2018-4-23 22:32
黑板
消渴小便不利淋病脈證並治第十三
一、概念
二、原文分析
第3條 論腎陽虛證消渴病治法──下消
腎陰虛→陰損及陽→腎陽虛
本 小便反多 飲一溲一
【素問·水熱穴論】『腎為胃之關』
【類經·二十一卷】司啟閉出入也 氣不攝精，失其制約
消渴──渴飲無度 不能蒸騰津液以上潤
第12條 論氣陰兩虛證消渴病治法──上消
第10條
氣化不利┬小便不利失開 化氣利水
└苦渴津不上承
下寒上燥 小便反多失合 化氣攝水
口乾舌燥
渴飲無度
第11條
小便不利┬蒲灰散
│滑石白魚散
└茯苓戎鹽湯
白魚：蠹蟲
戎鹽：大青鹽
我們接着來講消渴病，第2條實際上是講的『中消』，但是沒有出方，現在，講大家看151頁上面，它最後總結的，也等於我把這條文做一個小小的歸納，就是最後幾個字，他落實在病因、病機上，叫做『營衛兩虛是其發病主因』，營氣不足，燥熱內生，於是形成消渴，這種消渴，他仲景認為，一個是胃氣有餘，一個是胃熱亢盛，胃熱氣盛，所以，他病人出現了消谷善飢，包括多飲，包括多尿，叫做『溲數』，他認為是熱盛耗津以後，出現的中消證，因為『中消』，正好有多飲、多食、多尿症，而以消谷善飢為重，所以，他認為是中消證，中消證拿什麼方來治？他沒有提治法，［按語］裏面說，沒有提出治法，但是後世以調胃承氣湯為主方，程鍾齡，【醫學心悟】作者，提出：『治中消者，宜清其胃，兼滋其腎』，確實有實踐意義，我認為，不能把着眼點就落在，消谷善飢就是胃熱，胃熱就清胃熱，不行，必須得滋陰，『陰虛為本，燥熱為標』，所以，要滋其腎，養其腎陰，有利於清除陰虛的火熱，包括胃熱，這是第2條，就講到這。
下面，我們來看第3條：
『男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。』一類
這是八味腎氣丸，在【消渴病】篇的一見，又是『男子』二字冠以條首，和我們講『男子虛勞』一樣，消渴病女人也得，為什麼要強調『男子』，這裏就是要說和腎為本的關係，和腎陰被耗損的關鍵。八味腎氣丸，方中有桂枝和炮附子，近年來，遵【千金】、【和劑局方】之旨，又有的將桂枝改為肉桂，取其引火歸源之功，我剛才說的，陰虛為本，為什麼用到腎氣丸了？就是陰損及陽的結果，這也能看出來，張仲景，對於大家已經共知的問題，不再贅述，而對於大家容易忽略的，對於腎陰虛→陰損及陽→腎陽虛，從男子消渴裏面，把腎陰虛為本的問題提出來，日久遷延不愈，陰損及陽，腎陽虛證為主症的時候，怎麼治，臨床表現什麼樣，『小便反多』，仲景善用『反』字，我前面已經講了，無數個有『反』字的條文了，凡是這樣的字樣出現，標誌着反其常，那麼，就是小便不正常了，出現了『多』，多到什麼程度呢？『以飲一斗，小便一斗』，『斗』，是一個量詞，但是，又不是真的去拿斗量，就是來說明進和出的量，幾乎均衡，？？多少尿多少，也可以叫做『飲一溲一』，原文說『以飲一斗，小便一斗』，尿得很多。我曾經讓大家注意，腎氣丸在【金匱要略】裏面是五見，用在五種病症上，但是，因為病機相同，都是腎陽虛所致，因此，可以異病同治，另外那四病，全都出現的是小便不利症，消渴病，就不是小便不利了，但這種症狀差異，不是鑑別診斷，或者說，不是辨證施治關鍵的地方，關鍵要辨病機，病機相同，證候相同，治法相同。