2018-4-23 22:32
黃疸病脈證並治第十五
黑板
黃疸病脈證並治第十五
一、概述
二、原文分析
第1條 論病因病機1、8、16 外因：風邪、時邪 內因：脾不運濕
脈┬浮──風──胃熱
└緩──痹──濕脾┬①太陽中風
插筆痹非中風 └②衛緩──中風
病機：瘀熱以行──陷入血分
郁┬四肢苦煩
└脾色必黃
濕熱黃疸
第3條 谷疸 病因：飲食失節不潔
第2、4條 分類
趺陽脈┬緊──寒──食即為滿
└數──熱──消谷
插筆尺脈浮為傷腎──女勞疸 房勞傷腎而熱→血瘀
趺陽脈緊為傷脾──谷疸 ↓血虛
好，我們現在上課。
【黃疸病】篇，也是一個專篇論述的篇章，內容涉及相當廣泛，我首先提出問題，就是說，它講了這麼完整的一個黃疸病的，脈、因、證、治，而且，在【傷寒論】裏面，【太陽病】篇，【陽明病】篇，還有【厥陰病】篇，都涉及到『發黃』，為什麼這裏要專篇論述，也沒有說什麼是『黃疸』呢？為什麼？在【內經】，【素問·平人氣象論第十八】篇，直接談到，『溺黃赤安臥者，黃疸』，接着又說，『目黃者，曰黃疸』，我現在要說，黃疸的主要症狀，它【內經】把尿黃、目黃，點出來了，這在【素問·平人氣象論第十八】中講，『溺黃赤安臥者，黃疸』，往後又隔了一段文字說，『目黃者，曰黃疸』，還有，就是，【靈樞·論疾診尺第七十四】篇，說到『寒熱，身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃』，這是講的牙齒和指甲變黃，『黃疸也』，這是突出身黃，身黃到什麼程度了呢？身黃伴有齒垢也黃，爪甲也黃，因此，我們現在通稱為『黃疸』病，以目黃、身黃、小便黃，為主症的一類疾病，叫作黃疸，我覺得，就是因為【內經】，已經說清楚了，張仲景覺得可以省略，不再重複。還有一個，比方說對於黃疸的分類，在【靈樞·經脈】篇裏面，涉及到經脈主病的問題，所生病，它提到足太陰之脈，主了那麼多病，其中有『主疸病，足太陰之脈』，然後，又看足少陰之脈，它所主病，也有主疸病，就是說，足太陰脈和足少陰脈，皆主疸。我們今天要說，它【金匱】在這個原文裏面，提到分類是三疸，首先是什麼疸呢？谷疸屬脾，酒疸屬脾，足少陰腎脈主女勞疸，因此，是在【內經】的理論指導下，具體落實到黃疸病的辨證與施治上，這是在分類上的指導意義。另外一個，我覺得，除了【內經】的基礎以外，學習【金匱要略】，和【傷寒論】『發黃』的，有關內容，應該聯繫起來學習更好，也可以說，【傷寒論】的『發黃』，它對外感時邪、外感風邪方面，類似於急性感染性病變的病因，強調得比較明顯，我們【金匱要略】的重點，是論述內傷雜病的黃疸，所以，包括了復發、傳變，這樣的病情，在內容上，黃疸，除了我剛才說『三疸』以外，涉及了各種疸病的遷延日久不愈，以及酒疸誤下，變成了黑疸，同時又有黃疸兼證的問題，怎麼治療。也提到了有關虛黃，萎黃，虛勞萎黃的治法，實際上，對黃疸也等於補出了一個『補法』，還有預後可治、難治，這些論述，如果和【傷寒論】合起來研究的話，特別是八法的應用，我覺得能夠使內容更加充實，趨於完善，還應該注意的，是酒疸的問題，『酒疸』是【金匱要略】，首先提出，目前在中、西醫防治方面，都注意了關於酒精肝、脂肪肝的問題，它也一樣，要按照肝病的發展規律演變，你如何進行防治，我覺得，從本篇內容，也是可以得到啟發的。