2條所涉及的，女勞疸的脈證再複習一下，請看第2條原文，講到了『尺脈浮爲傷腎』的問題，怎麼理解？我昨天已經講了，是尺脈浮，浮而無力，是腎虛有熱，而且是房勞傷腎所致，爲什麼要『尺脈浮』？這就是從房勞傷腎，導致腎陰虛不能涵陽，是腎陽浮越而生熱，所以，這是腎虛熱浮的現象，來標誌腎虛，當然有的偏陽虛，有的偏陰虛，它女勞疸出現的是熱浮，就是這種浮脈，那麼，一組陰虛內熱的證，表現爲微汗出，手足中熱，薄暮即發，就是一派的虛損證候，『微汗出』，比方說額部的汗出，『手足中熱』，就是我們通常說的，陰虛的一種虛熱，是五心煩熱，因爲手心，你比方，勞宮穴在手心，這屬於心經還是心包經？心包經，手厥陰心包經，腳心是什麼穴？湧泉穴，屬足少陰腎經，因此，這就是心腎陰虛，虛熱所致，也就是通常我們講【中醫基礎學】中，這叫做虛勞病的骨蒸潮熱，這個症狀實際是這麼表述的，傍晚發熱，『薄暮即發』，那麼，膀胱急的問題，若虛勞里急，腹痛，是小便不利，現在，女勞疸膀胱急，也正是要點明它的濕邪無關，是一種什麼情況呢？小便自利，『額上黑，小便自利』，是女勞疸的特徵，有別於其它黃疸，額上黑，而小便自利，這也是影響到膀胱氣化，但是，這是不能攝水，所以，它不僅是小便自利，小便多，它也不能解決這個病情，額上黑，我們曾經說『色黑爲勞』，是腎之本色外露，腎虛而精傷了，發黃以後，更顯得這個部位黑黃，比方我們說，有陰虛虛勞的表現，現在又小便自利，是陰損及陽，所以不能固攝，不僅是小便自利，而且，有膀胱急的意思，也是膀胱部位抱急不舒，所以，這個來說明，病因和濕、和熱沒有關係，而是腎虛有熱所致，關於腹脹不脹，這種腹脹，說『腹如水狀不治』，這不是水腫，不是由濕邪水盛引起的，因此，是脾腎兩敗的表現，虛勞之極，脾腎兩敗，所以，認爲『腹如水狀不治』。關於女勞疸的正治法，原文沒有提出，因爲我已經講到是腎虛，有偏陽虛、偏陰虛的問題，就可以想見，如果偏腎陽虛的話，就是用金匱腎氣丸，八味腎氣丸治療，也可以用後世的右歸丸，如果偏腎陰虛的話，就是用六味地黃丸，或者是左歸丸治療，這是作爲虛勞用方，對屬於女勞疸的，由房勞傷腎所致者，也就是說，作爲疸病，到後期表現爲腎虛的情況，看是屬腎陰虛，還是腎陽虛，這是它的正治法。
有關第14條，講的硝石礬石散證，也叫硝礬散證，它這是一種變證，是女勞疸兼有瘀血和濕熱，就是說，作爲女勞疸本身，它應該和濕沒有關係，所以說『如水狀』的話，『腹如水狀不治』，正治法就應該是去補腎，根據它偏重於腎陰虛，還是腎陽虛，選方不同，好了，下面我們來講第14條：
『黃家日晡所發熱，而反惡寒，此爲女勞得之。
膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。
其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也，
腹滿者難治，用硝礬散主之。』二類
咱們現在行文都加分號給隔開了，但是，這個斷句里也有不清楚的地方，所以，我想把原文分成4段，來給大家解釋，第1段，是從『黃家日晡所發熱』，到『此爲女勞得之』，第1段是講女勞疸和其它黃疸的鑑別，第2段從『膀胱急，少腹滿』，到『因作黑疸』，這是拿女勞疸的症狀和黑疸進行鑑別，第3段，從『其腹脹如水狀，大便必黑』一直到『非水也』，這是女勞疸與水脹的鑑別，第4段，女勞疸的預後和它的治法。
現在，我首先來解釋第1段，『黃家日晡所發熱』，剛才我爲什麼讓大家複習，昨天講的第2條第2段呢？就因爲他仲景已經說到了，它女勞疸發熱有沒有時間性？『薄暮即發』，『薄暮』是指傍晚，『日晡所』還是說傍晚，所以，他在重申女勞疸發熱，時間上的特徵，就是在午後、傍晚開始發熱，這屬陰虛發熱，『而反惡寒』是什麼意思呢？陰損及陽，腎虛，陰損及陽，『反惡寒』是偏陽虛的表現，如果說偏陰虛，在這個條文哪裡能體現呢？『手足中熱』，偏陰虛，我們說中醫基礎裡面，足跟痛，腎陰虛，現在說足下熱，也可以標誌，腎陰虛的。所以這裡面，關於腎虛，從這個條文裡拿出證來，首先解釋『反惡寒』，就是陰損及陽，偏陽虛。偏陰虛呢我在這裡一起說了，『手足中熱』，偏陰虛，這是腎陰虛的表現，這是拿女勞疸和其它黃疸鑑別，就是『發熱』，陰虛的表現，『日晡所發熱』，『薄暮即發』，『反惡寒』，陰損及陽。
