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第六三講  第十五篇:黑疸

王雪華講金匱要略作者:王雪華發佈:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    黃疸病脈證並治第十五

    一、概述

    二、原文分析

    第1條  論病因病機1、8、16

    第3條

    第2、4條 分類

    第7條  黑疸病因┬各種疸證久治不愈遷延所致

    └酒疸誤下

    如啖蒜虀狀

    ji

    啖

    論黃疸證治:

    第13條  1.谷疸證治

    溫熱兩盛

    好,我們上課,剛才講了第2條,和第4條原文,有關黃疸的分類,谷疸、女勞疸、酒疸,谷疸的命名我已經說了,是由飲食失節和不潔所致的黃疸,叫『谷疸』,『女勞疸』是由房勞傷腎所致,如何認識,我也談了看法,關於『酒疸』,就是因嗜酒過度,嗜酒傷中,濕熱內蘊所致,就叫做『酒疸』。有關它的脈症,我給大家再綜合一下,比方說谷疸,『食谷即眩,谷氣不消,胃中苦濁,小便不通,身體盡黃』,這是剛剛第2條裏面涉及的。第3條,講的是寒濕谷疸,『食即為滿,食難用飽,小便必難,脈遲』,都印證了,不管是濕熱谷疸,還是寒濕谷疸,不是小便不通,就是小便必難,但是,谷疸的主要症狀應該是,食谷即眩,食難用飽,是脾虛的主要表現。病因病機,我們怎麼推導呢?由於飲食失節和不潔,濕熱或者寒濕,內阻中焦,鬱蒸所致,關於是膽汁外溢,還是不循常道,後來發展,由脾胃的病位,影響到肝膽的疏泄,如果說我們拿,仲景方證來佐證,我提到了小柴胡湯、四逆散,實際上,仲景已經有這樣的意識,但是,在本篇裏面,沒有專門論述,在病機上,我認為後世的發展,還是基於仲景的這個學術思想。酒疸,病因病機,我們說,酒疸因嗜酒傷中,濕熱內蘊所致,也是由於清濁升降失常,因為反覆講,病者不是時時欲吐,就是心中懊憹、心中熱,足下熱、小便不利,因此,這就是清濁升降失常,影響肝膽疏泄,在主症上,我再重複一遍,就是『心中懊憹而熱』,包括『心中懊憹或熱痛』,梔子大黃湯證,第4條講到『心中熱,足下熱』,但關鍵是不能食,時欲吐,也有小便不利,但是,脈遲。我再重複一遍,谷疸是以食谷即眩,食難用飽為主症,而酒疸,是以心中懊憹為主症,這是濕熱內蘊造成的,女勞疸病因病機已經說了,包括它命名,是房勞傷腎,導致的腎虛有熱,主症上,身盡黃,額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發,小便自利,腹如水狀不治,尺脈浮,這裏面關鍵詞,也可以說,它的典型主症,應該是額上黑,小便自利,前兩者都有小便不利,唯獨女勞疸,小便自利,因為它沒有濕熱在膀胱,所以,沒影響小便,小便自利,尺脈浮臨床可見,但是,更主要的是來提示病因病機,說明女勞疸是房勞傷腎所致。

    下面,我們再來看黑疸,是第7條,黑疸發病機轉有兩個途徑,一個,是各種黃疸久治不愈遷延而來,還一個,酒疸誤下變成黑疸,就是怎麼成的黑疸,兩個因素,它臨床怎麼表現的?請看第7條:

    『酒疸下之,久久為黑疸,目青面黑,心中如啖蒜薺狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮弱,雖黑微黃,故知之。』二類