這一部分專篇論述的內容，包括【傷寒論】所涉及的，那就是對傳染性病毒性的肝病，不管是甲肝、乙肝、戊肝，急性發作出現的黃疸，都是有指導意義的。還有，就是肝炎後的，有的肝纖維化，比方說它出現遷延，也有一定較深的發黃症狀，不宜消除，包括萎黃，用虛勞小建中湯治之，有道理。還有，就是各種原因造成的膽道梗阻，最好治的，就是泥沙樣膽結石梗阻性的黃疸，或者並發膽囊炎，出現了黃疸，這些方子『隨證治之』，都是很有效的，還有溶血性黃疸，這個最先報道，也是通過治療兒童的溶血性黃疸，再就是南方的鈎端螺旋體病，出現的一些發黃，所以，我認為，本篇的內容不僅豐富，而且中、西醫結合，在臨床應用上很有潛力的，有研究價值和優勢。
關於本篇所論述的分類問題，我們學完【中醫內科學】，都覺得，陰黃、陽黃多好記，現在我們覺得，從分類上，我剛才講，在【內經】理論的指導下，仲景把它分成三疸了，特別涉及了酒疸、黑疸的問題。要說篇名是指廣義的黃疸，可以說，篇內提到的黃疸如何如何，那是狹義黃疸，所以，黃疸也有廣義、狹義之分，如果從病機上來劃分，它有寒濕發黃、火劫發黃、濕熱發黃、燥結髮黃、女勞發黃、還有虛黃。但是，最常見，到目前臨床為止，仍然以濕熱發黃為重點，也是比較多見，所以，非常有臨床意義。
隨着歷代醫家的認識在進步，你比方說，到巢氏【諸病源候論】的時候，發黃是二十八候，【聖濟總錄】分為九疸三十六黃，越整越多，很不便於記憶，當然，他提到的一個比較好的地方，就是剛才我們討論的，危重證候稱為急黃，重症肝炎的這一類，那麼，這在巢氏【諸病源候論】、【聖濟總錄】，都有記載，而且，對陰黃的證型，也引起了注意，最終，是元代的羅天益，在他的【衛生寶鑑】裏面，把黃疸病根據病情不同，分為陰黃、陽黃兩大類，我覺得，在咱們這個篇章裏面的，第9條、第10條，實際已經對陰黃、陽黃的分辨，打下了基礎，對於一些重點的方劑作重點講解，比方茵陳蒿湯治療，濕熱兩盛證，梔子大黃湯治療，熱重於濕證，茵陳五苓散治療濕重於熱證，因此，在辨證分型和應用上，很有指導意義。
時間的關係，我們進入正文講解，首先，來看原文第1條：
『寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。』一類
首先我們來看，條文也好，［釋義］也好，它說成是論述黃疸的病因病機。下面，我來給大家分析一下，看看到底怎麼來認識它，『寸口脈浮而緩』，然後講，『浮則為風，緩則為痹』，風邪最容易化熱，為什麼要說到這，其中，外因可以說和風邪有關，就是外感時邪，同『浮則為風』之義，『風為百病之長』，最易化熱，這麼推導來的。現在，難點在哪呢？就是『緩則為痹』怎麼理解？我首先來說，【傷寒論】中有一句話，『傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰』，太陰怎麼樣啊？『身當發黃』，我為什麼要這麼聯繫呢？第一，脈浮緩，太陰是脾，原文後面講了，『脾色必黃』，黃為脾之本色，這和【傷寒論】講的太陰，『身當發黃』一致，因此，我首先說，這屬於脾濕，可以按照【傷寒論】的條文來解釋，是脾濕而胃熱，所以，這是講內傷雜病黃疸的病因，由脈象推論的結果，是脾濕而胃熱，說浮緩的脈象，在【傷寒論】裏面，脈見浮緩，還應該和什麼區別呢？