第2段，女勞疸的症狀和黑疸的鑑別，『膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸』，昨天講黑疸的兩種轉歸，第一，是酒疸誤下，第二種，就是各種疸病遷延日久不愈，現在就是說，女勞疸拿什麼作標誌呢？『膀胱急，少腹滿』，這都是女勞疸應該有的症狀，『身盡黃，額上黑』，這就是它日久不愈，變成了黑疸，黑疸也是『額上黑』，女勞疸也是『額上黑』，它倆有什麼區別？『因作黑疸』，女勞疸和黑疸都有『額上黑』的症狀，實質的鑑別，應該從黑疸的『目青面黑』，還有黑里透黃之色鑑別，因爲它畢竟是，溫熱的酒疸誤下，還兼有瘀血，所以，黑疸它一定得是，『雖黑微黃』的顏色，和它女勞疸的額上黑不一樣，我們再複習一下第7條看看，是挾有瘀血的情況，黑疸第7條，它講的是濕熱挾瘀，『目青面黑』，『雖黑微黃』，這都是一種挾瘀的徵象，來強調黑疸不是僅額上黑，它整個是黑里透黃，得有原來濕熱發黃的特點含在其中，另外，『心中懊憹』，變成了『心中如啖蒜虀狀』，一種灼熱感蘊結在心中或者心下，『大便正黑』，比方說，女勞疸也有大便黑的問題，『大便必黑』，黑疸也有『大便正黑』，現在它強調，1，女勞疸因爲兼有腎虛，它有『時溏』的問題，2，如果黑疸『大便正黑』，是挾有瘀血，而且有濕熱，它可能是軟便，而這個女勞疸是溏便。
第3段就是女勞疸和水脹的鑑別，『其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病』。剛才我已經講了，同樣是『大便必黑』，它女勞疸出現溏便，脾腎兩敗的時候，『腹脹如水狀』，預後不良，如果單獨的水脹，它沒有瘀血的便溏，就是沒有黑便，所以，『少腹滿』，再加上『大便必黑，時溏』，這一定是來說明女勞疸是瘀血著於內，著於腹部的徵象，這是女勞疸的變證了，已經從腎虛發展成，兼挾瘀血、濕熱了，這是從第３段體現的，第2段、第3段合起來，說它是女勞疸的變證，有三個症狀，第一，少腹滿，第二，大便必黑，第三，時溏，這是女勞疸兼有瘀血內著的徵象，是女勞疸的變證，也就是說，這種瘀熱傷及了腸胃的血絡，形成了瘀血，若從大便排出，就表現爲黑色，而且是溏便，關於『腹脹如水狀』，實際上不是水腫，和水腫沒有關係，是脾腎兩敗的標誌，所以，其預後不良，不治。
下面，我想給大家解釋，第4段女勞疸的預後，爲什麼說『腹滿者難治』？這在寫法上是出現了倒裝的文法，應該在哪接『硝石礬石散』呢？應該是在『非水也』後面，『此女勞之病，非水也，硝石礬石散主之』，然後，講女勞疸的預後，如果腹滿者，難治，這就是把全文，用4個段落進行解釋，看看我是不是講清楚了，硝石礬石散，一定是女勞疸變證，變到什麼程度了呢？有瘀血、有濕熱兼挾，就不能用補腎的辦法了，你得祛除瘀血和濕熱，選了兩味藥，硝石和礬石，剛才我講大黃硝石湯的時候，曾經說了用承氣湯之半，硝、黃，那硝石是芒硝，現在，在這一篇加上本方，共兩次用礬石，在【金匱】一書裡面，四見礬石，1，硝石礬石散用白礬了；2，侯氏黑散用白礬了；3，治『腳氣衝心』的礬石湯，用白礬了；4，就是【婦人雜病】篇，裡面的礬石丸，止白帶，現在，首先說硝石，硝石在記載裡面就說火硝，我們【講義】現在也說就是指火硝，火硝，你若查書的話，都寫它性味是苦、咸，功效爲消堅散結，我們說，芒硝性味是咸、寒，功效是軟堅散結，它這是火硝，苦、咸，消堅散結，都是入血分，入血分可以泄滿，【中國醫學大詞典】在2159頁上說，火硝的成分，是含硫酸鈉，但是，咱們的【簡明中醫詞典】，728頁說，它含有硝酸鉀，這個，我沒有具體考證，它爲什麼是完全兩種不同成分？