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第五九講  第十四篇:血分、水分

王雪華講金匱要略作者:王雪華發布:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    水氣病脈證並治第十四

    二、原文分析

    第19條  血不利則爲水──立論

    第20條  水血相患  痰瘀相關

    血分  經水前斷閉經,後病水  此病難治

    病因病機  瘀血阻滯水道

    少陰脈細 腎虛,血少血寒而凝→經閉

    瘀血阻滯水道

    小便不利→水腫

    水分  先病水,後經水斷  此病易治

    水液阻滯水道

    第13~17條  論五臟水

    第18條  論水腫病治療原則

    腰以下腫  病屬里屬下  腎、膀胱

    當利小便        潔淨府

    腰以上腫  當發汗乃愈

    屬表屬上    開鬼門

    肺

    第11條  去苑陳莝

    第23條  論風水證治

    越婢湯:發越水氣,兼清鬱熱

    挾熱  麻黃六兩 石膏半斤八兩

    生薑

    第22條  風水在表,表虛證

    好,我們上課。

    19條,這個部分,我覺得經典的語言,在於說,『經爲血,血不利則爲水』,這對於【水氣病】篇,是一個很重要的立論,對於我們現在,關於痰、瘀相關理論的研究,實際上就源於『血不利則爲水』,水血互患,這在研究上很有啟發意義。爲什麼說,『血不利則爲水』呢?就其原文的原義來講,他是要命名,什麼叫『血分』,因爲有一類的水腫病,是和婦女的月經相關,請大家看20條:

    『問曰:病有血分水分,何也?師曰:經水前斷,後病水,名曰血分,此病難治,先病水,後經水斷,名曰水分,此病易治,何以故?去水,其經自下。』二類

    首先來說,作爲月經血,它爲什麼會影響到水腫病?『經水前斷,後病水』這說明是由血病,而影響到水分,所以引起水腫,病機上,應該理解成,是瘀血阻滯水道所致,也就是說,什麼叫『血分』呢?他用原文來說,大家一定要記住,『經水前斷』表示月經先閉止,閉經的表現,結果,『後病不』,【金匱】開始第一篇的時候,我們講,雜症辨證要分先後,病有先後,治有緩急,現在,月經病的閉止情況和水腫,誰先誰後呢?『經水前斷,後病水』,這就叫『血分』,而且,概括成『此病難治』,爲什麼『難治』?首先來說,病因病機上,剛才我提示了一句,是因爲它瘀血阻滯水道所致。那麼,爲什麼會,造成瘀血阻滯水道了呢?這是因爲陽氣不足,血寒而凝,造成的經閉,陽氣不足。因爲反覆講肺、脾、腎、三焦、膀胱,少陰脈細,有血少的問題,有腎陽不足的問題,這一定要聯繫19條原文,因爲是少陰脈細,腎陽的不足血少,血少而經閉,也有的注家認爲,血少、血寒而凝,兩個意思都有,所以,要把19條的後半部分,什麼叫血分,和20條的什麼叫血分、水分,聯繫起來看,我首先點到了,之所以叫做經典理論,『血不利則爲水』,因爲水血互患,相關的疑難雜證,從痰、瘀相關的理論理解,有很重要的啟發意義。

    現在,具體來說什麼叫血分,我們通過少陰脈細,來解釋它的病因、病機,是陽氣不足所致,哪的陽氣不足呢?腎的,在男子爲小便不利,在女子就表現爲經水不通,或者說經水不利、經水的閉止,因此,除了血少以外,有血寒而凝這一個方面的因素,而導致經閉,經閉之後出現水腫,是因爲瘀血阻滯了水道,此病爲什麼難治?我認爲,它之所以阻滯水道,一定得是伴發著水腫,因此,由月經閉止而導致的水腫,叫血分。治療上,必須得解決,瘀血阻滯的問題,活血化瘀不象利水那麼容易,你必須得祛除瘀血,使小便通利,水腫才能解決,因此,『此病難治』,是指治療需要一段過程,什麼方?沒提,說難治,我們也得治,而且臨床常見這種病證,月經不調,出現水腫,特別有經前緊張症表現的人,她首先,月經前乳房脹、疼,心煩,眼瞼浮腫,非常明顯的,也有的表現爲大便溏,或者是不爽,兼有濕證,所以,這屬於肝脾不調的性質,血分不通,是因爲有肝脾不調的原因,在【婦人三篇》裡面,比方當歸芍藥散,婦人妊娠腹痛和婦人雜病腹痛,婦人妊娠腹痛,當歸芍藥散,232頁:

    『婦人懷妊,腹中?痛,當歸芍藥散主之』

    這個字我念的是『[xiu]痛』,也有念『[jiao]痛』的,兩個含義不一樣,一個,是屬於腹中急痛的話,是念『[jiao]痛』,若是綿綿作痛,病勢緩的,就念『[xiu]痛』,是小痛的意思,我就念成『[xiu]痛』了。病因上,我們第5條原文[提要]說了,論述妊娠肝脾不和所造成的腹痛,我現在要告訴大家的就是,請看這個方的組成,有歸、芎、芍齊調肝血,我曾經給大家講過這個問題,正好歸、芎、芍三味藥走血分,因爲肝藏血,女子以肝爲主,方中歸、芎、芍,三個入血分的藥都具備了,茯苓、白朮、澤瀉,可以幫助健脾利濕,可以概括爲,三個入水分的藥,因此,這六味藥組成的當歸芍藥散,它就有調和肝脾的作用,因爲有氣血瘀滯的問題,所以,本方也,有化瘀利水的作用,因此我認爲,張仲景提出化瘀利水法的代表方劑,特別是通過調和肝脾,來化瘀利水,對於我剛才講到的,婦人經前緊張症,伴有眼臉浮腫、浮房脹,心煩、易怒這樣的一系列症有效,有的女患經前期還出現小痘痘,即臉上痤瘡經前期加重,這些都屬於肝脾不調所致,有肝鬱而血滯,脾虛而濕盛這種情況,所以,要調和肝脾,用什麼方?當歸芍藥散,化瘀利水法的代表方劑,它就是通過調暢血分,使瘀血阻滯的問題得到緩解,月經就隨之而來,所以,說難治,不是不治,而是要經過一段時間,特別是這種月經調整,有的時候需要看,三個月的周期情況,有的可能一方而愈,這就根據,她瘀血阻滯水道的程度來說。

    再一個,更加常用的方,我覺得就是逍遙散方,逍遙散也有調和肝脾的作用,活血化瘀的作用不夠,加什麼藥比較合適呢?益母草,即坤草這味藥,單味作用就是化瘀利水,既能夠行血,又能夠利水,爲什麼叫做『坤草』?女子專用,男子不是不能用,就是說,對女子的這種血分病有特效,能達到活血調經,利水消腫的作用,這是關於血分。

    從他仲景簡短的一句話,就說和月經病是相關的,先月經閉止,『前斷』,『而後病水』,發生水腫病,爲什麼難治?因爲它在病因病機上,是瘀血阻滯水道,瘀血阻滯水道怎麼來的?是通過19條說的『少陰脈細』,標誌著腎陽的不足,而且,有血少的血寒而凝的意思,因此,月經不暢、月經不利,不通才是經閉,月經閉止,這個病機還是側重在瘀血阻滯水道,它還伴有小便不利、水腫,首先得解決瘀血阻滯的問題,血行則水行通利,所以,得有活血調經的藥物,活血調經需要一段時曰。

    關於水分,『先病水,後經水斷』,這叫『水分』,此病易治。說它好治,是相對而言,這麼一說,它的病因病機就好解釋了,是由水病而影響到血分,水液阻滯血道,水病就淺,所以,當通利水道以後,月經自下,因此在治法上,我覺得,確實比較容易一些,比方我們反覆講,五苓散,其中桂枝既能化氣,又能解表,而且桂枝也能夠通陽、通血分,所以,用五苓散,先通利水道,然後,月經隨之而下,這就是特指月經病出現的水腫,也包括象經前緊張症這一類疾病,或者說,有不明原因的水腫,有的時候你通過調經,也可以達到消腫的目的,有這樣的一個調治作用,五苓散、當歸芍藥散,或者四苓湯均可用於此病,如果說這浮腫,尤其是臨床表現,不僅是眼瞼腫,下肢也腫,而且月經前表現明顯的患者,你甚至可以給她加一點大毛,就是大腹皮,消腫作用很好,就是我提示用益母草,應該對症,不管是『經水前斷,後病水』的『血分』,還是『先病水,後經水斷』的水分,效果均好,當然,在底方上有區別,『水分』以五苓散打底兒,其中桂枝,有通陽、通血道的作用,那麼,你加上益母草,或者是再加上大毛,有利於水道的通利,而且達到調經的作用。

