2018-4-23 22:32
黑板
消渴小便不利淋病脈證並治第十三
一、概念
二、原文分析
第11條
小便不利┬蒲灰散──濕熱熱淋
│滑石白魚散──濕熱挾瘀血淋 白魚：蠹蟲
└茯苓戎鹽湯──脾腎虧虛膏，勞淋
白朮 戎鹽：大青鹽
好，同學們，我們上課。
11條原文就提到小便不利，然後說了三張方子，它既然是省文，咱們就得從方測證，首先看蒲灰散的成分，是蒲灰和滑石相伍，剛才我已經講了，用生蒲黃，是取它涼血化瘀，消腫止痛的作用，滑石，我已經說了，清熱利尿而不傷陰，所以，這張方子，如果治小便不利症，作用是化瘀利竅泄熱，是以通爲主的作用，對於濕熱引起的小便不利，這個方，實際上也有治淋病的作用，這個方既治濕熱的小便不利，也可以用於熱淋。我爲什麼把它劃成，帶括號的『熱淋』呢？因爲我們在講小便不利，小便不利的概念已經說了，他應不應該伴有尿道疼痛呢？不應該的，它小便不利是尿少，是量少，勢緩，它小便是不利，若是熱淋，他得伴有尿道疼痛，因爲藥物用了滑石，又用了生蒲黃，這樣特別是對熱淋，有一定的作用。所以，這個方既可以治小便不利，又可以治療熱淋，但不能把小便不利，和熱淋的概念混淆了，這是關於書裡面講的。實際上，熱淋也好，還是濕熱下注的尿道刺激症等，八正散，效果很好，包括地膚子等藥的用法，配合進去，療效不亞於西醫的抗菌素，特別是對抗菌素過敏的患者，一定要用這樣的方爲基礎方。
第二個方，講到的滑石白魚散，滑石白魚散由三味藥組成，剛才，把小白魚我說了，它有什麼功效呢？消瘀行血的作用，也就是化瘀的作用，亂發是『燒』，就是血餘炭，血餘炭是屬止血藥，滑石，清熱利尿不傷陰，這就是濕熱又挾瘀了，治療既要行瘀，又要止血，我們通常所用的，化瘀止血藥是誰呢？三七最好用，還有就是苧麻根、茜草，化瘀止血的效果好，因此，這個方，就多出來清熱、利尿、化瘀之效，應該補出止血的作用，血餘炭的止血散瘀利尿作用，要考慮，這個方對於血淋有效，這等於教給你，用血餘炭配合白魚，我們說白魚沒有藥，那你用活血化瘀藥，同時，又要達到止血作用，那就莫不如用三七沖服。還有，就是象小薊飲子，對熱淋又有血尿，大、小薊給用上。我覺得，這也應當引起注意的是，比方說用三七，有的時候治血尿效果不好，如果是血多，尿血，肉眼都可見的，請你引導他，注意做一下Ｂ超，對膀胱和腎檢查，看有沒有增生，或者是腫瘤的情況，有的時候用三七，咱們的願望是化瘀止血，結果血尿不僅沒止，可能血量增加，這有的時候，是膀胱癌、腎癌的，一種臨床常見症，不能見血就止血，你也不能說止血無效，不去考慮其它病種，這要引起注意，鑑別診斷。
茯苓戎鹽湯，從成分上，說的是脾腎虧虛比較重，茯苓好說了，健脾、益腎、利尿的作用，戎鹽，它說是青鹽，關於這個，我看了好多書，有點不太好解釋，因爲咱們中醫的理論，叫做『咸入腎』，『以通爲補』，所以它認爲戎鹽，有補腎的作用，作爲西醫方面的認識，凡是腎病，要求一定要禁鹽、要臥床。那麼，作爲茯苓戎鹽湯，利濕清熱，健脾益腎，針對脾腎虧虛而治，健脾好說，益腎也好說，因爲有白朮配茯苓，針對脾腎虧虛，健脾益腎，特別是對健脾，用後天補先天，也有這個道理，唯獨就是這個青鹽不好理解，這個青鹽，它的用量是多少呢？『彈丸大一枚』，那鹽量也不少，可供參考吧，因爲【講義】也是照著這個說的，性味咸寒，來治療尿血、吐血，助腎臟，益精氣，就是咱們這個，從中藥的記載上，是這麼說的，但臨床運用的時候，我認爲西醫的理論，低鹽、臥床，減輕腎臟的負擔，有利於他病人的康復，還是有道理的。關於益脾健腎的方面，也可選用其它藥，這作爲一個參考就行了，時間的關係，剩下的［按語］的部分，大家自己看，就是它認爲是通中兼補的一個方子。