請大家注意，【中國醫學大詞典】在2159頁，說火硝含有硫酸鈉，【簡明中醫詞典】第728頁，說它含硝酸鉀，最後我查【本草綱目】，【本草綱目】說，『火硝即是芒硝的表層』，芒硝在我們的【中藥學】的，【講義】上，說它含有硫酸鈉，因此我說，承氣湯裡面硝、黃配伍，正好能夠佐制大黃酸的繼發性便秘，靠什麼呢？靠硫酸鈉來增加腸間的水液，機械性的擴張腸管，使它增強蠕動，因此，瀉下作用很明顯，【本草綱目】它說，火硝就是芒硝的表層，它含有硫酸鈉成分。因此我認爲，【中國醫學大詞典】和【本草綱目】，說得一致，應該把它說成火硝，藥局提供的仍然是芒硝，我們覺得，在這裡面用火硝也好，用芒硝也好，不僅是用咸寒軟堅，通下的藥，而且要讓它入血分，化瘀，同時又要泄滿，這就是在作用力上，好像是瀉下作用，但是，也是取它消堅散結，入血分消瘀的作用，同時要泄滿。關於礬石的問題，礬石，通常我們說有白礬的皂礬兩種，白礬如果燒了，使用的時候叫明礬，比方說我們在皮膚科，或者是婦科裡面，爲了燥濕，爲了止癢，取它的收斂作用，那是煅燒以後用，把它的水分全去掉，叫做『枯礬』，這是關於白礬，燒一下，含有一定的水，叫做明礬，如果把它的水全去掉，就叫『枯礬』，皂礬，本方用的是『皂礬』，也叫『綠礬』，還叫『青礬』，這是從顏色上，有白、有青兩種，皂礬也是『綠礬』，就是取它的什麼作用呢？能夠幫助入氣分，化濕利水，所以，一個入血分的藥，消瘀、除熱、泄滿，而皂礬入氣分，化濕利水，兩藥全起來，爲了保護胃氣，他用大麥粥來和服。
請大家看這個方的組成，特別說了硝石，礬石要燒一下，1：1，然後，『上二味爲散，以大麥粥和服方寸匕』，一天三次，現在的用法，把它做成丸藥，就是用大麥汁來熬，成粥狀，給它做成小丸，做成五味子大小的就行，象有的加上一些驅蟲類的藥，治療腦囊蟲病，就是硝石礬石散方加驅蟲藥，治腦囊蟲病，這個方現在療效不錯，所以，硝石礬石散，即入氣分，又入血分，既能化濕，又能消瘀，作用是非常好的，我覺得，做成丸藥，而且，仍然取大麥粥的作用，就是來和中調胃，兼顧了，特別是『方後注』中講到，吃這個藥以後，是散劑、成藥，一日三次，病隨大小便去，『小便正黃，大便正黑，是候也』，什麼意思？就是服了這藥以後得效的表現，也證明它瘀血也好，濕熱也好，隨二便而出，這臨床也可以說是調服以後，攻邪而不傷正。石藥，就是介殼類，或者是礦石類的藥物，應用上，的確是應該注意，比方說，我們前面講過桂枝加龍牡湯，劑型上，有的做成沖劑，做成顆粒，它就容易消化吸收，我們說對胃及十二指腸球部，潰瘍病人，願意用瓦楞子等制酸止痛藥，是介殼類的藥，如煅龍骨、煅牡蠣，或者是烏賊骨，本來是好心好意，爲了制酸的，但是，你如果將其方在湯藥裡面，煮水喝，那行，甚至有的病人，即使你將湯藥過濾得很清，用瓦楞子他都感覺到胃不舒服，所以，我覺得這個方子，他考慮得比較周全，一定得用大麥粥的汁和服，爲了保護胃氣，現在做成了大麥粥的糊糊，再做成小丸藥，仍然是取它減少對胃的刺激作用，所以，礦石類的藥物，怎麼在賦型劑上考慮，我覺得，仲景也給作出示範了。
關於這個方子的應用，就比方剛才我講，到底這礬石火硝怎麼用，實際上，是張錫純在【醫學衷中參西錄】中，提出的一些看法，把它做成丸劑，也是張錫純的經驗，比方說，有的人用這個方子，來治療膽石症導致的黃疸。剛才我講了，茵陳五苓散進行加味以後，對於膽道結石，特別是泥沙樣的結石，療效非常的明顯，這個方子硝石礬石散如果再加上，也是很可以的，就是說對膽石症有效。現在臨床實踐證明，中藥的排石作用，對泌尿繫結石，小於0.7cm的，效果非常顯著，結石的大小和結石的性質有關係，和形狀也有關係，比方說膽道結石，剛才我特別側重講的，是泥沙樣結石，特別是膽道的，或者是膽總管的，膽囊內的泥沙樣的結石，通過藥物促進排出，如果是肝內膽管的結石，不管大小，有難度，不容易排，這就是根據臨床情況，當他病人疼痛劇烈的時候，還應該對症治療，不要急於排石，因爲它容易引起疼痛劇烈，所以，一般還是在緩解期的時候，去治其本，再排石，這幾張方子都有啟發意義，關於女勞疸的問題就講到這。現在臨床感覺，昨天我已經講過了，相對於疾病發展到中後期的，一種表現，是女勞疸，倒不一定要追究，非得是房勞傷腎所致。