它現在講『痹非中風』，要和太陽中風鑑別開來，這是一個插筆法，本來在說黃疸，插上一句『痹非中風』，第一個意思，和太陽中風的鑑別，太陽中風脈浮緩，它一定是一派表證，並不發黃，不敘述了，和太陽中風區別，肯定不是太陽中風證。現在要講的，是脾濕胃熱導致的黃疸，第二個，我想給予一個建議，就是請大家看本書的第57頁，是【中風】篇的第3條，其中講到了『緩則為虛』，這裏涉及到營和衛的問題，『營緩則為亡血，衛緩則為中風』，所以，這地方，等於是張仲景自注了，這個『痹非中風』，不是和風邪相關的中風，不管是外風還是內風，這個『痹非中風』是『衛緩』的問題，這是兩個問題，【中風】篇裏面『衛緩』，這裏是脈表現為緩，他給解釋的，讓你區別開這兩個『中風』的含義，我都給說，是一種插筆，是一種強調性的鑑別診斷。
現在說的，是內傷雜病黃疸，然後說，『四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行』，這是個什麼關係？我認為，病因已經說清楚了，脾濕胃熱，病機是『瘀熱以行』。『瘀熱以行』一個『瘀』字，【講義】上，也是引證了唐容川的註解，說一個『瘀』字，說明這種濕熱必須陷入血分，這個認識是很了不起的。我們看黃疸，就是近代醫學，它若查總膽紅素，也得通過抽血來檢驗，不是僅靠望診，看你眼睛結膜黃沒黃啊，濕熱陷入血分，倒不是說它和近代醫學的，檢驗手段是一樣認識，認為，這個『瘀』，不是這個『郁』，這個『郁』，是在氣分，在氣分，你再郁滯，比方濕熱，咱們現在講過的疾病，有關濕熱，比方狐惑病，是不是濕熱內蘊？它可以引起上、下蝕爛，但是，它發黃不發黃呢？不發黃，那天又講了一個下焦的濕熱在膀胱，可以出現血尿，在大腸，可以是廣腸的痔瘡，濕熱下注到關節之間，還可以發生痹證等等，那都是阻於氣分，特別是咱們講【中醫內科學】，它強調影響肝膽疏泄，膽汁不循常道而外溢，發生黃疸的機理是這樣的，我為什麼不強調那個，而一定要強調濕熱『陷於血分』呢？這也正是張仲景第1條裏面所論述的，病因病機認識，要高於我們現在通常所知道的這情況，為什麼要這麼說呢？因為只有『瘀熱以行』，隨着脾的轉輸，才能夠使這種鬱熱、濕熱，在血分裏蔓延到周身，因此，它出現的證，第一，脾主肌肉，脾主四肢，『四肢苦煩，脾色必黃』，在脾濕胃熱的問題上，病位強調在脾，為什麼，因為脾的轉輸功能，由於濕熱在血分裏，然後蔓延到周身，它不是講的膽汗外溢，是隨着脾的轉輸功能，這種濕熱郁着血分，結果蔓溢到四肢，什麼叫『苦煩』呢？就是一種疲乏、倦怠的感覺，尤其我覺得，像急性的黃疸型肝炎，不知道大家注意了沒有，開始可能有發熱或者是惡寒的，那種表證，當然，很快，就表現為酸軟無力，疲倦，乏力，不願意睜眼睛，不想說話，我認為，都屬於四肢苦煩的範疇，濕熱嘛，其熱不揚，而且纏綿，這病人發蔫，另外，那個熱也是，他煩，『脾色必黃』，本之色，脾，本色是黃，當然，這種黃，和我們通常講的那種不同，包括萎黃，那是寒濕或虛勞所致。現在我們要強調的，是濕熱所致，因此也等於說，本條條文裏面，它突出來的病因病機，是脾濕胃熱，重點在於脾濕。