現在要問，為什麼『小便反多』，腎氣丸也能治，這裏怎麼解釋，我想，還是拿【內經】的說法，來給大家做一個提示，首先來複習一下，【素問·水熱穴論】中，關於『腎為胃之關』的問題，『腎者，胃之關也』，原文就是這麼一句話。現在，我要用張介賓，在【類經·二十一卷】裏，他對這個問題的認識來講一下，張介賓，在【類經·二十一卷】裏面，他對『腎者，胃之關』怎麼認識的，他說：『關者，門戶要會之處，所以司啟閉出入也』，『啟』，打開；『閉』，關上；『出』，小便的通利；『入』，這也是，你喝進去的，得排泄出來，得正常，『啟閉出入也』，『腎主下焦，開竅於二陰』，腎司二陰嘛，『水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由後陰而出』，咱們講的水液代謝環流裏面，也能體會出，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，因此，在胃的降濁的問題上，濁中之清就是尿液，它從前陰排出，濁中之濁，就得從大便排出，這是說升清降濁，脾、胃是中焦樞紐，在這個問題上，和水液代謝、和運化水谷的關係，都是這樣的，那麼，『腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉』，這是在講它，這種『啟閉出入』的生理功能，和氣化相關，『腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調』，所以，腎氣壯則身體健康，二便調，問診要問二便，那也是要了解，整個臟腑的功能情況，『腎氣壯則二陰調，腎氣虛則二陰不禁』，把不住門了，『腎氣虛則二陰不禁，故曰：腎者，胃之關也』，這是張介賓回答，什麼叫做『腎者，胃之關也』，談了關於『腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調，腎氣虛則二陰不禁』，所以就叫做『腎者，胃之關也』，咱們【中醫基礎學】裏面講，腎主水，主水液代謝，腎陽虛，膀胱氣化不利則小便不利，現在咱們要講『小便反多』，這『反多』的原因，是它攝水的功能失常了，所以，這裏就得解釋成，氣不攝津，不能化氣以攝水，氣化的功能失常，象這兩天，總強調脾、腎陽虛，用苓桂術甘湯、腎氣丸，現在要回想，我講的甘草乾薑湯，治的虛寒肺痿，『上虛不能制下』，『肺中冷』，結果『必遺尿，小便數』，這就是肺陽虛，不是脾陽虛、腎陽虛，具體說，『肺中冷』是肺氣虛寒，所以『上虛不能制下故也』，也是說，肺、脾、腎，都是陽氣所主，現在是肺出毛病了，『上虛不能制下故也』，肺氣痿弱，也同時伴有小便頻數，『必遺尿』，那麼，『小便反多』，就是水趨下源了。另外，為什麼要出現口渴呀？『男子消渴』，可不是只說消渴病，他病人還有什麼症呢？得有渴飲的問題，也就是『小便反多』，這個『消渴』是指渴飲無度，這又是關於氣化功能裏面，腎陽衰微，不能蒸騰津液以上潤，咱們總說『不能蒸騰化氣』，實際就是不能蒸騰津液以上潤，所以，口乾舌燥，渴飲無度，怎么喝也不行，喝進去一斗，還尿出一斗，消爍津液，所以，必見口渴，渴飲無度，『飲一溲一』，這就是當病機以腎陽虛為主的時候，是由腎陰虛日久愈，陰損及陽所致，那麼，這個腎陽虛的情況，臨床看是什麼樣呢？特別是夜尿多，超過5次以上／夜，總起夜，所以，這個『溲數』，要和我剛才說的，一般的淋病區別開來，都叫小便頻數。