下面來看第7條，講的是石淋，也可以說是砂石淋的證，沒有提出治法，比方說治脾腎虧虛的方，它提到可以用於膏淋和勞淋，就是在治法上有所幫助，從健脾益腎，考慮治療膏淋和勞淋。砂石淋的證，第7條：
『淋之爲病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。』二類
把砂石淋的臨床典型症狀拿出來了，這直接就講的『淋』，我說是砂淋、石淋的，一種臨床表現，『小便如粟狀』，請大家看，它講的是小便排出粟狀之物，就是說細小的結石，可以通過尿道排出體外，肉眼可見，這是一種解釋，還有，就是【金匱要略懸解】的作者，黃坤載黃元御的解釋，在他的書裡面，記載了小便如粟狀，還有尿道排尿的時候，一種梗阻感，不那麼通暢，所以，砂石淋確實有這樣的症狀，特別是砂石，經過輸尿管生理性狹窄的地方，把病人疼的，就象他仲景描述這樣的，叫做『小腹弦急，痛引臍中』，放射性疼痛，就是腎絞痛發作，大塊的結石，經過輸尿管生理性狹窄部位的時候，又可引起尿路梗阻，病人絞痛特別嚴重，有放射性疼痛，不僅是小腹、少腹拘急不舒，而且腰部，包括結石所通過的地方，下段尿道梗阻的話，病人是很痛苦的，所以，這個症狀的描述，非常合理。現在，對於腎結石、膽結石，西醫裡面講的很清楚，有的結石，是膽固醇成分的，有的是屬於鹽類的，所以有的結石非常堅硬，排石的時候也有一定的困難，就唯獨咱們中藥，有化石、溶石、排石，這一系列的藥物，所以，我就請大家注意，這對砂淋，細小的結石，通過藥物排石、溶石可以解決。
本條描述的典型症狀，我認爲非常的符合實際，我給補充的，就是『小便如粟狀』，兩種解釋，一個，細小的結石排出，能夠肉眼所見，這是一個解釋，再一個，就是尿道有不通暢的感覺，有梗阻的情況，使他病人疼痛加劇，伴有『少腹弦急，痛引臍中』。
『趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數。』
第8條還是在說，『中消』胃熱氣盛的情況，［按語］裡面說，關於『小便即數』的問題，也是來標誌消谷引食，大便堅，而且喝進去馬上就尿，尿得快、尿得多，這是『中消』，第8條也是描述證候的，［按語］裡面也講，它這個『小便即數』，要和『小便頻數』區別開來，不是那種伴有疼痛的淋證，而是消渴病裡面，所伴有的『小便頻數』。
『脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發汗，五苓散主之。』
『渴欲飲水，水人則吐者，名曰水逆，五苓散主之。』
剩下的條文，就是涉及到五苓散證，和豬苓湯證了，基本上都講過了，第4條、第5條，都叫五苓散證，相同的地方，病位都涉及太陽，只不過，第4條是太陽經和腑都涉及，而第5條涉及的是膀胱腑，還涉及到胃，這是在病位上，病因上，要說是兼表證的話，第4條是風寒在表，循經入腑，第5條是風寒離表，循經入腑，伴水邪上逆，在病機上相同，都屬於寒水互結，氣化受阻，膀胱蓄水，所不同的，第4條是表里同病，第5條是上逆犯胃，在症狀表現上，都有小便不利，都有渴欲飲水，但是，第4條有表證，脈浮微熱，在里證上，第5條多出來一個『水入則吐』，這是不同點。因此，兩個方若比較起來，第4條的證用五苓散，要取它化氣利水，通陽，要兼解表，取桂枝化氣兼解表的作用。而第5條的湯證，要突出，通陽化氣利水、降逆的作用，因爲水邪上犯，所以，針對『水入則吐』，得有降逆的作用，這在理解上有這麼小小的差異，都叫五苓散證。