病位，認識在脾、胃上，對於肝膽氣機的疏利上，儘管它沒有提，但是，【傷寒論】的基礎方，即是張仲景提出來的，是具有疏肝利膽作用的，小柴胡湯，疏肝理氣，是用四逆散，儘管我們這個篇章裏，沒有這四逆散方，但【傷寒論】已經介紹給你了，這裏不贅述了。病因病機，我覺得講得非常有深度、有廣度，而且，到目前為止，由於他把着眼點放在病機上，病因上，不管是外因、內因，但最終有脾濕的問題，把病位定在脾、胃，才能說影響肝膽氣機，先是在血分，剛才我寫外因了，內因應該是脾不運濕，還不是脾運失司、脾運不健嘛，這樣的一個內、外因，所以，是否發病，關鍵在於脾胃機能是否正常，像【傷寒論】提到，『若小便利者，不能發黃』，也是說明脾不運濕是發病的關鍵。
請大家看第8條，第8條本來是講火劫發黃的，火劫發黃，它當然是熱盛，火劫就是逼迫出汗，用一些火熱的療法，如溫針，燒針，包括一些辛熱的療法，強迫出汗。所以，和熱邪相結，還是濕熱為患，兩熱所得造成的濕熱為患，現在，我們不講火劫致黃的脈證了，我請大家看這條文的中間段，說的『然黃家所得，從濕得之』，這等於前後呼應了，而且，和【傷寒論】遙相呼應，【傷寒論】講，『若小便利者，不能發黃』，現在說『然黃家所得，從濕得之』。
再請大家看第16條，是講治則，但是也等於再次強調了，和脾濕的關係，『諸病黃家，但利其小便』，得給濕邪以出路。這個地方，我認為，它從脾胃來論治，包括對後世的影響，肝膽疏泄功能失常，影響膽汁外溢，都是有很重要意義的，這是病因病機，我講了第1條，8條、16條我是節選的，特別是和濕相關的，給濕邪以出路，幫助退黃，顯而易見，黃疸病裏面，黃得甚，什麼最重啊？小便不利症重，『瘀熱以行』的概念，請大家再根據【講義】理解，我請大家再看看，這樣留有深刻印象，這就是和後來我們所學習的，【中醫內科學】的，還有【中醫診斷學】，講黃疸的機理，是不一樣的，『瘀熱以行』，我想請同學們想一想，【傷寒論】和【金匱要略】裏面，一共幾見『瘀熱』？四見。【金匱要略】就這一條，涉及了『瘀熱』，【傷寒論】裏面，三見『瘀熱』，它【傷寒論】裏面說到什麼了呢？1.125條的抵當湯證，抵當湯證說『瘀熱在裏』，2.238條的茵陳蒿湯證，提到『瘀熱在裏』，3.263條，麻黃連翹赤小豆湯證也是這樣，『瘀熱在裏』。我剛才講了，『瘀』，病廈旁的瘀血，和氣分的那個『郁』，意思不一樣的，要說『瘀熱在裏』，實際上是濕熱，包括現在我們所講的肝炎各種病毒，那是濕熱疫毒，具有傳染性，濕熱疫毒瘀於血分而發病，一定得是陷於血分，和瘀血相結，才發為黃疸，為什麼我要這麼強調？這是立足於張仲景的理論，他經方的配伍關係已經體現了，要想退黃，『活血黃自退』，所以，在北京的關幼波教授，最先提出來的就是這個觀點，我覺得，劉渡舟教授的開門弟子，碩士研究生，是我們黑龍江中醫藥大學，63級的學生，考入第一批的研究生，就是師從於劉渡舟教授，他的第一篇學位論文，就寫的有關張仲景，在黃疸的證治上的認識，特別是病機上，對『瘀熱以行』的見解，所以我們說，對於經典著作的深研細讀，不僅是從理論上的提高和升華，更有利於臨床實踐，我總結這個病機，是指脾濕胃熱所蘊積的濕熱，它必須深入到血分，或者叫『陷於血分』，『溢於血分』，再行於體表，因此，以『四肢苦煩』，『脾色必黃』為特徵，『脾色必黃』就標誌着身目俱黃，而從『治濕當利小便』，應該有小便不通症，而小便要尿的話，那是什麼顏色呢？也是尿黃，茵陳蒿湯證講了如皂角汁的顏色。