今天分4個段落來講這個條文，大家也可以看出來了，腹水的話，脾腎兩敗的時候，這個病難治了，也證明它是中晚期了，下面再講，就是一些兼症的情況，比方說第16條，黃疸兼表證的問題：
『諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。』二類
『諸病黃家，但利其小便』，我們昨天已經說了，因爲『然黃家所得，從濕得之』，給濕邪以出路，剛才我們所講的一些方子，有的涉及了，比方說女勞疸，若兼瘀血，得有消瘀的藥，不單純利小便。『假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。』到底是什麼樣的表證？如果從桂枝湯來講，【傷寒論》裡面提到，『酒客』，禁忌桂枝湯，爲什麼呢？因爲酒客是屬於濕熱偏盛，禁用桂枝湯，那也等於告訴你，桂枝湯不能用於濕熱黃疸，這個表虛到底是什麼樣的表虛？什麼樣的黃疸呢？若是桂枝湯打底的方，它就應當首先講，寒濕發黃更爲合理，再麼就是濕重於熱證，但是，是表虛發黃，才能用桂枝加黃芪湯，這是從方測證，它是用桂枝湯解表，爲什麼還要加黃芪？從黃芪的作用上來看，是要扶正的，或者說助氣托邪，不是益氣固表，有的說，他有汗出，你現在是不用利小便，而用汗解，但桂枝湯發汗是輕微的，而且是要通過它來調和營衛的，關鍵是桂枝湯的調和營衛作用，那麼黃芪，在我們的【講義】上就強調，它是助氣托邪的作用，因此我說，從方測證，它一定得是兼有表虛證，而不能兼表實證，表實無汗，可不可以用這個方呢？堅決不能用，用【傷寒論】的，麻黃連翹赤小豆湯，所以，兼表證，是表實證，還是表虛證，是濕熱發黃，還是寒濕發黃，現在說清楚了，最適應於寒濕發黃的表虛證，通過桂枝加黃芪湯，即調和營衛，又要助氣托邪，這個比較簡單，在黃疸兼有表證的情況下，一定是寒濕發黃表虛，和我昨天講『黃汗』，桂枝加黃芪湯證的意義不同，同樣也是調和營衛，那個側重在解決陽郁的問題，要解決除濕的問題，所以，這也屬於『異病同治』的原則。
下面就是21條，它講的是柴胡湯證，要說柴胡湯，是用小柴胡湯好，還是用大柴胡湯好？這裡仲景留有餘地，商量著辦，根據臨床辨證所見來決定：
『諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡楊。』
說『諸黃』，是各類黃疸，『腹痛而嘔者，宜柴胡湯』，我說各類黃疸，它也應該有個局限，從柴胡湯來說，它畢竟是和解少陽，有清熱的功效，因此，還得偏於濕熱發黃更爲合理，寒濕發黃不能用這個方，昨天我已經講了，寒濕發黃一定『於寒濕之中求之』，茵陳術附湯、茵陳理中湯那一類，這個『諸黃』，還是從陽黃，濕熱發黃來說，『腹痛而嘔者』，這就是少陽證裡面所兼有的，包括我們【傷寒論》裡面，講的往來寒熱，胸脅苦滿，口苦咽干，目眩，這裡面強調了『腹痛而嘔』，是邪在少陽的，應該和解少陽，肯定在小柴胡湯證，所以，要和【傷寒論】結合起來學習，小柴胡湯證還說，『但見一證便是』，這裡面強調黃疸前提，得先是發黃了，患了黃疸，然後才見『腹痛而嘔』，這種情況用小柴胡湯，什麼情況用大柴胡湯呢？如果有大便秘結，我們所說少陽、陽明合病的時候，熱盛里實，在我們講第十篇【腹滿病】的時候，叫做『按之心下滿痛者』，還是偏於實證、熱證，腹滿而嘔，大便秘結，這就是里熱，叫做熱盛里實，不用大黃硝石湯，用大柴胡湯，這意義不一樣，這是黃疸兼有少陽、陽明的情況，和剛才我說的，急重的黃疸是不是不一樣？都是濕熱黃疸，但那個爲急重，而這個是兼症，需消除兼證，兼證除掉了，馬上還得根據黃疸的情況，辨證施治。因此，治療黃疸、治療肝病，爲什麼以小柴胡湯，作爲基礎方，這也是臨床常見的原因，我覺得，等於在【傷寒論】的基礎上，【金匱】又把它重申一下，而且要教你根據臨證的情況定，是用小柴胡湯，還是用大柴胡湯，但是，一定要中病即止。