    『酒疸下之,久久為黑疸』,酒疸誤下,『久久為黑疸』,不是說誤下之後,馬上變成黑疸,是『久久』,經過一個過程,『目青面黑,心中如啖蒜虀狀』,請大家注意,『啖』就是吃的意思,有的字可能這樣寫的『啖』,也是吃的意思,口字旁加炎。『蒜』,把蒜搗成絨,細末末,比干吃大蒜瓣辣,『虀』,念成[ji],韭菜,蔥、蒜、韭菜,你把它切成末末,非常辣,他現在形容酒疸誤下以後,它這個症,從心中熱、心中懊憹,變為了『心中如啖蒜虀狀』,比『懊憹』感覺更糟了,因為苦寒藥造成的,濕熱發黃的酒疸,只有陽黃的一種表現,它就應該鮮明如橘子色,誤下以後,必然傷了脾胃,誤下,不該了,下了,那麼,現在出現了什麼情況呢?仍然有黃的顏色,但是發暗,青了,而且偏於黑了,所以,這就是從陽黃的橘子色,那種明亮色,現在變成如薰黃的樣子了,有點類似這樣的一個機轉過程。各種疸久治不愈,也是由實轉虛,因此,表現得雖有原來的黃顏色殘留,但是,開始變黑,我不說嗎?有一個逐漸的過程,從脾胃窮及於腎了,所以,他面色開始往腎之色轉化,見黑,或者是兼有瘀血,也是變黑,關於酒疸,是怎麼誤下,什麼情況,怎麼造成的呢?原文沒有講,只告訴你了,黑疸形成,兩個途徑,一個是酒疸誤下,一個是各種黃疸,久治不愈遷延而來,這是『心中如啖蒜虀狀』,請大家看[詞解],[校勘]裏面也是這樣,它首先說這個『啖』字,【千金】寫的就象我寫的這個啖,『口『字旁加個『炎』,也是啖蒜虀狀這個『啖』,是吃的意思,[詞解]裏面講,黑疸是酒疸誤下後的變證,『目青面黑』,大便也變黑色,這是一種症狀,並不是黃疸中的一種,所以,有的說分類,還是按『三疸』對待,這是一種變證,『心中如啖蒜虀狀』,『啖dan』,第四音,是吃的意思,『虀』是第二音,虀[ji],虀狀,如『啖蒜虀狀』,是講搗碎的姜、蒜、韭菜等,此言胃中有灼熱不舒的感覺,仍然是從『心中懊憹』變證來的,一種心中不舒服的感覺,有灼熱感,仍然保持着一種濕熱薰蒸的感覺,下面又講了一個症狀,『大便正黑』,大便也跟着變黑色,那是挾有瘀血,還是什麼呢?我們一般來說,比方胃腸道,如果出現便潛血,象柏油便一樣,則大便色黑,他現在講的這個便,也是這樣的,為瘀熱內積,流滯於腸腑,因此,是瘀血的標誌,由於原來是酒疸,是屬濕熱,熱盛的一種表現,現在已經轉為黑疸,大便不僅正黑,應該有點變稀,是這種情況,『如啖蒜虀狀』,是瘀熱內蘊,上蒸於心的表現,『皮膚爪之不仁』,就是黃疸病的病人,包括糖尿病的病人,都有皮膚瘙癢症,『皮膚爪之不仁』,你說他撓,感覺有點遲鈍,這叫『爪之不仁』,糖尿病病人,可是有針刺感啊,他病人皮膚上真有感覺,酒疸誤下以後,他為什麼『皮膚爪之不仁』,什麼叫『爪之不仁』,這裏有個[詞解],『謂肌膚的麻痹,搔之無痛癢感』,和那個瘙癢症正好相反,這個,是你抓撓它,感覺不那麼靈敏,什麼原因?怎麼解釋,仍然來說它是屬於誤下以後,血為之瘀滯了,血瘀於內,不榮於外,『爪之不仁』,我們說,瘀血表現,應該是肌膚怎麼樣啊?甲錯。現在他講的,是『爪之不仁』,說明這個病變的一種變證,是有特點的,關於皮膚瘙癢,十四篇我沒有講,我現在做個補充,全書裏面,有兩個地方講到,和近代醫學蕁麻疹有關的,正好是在【中風】篇,講到『癮疹』,然後,十四篇又講一篇,因為和風邪相關的一些疾病,包括由於皮膚瘙癢抓破了,結果結痂,這是有關皮膚病的描述,所以,皮膚、粘膜的損害,沒有在十八篇裏面單獨的論述,我們現在已經講了,幾個病涉及這個了,所以說,『治風先治血,血行風自滅』,它和張仲景的原文記載有關係,借這個機會,我請大家看看160頁,叫做『風強則為癮疹』,癮疹就我們說的蕁麻疹,或者稱?癗風,和風邪有關。什麼叫『風強』?就是風邪為盛,相同的字眼,在【中風】篇的第3條,也是強調了癮疹和風邪相關,而我們160頁,【水氣病】篇,它說『身體為癢,癢為泄風,久為痂癩』,撓破了,結果感染了,成了痂癩,『氣強則為水,以俯仰……』,所以,這個地方又是,你說和水氣盛相關,放到【水氣病】篇,和風邪相關,要和風水鑑別,又出現了癮疹,皮膚的瘙癢,也是病在體表,所以,這裏面的鑑別診斷,內容很豐富,但是,因為時間的關係,剛才說到皮膚的病變,我想到了這個,應該告訴大家。