第1條原文，我把我的理解這麼講下來，現在，我請大家看，我們五版【講義】，比別的【金匱講義】好在哪呢？就是［選注］，特別選了，唐容川對『瘀熱以行』的理解，第二個，【補正】，『瘀熱以行，一個瘀字，便見黃皆發於血分，凡氣分之熱不得稱瘀，小便黃赤短澀而不發黃者多矣，脾為太陰濕土，土統血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃為發黃』，好了，第1條就講到這裏，這是有關成因，我給大家聯繫了第8條和第16條，因此，這裏說它第1條，是論黃疸的病因病機，嚴格來說，第1條論的是濕熱發黃，濕熱黃疸，因為它落實的病因是脾濕胃熱。
現在我們來看，寒濕發黃的問題，寒濕黃疸，第3條，所以，他仲景是分條文，來論述病因病機的，第3條原文講：
『陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，小便發難，此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。』一類
陽明病，要說『脈遲』，應該聯想到，什麼證能夠脈遲而有力啊？就是承氣湯證，大承氣湯是不是脈沉遲有力啊？包括手足濈然汗出，特別是第十篇的實熱證腹滿，講到承氣法的實證、熱證腹滿，那舌苔是黃厚而燥，或焦黑起刺，脈沉遲有力，我覺得好解釋，有形之邪阻於胃腸，因此，它必須通腑泄熱，但那個病再重，它不發黃啊，現在講的，是陽明病脈遲，是遲而有力嗎？因為現在要說的，是寒濕黃疸，一定是脈遲而無力。虛、寒是哪呢？就是我們那次引的『髒寒生滿病』，脾的虛寒所致，因此，『食難用飽』，也證明它有腹滿，它在什麼地方強調有腹滿症呢？從後面說，『雖下之，腹滿如故』，虛寒性腹滿可下嗎？『當以溫藥服之』，一定是溫補，絕對不能用下法，因此它說，『雖下之，腹滿如故』，本來就有腹滿症，教你再苦寒誤下，那不更虛了嗎？犯虛虛之戒了，從後面文字上，也印證了它應該伴有虛寒性腹滿，虛寒性腹滿的特點是什麼呢？喜溫，喜按，另外，按之軟了，那是無形之氣所致，這是一。第二，叫作『食難用飽』，為什麼『食難用飽』？太陰虛寒，證明脾胃虛寒，我們今天已經複習過了，作為脾主運化，胃主受納，水谷消化不了，納不進去，不欲食，食少，吃進去又難以消化，因此，它就要『食難用飽』，首先來說，它食慾上的改變，是肝病黃疸最早出現的，我們在講第一篇第1條的時候，『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，你看是不是這樣啊？納差，腹脹的問題，包括我們剛才提到的『四肢苦煩』，倦怠，乏力，沒有精神，都是這樣的。所以，這都責之於脾，就是脾的虛寒，食難用飽，飽，真要吃飽了，『飽則發煩頭眩』，為什麼，這就是屬於升清降濁的功能失職了，不僅是氣機不利，升清降濁的功能亦失職了，該清不升，該濁不降，所以，濁陰若上犯，他病人就頭眩，濁陰上犯，清陽不升，則頭眩。為什麼『小便必難』了呢？這又是濕濁無從去路，氣化失司，小便不通，或者小便不利，小便必難，不管是濕熱發黃，還是虛寒發黃，都涉及到濕邪沒有出路，小便的不通利，必難，故造成『必發黃也』，現在它講了，這是『欲作谷疸』，谷疸將作還未作，是發病早期的一個表現。大家看，是不是脾虛證在先啊，很早就出現了。