    這是關於19條和20條,提出的和婦女月經相關的,一種水腫病,這確實有臨床意義,水濕和血瘀的關係,久病入絡,都是可以考慮的,我們【講義】上,還特別引出月經病和沖脈的關係,請大家看167頁,第1行,因爲女子的月經和沖脈相關,而沖脈又和腎有聯繫,【靈樞·動腧篇】說,『沖脈者,十二經之海也,與少陰之大絡,起於腎下』,因此,講『少陰脈細』,是陽氣的不足,血寒而凝,故在婦女則月經閉止,月經的來源是血,經閉後發生水氣病,顯然是和血有關,因此叫做『血分』,這就是把19條的後段,和20條聯合起來,就是讓你回答,什麼叫『血分』,什麼叫『水分』,這可以作爲概念題,也可以作爲鑑別題,兩者『血分』、『水分』,有什麼區別啊?爲什麼『血分』難治,而『水分』易治?就在於我剛才分析的,病因病機,它臨床表現的先、後病,怎麼治,病在血分,以活血調經爲主,而水分病,就應該通利水道,兼以調經,好了,這是20條,講完了。

    下面,就請大家看一下,有關四水之外,他又提到了五臟水的問題,這就算一般了解,是13條心水、14條肝水……在165頁,13條~17條,五臟水,這可以說是張仲景在他當時,對於一些醫家對水氣病,水在五臟脈證的一個總結,他兼收並蓄,放在本篇裡面,可以說是幫助我們,便於在臨床上,按照臟腑經絡辨證,給予提示,看心水13條:

    『心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫;』三類

    14條:『肝水者,其腹大,不能自轉側,脅下腹痛,時時津液微生,小便續通;』三類

    15條:『肺水者,其身腫,小便難,時時鴨溏;』三類

    16條:『脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難;』三類

    17條:『腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。』三類

    我覺得,不管水是在哪一髒,它共有的症都是腫,第二,如果水濕增加的話,就表現爲腹水、小便不利,或者是小便難,包括肝水中,爲什麼叫做『小便續通』呢?就是儘管腫勢很厲害,但是,它還可通利,只不過時少、時斷,而不是一點兒都不通,這都是涉及到小便難,小便不利、或者小便續通。現在我要說,不要一一與西醫病名對號,『心水』是不是心臟性水腫啊,『肝水』是不是肝性的腹水啊,『腎水』是不是腎性腹水啊,不能這樣一一對號,但是,它可以啟發你,臟腑經絡辨證,在臨床所見的一些表象,你比方,特別是『腎水者,其腹大,臍腫腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗』,這都是按照腎經所循行的部位,包括了腰、臍,外陰,特別是『其足逆冷,面反瘦』,更是足少陰腎經所過之處,『手足逆冷』,是腎陽虛衰的表現,這僅作參考。這是這5條裡面,關於五臟水腫的證候,大家自學。

    下面,我們重點要講的,就是關於治療原則,治療原則,涉及到第18條、第11條,首先來看第18條,18條的治療原則,這也是大家已經共知的,到目前【中醫內科學》裡面,也是推崇這個治療原則的指導意義,第18條說:

    『師曰:諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈。』一類

    這是對水氣病,提出的一般治療原則,必須遵照,『諸有水者』,說凡屬於水腫病的病人,怎麼辦?首先他說『腰以下腫』,爲什麼拿『腰部』爲界,腰爲腎之外府,我們說,它的病機要點,應該是責之於腎,因此,拿腰部來定病位,判斷腫勢,『腰以下腫』,從陰陽屬性來說,『以下』,病屬里、屬下,陰陽屬性爲陰,從臟腑的辨證上,它應該和誰相關呢?腎與膀胱,我們說因勢利導的治法,應該是祛邪以水邪,居於近處而驅之。現在,病位離膀胱近,就應該『潔淨府』,就是【內經】【素問·湯液醪醴論】,裡面提出的,叫做『潔淨府』的辦法,利小便,『腰以下腫』,爲什麼要『當利小便』,這在原因上,就說邪居之處,就其近處而驅之,因離膀胱最近,所以採取『潔淨府』的辦法,這都是按【內經】的思想,因勢利導,要利小便,使水邪要有出路,象打開一個閘門一樣,讓水邪得以通利,腫就能消。『腰以上腫,當發汗乃愈』,同樣道理,怎麼判斷的呢?病屬腰以上,屬表、屬上,爲陽,就應採取『開鬼門』的辦法,【素問·湯液醪醴論】指示,『開鬼門』,汗法,打開鬼門,給水邪以出路,不管是發汗,還是利小便,都是『因勢利導』法,爲什麼叫『開鬼門』、『發汗』?我從臟腑上來說,肺合皮毛,所以,對於體表的水邪,打開出路,就是用汗法,『開鬼門』的辦法了。