第13條豬苓湯證，我認爲就是我們已經說過的，它除了，『脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利』的問題，特別是渴欲飲水，是屬於熱邪傷陰了，因此，豬苓湯是滋陰清熱而利小便，這兩張方子所治各有側重，但只要在砂石淋治療方面，就是泌尿繫結石，不管在哪一段，符合這樣的辨證施治情況，都好用，包括陰虛體質的病人，你就用豬苓湯，育陰清熱而利小便，如果說，特別是青壯年的病人，你就用桂枝化氣兼解表，再加上那些排石的藥物，效果可以說立竿見影，有的是濕熱下注的表現，我建議可以用三仁湯打底，或者配合雙花、連翹，白花蛇舌草，特別是女患，有慢性腎盂腎炎的病人，當她伴有結石，就按照三仁湯打底，或者是加清熱利濕的藥，加排石藥，效果很好，我們學生也跟著我看過，排出來的結石，她病人自己都覺得特別大，梗塞在哪呢？女患，她尿道短，就梗塞在尿道口上，自己最後拿硬器把它碎拿來的，報紙包著，尿出差不多半把的結石，三仁湯加雙花、連翹，加排石藥，效果就那麼好，尿出來結石什麼顏色呢，是我第一次看過，原來我看的都是灰色的、白色的，有的是橢圓形的，都已經磨得象卵圓形的了，這個病人，要不她怎麼排泄得那麼困難，疼痛得厲害，伴有血尿，結石都帶刺的，那樣不規則的形狀，因此，排石上很難，這是一個，第二，我說，『也請他們化驗室給辨認一下，到底她這個結石，是什麼成分？』顏色偏黃。
有關第十三篇的內容，我講到這了，要想再多說的話，就是說糖尿病併發症的治療，中醫怎麼認識，怎麼解釋它這個情況，我覺得，比方說末梢神經炎、周圍神經損傷，作爲糖尿病的併發症，特別末梢神經炎的問題，可以通過【血痹】篇的，黃芪桂枝五物湯，包括根據它發展的方子，加活血化瘀藥，使用行暢通，補陽還五湯給你一個啟發，用這個方的患者，一定不伴有高血壓，可以重用黃芪，甚至加參，用它益氣溫陽行痹的作用，解決麻和疼的問題，因爲它原文說的，『身體不仁，如風痹狀』，這就是既麻木又疼痛，若疼起來，這病人也是很可憐的，所以，伴有腰疼的話，可以加補腎的藥，這是一個，再一個，咱們學過的，肺痿『從何得之，或從消渴，小便利數』，肺痿，實際上我們說，是肺氣痿弱所致，如果並發肺結核，和我們所講的，糖尿病並發爲肺痿這種理解，也可以說是張仲景當時有所認識，只不過他是從肺氣痿弱來理解，現在看，併發症裡面要說肺結核，實際上是和他的，癰疽、瘡瘍相關聯的，組織上的損傷，如果說心、腦血管的損傷，這是最普遍的，大家也是臨床常見的，如冠心病，腦的動脈硬化，甚至於腦出血這些情況，是最常見的併發症，我們怎麼解釋，就是『中風』和『偏枯』。再有就是雀目，就是白內障，包括視網膜的病變，影響他病人的視力，老覺得象有什麼飛行物、黑影，那麼，這個並發病，還有就是癰疽、瘡瘍，特別是，你看小腿潰瘍，還有的出現脫疽，是很嚴重的，包括對腎病的問題，糖尿病酮症，腎功能衰竭引起是水腫，我想從這幾個並症，從中醫病機認識看看，能不能夠說明一下，關於並發肺癆的病機，或者是肺痿的，肺氣痿弱，就是因患消渴病日久，肺陰虧耗，燥熱內生，損傷肺絡，這是和咱們講的肺痿的認識，重亡津液一致，而且他講的『燥熱爲標』，在肺，就是這種燥熱損傷肺絡，肺陰虧耗的結果。