糖尿病的病人，他的尿，第一個特點，甜，裏面有尿糖，再一個，尿的外觀上你要一看，有沉澱物，和膏淋也得區別，有沉澱物，那也是尿糖造成的，還有一個，就是『飲一溲一』的特點，不僅是尿的多，他總渴，喝的特別多，那你要象，我那天說的，前列腺肥大症的老年人，50歲以上者，他如果就是以尿頻、多尿來就診，你首先得鑑別一下，他到底是不是由於前列腺增生，導致的梗阻現象，小便失常，總是尿，還尿得不盡，需要從前列腺方面做檢查鑑別，假設說這個年齡段的患者，既患有糖尿病，又患有前列腺肥大症，這時候，你就得按照咱們說的，『痼疾加以卒病』，當先治其新病，你得區別開來，如果說，前列腺增生症為緩、為輕，你還得把糖尿病，放在主要的位置來治療，一定得是這樣，如果說，糖尿病為輕，而前列腺增生症為重，那麼，你就要按照，中、西醫結合療法來處理，所以，這也是臨床常見的，特別是50歲以上，這個年齡段的病人，應該注意鑑別診斷，同時，在治法上，是兼治，還是有分先後，作為『男子消渴』，『男子』二字，提示了作為腎陰虛為本的情況下，日久不愈，陰損及陽，表現為腎陽虛的特徵，腎陽虛的特徵，一個是渴飲無度，由於在腎的氣化功能上，它不能攝水，只開不合了，所以『飲一溲一』，『小便反多』，它不能蒸騰化氣，所以，不能蒸騰津液以上潤，則口渴，渴飲無度，這就是關於腎氣丸，用來治療『男子消渴』的道理，要區分為什麼『小便反多』，為什麼渴飲無度，都是因為腎的化氣攝水的，功能失常了，只開不合，還有一個，就是腎不能蒸騰津液上潤，所以，上面口乾渴，渴飲無度，下面尿也無度，我覺得這個臨床意義是很好的，而且，你如果不學【金匱】的話，不敢用八味腎氣丸，為什麼呢？【中醫內科學】裏面反覆強調，消渴病的病因是肺、胃、腎的，陰虛，陰虛就得用六味地黃丸，陰虛而火熱，就得用知柏地黃丸，現在，要從知、柏的，滋陰降火之功，一下子變成桂、附的壯陽之效，有很多醫生，因為不學張仲景的著作，不敢開這張方子，這個特殊表現，就是夜尿多，而且，他病人的全身症狀，表現為虛寒象，肢冷，畏寒，不僅是尿多，大便或者堅，或者是消化不好，這個，一定是腎陽虛的表現。我覺得，用他這個方子，你不要有顧慮，因為滋養腎陰的藥量，是壯陽藥量的10倍，一定是『陰中求陽』，是『壯水之主，以制陽光』，功能上，是補腎之虛，是『陰中求陽法』。溫復腎陽的話，是『益火之源，以消陰翳』，所以，這是很有道理的。
我想講我的一個臨床體會，施今墨老先生治糖尿病的方，也是人所共知的，我想他將方中桂枝變成肉桂，而且量比較大，他用24克，把肉桂切碎以後，蒸汁兌入，就是你的湯劑，不是和肉桂一起煎，把肉桂單煎，而且煎的時間要短，引火歸源，取它辛熱之性，他要求煎煮的時間短，而且單用肉桂汁，再加其它藥的湯藥兌在一起，這就能看出它壯陽、引火歸源的作用，是有所控制的，炮附子是18克，少於肉桂的用量，肉桂是24克，炮附子18克，其中，又加了參、茸，關於人參的使用，現在臨床上，我們都是根據病人的情況，一個是病情，一個是經濟條件來決定用哪種參，最好用西洋參，因為它補不至於生火，不足以致熱，西洋參辦不到，你應該是用太子參，或者是黨參，再就是，這裏千萬不能用紅參，不能說你有錢，我給你開紅參，紅參用上可就麻煩了，真是在那火上澆油，施今墨老先生，鹿茸粉3克，分兩次沖服，鹿茸粉，生茸的話，他說以滋腎為主，但是，他要健脾，用生茸來健脾，鹿茸當然也是壯腎陽的藥，用量很小，3克，一次1.5克，沖服，肉桂是汁，兌上，其它藥就是，淮山藥30克，山萸肉12克，酸澀的藥，他配了桑蛸、金櫻子、芡實，通過固澀來收斂，就是固精的道理，因為這也是精微物質下趨膀胱，丟失太多，要不他怎麼那麼消瘦呢？