    書歸正傳,還得往下講,酒疸下之,『其脈浮弱』,又重複一遍,『雖黑微黃,故知之』,先說浮弱的脈,作為酒疸的脈,濕熱為患,濕熱內蘊,這脈能見浮弱嗎?不應該是見『浮弱』,濕熱內蘊,尤其是脈象,應該表現的是濕熱壅盛的情況,現在,由於酒疸誤下,變證屬黑疸,為什麼浮弱?是濕熱之邪有上攻之勢,而且,血分已經受傷了,因此,脈象為弱,它就不表現那種弦數的脈,完全都變得虛弱了,為什麼要浮起來?認為是邪氣上升所致,我覺得,這和臨床好象有點距離,因為整個的表現為瘀血,實際脈道上,不一定那麼滑利,或者那麼有力了,『弱』是其真象,『浮』是為了表示,這個變證有濕熱上升的趨勢,我覺得,浮弱的脈象,重點是在說『弱』字,這是轉變為黑疸,是這樣的一個情況,再一次說明『雖黑微黃』,就是,它本來是一個黃橘子色的,鮮明的,結果由於誤下變為黑疸的時候,或者是黑裏透黃,黃中帶黑,這才是黑疸的特徵,它也叫黑,但是,不和女勞疸一樣,女勞疸叫『額上黑』,它叫『雖黑微黃,目青面黑』,從『心中懊憹』,變成了『心中如啖蒜虀狀』,『大便正黑,皮膚爪之不仁,脈浮弱』。第7條,請大家記住兩個轉歸,包括它的臨床表象,我再說一遍,黑疸的病因病機,就是由酒疸誤下,或各種黃疸遷延日久不愈所致,主症,第7條,目青面黑雖黑微黃,心中如啖蒜虀狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮弱。關於黃疸的鑑別,就是在第9條、第10條,包括剛才講的第3條,涉及到寒濕發黃。

    請大家看第9、第10,這個辨證,是濕熱發黃,與寒濕發黃的臨床表現,他用簡單的話做的概括,儘管是簡短,但是為後世,對陰黃、陽黃的確定打下基礎:

    『脈沉,渴欲飲水,小便不利者,皆發黃』,第9條二類

    第10條:『腹滿,舌痿黃,燥不得睡,屬黃家。』二類

    先講第9條,『脈沉』,作為『皆發黃』,實際上要說濕熱發黃,因為你看,第10條,『舌痿黃,腹滿,燥不得睡,屬黃家』,要說是『黃家』了,是不是這個病程長了,不是新得的,因此,就象我們剛才講的,遷延日久,它的黃色就變成象煙薰的樣了,就表現為晦暗、晦滯,第10條是說寒濕發黃,第9條,濕熱發黃,為什麼『脈沉』了呢,我覺得,『脈沉』這個字眼,等於告訴你,濕熱發黃儘管是比較急,但是,不是外感的發黃,是內傷的發黃,是內因為主要因素的發黃,濕熱發黃,脈沉,【醫宗金鑒】有一個解釋,【醫宗金鑒】說,第1條,講的脈浮緩,是濕熱發黃的一個病因,現在,此條來說『脈沉』,『皆發黃』,是得之於內因,是應該特指內傷雜病的黃疸,也就是說,足以說明這種濕熱,難以向外排泄的反應,故稱為『脈沉』,所以,張仲景關於『脈弦』的含義,在【金匱】裏面特別複雜,必須得跟條文的文意,前後聯繫起來分析,不能獨立的理解,要不然,脈沉主裏啊,主裏怎麼就強調,是內傷雜病的黃疸了呢?他也是要強調,這種濕熱難以向外排泄,小便不利症應當存在,因此,他這裏面講『小便不利者』,為什麼『渴欲飲水』呢?濕熱的黃疸,和寒濕的黃疸,在飲水方面,它倆有沒有特徵啊?渴本身就是熱象,我們講,各種疾病過程中,出現一種口渴引飲症狀,狹義的講,它是個症狀,就是熱象,表現得裏有熱,所以他病人渴欲飲水,濕熱的話,大家想,他要想喝水,喝得能多嗎?能喜歡熱飲嗎?所以這個『渴欲飲水』,作為濕熱發黃,渴欲飲水,但是不喜歡飲,也不能多飲,這是濕熱黃疸,在渴欲飲水的問題上,應該有特徵,飲水多,但是小便不利,濕邪更無從排泄,郁滯於裏,叫做『皆發黃』也,第10條,他又講到腹滿,難道濕熱發黃沒有腹滿嗎?我們剛才已經複習了,寒濕發黃的腹滿,因此,濕熱發黃腹滿應該補充進來,這是上、下『互文見義』,另外,不僅要問小便,還要問大便的情況,這是我們中醫『十問歌』裏面,要問二便,『一問飲食,二問便』,為什麼?重視脾胃,通過飲食和二便的情況,要看胃腸,看脾胃的功能情況,所以,這裏應該補充進來。

    第10條,我已經說了,是和寒濕相關的,現在,要進行[校勘]二個字,我們【講義】上,它告訴你了,第一個,『舌痿黃』,應該是『身萎黃』,草字頭的『萎』,因為我們講了,作為陰黃也好,寒濕發黃也好,黃色不那麼鮮明了,是一種比較晦滯的,因此,一些注家,認為這個是『身萎黃』,而不是『舌痿黃』,這是第一,第二,認為應該是『舌痿黃』,也可以是草字頭的『萎黃』,這是一個字,到底是『身』還是『舌』?多數的傾向於『身萎黃』,但是,有一部分注家,而且是特別有代表性的注家,象尤在涇、魏荔彤,近人裏面,比方曹穎甫、黃樹曾,這都是比較有見地的人,他們同意『舌萎黃』,但是,我們的【講義】,對本科生來講,強調的是,因為它是代表,寒濕發黃的特點,『舌萎黃也』,另外,舌萎黃的問題,在我們前面有個條文也講過了,萎黃之義,也可以佐證,在104頁,請大家看,也是在解釋『痿黃』,到底是應該怎麼理解?第4條,這一條我們當時,在『虛寒性腹滿』之後沒有講,看,『病者痿黃,躁而不渴』,這個『躁』也等於給你佐證了,不應該是枯燥的『燥』,應該是提足旁的『躁』,[校勘]也寫出來了,『躁而不渴,胸中寒實』,首先看[詞解]『痿黃』,病廈的『痿』,與草字頭的『萎』是相通的,指膚色枯黃,黯淡無神,所以總是說,黃疸,分為陽黃、陰黃,陽黃橘子色鮮明,是不是後世發明的,我覺得,在『萎黃』裏,他已經明確指出,作為寒濕發黃,就是這種枯黃,沒有光澤,相對來說陽黃,它肯定是非常易見,容易辨別的,因此省略,是黃色鮮明,如橘子色,應該是這樣的。我現在要解釋,到底是『舌萎黃』,還是『身萎黃』,現在各種注家的看法是什麼呢?同意『舌萎黃』的,剛才我已經把代表人物提出來了,現在我要說它的道理,第一,他們認為傾向於『舌』,在仲景的內傷雜病裏面,我在開始【緒言】已經講過了,重脈診而輕舌診,作為溫病派、熱病派,是重舌診輕脈診,不能因為他仲景輕舌診,或者對舌診的描述少了,對辨證帶來什麼影響,我覺得,都是很明確的,特別突出辨證要點,現在,我要提醒的就是說,對於舌的描述,應該怎麼理解?他們說:在黃之前,先見舌質、舌面的萎黃,屬於黃疸病的先兆,這是一種理解,說看舌是我們中醫的一個特色,是從表及裏這麼一個診斷方法,你抓它的表象,最早的一種先兆,得看舌,看的是舌質和舌面,表現得萎黃,這是一種先兆。第二,舌萎黃,是指舌體少津並非枯燥,舌質黃,而不是苔黃,人身內部的變化,首先表現於舌部,這是第二點。第三點的理由,舌為心之苗,脾的脈絡系舌本,散舌下,現在,脾經出現了血分濕熱,剛才講了病機為脾濕胃熱,陷於血分,因此,它要表現於舌的,就是濕熱薰蒸於上,津液不能上潮,表現為舌的萎黃,這是第三種意見。第四種意見,認為古人對黃病,察看舌苔,似乎與近代醫學裏面,察看結膜黃染的意義相同,比較合理,這是贊成『舌萎黃』的,提出四條意見。若說是『身萎黃』,包括我們【講義】,也是傾向於『身萎黃』,就是要強調寒濕發黃的黃色,是有特點的,而且,是從脾主肌肉來理解,身黃不是講了嗎?『瘀熱以行,四肢苦煩,脾色必黃』,因此,寒濕發黃,還是要責之於脾,身黃、色晦暗,同時伴有形體的倦怠、乏力,包括脈沉遲,如果寒濕發黃有脈沉遲,濕熱發黃應該是脈弦數有力,或者沉弦,是這樣的,這樣,我們進行了補充,給大家說明一下,『燥不得睡』,為什麼要改成提足的『躁』,為什麼『躁不得睡』啊?我們說,濕熱可以上泛,可以中阻、可以下注,寒濕之邪,因為涉及到責之於脾的問題,剛才一再強調責之於脾,所以,『胃不和則臥不安』,躁擾不安,睡眠欠佳,在這裏面,他認為,雖然沒有熱,但是,因為脾虛不運,濕郁中焦,他病人就感覺到,腹的脹滿、睡不安,一種不寧的感覺,這就是對,『躁不得睡』的理解,『屬黃家』,這也當作是看『舌』,而不是看『身』,他認為只有先兆,才能提示你早點診斷,等到要說是『黃家』了,還用你看什麼舌啊?這也是贊成『身萎黃『的,這一部分人提出來的,所以說,『屬黃家』,黃色已經比較明顯了,都不存在着診斷的疑義了。