『谷疸』的命名，實際上，顧名思義，提示了病因，與飲食有關，和脾運不健有關，剛才提到濕熱疫毒，來提示它的傳染性，如果從病因上來講，飲食失節或者飲食不節，加上不潔，由飲食方面傳染得來的，我認為，在這裏叫作『谷疸』，是從飲食傳染途徑得來，這是『谷疸』的命名，『雖下之，腹滿如故』，我已經說了，這都是責之於脾的問題，所以不能用下法，而應該溫補，什麼方？沒提，再一次強調，辨證要點在哪呢？『所以然者，脈遲故也』，太陰脾虛，虛寒，當以溫補，這個方藥它沒提，【傷寒論】裏也沒提，【傷寒論】裏面說，『於寒濕中求之』，寒濕中怎麼求之啊？那就得是溫補之中散寒濕，這個方子，我們願意引用，【醫學心悟】程仲齡的，因為茵陳這味藥，為退黃的主藥，必用藥物，它如果和清利濕熱的藥物組合在一起，就是專治陽黃，即濕熱黃疸，如果針對寒濕的黃疸，就應該配合溫中、補中的藥物，特別是溫熱藥物，祛寒，能夠溫中散寒濕的藥，因此，可用茵陳術附湯，茵陳四逆湯、茵陳理中湯，應該是這樣的方劑，才是本證的正治法，這是有關第3條，論寒濕黃疸，等於再一次補充，谷疸也是有濕熱發黃、寒濕發黃，兩種情況，因此，如果按照陰黃、陽黃的，屬性來說，濕熱黃疸的谷疸，屬於陽黃範疇，寒濕的谷疸，就屬於陰黃範圍。這個病因，是針對谷疸來說的，但是，第3條是講的寒濕黃疸，提示了谷疸的命名、谷疸的病因，為了說明酒疸，應該將2條和4條一起來講，把它綜合在一起，就把分類講全了。
首先看第2條原文，就像講【痰飲病】篇，講【水氣病】篇一樣，它放在第2條，就是把分類首先搞清，把一些基本概念先給你理順，首先看看：
『趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。』
請你們看你們的【講義】，是『傷腎』還是『傷緊』啊？印刷錯誤請改過來，為『傷腎』。
這是第1段，講谷疸臨床所見的脈證，也從脈象來論述其病因病機，第2段：
『額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。』
這是說女勞疸，什麼樣的脈證，和谷疸有什麼不一樣，第3段，最後講：
『心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。』一類
我們把第4條和它一起聯繫起來，就是為了看酒疸的內容：
『夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。』二類
首先我們來看谷疸，『趺陽脈緊而數，緊則為寒，數則為熱，熱則消谷』，熱則消谷是胃熱，胃熱當然了，咱們學那是消谷善飢，它應該是這樣，這是熱則消谷，『緊則為寒，食即為滿』，虛寒，則則講過為什麼腹滿，為什麼食難用飽？飽則發煩，食即為滿，還是剛才我講的『髒寒生滿病』的，寒濕黃疸，叫作『食難用飽，飽則發煩頭眩』，趺陽脈候脾胃，用『緊而數』來講谷疸的特徵，然後，又出現了一個插筆，這個插筆叫作，『尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾』，為什麼說是『插筆』呢？