現在用固澀藥，用芡實、金櫻子、桑蛸，補骨脂、覆盆子，看補腎的藥用了多少？而且用了巴戟，健脾的方面，用了白朮和炙甘草，所以，他這個方子，比我們說通過滋腎陰以壯腎陽的治法有進步，考慮到滋腎的基礎上，加健脾的藥，用了白朮、炙甘草和參，而且用了參、茸，他這是湯劑的用法，每日一劑，兩次分服，他說：『宗仲景之法，壯火補虛，固脫填精』，這就是，對於張仲景特殊舉例的，陰捐及陽的臨床發揮，我說偏於虛寒，偏於腎陽虛為主的時候，一定是這樣，那麼，臨床的特點，他說：『症見尿頻清長』，尿的次數多，而且清長，和前列腺增生的病症，就區別開來了，『朝夕不斷』，沒有什麼早、晚的問題，有的人象尿崩一樣，尿液上浮一層脂膏，就是剛才我說的，糖尿病患者尿的特點，但不欲飲食，舌淡而不紅，所以，有脾虛證，苔滿白，或潤或不潤，氣短音低，大便時溏，四肢厥冷，六脈沉遲，尺部尤甚，說明腎陽虛，以虛寒證為主，這是施今墨老先生的認識。他說：特別是補骨脂配巴戟，能夠通命門，暖丹田，不能用丹皮、澤瀉，反用了巴戟和補骨脂，方中補骨脂和巴戟的用量很小，在湯藥裏面，他僅僅用了9克，【本草綱目】還提到，巴戟和補骨脂，在壯筋骨、益元氣的作用，所以，為什麼去掉丹皮、澤瀉，而用巴戟和補骨脂，這是針對虛寒，下元虛損，關於補脾、健脾的藥，健脾益氣，中氣充沛，這裏面用的白朮、山藥、人參，包括鹿茸，脾腎均補，固腎縮尿的藥，我已經提到了。
那麼，作為祝諶予，他在這個基礎上提出來的藥對，除尿糖的藥，用黃芪配山藥，後來又出現了是用地黃加黃芪，關於用生地黃，還是熟地黃，根據當時的病情和體質來決定，這是兩個藥對，都是降尿糖的一個是黃芪加山藥，一個是黃芪加地黃，是降尿糖。降血糖，就用蒼朮加玄參，這是在祝諶予的，一個經驗集裏面提到的，關於降糖的問題就到這。
我認為，目前作為腎虛也好，脾虛也好，大家都覺得應該益氣，益氣包括益脾氣、益腎氣，益氣要養陰，關於氣陰兩虛的證型問題，一會兒我們要講白虛加參湯，也是張仲景給的範例，治本的大法，我說陰虛為本，現在，通過我講施今墨，包括祝諶予的經驗，應該用益氣養陰法，益氣的問題，剛才說參、茸了，那麼，這裏是，益脾氣、益腎氣以滋陰，這是一個大法，再一個，就應該說，久虛的話，一定要導致瘀血的問題，『久虛致瘀』，因此，要有活血化瘀法，還有，我們說，久病，瘀血形成了，津液一定也會凝聚，因此，還有痰濁的問題，目前的糖尿病，不管是1型、2型，氣陰兩虛還是發展到陰陽兩虛，根本大法上，還是圍繞着我說的這幾種，再一個，就是剛才得到的啟發，對於防止精微物質的過多流失，一定要把固精收澀的藥加進來。
話