    這是【素問·湯液醪醴論】,提出的『開鬼門、潔淨府』的,治法體現,實際上就象我們【講義】,所說的[按語],這裡爲治療水氣病提出來的原則,臨床實踐指導性,價值很大,它並不能代替水腫病的具體治法,因爲人體的臟腑經絡,內外上下都是密切聯繫的,同時,患水腫病的臟腑,也常常互相影響,因此,對於發汗法和利小便法,往往不能截然分開,這一個治療原則,只能適合於水氣病的實證,而且臨證的時候,要具體分析,可以汗、利兩法並用,但是,必須是屬於實證,或者是病初,才可這樣的應用。比方說,五臟水的話,你要分陰陽屬性,什麼爲陽?什麼爲陰?我認爲,心、肺居於上,可按在上、在表,或者是爲陽,肝、脾、腎就爲陰了,肺水和心水就可以汗法嗎?不可能,還得是具體病證具體分析,這就是一般的陰陽屬性,咱們就這麼講的,再說臟腑辨證離何而近,肝、脾、腎屬陰,完全利小便嗎?那也得看辨證,比方說,11條就提出來的是逐水法,若真是深重到,石水、正水的程度,屬於肝水、脾水、腎水這情況,發汗、利小便也不行,這裡說實證用,久病必虛,要是標急的情況下,也可以適當應用逐水法。

    下面,請大家看11條:

    『夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。』二類

    這就是把水氣病,嚴重情況下的表現,概括爲什麼呢?一個是『目下有臥蠶』,這個臥蠶還是說水腫,眼目水腫得明顯,象臥蠶一樣,這裡可確實是拿臥蠶來形容的,因爲臥蠶匍匐的話,得先把身體拱起來,再慢慢放平,在往前進,這裡確實是,拿『臥蠶』來形容目窠上腫,但是,不是說風水,是水腫達到一定的嚴重程度了,『面目鮮澤』,這是來說水腫的外象,表示光亮,和有留飲『面目鮮澤』,意思是一樣的,是水證,『脈伏』,沉伏於里,『其人消渴』,這也是來說明津液,不能被化生,也不能上承,因此,這裡的『消渴』,是一個口渴隱隱的症,不是消渴病,『病水腹大』,已經出現腹水,小便不利也到了一定程度,所以,已經有腹水的情況,『脈沉絕者』,這是說水勢非常的明顯,沉伏於里,沉絕的程度,所以,這種腫勢嚴重,急則治標,就採取『可下之』。『可下之』,就是【素問·湯液醪醴論》裡面,所說的『去苑陳莝』,要把這種瘀滯打開,要通利水道,就得用不是一般的利小便法,而是攻逐水邪,峻下逐水之義,叫做『可下』,這是功效,採取峻下逐水法,沒有出具體的方藥,這證明了,張仲景也讓你,根據具體病情來決定用藥,什麼方子可以借鑑呢?也等於啟發你,把【水氣病】篇,和【痰飲病】篇,結合起來學習,象【痰飲病】篇里,提到的十棗湯,是不是逐水法啊?而且也體現了,顧護胃氣用10枚大棗,送服三味峻下逐水藥,還有就是己椒藶黃丸,我特別強調了,它有強心利尿的作用,不管是肺心病的心衰,還是心臟性的水腫,腎性的水腫,都可以用己椒藶黃丸,所以,這是兩篇合起來,作一個啟發。

    關於治療原則,涉及到18條和11條,11條表達水腫的嚴重程度,就不用按條文那麼記了,就記住,它原文所說的嚴重情況,最後說的也是,『脈沉絕者,有水,可下之』,腫勢特別嚴重的時候,汗、利法,已經解決不了問題的時候,就用逐水法,峻下逐水,『可下之』,好了,在這些指導原則的指導下,我們現在看一下,在它的具體方治上,給了哪些啟發,首先說風水證治,風水證治,先看23條原文,一類條文,