第二，發爲雀目，有的表現爲耳聾，肝開竅於目，腎開竅於耳，作爲消渴病久以後，肝腎陰虛，精血虧耗。精血虧耗，它就不能夠上行，來濡養、滋潤耳、目，也就是說，精血不能夠上承耳、目，以濡養、濡潤，因此，他病人出現，視物不清，甚至於目盲、耳聾。
第三，發爲瘡瘍和癰疽，這也是臨床最應該注意的，消渴之病，耗傷津液，氣陰兩虛，今天咱們講的肺合皮毛，所以，在肺的話，是營衛虧虛，營衛虛竭，因此，氣陰兩虛，燥熱內結，造成蘊毒和瘀血搏結成膿，發爲癰瘍。
第四，『中風』和『偏枯』，包括血痹，我認爲，就是日久陰虛陽亢，陽熱灼傷津液，煉液成痰，痰阻經絡，甚至於痰蒙心竅，如果痹阻影響血行，甚至瘀血阻絡，氣虛無力推動血行，就形成血痹，局部麻木、疼痛。
第五，關於水腫的問題，特別是久病消渴，陰損及陽的情況，脾腎陽虛，水濕瀦留，泛溢肌膚，發爲水腫，這要緊密結合臨床所見。
第六，對於出現的酮症，尿毒症、腎功衰竭的情況，應該中、西醫兩法配合治療，我覺得，比單一的治療方法，效果都好。因爲，現在對於降糖的問題，手段很多很多，難，難在併發症的治療，而我們中醫在這方面有所優長，所以，學習本篇和其它的書籍，特別【中醫內科學】所介紹的，把它結合起來學習。
下面，我們把十三篇作一下小結：
小結
消渴小便不利淋病脈證並治第十三
┌概 念┬廣義──疾病名，指以多飲、多食、多尿、消瘦即
│ │ 三多一少症爲特徵的一類疾病
│ └狹義──症狀名，指熱病過程中，口渴引飲的症狀
消│分證：上消、中消、下消
│病因病機：五臟柔弱，善病消癉┐
│ 營衛兩虛，氣血不足├燥熱內生，陰虛火旺02
│ 過食肥甘，飲食失宜┘
│病變特點：陰虛爲本，燥熱爲標┬肺胃熱盛，津氣兩傷──上消12
渴│ │胃熱氣盛 ──中消02、08
│ └腎陽虛陰損及陽──下消03
│辨證施治┬上消┬臨床特徵：渴欲飲水，口乾舌燥──消爍津液而多飲 ┐
│ │ │病變臟腑：肺、胃 12 │消耗
│ │ └證 治：熱盛傷津──白虎加人參湯──益氣生津，清熱止渴│肌肉
病│ │中消┬臨床特徵：消谷引食，大便必堅，小便即數──消谷善飢而多食│則
│ │ └病變臟腑：胃 02、08 │消瘦
│ │下消┬臨床特徵：小便反多，以飲一斗，小便一斗──水趨下源即多尿│
│ │ │病變臟腑：肺、胃、腎03 │
└ └ └證 治：腎陽虛衰──腎氣丸──補腎之虛，溫養腎陽 ┘
┌概 念：以小便點滴，淋瀝澀痛，甚則刺痛
淋│ 爲主症的一類疾病
│分 類：砂石淋、血淋、熱淋、膏淋、勞淋
病│石淋主症：小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中07
└禁 忌：淋家禁汗
┌概 念：指小便困難，量少或點滴，短少，勢緩，但
小│ 尿道不疼爲特徵的一類疾病，亦是時
│ 病和雜病中的一個症狀
便│辨證施治┬下寒上燥──栝蔞瞿麥丸──化氣利水潤燥10
│ │濕熱──蒲灰散──化瘀利竅泄熱可治熱淋
不│ │濕熱挾瘀──滑石白魚散──利水消瘀止血可治血淋
│ │脾腎兩虛──茯苓戎鹽湯──健脾利濕益腎可治膏淋、血淋
利│ │熱病小便不利┬膀胱氣化不行──五苓散──化氣行水利小便04、05
└ └ └水熱互結、鬱熱傷陰──豬苓湯──育陰清熱利小便13
十三篇講了，消渴病、淋病、小便不利。