我介紹一個病人，不屬糖尿病範疇，但是，病人本身具備，糖尿病樣的症狀，他是61歲剛剛退休的，一位衛生管理幹部，是位西醫同志，他自己說，突然出現了口乾的症狀，口乾燥得說話都覺得，不是那麼舒服，非常干，飲水多，總想喝水才覺得舒服，夜尿，每夜達6～7次，體重在這一個月這內下降了4公斤，精微物質不是隨汗出，就是尿出去了，關鍵他有，多飲、多尿、大便不爽，干，舌紅、苔黃，我們發現他舌的右側有瘀血點，脈弦的，第一個方，給他用的滋陰清熱的方，知柏地黃丸打底兒，是開的湯藥，知柏地黃湯中加什麼了呢，剛才我說的，一定要滋陰清熱，他大便干，不爽，加的是增液湯，用的地黃30克，麥冬、玄參各20克，在東北地區哈爾濱，用量就是按照5克一錢，因此，用的量較大，因為他舌苔黃，大便干，我用的石膏，就等於方中我用了，白虎湯的核心藥物，因為知柏地黃方中有知母，我加生石膏30克，而且先煎，我昨天講了，石膏是清熱而不傷陰，知母，滋陰降火清熱，還有涼血的作用，所以，用生石膏30克先煎，然後，加活血化瘀的藥物，我第一次用了丹參20克、葛根20克，活血。然後，為了解決他口渴的問題，清胃熱，用黃連10克，竹茹15克，花粉20克，花粉，是張仲景教給咱們的，如果想滋生津液、止渴，用葛根、栝蔞根，我現在全用上了，然後，我又想到了，他尿常規裏提示，沒有尿糖，但是，蛋白總呈弱陽性，縮尿固精，用了桑螵蛸25克，實際上，你臨床可以用到30克～1兩，我為什麼不馬上用縮尿藥呢？我就想觀察，這個治法對他到底合不合適，你若硬用治標的藥，他尿少了，但是，最後沒解決根本問題，我沒法辦，所以，縮尿的藥，我就用了一個中等量，25克，臨床上，你若真想治遺尿的病人，或者是病人的尿特別頻，用桑螵蛸30克～1兩都可以的。益智仁、五倍子各20克，一般的人都願用五味子收澀，加山萸肉配合，現在我這方子，五倍子就是為了配合，桑螵蛸來縮尿的，這個方子開了7付，一周以後，他來了，我讓他檢查血糖，初診時他沒有檢查血糖，他說體檢的時候，大夫說他血糖沒有問題，我說不行，下次來必須查血糖，為什麼呢？因為糖尿病的診斷，不是以尿糖為標準，一定是以，空腹血糖升高為依據，血糖化驗單帶來以後，結果是4.84mmol/L，屬正常範圍，咱們血糖值上限是6.01mmol/L，6mmol/L以下，5.～mmol/L就很好，他是4.84mmol/L，尿中的蛋白已經沒有了，服了5付藥，自己覺得夜尿少了，原來6～7次／夜，現在變成是一夜3次，口乾減輕，但是，仍然比平時健康時喝得多，我讓他重新做檢查，我怕給他耽誤了，他做的B超，雙腎結石，腰、腹部有疼痛，現在看他，原舌質深紅，苔黃，現在已經薄了，稍稍有一點，我一想，給他通通結石吧，就在上方的基礎上，做了一下加減，加了金錢草1兩，威靈仙40克，我上次給大家講了，關於結石，用威靈仙和金錢草配合的道理，然後，加琥珀5克沖服，一次服用2.5克，它有活血作用，因為男子排結石的時候，它要經過，三個生理性狹窄處，容易引起疼痛，或者是血尿，用琥珀正好解決這個問題，所以，我讓他沖服琥珀5克，是兩次的量，一次2.5克，把竹茹、黃連去掉，加桃仁和石葦，桃仁，加強下的作用，因為治療糖尿病，象廣州的經驗，是【傷寒論】的桃核承氣湯，為主方，我現在已經明確了，他腎結石病在下，我就給他加15克的桃仁，20克的石葦，石葦也是協助排石，舌的瘀斑有所減輕，但是，仍然存在，這次也是開了7付藥，第三診來的時候，特別的好，他自己都很高興，飲水少了，口也不渴了，不象原來那樣了，基本上能夠控制在正常飲水量，夜尿還有1～2次／夜，腰酸疼也減輕了，現在，舌的小瘀點非常輕淺，一點點了，舌紅，苔仍然有薄黃，脈弦，這個時候，仍然以知柏地黃湯為底方，然後加花粉20克，丹參、葛根各20克，桃仁15克，琥珀仍然是5克沖服，縮尿的藥，用桑蛸25克，益智仁、五倍子原量，7付，效果非常好，他不可思議的是什麼呢？