    我請大家看一下,[按語]怎麼說的,以上兩條,從病機而論,前條是濕熱薰蒸,後條是寒濕傷陽,雖皆屬於發黃的範圍,但有一虛一實的不同。如果根據後世黃疸的分類,似可以分屬於陽黃和陰黃,至於後條的病機,後世注家也有認為是濕熱發黃的,這是病情上的鑑別,這個僅作參考。

    現在,我們把黃疸鑑別,按照濕熱黃疸,和寒濕黃疸的條文,從第3條、第9條、第10條三個條文,給大家歸納,濕熱黃疸的主症,1,渴欲飲水,特點是不喜熱飲,或者飲水不多,2,腹滿應該具備,濕熱證腹滿的特點,硬、脹、拒按,偏實熱的那種,3,小便不利,4,大便多燥結,5,脈弦數有力或沉弦,如果再補充,6,就是黃色如橘子色,鮮明,後世定為『陽黃』,病因病機,就是脾濕胃熱,瘀熱以行,在治則上,可以提示清泄濕熱退黃法。

    作為寒濕黃疸的主症,首先說它1,腹滿,是不硬而軟,那是按照虛寒象來理解,2,喜熱飲,或者不渴,3,舌萎黃身萎黃,身萎黃的顏色應該什麼樣呢?色如煙薰、晦暗的特點,4,小便難,5,大便多溏,6脈沉遲無力,病因病機,就是素體的脾胃虛寒,或者寒濕傷陽,濕從寒化,治則,應該溫中散寒,除濕退黃,這就是第9條和第10條,是這樣的認識。

    下面,有關黃疸的證治,首先看茵陳蒿湯證13條,這是一個主方,是對谷疸來說,第13條講:

    『谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發黃為谷疸,茵陳湯主之。』一類

    『谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩』,第2條裏講,『食谷即弦』,意思是一樣的,『食即頭眩,心胸不安,久久發黃為谷疸,茵陳湯主之。』茵陳蒿湯,在我們【方劑學】,還是【傷寒論】,都已經很熟悉了,請大家看,在【金匱要略】裏面,它對茵陳蒿湯是怎麼表述的,另外,他說了幾個問題,首先應該看一下,谷疸應該有的一些症,食谷即眩,包括現在講的,『食即頭眩,胃中苦濁,谷氣不消』,這是前面,已經在谷疸的那部位內容,特別是濕熱谷疸,講的『食谷即眩,胃中苦濁,谷氣不消』,另外,講到小便不通,身體盡黃,總結它是怎麼造成的,『陰被其寒,熱流膀胱』,現在又在重複,說『寒熱不食』,證明在開始的階段,不是馬上就發黃了,得有一個過程,就是在谷疸沒有形成之前,或者經過了一段的時候出現,最先表現為寒熱不食,不同於外感的一般寒熱,怎麼來理解這個病機,有的人說,因為它有寒熱,證明它是傳染性的,是和外感濕熱疫毒有關。我現在說,從病機的角度來看,請大家注意,這是脾胃有濕熱在蘊積,濕熱交蒸的結果,它這個是自內而發的,那麼,作為在中焦,它要影響到營衛,因為脾是氣血生化的源泉,也可以叫做營衛之源壅塞不利,那就是說,它發的寒熱,是因為中焦被濕熱蒸,被閉阻、郁阻,營衛之源壅塞不利了,所以,從內發於外,就影響了營衛的運行,這是一種壅塞不利的表現,發為寒熱,不僅發為寒熱,而且還影響到飲食,食慾減退,這是由於濕熱留滯了中焦,或者說鬱結於中焦,影響脾胃的健運功能,影響它的升清降濁,特別影響到營衛之和,所以,從內到外,營衛的運行受到影響,便發為寒熱,兩種認識,1,說明寒熱,來表示和外感病因相關,是不是濕熱疫毒之邪,導致的一種寒熱。2,從病機的角度上來認識,我認為是濕熱鬱積在中焦,使營衛之源壅塞不利,從而影響了在表的營衛不和,或者營衛不行,發為寒熱,那麼,食慾減退,也就是影響到它的脾胃運化功能,所以,他病人食慾減退,不欲食,為什麼『食即頭眩』?升清降濁功能不正常了,該升不升,該降不降,濁陰上升了,這都是來說明脾虛,反過來說,若勉強進食,還有食難用飽,飽則發煩頭眩症,怎麼也不行,不管是濕熱,還是寒濕,都是這樣,發生在飲食之前,不想吃,飲食之後,不能過飽,也不一定說吃得特別多,就是吃得超過,他病人的承受能力,他就發煩、頭眩,都是和濕邪郁阻有關。下面,又說『心胸不安』,這是在講濕熱不能下行,小便不通,反而上沖,所以,他病人就『心胸不安』,『久久發黃為谷疸』,我覺得『久久』二字,太重要了,他仲景為了形容這個病情,不是說馬上這些症狀全出現,經過一段時日,經過一個病變過程,叫做『久久』形成的谷疸,這也是濕熱谷疸。