消渴病的概念，從廣義和狹義，兩個方面來進行解釋的，廣義來講，它是一個疾病名，指以多飲、多食、多尿、消瘦，也就是通常所說的『三多一少』症，爲特徵的一類疾病。作爲狹義消渴，是一個症狀名，指熱病過程中口渴引飲的症狀。分證，在仲景時代，條文已經顯示出來了，有上消、中消、下消。病因病機，我給大家在【內經】基礎上，作一個歸納，『五臟柔弱，善病消癉』，這是由體質因素所致，有易感人群原因。再就是營衛兩虛，氣血不足，包括併發症，也是從這裡面考慮。營衛兩虛，燥熱內生，過食肥甘，飲食失宜，現在我們說，情志的因素不可忽視。燥熱內生，陰虛火旺，是這樣的一個病因病機。病變的特點，『陰虛爲本，燥熱爲標』，比方說對於『上消』來講，肺胃熱盛，津氣兩傷所致；胃熱氣盛，致『中消』，所以他說的不叫『消谷善飢』，叫做『消谷引食』，還伴有大便堅而溲數；腎陽虛，是陰損及陽，致『下消』。『上消』、『中消』，以燥熱爲主，而作爲『下消』呢，是寒熱並見。
辨證施治裡面，『上消』臨床特徵，渴欲飲水，口乾舌燥，作爲12條講的白虎加參湯證，一定是屬於氣陰兩虛證，這種渴欲飲水，不是熱病過程中的口渴，煩渴引飲，你看白虎加參湯，以爲是煩渴引飲，說輕了，一定得是渴飲無度，才是『上消』的情況。病變的臟腑在肺和胃，肺胃熱盛，傷津液。證治，熱盛傷津，不僅是傷津，也傷氣了，才是氣陰兩虛證，用白虎加人參湯，益氣生津，清熱止渴。『中消』的臨床特徵，消谷引食，大便必堅，小便即數。我覺得這兩個詞，用的非常好，『必堅』，肯定語氣，『即』是立即，儘管是以消谷善飢爲主要特徵，同時也有多飲，立即多尿是伴隨的，那麼，這個地方他沒有出方證，我們【講義】上提示了，用調胃承氣湯也可以，病變臟腑在胃，『消谷善飢故多食』。『消爍津液而多飲』，『消谷善飢故多食』。『下消』臨床特徵，『小便反多，以飲一斗，小便一斗』，我概括『飲一溲一』，這樣的特徵，當然還得有消渴的渴飲無度。病變臟腑在肺、胃、腎，我們現在說的是，腎的陰損而及陽了，水趨下源，或者說叫『直趨膀胱而多尿』。證治上，腎陽虛衰，以陽虛，虛寒爲最突出的表現，就取其補腎之虛。總起來，都是有『消耗肌肉則消瘦』，『三多一少』症，從中醫的病機認識上，我給大家解釋了。
淋病，在概念上，和【中醫內科學】的認識是一致的，以小便點滴，淋瀝澀痛，甚則刺痛爲主症的一類疾病，包括剛才講的石淋的臨床特徵，甚至於疼痛劇烈，少腹弦急，痛引於腰、腹。分類裡面，有砂石淋、血淋、熱淋、膏淋、勞淋。石淋的主症，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。禁忌：淋家禁汗。
小便不利，概念指小便困難，量少或點滴，短少，勢緩，但尿道不疼爲特徵的一類疾病，如果從狹義症狀上來理解，它也可以是，時病和雜病中的一個症狀，就見小便不利症。請大家注意癃閉和它的解釋。辨證施治的部分，治小便不利，後世也可以引伸到對淋病的治療，『下寒上燥』，用栝蔞瞿麥丸，這是腎氣丸的變方，取它化氣利水潤燥的作用，爲什麼？下寒，取補腎陽的作用，上燥，要解決口苦渴，因此用了栝蔞根，叫『栝蔞瞿麥丸』了。濕熱，用蒲灰散，化瘀利竅泄熱，所以，用清熱利尿，通竅解決小便不利，同時，因爲有清熱、化瘀作用，因此，也可以用於熱淋。濕熱挾瘀的，用滑石白魚散，裡面因爲有血餘炭，因此，有利水消瘀止血的作用。【講義】上，可能就寫到『利水消瘀』，請大家補充『止血』的作用，因此，可以治療血淋，我提示，小薊飲子爲治血淋主方，脾腎兩虛，用茯苓戎鹽湯，這裡面茯苓配白朮，補益脾腎，戎鹽，以咸入腎，以通爲補之義，因此，是健脾利濕益腎的作用，可以治膏淋、血淋。有的【講義】說，也可以治膏淋、勞淋，【中醫內科學》裡面，對勞淋提出來的方子，是無比山藥丸。熱病的小便不利，就是膀胱的氣化不行，用五苓散，我給大家解釋了，這種小便不利，爲什麼也伴著口舌乾燥，因爲『消渴』是症狀，用其化氣行水利小便，而水熱互結、鬱熱傷陰的，豬苓湯證，是滋陰清熱，或者是育陰清熱利小便之功。