    『風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱,越婢湯主之。』一類

    『風水惡風,一身悉腫,脈浮』,原文寫的是『不渴』,[校勘]【心典】說『脈浮而渴』,爲什麼『而渴』?這『不渴』和『而渴』,可是兩回事啊,這得有根據,怎麼知道他得有渴證呢?越婢湯里用了半斤八兩的石膏,一定是有鬱熱的,所以一定有渴症,若不渴,就等於方和證不符了,這不能死記,原文說『脈浮不渴』,應該記住『脈浮而渴』,『續自汗出,無大熱,趙婢湯主之』。

    所以,剛才我爲什麼說有熱,再給大家補充汗出,我說有鬱熱的問題,這從23條也得到印證,說『風水惡風』,我已經解釋過了,因爲它和外感風邪相關,風主疏泄,風爲陽邪,所以,因風而致水,病在表,作爲風水,它一定是表現爲惡風,有一系列的表證,現在說『一身悉腫』,剛才說誰『一身面目洪腫』啊?皮水,也是形容腫勢非常的快,突然地就腫起來了,這寫的是『一身悉腫』,『悉』,範圍副詞,全都腫了,也來說風水面目腫大,『視人目窠上微擁,如新臥起狀』,『按其手足上,陷而不起』,都是來證明它的腫勢,程度和它的迅急,具有風邪的特點,所以『一身悉腫』,也是表示其腫勢迅速蔓延,周身腫起來了,『脈浮』,這也是水邪和風邪在表,爲什麼『渴』?剛才我也說,從方測證來說,它應有熱,熱在哪裡?應該說是和風邪化熱有關,肌表雖無大熱,但是,內里有熱,因此,這還是要涉及到,不僅要給水邪以出路,採取發汗法,而且要兼清鬱熱,這種鬱熱,從石膏半斤八兩的量上,也能看出來,是肺、胃的鬱熱,出現了口渴,才可以用越婢湯。這個『自汗』,堅決不能理解成表虛自汗,是肺、胃鬱熱薰蒸的結果,迫汗而出,因此,是連續不斷地有汗出,這個『自汗』,是應該加引號的『自汗』,『無大熱』來表示肌膚無大熱,總出汗,肌膚不熱,但是,里熱並不能隨著汗解,用越婢湯治療,什麼法?儘管有石膏,一定是發汗法,『開鬼門』,因爲我已經說,風水是表中之表,邪氣『在表者,汗而發之』,因此,符合『開鬼門』的辦法,這是越婢湯原方,我在上次講第七篇的時候,側重講越婢加半夏湯,和小青龍加石膏湯,都是飲熱互結的情況,作爲越婢湯,一定是怎麼樣啊?因爲石膏用八兩,現在,我們作一下比較和分析,第七篇的越婢加半夏湯,在86頁,看越婢加半夏湯的成分,麻黃用了六兩,石膏是半斤、八兩,生薑三兩,大棗十五枚,甘草二兩,就是越婢湯加上了半夏,作爲越婢湯的主方的含義,就是我今天要強調的,叫做『發越水氣,兼清鬱熱』,發越水氣靠誰?就是麻黃,石膏重於麻黃,這樣的配伍,就是越婢湯的重點,石膏半斤八兩多於麻黃,起什麼作用呢?發越水氣,爲什麼要兼清鬱熱,若肺、胃的鬱熱不清,它就是要薰蒸迫汗,所以,『續自汗出』,肌膚無大熱,但是口渴,至於甘草、大棗,這都是補中益氣的作用,生薑是配合麻黃,加強辛散溫通之力,發越水氣,不然的話,你看看,半斤八兩的辛、甘、寒之藥,量是比較大的,取其兼清鬱熱的作用,重點要發越水氣,靠麻黃和生薑相伍爲用,宣散發越水濕,一定是辛、溫,辛散溫通,因爲從肺來發越,因此,它是一種宣散水濕的作用,配合石膏,兼清鬱熱,除其口渴,止其汗,這是越婢湯的方義。