本來在這講趺陽脈的緊數，要說到谷疸，它應該如何表現的脈證，現在，又突然跑到『尺脈浮』上去了，這就是來區別女勞疸的脈象，通過脈象，要說到病因病機，趺陽脈，現在已經搞清了，在說谷疸，怎麼鑑別？它用脈象上進行鑑別，關鍵詞在哪呢？傷的腎，還是傷的脾，『尺脈浮』，大家已經知道了，脈位的不同，一個浮脈為例，主病不同，頭前為寸脈，寸脈要浮，應該浮而有力為外感，關脈之後為尺脈，尺脈浮的話，在【虛勞】篇裏面有一句話，叫作『尺脈浮為血虛』，現在要講女勞疸，它的病因，我現在直接說，通過它的脈證提示的病因，包括命名，是因為房勞傷腎而腎虛有熱，所致的黃疸病，叫作女勞疸，房勞傷腎而腎虛有熱，咱們剛才一個說的是血虛，浮而無力為血虛，尺脈，若是正常的脈，摸起來也相對寸、關弱一些，那是正常生理現象。現在要說，它浮起來了，那肯定是不正常現象，而且是浮而無力的話，應該是傷腎，這就是告訴你，這還是一種用脈象，來推論病因病機的，所以，房勞傷腎的結果，一類，傷腎以後可以出現血虛，再一個，我說呢，這個熱也可以造成血瘀，血遇寒則凝，遇熱也是要滯，因此，在房勞傷腎的問題上，一類是血虛，一類是血瘀，而本篇裏面所舉的，女勞疸的一個證治，叫作硝石礬石散證，是針對女勞疸兼有瘀血的證治，它臨床表述的，也是兼有瘀血的徵象，病因病機就是由房勞傷腎，而腎虛有熱，熱則血瘀，這麼來考慮。谷疸的問題，傷脾，我剛才已經講過了，不管是濕熱，還是寒濕，最終影響了脾運，插筆，是拿女勞疸和谷疸進行比較，進行鑑別，然後再說，『風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體心黃，名曰谷疸』，首先，我們來看，谷疸的臨床特徵是什麼啊？『食谷即眩』，剛才說，『食難用飽，飽則發煩頭眩』，那是寒濕，現在講的濕熱谷疸，我剛才講的『寸口脈浮而數』，最後歸結到脾濕胃熱，和『風寒相搏』的意思一樣，因此，這一段講的濕熱谷疸，和第3條是有比較的，有鑑別的，濕熱谷疸特點是什麼呢？『食谷即眩，和食難用飽，飽則發煩頭眩』，這是濕熱阻於中焦，鬱閉於脾，阻於中焦，造成的食谷即眩，這個『眩』，我也說了，清陽不升，濁陰不降，一樣的道理，『谷氣不消』，也是這問題，不能運化，不能消谷，『胃中苦濁』，什麼叫『胃中苦濁』啊？再一次用『苦』字，來表示這個症狀比較重，比較突出，我們【講義】有個［詞解］，『苦濁』，苦作病解，濁，指濕熱，下面那個『濁氣下流』的『濁氣』，也是指濕熱之邪。那麼，胃中苦濁，這種濕熱之邪蘊積在中焦，鬱閉在中焦，當它下流到哪呢？也就是說，從脾胃上不能夠通達了，水液代謝就要出現麻煩了，結果就影響到小便不通了，他仲景特別說『熱流膀胱』，什麼叫『陰被其寒』，就是說，太陰脾寒不通運濕，胃熱又搏結，流注於膀胱，則小便不利，濕熱無從排泄，所以就發生了谷疸，『陰被其寒』的意思，我再把它重說一遍，『陰被其寒，熱流膀胱』，是總結上面所說的這些，『胃中苦濁，濁氣下流』，包括脾運不健，谷氣不消的情況，出現小便不通，就是由於『陰被其寒』，是太陰脾的運化不好，濕熱下流於膀胱，這是一個總結詞，總結以上，一方面，是因為太陰脾虛，被濕邪所困，另一方面，又有熱，陽明胃的濁熱，因此，是脾濕挾胃熱，而影響到膀胱的氣人，小便不利了，也就是說，濕熱之邪無從排泄，於是，它就要鬱蒸而發黃，成為谷疸。那麼，谷疸的最突出特徵，還應該身體盡黃，發生了黃疸，這個黃，究竟是顏色鮮明如橘子色啊？