十三篇的內容，大體上就是我們講的這些，有個別的條文我沒有講，自學。
水氣病脈證並治第十四
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水氣病脈證並治第十四
一、概述
1.命名：【金匱】以病機──氣不化水→水停→泛溢
腎、膀胱
【中醫內科學】以症狀──水腫病
2.概念
3.本篇特點
01辨治思想┬病之表里虛實 ┬爲綱
└腫勢之在上、在下┘
02黃汗
03婦人病水腫──血分、水分
04氣分病證治
二、原文分析
第1條 論水氣病分類及主要脈證
一風水脈證 病因：風邪＋水邪
病證特點：『善行而數變』
臟腑辨證：肺
1.其脈自浮、2.惡風、3.骨節疼痛──表證
二皮水── 脾、肺 濕邪＋水邪
1.脈亦浮──不惡風
2.外證跗腫，按之沒指以下肢腫甚，或先腫
胕──浮腫
故≠鼓
【水氣病】篇，是獨立成篇的一個篇章，也是目前臨床上中醫方面，用以治療常見病，也就是說，在治法上有它自己獨特的特色，那麼，【金匱·水氣病】篇，它和【中醫內科學】的水腫病的不同點，我先說一下，第一，從命名上說，【金匱】以病機命名，就是剛才反覆強調，氣化功能的問題，和腎與膀胱的作用相關，氣不化水，造成水停以後，它要泛溢，泛溢到哪？有深、重、表、淺不同的病情，所以，我現在來說，什麼樣的病機？氣不化水所致的，現在肯定從病機來分析。第二，臟腑辨證上，落實在腎與膀胱上。而【中醫內科學】上，以症狀命名，同樣的一個疾病，認識上基本一致，而且，它有好多的重大理論問題，是源於張仲景的【金匱】，但是，它從症狀命名，因此就叫做『水腫病』，我們說『水氣病』就是『水腫病』，概念上應該，是以水腫爲主要症狀的，一類疾病，所以，這概念我就不用說了，以水腫症狀爲主症的一類疾病，就叫做『水氣病』，顯而易見，在病機要點上，水氣病和痰飲病明顯區別了，那個痰飲病，在水液代謝環流裡面，強調脾運失司，現在要強調腎和膀胱的，氣化功能失職，這就是大不一樣了，從第七篇開始，引【素問·經脈別論】，一直複習到現在，還在說這個，我覺得，我今天已經把爲什麼是，『腎者，胃之關也』，這個關於腎之開、合，以及津液對上的作用，全講明白了，所以，凡是涉及到這個問題時，不再重複。
我再說一下本篇的特色，我們說【金匱·虛勞】篇，和【中醫內科學】的虛勞病，有很明顯的區別，現在【金匱·水氣病】篇，和【中醫內科學】的水腫病的論述也是明顯的區別，涉及的內容，就是從深度和廣度上，比【中醫內科學】要大，現在首先說，一個是，它是以病的表、里、虛、實，腫勢的在上、在下爲綱，這是一個特色。在辨治思想上，或者是治略思想上，以病之表、里、虛、實，腫勢的在上、在下爲綱，所以，這個治療原則不是說了嗎？『腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈』。再者，四水的分證，風水、皮水、石水、正水，還涉及到了黃汗，因此我想說，關於黃汗放在【水氣病】篇中，也是它的第二個特色，對於黃汗怎麼理解？咱們得具體的講，這是一個。第三，就是對於有關婦人病，涉及到水腫的內容放在本篇論述，這就是血分病、水分病，和婦女的月經相關聯的，一種水腫病，放在【水氣病】篇里了。第四，論述了氣分病的證治，既然把血分和水分拿進來了，它也論及了與水氣病相關的證治。所以，這部分的內容，涉及到和腎與膀胱氣化相關聯的，內涵與外延的內容，全在本篇論述。