他說：『你到底是給我按糖尿病治的，還是按什麼治的？』他非要知道，『那你看我血糖、尿糖都正常，我怎麼有這症呢？』，我說：『我不管你是不是糖尿病，我首先告訴你』，因為我怕他情志上有什麼負擔，『根據西醫，該檢查的都檢查到了，它都不承認你是糖尿病，我現在就是辨證施治，「有是證便用是藥，添一證添一藥，易一證就易一藥」，增減法是這樣』，這個病人就看3次門診，非常的好，症狀消失，對我的學生，在理解上影響也很大，就是對消渴病的認識，不要單純和糖尿病對號。
下面來講，從腎氣丸藥物的分析上，一定要考慮，它是『微微生火以生腎氣』，是一種補腎氣的辦法，你不要認為這是去壯腎陽，補火，量用大了肯定有問題，所以，剛才我舉例，施今墨老先生的醫案，他在肉桂和炮附子的湯劑應用上，有點特色，值得咱們學習。這個，一定是陰陽相濟，益陰以攝陽，壯陽而不傷陰，這是陰生陽長的基本理論，來體現用腎氣丸的道理，當然，在具體治療的時候，當腎陽虛證被糾正的時候，還應該求其本，再回到用六味地黃丸，或是用知柏地黃丸，這樣交替使用比較合理，而且，無論用知柏地黃丸，還是六味地黃丸，希望不用蜜丸，用它的水丸，就是精製的那種濃縮丸，對糖尿病病人非常合理，不然的話，這蜂蜜也是屬甜食一類，另外，這個病人需要滋腎，是慢功夫，緩緩圖之，你就就鼓勵他長服這個藥，這對於他不依賴降糖藥，有所幫助，可以逐漸減少西藥量，或者是不至於血糖反跳，這是用腎氣丸，到底用八味腎氣丸，還是是用六味地黃丸，甚至可以用杞菊地黃丸，我現在發現，特別是並發眼目症狀的時候，頭暈無力，舌質特別紅的，用杞菊地黃丸更合理，比六味地黃丸療效還好，都要選濃縮丸，這是一個。
我們現在強調了，證明這是一個慢性過程，是久病，那麼，最後由陰損及陽，要導致陰陽兩虛的局面，也要具體分析，到底是一個什麼情況，然後隨證治之。昨天我也引了【證治匯補】的話，今天，我繼續來引用李用粹，在【證治匯補】的『消渴篇』裏面，提出久病宜滋腎養脾，所以，施今墨老先生，他肯定對經典著作、歷代醫家的見解，是深思熟慮，熟諳了，他說『久病宜滋腎養脾，蓋五臟之津液，皆本乎腎』，剛才說『蒸騰化氣』，蒸騰什麼呢？蒸騰津液，腎對脾什麼作用？昨天，我特別找注家講了化飲，用腎氣丸，不用苓桂術甘湯，一樣得到化飲的作用，這裏說『蓋五臟之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤』，這全都說的陽氣不足的話，就表現為虛寒象。現在說『腎暖』，你若用溫腎的辦法，『則氣上升而肺潤』，『腎冷則氣不升而肺枯』，津液不足，『故腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴良方也』，關於這腎氣丸怎麼用，我已經說過了，這就是李用粹對滋腎道理的闡述，『久病宜滋腎養脾，蓋五臟之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴良方也』。