還是薰黃的樣子啊？我們講完第9條、第10條，再回過頭來看，自然就知道了，作為濕熱谷疸，身體盡黃，應該是什麼顏色？儘管他說『陰被其寒』，那是因為太陰脾濕的問題，還是一種濕熱發黃的谷疸，下面，再看女勞疸，『額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸』，特別要提起注意的就是，我說了，黃疸的發病和小便不利有關，小便必難也好，小便不通也好，這是造成了，不管是濕熱，還是寒濕，無從排泄，是發黃的一個原因，現在，女勞疸，既然是傷腎，它怎麼還小便自利呢？怎麼理解，剛才我已經講了，女勞疸，它是房勞傷腎所得的，為什麼小便自利？濕熱沒有影響到膀胱，所以，小便自利，影響到哪了？請大家看，『額上黑』，腎之色外露，額上黑，應該是就前額，那一小塊黑啊，還是別的部位上還有？這就是根據臨床所見，我講完女勞疸到底怎麼回事再說，『微汗出，手足心熱』，一到傍晚，或晚上即煩熱，這種煩熱是手足心熱，再加上潮熱汗出，你們說，它這是什麼熱啊？陰虛而熱，通過他所描述的脈證，叫做勞房傷腎了，傷腎以後，出現的是陰虛內熱的情況，所以，『午後薄暮即發』，是濕熱，還是虛熱，已經講了腎虛，陰虛，因此，它不存在着膀胱的濕熱，所以，小便沒受到影響，如果說應當有濕熱，相對來說不重，而是腎陰虛為重，為突出表現，濕熱得有，或者說不重，為什麼要這麼說呢？你比方說『腹如水狀不治』，為什麼啊？當它疾病發展到都累及到腎了，而且出現腹水了，咱們剛剛講過水氣病，重不重啊？那確實是不好治，通過這樣的分析，我覺得，根據黃疸病的發生、發展過程，可以說，臨床濕熱為患的黃疸最為多見，寒濕也不乏，但是早期的話，或者初起階段，以濕熱或者寒濕為患，當發展到一定階段的時候，窮必及腎的時候，也就出現肝硬化腹水，或者病情惡化的時候，它就表現為腎虛有熱，血虛或者血瘀，而不一定去追究它，是不是房勞傷腎所得，我覺得，它是敘述了黃疸的疾病，逐漸發展過程，由脾，最後要累及到腎，是這樣的一個慢性過程，因此，你要看，慢肝慢性肝炎的病人，整個疾病最後發生、發展的過程，是不是這樣啊？它那個黑，僅僅是額上黑嗎？我覺得，都有點晦暗，不光澤了，應該說整個的機體狀態，都開始走向衰弱，或者走向不治，預後不良，我覺得，女勞疸應該是這樣理解的，它為什麼要命名為『女勞疸』？就是因為傷腎的原因，最後提到酒疸，酒疸，就是『心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸』，酒助濕生熱，顯而易見，這種濕熱內蘊，傷及中焦，那麼，它傷及中焦以後，濕熱為患，那就證明，酒疸只有濕熱型，沒有寒濕型，濕熱，而且這種膠着，阻於中焦的話，它表現得『心中懊憹』，為什麼說心中懊憹啊？是濕熱內蘊的表現，當濕熱中阻，『不能食，時欲吐』，這是酒疸的特點，特別是後面，比方說酒疸的治療，梔子大黃湯證，直接說『心中懊憹或熱痛』，再看第4條，酒黃疸『必小便不利』，『其候心中熱，足下熱』，不只是心中熱，因此，有小便不利症，濕熱沒有出路，當它濕熱上擾的話，就是一種懊憹，或者心中熱，當中阻的時候，『不能食，時欲吐』，當它濕熱下注的時候，小便不利，而且足下熱，這是酒疸的典型證候。
休息，下課。