因此，它和【痰飲】篇一樣，是一個大篇章，大篇章講不了那麼多原文，但是，主要內容我一定向大家介紹，共32個條文，加［附方］──防己黃芪湯，它【金匱】這幾個獨立篇章，都寫得很有層次，所以，不要打亂它本來的結構，六版【金匱講義】，它首先講成因，把好多條文，比較不容易理解的東西，拿到前面來，我覺得，對本科教學不是很有利的。現在，咱們就和【痰飲病】篇一樣的要求，就是基本脈證的主證、主方，再加治療原則，是本科要求的主要內容，相關的內容作爲一般學習，比方，我提到的，婦人病水，血分、水分，屬二類條文，熟悉，黃汗，和氣分病，按三類條文對待，一類條文就是四水的脈證，主要代表方劑，加上治療原則。
現在，首先看第1條原文：
『師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水，其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗；正水，其脈沉遲，外證自喘；石水，其脈自沉，外證腹滿不喘；黃汗，其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。』一類
『師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。』實際上，水氣病有四水之分，『黃汗』，之後我們再講。『風水其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風』，這是風水代表的主症，它提到了『其脈自浮，外證骨節疼痛，惡風』。
所以重點，我們放在四水，有風水、皮水、正水、石水，第1條，論述的是水氣病的分類，按照它原文的意思，除了四水以外，包括黃汗共五種，我們重點放在四水上，必須掌握，然後，它的主要脈證，如我們講痰飲病分有四飲，四飲的主要脈證，必須要掌握。風水的命名，顧名思義，這種水氣病，它的發病和變化具有風邪的特點，首先，我們來看風水脈證，既有風邪特點，在發病的病因上，與風邪有關。第二，從病情，或者說病證特點上看，具備風性善行而數變的特點，它是這樣的一個病因，風邪所致，因此，具備風邪的特點，善行而數變，起病急驟，變化迅速，而且，在治法上，也應該求急、求快，不然的話，它容易發生變化，那麼，風邪得兼有水邪互結，才稱其爲『風水』。我們學【中醫內科學】講，是分陰水和陽水之別，風水是屬於什麼呢？和皮水相對來說，屬於陽水之中的陽中之陽，皮水爲陽水裡面的陽中之陰，因此，臟腑辨證，應當是屬於在皮毛的，與肺相關，肺合皮毛。咱們再來看它的臨床特點，第一，它提到了風水『其脈自浮』，說得了風水病的病人，脈象應當見浮脈，而且肯定是浮脈，這個浮脈也等於，標誌著病在皮毛的問題，浮，病在表，實際作爲水氣病，發起來以後，就和我講的溢飲是一樣的，在體表有水的話，脈道實際上是受到影響的，但是，它爲什麼要強調這個『浮』字呢？