又講了一個變證，黃疸誤治成噦，20條叫做：
『黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦，噦者，小半夏湯主之』二類
這是講了一個什麼情況呢？比方，『小便色不變』，那就證明尿色黃不黃赤啊，象不象皂角汁啊？肯定不是，所以，它這裡面，首先強調，小便在顏色上接近正常，『小便色不變，欲自利』，這個『欲自利』是大便的情況，因此，這就是脾胃虛寒造成的，這也等於把發黃的問題，限定在寒濕發黃，和我前面講的小柴胡湯證就不一樣了，這是寒濕發黃，才是『小便色不變』，而且大便『欲自利』，還『腹滿』，並且兼有喘證，這都是一種虛寒的情況，這種腹滿應該按照虛寒腹滿，表現爲喜溫喜按，按之不痛，腹部比較軟，這是寒濕發黃和濕熱發黃，明顯不一樣的地方，喘的問題，我覺得，它絕對不是象我們講的肺系，那種咳喘不得臥的程度，一定是一種少氣無力的表現，虛寒象嘛，它也應當兼有四肢欠溫等症，如果把濕熱黃疸和寒濕黃疸的鑑別點，搞清的話，我認爲好像不難鑑別，但是，臨床複雜，就複雜在什麼地方呢？有時候陽黃、陰黃兩者難以鑑別，特別是濕重於熱型的陽黃，也表現爲，一種就是寒濕象，和我們講的陰黃之間，有時候從黃色上不好鑑別，現在我理解，完全靠是鮮明如橘子色，還是色晦暗，拿這個作爲辨證的唯一要點，是不夠的，我覺得，張仲景在本篇里，一個非常有啟發意義的，辨證的重要意義，在於你應該辨類型，比方濕熱發黃證裡面，你得辨是濕重呢？還是熱重，還是濕熱兩重？這很重要，這等於說不要看表象，要看全身的體徵，我們從理論上看原文，也能很清楚，這是寒濕發黃，而不是濕熱發黃，我這麼講，是不是大家也能感覺出很清楚？在臨床上，一定要把濕熱發黃里，濕重於熱型那種黃色，和陰黃的黃色晦暗區別開來，更重要的，我說辨類型，要結合全身的體徵、臨床表現，綜合起來看，現在，我們從這原文一看，這是寒濕發黃，毫無疑問，因爲一派的虛寒象，小便清長，大便自利，此外，我說還可以兼有手足欠溫，包括腹滿喜按，腹軟，『喘』，是一種少氣無力的表現，這時候，你如果在處方的時候，沒有搞清，結果下茵陳蒿湯，或者茵陳五苓散，這叫誤治，就出現了『噦』，爲什麼會出現『噦』呢？苦寒傷胃，本來它就是一個脾胃虛寒證，你再用苦寒藥，犯『虛虛之戒』了，傷了胃氣，所以胃氣上逆，說苦寒之劑，傷及中陽，胃氣失和，變成了噦證，是胃氣上逆的一種表現，而且是一種虛證表現。
我臨床看，有的不是因爲誤治所致，疾病本身有此症，誤治所致的我也看過，比方說，有一個人是外出，去海邊的城市吃海鮮，是生吃的多了，還是那海鮮本身就沒搞乾淨，引起戊肝，戊肝是吃進去的，它好在哪呢？和A肝一樣，治好了就好了，沒有變成慢肝慢性肝炎的可能，但是，戊肝，現在咱們在診斷上，一定要配合西醫的實驗室檢查，這個病人就是屬濕熱發黃型，偏於濕盛，所以，在辨證上，就搞不清楚是陰黃，還是濕盛的陽黃，醫生就下茵陳蒿湯爲主方，結果這個病人就噦，實際上，應該用茵陳五苓散，其中梔子少用，或者把大黃去掉，這等於我現在又講一個，茵陳蒿湯，或者是茵陳五苓散，在熱象不清，或者不重的時候，大黃和梔子減量，或者不用，就是給他用上黃柏了，用這一類藥，甚至可以用黃芩，少量更合理，如果說寒濕發黃，那絕對不能用，應該用茵陳術附湯，象我剛才說的那位病人，他就按照『噦者』，用小半夏湯，爲什麼用小半夏湯呢？生薑、半夏，正好能夠溫胃，又能夠降逆止嘔，止噦，現在，沒達到嘔吐的程度，『欲嘔』，『噦』，胃氣上逆所致，因此用小半夏湯，現在請大家注意，吃螃蟹的話，爲什麼一定要給你送上薑末和醋，我昨天還講米醋的作用，可不可以理解，生薑溫胃，醋也是溫性，它能夠祛寒濕，所以，食療的配伍上也是很講究的，我們要記住小半夏湯，得什麼情況下才能用呢？誤治是一個因素，假設說，黃疸出現胃氣上逆，是屬於寒濕型的，小半夏湯可以當作藥對加進去，這一定是限制在，寒濕胃氣上逆的噦證，所以我覺得，張仲景這個黃疸篇寫得真全面，不僅把黃疸病類型分清，而且濕熱發黃偏重爲常見，到現在也是這樣，濕熱發黃，確實比寒濕發黃多見，在這裡，我又強調在中醫臨床上，濕熱兩盛型多見，再就是濕重於熱型比較多見，而且，濕重於熱型者退黃，需要一段時間，這都講得很清楚，再一個，就是注意它的兼症，黃疸的兼症，在治療上很麻煩，所以，他仲景不厭其煩的，講了這麼多，都給一一舉例。