    那麼,茵陳蒿湯主之,從方測證,它一定是濕熱兩盛型,而且,得是屬於陽黃範疇的,所以,我看這個表述上,【中醫基礎學】,【中醫診斷學】,還是我們【傷寒論】,【金匱要略】,關於『兩盛』這個『盛』字,有的這麼寫『盛』,有的這麼寫『勝』,我看意思沒有什麼根本區別,就在表述上,確實有兩種形式,為什麼說是濕熱兩盛呢?這個方子在組方上,到底有什麼特點呢?這裏,我覺得還應該補充,不僅是小便不通,還應該補充身體盡黃,儘管是有一個慢性過程,經過了一段時日,當黃疸一旦出現的時候,作為濕熱發黃,顏色非常鮮明,身體盡黃,而且黃色鮮明如橘子色,我為什麼,一定要把小便不通也要說上呢?大家看,茵陳蒿湯的『方後注』裏面,寫的什麼呀?第一,『分溫三服,小便當利』,『小便當利』,尿下來的尿,什麼顏色啊?『皂解汁狀,色正赤』,所以,我們臨床看黃疸病人,他倒不一定,形容尿色是皂角汁顏色,他形容說,象豆油那個顏色,特別我覺得,說『一宿腹減』,一點不誇張,你若方證對上以後,一付藥下去,他病人馬上告訴你,『我這尿得可痛快了,顏色不象以前象豆油那樣,現在象濃茶水的顏色,你說,濃茶水的顏色,和它原文說的皂角汁顏色,一樣不一樣,真就是那顏色,或者透點紅,是一種深茶色,而且,尿以後,濕邪有所排除,馬上腹滿症就減輕,有的病人,他都覺得,『腹滿減輕,我就來食慾了,我覺得我想吃東西,我多吃』,真有這樣的,有的時候,我們趕緊囑咐,『你別吃撐着,少吃點』,什麼原因?這就是中焦的,這種濕熱郁阻的狀態,包括血分的瘀熱,都隨着尿中排出了,所以,給濕邪以出路是很重要的,這個『方後注』寫了,『一宿腹減,黃從小便去也』,和我們剛才講的小便通利,濕有出路,他就不發黃同理,用茵陳蒿湯,我們現在來說它的方劑組成,茵陳蒿六兩,為主藥,什麼作用?清利濕熱,它是在利水滲濕藥裏面,在功效上,特指『退黃之要藥』,它為什麼能夠退黃?以後我們把近代研究的,藥理方面的知識給大家介紹,現在,先說我們這個經方的本義,茵陳蒿為其主藥,量而且很大,六兩,我們臨床適用的量,不管你是3克一錢,還是5克一錢,至少1兩起,有的都用到1.5~2兩,就是要加強排除濕熱,從小便趕緊地令濕熱退出,清利濕熱的作用,退黃之要藥為主藥,運用大黃的道理,到底是輔藥,還是佐藥?佐藥,輔藥是誰呢?梔子。山梔子也是通利三焦之火熱,從小便排出,所以,我們已講了,給濕邪以出路,一定要使小便通利,誰來幫助茵陳蒿,起通利濕熱的作用?梔子。講到梔子大黃湯證的時候,治療酒疸,為什麼梔子為主藥了,這都值得考慮的,酒疸,它不就是症見心中懊憹而熱嘛,心中懊憹而熱痛嘛,現在我要請大家注意,茵陳蒿湯,茵陳是主藥,梔子是輔藥,輔助茵陳,就是為了加大力度,清利濕熱,使其從小便排出,因為小便一通利,『一宿腹減』,尿的顏色也變了,整個中焦的阻遏程度都能夠緩解,大黃的作用,恰恰就是我在第1條裏面強調的,這種濕熱之邪,必須陷於血分,瘀熱以行,你只清利濕熱,不進入血分,退黃要慢,作用力要小的,所以,加大黃,是為了泄其瘀熱,而且,在講【中藥學】的時候,特別強調大黃通行十二經,有斬關奪門之力,是強調其瀉下力,還是強調其泄熱力呢?泄熱力,而且,是活血的作用,通行十二經,所以茵陳,它跟隨着氣分藥就通氣分,解決氣滯,如厚朴三物湯,朴、實、黃,用大黃四兩,它也是佐藥的作用,但是隨着厚朴的行氣除脹滿,它確實通氣滯去了,那麼,跟隨着血分的藥,大黃去化瘀血,如抵當湯、抵當丸、下瘀血湯等等,就着重去活血。