第四，我想說，就是關於益氣養陰和活血化瘀，包括收澀固精，它的加減法裏面，主要都是針對下焦，陰虛和陽虛區別開來，象常用藥，金櫻子、覆盆子、山萸肉、五味子、五倍子，這些攝精固澀的藥可以用，這也是在【金匱要略淺述】中，湖南的譚日強，他出的方，下焦陰虛的話，用六味地黃丸，主方可以把生脈散，人參、麥冬、五味子用上，所以有的人按氣陰兩虛辨證，不是用六味地黃丸，或者什麼方，而是直接用生脈散打底，不是白虎加參湯，而是生脈散，譚日強是80年代初發表的這本書，六味地黃丸加生脈散，再加豬胰子，這不是不『以髒來補髒』呀？對豬的胰腺這麼用，他說療效好，介紹給大家。
這四個方面，對於糖尿病，包括運用腎氣丸法，和常用的治法，我們給做一個介紹，這顯然是對，下消提出來的一個治法，現在看出，下消是寒熱並見的，寒熱錯雜了，但是，一定偏於陽虛寒盛的表現，偏於虛寒證。
下面，我們來講一下第12條的，白虎加參湯證，這條原文就是論氣陰兩虛，上消的證治，條文講：
『渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。』二類
在【金匱】裏面，這是第二次見白虎加參湯，第一見，是太陽中暍，傷暑以後出現的口乾舌燥，那是氣陰兩虛所致，我特別講了白虎湯證的四大症，結果它不是脈洪大，而是脈虛，惡寒，所以太陽中暍裏面，氣陰兩虛型，『白虎加參主之』，現在說『渴欲飲水』，這可是渴飲無度，不是熱病過程中的，有的說是【傷寒論】移過來的，對熱病過程中，出現的口渴引飲屬氣陰兩虛者，白虎加參湯主之，一定得是因為證候相同，再者，病機一定是，同屬於氣陰兩虛。現在，我要講的是上消，渴飲無度，多飲為主症，當然，他飲得多，尿得也比平時多，現在要強調的是渴飲無度，多飲為主症、為特徵的，口乾舌燥者，氣陰兩虛證，是肺、胃、的熱盛導致的，說燥熱為標，上消燥熱為標，也是責之於肺，連及於胃，因此，一定是白虎湯為底方，加人參，西洋參最好，不行你就用太子參，包括剛才講，玄參配什麼能夠除血糖呀？蒼朮這一類藥用上，就把這個方給發展了，底方，告訴你了，一定是按照氣陰兩虛辨證，肺胃熱盛，因此，出現了上消的渴飲無度，以多飲為主，當然有多尿，白虎加參湯的功效，依然是清熱止渴，生津益氣，如果說加人參的道理，就是益氣生津的作用，現在我說，堅決不能用紅參，而且，甘草要慎用，在動物實驗裏面說，白虎加參湯，若是沒有甘草，好像降糖作用不明顯，但是，臨床上，我可真用過，那血糖，真給你顏色看了，拿來血糖化驗單，就是升上去，所以，那病人自己都知道，『甘草，你可千萬慎用』。
還要講的條文，就是栝蔞瞿麥丸，我現在要講栝蔞瞿麥丸，因為它是腎氣丸的一個變方，現在，在這個辨證施治方面，這兩張方子腎氣丸和白虎加參湯，是專為消渴病作的舉例，第10條，這個方很有意思，請大家記住，不只要記住腎氣丸，現在請你看：
『小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。』
『小便不利者』，這是說小便不利的治法。他寫的是『若渴』，『若渴』還渴嗎？好像渴，那能行嗎？這個一定是『苦渴』，他是說他善用『反』字，還善用『苦』字，［校勘］底下小字給你寫了，徐鎔本，同樣是萬曆年間的刻印的，徐鎔他就刻印成是『苦渴』，合理，『其人苦渴』，你千萬不要背『若渴』，背誦的時候，『其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之』，這是一個腎氣丸的變方，所以，知其常還得達其變，這個怎麼變的，請大家注意，他原方在壯陽的基礎上，用炮附子一枚，然後，『地八八山山四』裏面，有什麼呀？