最後我們要講虛黃，虛黃也叫『萎黃』，我曾經在【緒言》裡面，講到文法的問題，借賓定主法，張仲景在這一篇裡面，實際上以此借賓定主，因爲這一篇章里，一共22條原文，最後講萎黃，就是拿萎黃和黃疸進行比較，來強調黃疸病一定得，是以目黃、身黃、小便黃，爲主症的一類疾病，它的發病，有濕熱發黃、寒濕發黃兩種，又根據病因的不同，分爲谷疸、酒疸、女勞疸，這又是源於【內經】理論，發展而來，現在我們來說，虛黃怎麼講，22條：
『男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。』二類
『男子黃』，這就證明，還是用『男子』來代替，來代表虛勞之義，虛黃如果和其它黃疸的區別，首先說，這種黃，即不是橘子色那麼鮮明的黃，又不是晦暗的煙燻的黃，和濕熱發黃、寒濕發黃，沒有關係，這個黃是萎黃，也是屬於一種『脾之色外露』，它不象黃疸，必見小便不利，當然女勞疸除外，現在講，小便自利，又見於虛黃，所以，是脾胃中焦虛寒，氣血不足，化源不足，肌膚失榮，那表現的是萎黃之色，『脾之色外露』，當然，它應該兼有中焦脾胃虛寒的，一些兼症，象剛才我們說到，凡是虛寒證，一定得有身倦，乏力，納呆，少氣，腹痛，或者腹滿，它比較軟，喜按的，大便溏泄，這是萎黃，萎黃的話，身黃是這個特點，關鍵辨出，一個是小便自利，再一個是目不黃，一定是目不黃，與黃疸的鑑別要點，黃疸一定得是，目黃、身黃、小便黃，而這個虛勞萎黃的黃是萎黃，目不黃，小便自利，所以，用虛勞小建中湯，小建中湯的作用，就是我們已經反覆講過的，補脾建中，以滋化源，化源充足了，氣血充足，氣血充足，正氣來復，正氣旺盛，疾病就康復嘛，所以，這正好和第一篇，第1條相符，叫做『脾旺不受邪』，『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，我講原文的本義，是拿萎黃和黃疸進行鑑別，強調黃疸是一個什麼樣的疾病，這是借賓定主。實際上，我們臨床看，在黃疸恢復期的階段，一類的黃疸殘留，就是膽紅素已經降得差不多了，卻沒有完全恢復，這時候，用虛勞小建中湯，通過溫補，建立中氣的辦法，促進他病人康復，這是一類。第二，就是黃疸恢復期的時候，脾胃消化功能比較虛弱，用小建中湯爲基礎方，增加他的食慾，調整他的脾胃功能，所以，這又是一個從調補之義，對肝病，黃疸病，是一個不可缺少的治法，這是22條，講了萎黃的兼症。
實際上，我們【講義】上還有17條，對萎黃屬於燥結髮黃，兼有瘀血者，提出的豬膏發煎，請大家看第17條原文，六版【金匱講義】，把這個條文取消了，就講了萎黃小建中湯，17條說：
『諸黃，豬膏發煎主之。』三類
又寫一個『諸黃』，這需要從方測證，既然屬於萎黃，它就是萎黃範圍里的，豬膏發煎怎麼用呢？一個，就是我們所說的豬油，豬油就是豬膏，把肥肉？了以後，不就變成豬油了嗎？然後用亂發，象雞子大的亂怪三團，放到鍋里，一起用油煎，實際上，發就熔解到豬油里了，這裡不是取它血餘炭的作用，但是取它入血分消瘀之力，豬膏，咱們說若大便燥結不通，主張喝生豆油，或喝香油，那不也是靠油脂類來潤腸通便嗎？豬膏的作用，我認爲也是這樣的，就是一種潤腸通便的作用，所以，大便燥結了，要潤腸，當然是因爲他伴有少腹的急滿，這是一個救急的辦法，快速的，在家裡用很簡單，用油，把頭髮剪下來一塊，放到鍋里一煎，讓頭髮與豬油熔在一起了，這兩味藥合起來什麼作用呢？亂發，能夠消瘀結，也能夠通大便，特別是豬油，能夠利血脈，解風熱，潤燥結，所以我說，這就是一個潤燥、潤腸，消瘀、通便的辦法，對於萎黃提出這樣的治法，【講義】上也說，［按語］上，本條所謂『諸黃』，應該活著，因爲本方不能治一切黃疸，更不可以用於濕熱黃疸，這實際上就是治標，所以，不能用於濕熱黃疸。