就是要體現『在表』的問題，是一個急發的情況，伴有『惡風、骨節疼痛』，這三個症聯合起來說，就是初見表證。骨節疼痛，應該說是風邪和水邪搏結，結果阻遏陽氣，不通則痛，這裡一定是這樣，水濕搏結的關係，搏結在肌膚，還是關節，它都表現爲『不通則痛』，嚴格來說，是骨節疼痛，包括肌膚也是，應該除了疼痛以外，也有濕邪、水邪的那種，使你有沉重感，應該有這種感覺，才是風水的特徵，這裡面，他全是用風水的『水』字，作了省文，不能說風水只見表證，應當說，風邪和水邪互結，風邪和水邪搏結於，肌肉、關節之間，它出現的一種疼痛，或者是沉重感的表現，表證是必見的，這是三個症，1是其脈自浮，2惡風，惡風的原因是風邪所致，3是骨節疼痛，是風和水搏結的原因所致。
第二，我們來看皮水，首先，『其脈亦浮』，也應當見浮脈，還是來說它是水在表的，同樣是見表證，同時，它又見，『外證跗腫，按之沒指』，看來張仲景，在臨床檢查方法上是真高明，咱們要是說看浮腫，你得首先用指壓法按壓，到底腫沒腫，有沒有凹陷性的表現，現在，按上去，肌膚察腫脹的一種按壓辦法，診斷的辦法，這也是屬於『望、聞、問、切』，切肌膚，按下去，凹陷，『沒指』，凹陷性水腫表現。西醫檢查和咱們一樣，在手法上，『外證跗腫』的『跗』字，請大家注意，寫的是不是提足旁呢？它原文寫的是月肉旁，這兩個字胕、跗是有區別的，月肉旁的『胕』，指肌膚按之沒指，所以，是浮腫之義，皮水病在肌膚，比臟腑辨證在肺的風水要深一步，脾主四肢、肌肉，因此，皮水的臟腑辨證，首先是責之於脾，然後，它還偏於表，屬陽中之陰，所以，作爲皮水的臟腑辨證，一定落實在脾和肺上，皮水的命名仍然是和水邪相關的，但與風邪的關係不是那麼大，而是表現爲外感濕邪與水邪的搏結，稱之爲『皮水』，外感濕邪與水邪，搏結在肌肉、關節之間，所以，以脾主四肢、肌肉，爲臟腑辨證的要點，表現爲與脾、肺相關。因此，『胕腫』月內旁，『按之沒指』，是浮腫之義，如果我改成提足旁的這個『跗』，是以下肢腫甚爲特點，提足旁的『跗腫』標誌兩個含義，1以下肢足踝腫甚，2或者說以下肢先腫，這在臨床都是可見的，皮水的特點，『外證胕腫』，這個月肉旁的『胕腫』，和我們現在寫的三點水的『浮腫』，音、義完全相同。那麼，我現在要改成，提足旁的『跗腫』，也是來說浮腫，但是，在部位上，突出以下肢先腫，或者以下肢腫甚爲特徵，它又說『不惡風，其腹如鼓』，『不惡風』，風水一定惡風，這個不惡風，因爲和風邪沒有關係，是和濕邪相關的，現在要說『其腹如鼓』，原文寫的，作爲急發的一種陽水範圍裡面的，風水和皮水，不至於造成腹水象鼓一樣，這裡應該［校勘］，應該是『如故』而不是『如鼓』。我們書上就作了這個『胕腫』的，『胕』的［校勘］，介紹了這個『胕』與『膚』通，『胕腫』指皮膚浮腫，【素問·水熱穴論】，『上下溢於皮膚，故曰胕腫，胕腫者，聚水而生病也』，現在，我給大家建議，跗腫是皮水臨床特徵之一，現在，作爲風水也好，皮水也好，應該是腹部的不水腫，它應當是『如故』，當它發展到石水、正水的時候，腹部才會出現腹滿，包括伴不伴有喘？最典型的，我們看臨床小兒腎病症候群的浮腫，腹部要膨起來，包括急性期，如果治療的不當，或者用激素用的特別多，小孩激素症候群出來了，胖胖的，小肚子挺起來了，那也不是因爲腹水鼓起來的，只能說明他腎功受到影響，是激素給他造成的副作用。
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