    請看『方後注』,『惡風者加炮附子一枚』,這裡面加炮附子什麼道理?爲什麼要加炮附子?附子本來是辛、熱之品,是溫經復陽的作用,爲什麼要加它?特別強調的是『惡風者』,他汗出,不是屬於鬱熱逼迫汗出嘛,怎麼還惡風了呢?不是已經強調,『自汗出』不是表虛、不是氣虛嗎?爲什麼要加上炮附子了呢?這就是,認爲汗多,它傷陽,能通過附子來溫陽、復陽,達到止汗作用,卻不是用白朮、黃芪,象玉屏散的那種止汗法,所以我說,首先得把『續自汗出』理解了,它不是表虛自汗出,而是肺胃鬱熱,迫汗而出,但是,汗出過多以後傷陽氣,因此,用炮附子辛、熱之品,來溫陽、復陽,達到止汗之力,這是加炮附子一枚的道理,再說『風水加術四兩』,當時在張仲景時代,『術』都是白朮,不是蒼朮,加白朮,顯而易見,是什麼作用呢?我們剛才說,麻黃配生薑,宣散水濕,如果加上白朮,就能更好地健脾祛濕了,等於表里同治,因此說,風水的主方是越婢湯,但從『方後注』,他又給你兩個加法,一個是『惡風』,如果是陽氣被傷的話,加一枚炮附子,達到溫經、復陽的作用,以止汗,如果覺得宣散水濕,僅用汗法也容易傷表氣,加上白朮,健脾除濕,表里同治,儘管主張用汗法,但是,它時時要顧護陽氣,散水祛濕的同時,要顧護陽氣,我們在第二篇,已經講過了三個方子,比方麻黃加術湯,麻黃湯里爲什麼要加術?雖發汗不得過汗,一定要遵照『微發其汗』的原則,麻杏苡甘湯,對有化熱傾向的,要把它變成辛涼劑,從辛濕劑變成辛涼劑,如果表虛的話,是用防己黃芪湯,都屬於汗法範疇,一定要遵照『微發其汗』的原則。現在,我們這也是,爲了使水氣病的水濕有出路,從汗而解,也是不要過汗,包括它自己的『續自汗出』,是肺胃鬱熱薰蒸的結果,也要防止它由於汗出連續不斷,而傷了陽氣,加上炮附子,因爲它惡風了,如果說,使它這水氣從汗解,不傷及陽氣,應該用白朮健脾除濕消腫,使它表里兼治,這都是有關係的。比方說,再回過頭來想一想,『三附子湯』裡面,我們講了桂枝附子湯、白朮附子湯,還有甘草附子湯,也是時時顧護陽氣之義,現在加炮附子,同樣的道理,這是風水的挾熱證,一定是兼有鬱熱,因此,也可以叫做風水挾熱證,挾熱的標誌,就在於『續自汗出』,肌膚無大熱,但是口渴,這是風水,『一身悉腫』,但是有渴證,有『續自汗出』,『肌膚無大熱』,就表示這個證了,風水的第二個方子。

    在22條上,就是防己黃芪湯,這個方子已經在第二篇講過了,我們作爲一個複習,爲什麼一方能夠兩治?『異病同治』的意思,防己黃芪湯,既可以治同濕在表表虛證,現在是風水在表表虛證,條文一樣,就是一字之差:

    『風水,脈浮身重,汗出惡風者,防已黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。』一類

    多出一句『腹痛者加芍藥。』防己黃芪湯治療風水,請大家注意,不管是在第二篇治療風濕在表,還是在【水氣病】篇裡面,治療風水在表,一定強調的是表虛證,因爲現在,我已經看到有些參考書,將表虛證改成氣虛證,因爲有黃芪,就說成風水在表氣虛證了,一定是前後一樣的,一個方能夠既治風水,又治風濕,因爲病機相同,證候相同,治法才相同,因此,一律都是在表而表虛,用防己黃芪湯主之,防己黃芪湯,它是配黃芪,來加強補衛固表的作用。防己是利水除濕的作用,這和我在第二篇講的道理,是一樣的,腹痛加芍藥的作用,芍藥是一味酸斂的藥,在這裡面,強調它緩急止痛的作用,更主要的是通血痹,而止腹痛,腹痛加芍藥,加白芍,通血痹而緩急止痛,這就是多出來的這句話,實際,防己黃芪湯在第二篇,在『方後注』裡面,也是講了這個,請大家看一下31頁,簡單地來說一下,黃芪益氣固表,防己和白朮配合除風濕,甘草和姜、棗調和營衛,在『方後注』裡面,第一,是『喘者加麻黃半兩』,第二,是『胃中不和者加芍藥三分』,所以,這裡,直接在條文裡面,寫出『腹痛加芍藥』,就是通血痹,而緩急止痛,防己黃芪湯,益氣固表,利水消腫之功,治療風水,就是這兩張方子。

    休息以後,接著講。

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