整個22條原文，講完了，下面，我把全篇進行一下小結，之後我再講一些我臨床的想法，提供給大家參考：
小結
黃疸病脈證並治第十五
┌概 念：以目黃、身黃、小便黃，爲主症的一類疾病
│分 類：谷疸、酒疸、女勞疸黑疸、黃疸
│濕熱黃疸的病因病機：外感時邪 ┐風邪化熱，濕熱之邪鬱閉 01
黃│ 飲食失節、不潔┘於脾，陷於血分──瘀熱以行
│ ┌谷疸┬病因病機：因飲食失節、不潔，濕熱或寒濕內阻中焦，鬱蒸所致
│ │ │主 症：食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，小便不通，身體盡黃02
│各種│ └ 或 食即爲滿，食難用飽，小便必難，脈遲03
疸│ │酒疸┬病因病機：因嗜酒傷中，濕熱內蘊，清濁升降失常所致2、4、5、6、15
│黃疸│ └主 症：心中懊憹而熱或熱痛，不能食，時欲吐，小便不利，脈浮或沉弦
│ │女勞疸┬病因病機：因房勞傷腎，致腎虛有熱 2
│臨床│ │主 症：身盡黃，額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，小便自利，
病│ │ └ 腹如水狀不治，尺脈浮
│特徵│黑疸┬病因病機：因酒疸誤下或各種黃疸遷延日久不愈，
│ │ │主 症：目青面黑雖黑微黃，心中如啖蒜虀狀，大便正黑，
│ └ └ 皮膚爪之不仁，其脈浮弱 07
│鑑別┬濕熱┬主 症：渴欲飲水不喜熱飲，腹滿硬，？？？？？？？偏實熱
│ │黃疸│ 小便不利，大便多燥結，脈弦數有力或沉弦
│ │ │ 色如橘色，鮮明，屬陽黃
│ │ │病因病機：脾濕胃熱，瘀熱以行
│ │ └治 則：清泄濕熱以退黃
│ ├寒濕┬主 症：喜熱飲或不渴，腹滿不硬？？，屬虛寒，舌、身
│ │黃疸│ 萎黃，躁而不得睡，小便難，大便多溏，脈沉
│ │ │ 遲無力，色如煙燻，晦暗，屬陰黃
│ │ │病因病機：素體脾胃虛寒，或寒濕傷陽→濕從寒化
│ └ └治 則：濕中散寒除濕退黃03、10
│病 因：然黃家所得，從濕得之 08
│治 則┬諸病黃家，但利其小便 16
│ │熱在里，當下之 08
│ └酒黃疸者，……其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。05
│辨證施治┬濕熱兩盛型之谷疸──茵陳蒿湯──清利濕熱退黃長於泄熱13
│ │濕重於熱型之黃疸──茵陳五苓散──利濕清熱退黃長於利濕18
│ │熱重於濕型之酒疸──梔子大黃湯──泄熱清心除煩重在除煩15
│ │熱盛里實型之黃疸──大黃硝石湯──通腑泄熱退黃重在攻下瘀熱19
│ │寒濕發黃兼表虛──桂枝加黃芪湯──調和營衛，助氣托邪16
│ │女勞疸兼──硝石礬石散──消瘀化濕14
│ │黃疸誤治變證：變噦──小半夏湯──溫胃化飲，降逆止噦20
│ │ 腹痛而嘔──柴胡湯──和解少陽21
│外治：瓜蒂散搐鼻［？？］
└預後：11、12
萎黃┌虛勞萎黃──小建中湯──補脾建中，以資化源22
└胃腸燥結兼瘀血──豬膏發煎──潤腸消瘀17
請同學們看【黃疸病】篇的小結，概念，以目黃、身黃、小便黃，爲主症的一類疾病，從中、西醫的認識上，從古至今，都是這麼樣公認。分類，本篇有特色，是在【內經】理論基礎上，把它分爲三疸，叫做谷疸、酒疸、女勞疸，但是，內容上涉及到了，黑疸和狹義黃疸。那麼，這【黃疸病】篇名指的，廣義黃疸，這個篇中的黃疸，就是涉及狹義黃疸了。濕熱黃疸的病因病機，外感時邪，飲食失節、不潔。風邪化熱，濕熱之邪鬱閉於脾，特別是陷於血分，瘀熱以行。第1條說的是黃疸的病因、病機，實際上是濕熱黃疸的病因病機，這一定要明確。