    那麼現在,要跟着的,是量要大的除濕利尿藥,為的是什麼?給濕邪以出路,而且只給濕邪出路不夠,一定要進入血分,所以,『活血黃自去』,要退黃必須用活血藥,『活血黃自去』,有利於退黃,因此,一定要側重在濕熱兩盛,是臨床常用方。關於它的煎服法上,我在【緒言】已經講過了,到底是先煎、久煎茵陳,還是後下茵陳,我講的是久煎,是傳統的認識,久煎是為了什麼呀?有利於入血分,而且有利于澄清它的瘀熱,後納大黃、梔子,是輕清以蕩滌,覺得如果大便燥結的話,後下大黃,能夠輕清以蕩滌其在胃腸的結實,包括熱已成實的這種情況,要後下大黃,是取它配合梔子輕清以蕩滌,另外一個主張後下的原因,因為茵陳蒿它是幼苗入藥,發現其幼苗,有很好的利膽作用,可增加膽汗分泌,並且有解熱作用,認為茵陳蒿的利膽作用,它的成分是對羥基苯乙酮,而且,茵陳蒿是屬於揮髮油類,因此,不主張久煎,這就是中藥現在研究,對於傳統的那種久煎,先煎有利於入血分,清其鬱熱的看法,現在研究認為,作為茵陳的幼苗,煎煮時間長了,對它的揮髮油成分等於丟失,所以,主張不宜久煎,兩看法,我都教給大家,有便於今後在臨床,或者是基礎實驗上進一步印證,到底何者有道理,他們還認為,茵陳藥用的不同部位,所含的成分也有變化,比方說有6,7-二甲氧基香豆素,還有含綠原酸,其不同部位,含量有別,這都在藥理作用上,共同起到促進膽汗分泌的作用,增加膽汁中,膽酸和膽紅素的排出量,這就是利膽作用,我們中醫經常說的,疏肝利膽作用,現在藥理實驗研究證明,的確是這樣,而且認為,單味藥的作用不顯著,三味藥合成茵陳蒿湯,效果最佳,疏肝利膽的作用最好,另外,認為本方,對肝炎病毒有抑制作用,對肝臟實質的病損有改善作用,茵陳蒿湯,現在已經做成『茵梔黃注射液』,就是基於這一系列的基礎研究,被證實了,但是,我臨床體會,真要加速退黃的時候,還是應該用湯藥,因為我有例可證,等我講完了以後,我再介紹我那位病人,是怎麼配合西藥,他茵梔黃注射液點滴,同時,還配合了丹參注射液,又按照我們中醫辨證,點滴黃芪注射液,因為我們總講,『西學中』的同志已經明白了,中藥什麼時候怎麼用,但是,用的是注射液點滴,結果效果沒有我們的湯藥好,所以,傳統的東西,我們首先是繼承然後再講創新,講發揚,創新也好,發揚也好,一定要有根據,另外,實驗研究表明茵陳水浸液,給家兔口服的時候,發現它有明顯的清熱、解熱作用,就是它發燒了,灌一點茵陳蒿的水煎液、水浸液,都不是說熬好了的湯藥,就是浸液,給家兔餵進去,能幫助退熱。[現代研究],比方治療口腔潰瘍,就是用這種浸液漱口,有利於口腔的炎症,很快清除,粘膜長上,這是不是就是說,它的解熱、消炎作用呢?有待於進一步探討,說明茵陳水煎劑也好,水浸液也好,有很好的解熱作用,而且,還發現,這種茵陳蒿的幼苗,水浸液的解熱作用,優越於水煎劑的作用,這是不是也說明,它有一部分髮油的作用,具有解熱、消炎的作用呢?這只能提供參考,另外,比方說,平素體質偏於陰虛的人,如果是遇到了濕熱,或者是需要疏肝利膽,疏肝解郁,用柴胡太辛燥了,拿什麼替代?用茵陳最好,如果偏於熱,需要疏肝解郁的話,就用茵陳配丹皮,比茵陳配梔子更為合理,也比柴胡配黃芩,和解少陽更為合理,這是我臨床體會,自己摸索的,僅供參考,如果茵陳配柴胡,走肝、膽經,來祛肝膽濕火,或者是加強清熱力,我認為,在急性黃疸型肝炎的黃疸期,應該是用小柴胡湯,和茵陳蒿湯合起來,力量大,而且作用力非常好,這是關於茵陳蒿湯的問題,我講到這。

    這個方是治療谷疸的主方,也可以說不管是陰黃還是陽黃,在方子加減上,一定要考慮,是茵陳配合清熱利濕的藥組合,還是配合散寒祛濕的藥,這裏給我們一個重要啟發,這堂課到這裏。

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