各種黃疸的臨床特徵，谷疸，病因病機，因飲食失節、不潔，濕熱或寒濕內阻中焦，鬱蒸所致。主症上，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，小便不通，身體盡黃，是第2條；第3條，寒濕谷疸，症見食即爲滿，食難用飽，小便必難，脈遲。我覺得，作爲谷疸的辨證要點，至少要記住食谷即眩，小便不通，身體盡黃，黃色鮮明，那麼作爲寒濕的谷疸呢，就是要記住食即爲滿，小便必難，脈遲，脈遲是辨證要點。
酒疸，病因病機，因嗜酒傷中，濕熱內蘊，清濁升降失常所致，我今天把所有有關酒疸的內容，給大家綜合了，主症是心中懊憹而熱，或熱痛，不能食，時欲吐，小便不利，脈浮或沉弦，這是給治法以提示，作爲酒疸，是濕熱發黃，沒有寒濕發黃，所以，它這個脈一定是偏於熱盛的。
女勞疸，病因病機，因房勞傷腎，致腎虛有熱，這個『熱』，是陰損及陽以後的一種陽浮，主症，身盡黃，額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，小便自利，腹如水狀不治，尺脈浮。這一定以『額上黑，小便自利，尺脈浮』爲辨證特點。
黑疸，病因病機，病因上，兩種，一種是酒疸誤下所致，一種是各種黃疸，遷延日久不愈所致。主症上，目青面黑雖黑微黃，心中如啖蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱。
濕熱黃疸裡面，主症是渴欲飲水，不喜熱飲，腹滿，這是偏於實熱的特點，不說了，小便不利，大便多燥結，脈弦數有力或沉弦，在顏色上一定有橘色，鮮明，屬陽黃性質。病因病機，脾濕胃熱，瘀熱以行，治則，清泄濕熱以退黃。這是根據第9條和第3條，給大家綜合的濕熱發黃，到後世，把它歸類爲陽黃的基礎。
寒濕黃疸，主症，喜熱飲或不渴，腹滿，具備虛寒腹滿的特徵，舌、身萎黃，躁而不得睡，小便難，大便多溏，脈沉遲無力，在顏色上如煙燻，晦暗，屬陰黃。病因病機，這是素體的脾胃虛寒，或寒濕傷陽，濕從寒化，爲什麼有的人患濕熱黃疸，有人患寒濕黃疸，體質因素不同，當然，這個體質的決定，比方說偏陽盛的人，他就容易熱化，濕從熱化。濕從寒化，是因爲體質上爲虛寒體質，或者是因爲其它原因，造成的傷及脾陽，傷及中陽了，就容易濕從寒化，所以，這個地方講，病因病機，爲素體脾胃虛寒，或寒濕傷陽，濕從寒化，而濕中散寒，除濕退黃，是它的治療原則。這是我們把第10條和第3條綜合，給大家歸納的。
黃疸病的病因和治則，這是從第8條說，『然黃家所得，從濕得之』，因此，治則，16條：『諸病黃家，但利其小便』，8條：『熱在里，當下之』，5條對酒黃疸，根據脈象，分有吐法和下法，這都給具體解釋了，也等於說，利小便是它的正治，但是，也不是唯一的治法，需要辨證施治。
在辨證施治裡面，我說，它側重於分類，側重於對兼症的鑑別。濕熱兩盛型的谷疸，用茵陳蒿湯，清利濕熱退黃，長於泄熱。濕重於熱型的黃疸，用茵陳五苓散，利濕清熱退黃，長於利濕。熱重於濕型的酒疸，用梔子大黃湯，泄熱清心除煩，重在除煩。熱盛里實型的黃疸，用大黃硝石湯，通腑泄熱退黃，重在攻下瘀熱。這四方證的比較，我用了一個表格給大家歸納了，現在我說，不要去拘泥，是谷疸，還是酒疸，還是黃疸，只要在類型上搞清楚，是熱盛型，還是濕盛型，還是濕熱兩盛型，用這些經方進行化裁，兼證裡面，有兼有表虛的，是寒濕發黃兼有表虛證，用桂枝加黃芪湯，調和營衛，助氣托邪。女勞疸的正治法，補腎，腎陽虛證，用【金匱】腎氣丸，腎陰虛證，用六味地黃丸，硝石礬石散，是針對瘀血兼有濕熱的，取消瘀化濕之效。黃疸誤治的變證，變噦了，用小半夏湯，溫胃化飲，降逆止噦。兼證裡面，如果腹痛而嘔，用柴胡湯，是小柴胡湯，就是和解少陽的作用，若用大柴胡湯，取其和解少陽，內泄陽明之功。
再一個，介紹了外治法瓜蒂散的搐鼻，有利於退黃。最後講萎黃，是虛勞萎黃，用小建中湯，補脾建中，以資化源。胃腸燥結的這種蔞黃，是兼有瘀血，用豬膏發煎，潤腸消瘀，通便。
好，這堂課到這裡，