有山萸肉三兩，保留了祛腎邪的，三個裏面保留了一個茯苓，利尿藥裏面加了瞿麥，利尿藥裏，瞿麥也是清熱而利尿的，那麼，茯苓有補利兼優的作用，栝蔞根是花粉，治『苦渴』，生津止渴的，『有水氣』是怎麼造成的呢？為什麼用腎氣丸法來解決呢？剛才我們特別複習了，關於『小便反多』影響它蒸騰化氣，津液不能上承了，那麼，他口乾舌燥，現在『苦渴』，渴得很厲害，仍然是氣化不利造成的，關於腎的氣化功能問題，涉及到『小便不利』和『小便反多』，所以說，腎虛陽不化氣，氣不攝津攝水就失動制約，他病人就小便反多，現在，小便不利，就是失開。剛才的『小便反多』是失合，都用腎氣丸來治，對小便不利而言，是為了發揮它化氣利水的作用，對小便反多，要使它化氣而攝水。所以都用腎氣丸來治，是因為都屬於腎氣虛而膀胱氣化不利，膀胱氣化不利了，失開，就是小便不利。『苦渴』呢，因津不上承所致，作為『小便反多』，是它失合，所以，用腎氣丸，是為了化氣攝水，讓它加強制約的作用，那麼，制約的作用，同時也對它津液的蒸騰，能夠上潤於咽喉，也能改善他口乾舌燥的問題，補腎陽一個是，治療消渴病『下消』，現在又來說治療小便不利，同用腎氣丸法的道理，現在要進行加減，為什麼要加減，壯腎陽的藥保留着，證明他下寒，腎陽虛，特別強調了渴的程度，非常重，『苦渴』，因此，是上燥，用栝蔞瞿麥丸，若說它是腎氣丸的變法，變方，怎麼變的？因為辨證的結果屬於腎氣虛，是肯定的了，不能開了，氣化不利了，小便不利了，還有苦渴證，是下寒上燥，因此，保留了炮附子，為炮附子、山藥來滋腎，利尿的藥用了，茯苓加瞿麥，特別是瞿麥，也有清熱利水的作用，因為涉及到苦渴燥熱的問題，加瞿麥了，所以，臨床上治療熱淋，為什麼有八正散，用萹蓄、瞿麥呀？就是為了清其熱的問題，為了解決上燥的問題，用了栝蔞根，即花粉，這是他仲景的專藥，這很重要。
現在，請大家注意它的『方後注』，這是一個成藥的丸藥，『上五味，末之，煉蜜丸小丸梧桐子大，飲陰三丸』，『日三服』，一天三次，『不知』，可以增加到7～8丸，量可以翻倍，從3丸增到7～8丸，那麼，以『小便利，腹中溫為知』，說明什麼呀？除了原文所提到的這兩個症以外，證明腎陽虛的結果，腹、腰有寒冷感，寒涼感，得有這樣的症狀，所以，吃了這樣的，溫補藥和滋潤口燥的藥，『腹中溫』，而且小便『得利』，才是有效的標誌，這是栝蔞瞿麥丸證，這也是臨床常見的症證，而且，只有學了這個方子，你才知道腎氣丸對於下寒而上燥，寒熱錯雜的這種情況，怎麼增減，怎麼變化。
『小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。』二類
下面第11條，這條敘述非常簡單，就說小便不利證的三個方，『蒲灰散主之』，『滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之』，就得從方測證了，蒲灰散，先說蒲灰是什麼藥呢？蒲黃，我們講中藥的話，生蒲黃，有活血的作用，而炒蒲黃有止血的作用，所以，失笑散裏面，你若想讓它活血，就用生蒲黃，你要是想止血，就用炒蒲黃，這是這個方用蒲黃。
現在要說滑石白魚散，滑石清熱利尿而不傷陰，我們已經在前面，學【百合病】的時候，反覆講了滑石的作用，白魚是什麼呢？我想，這個藥源可能有困難，咱們比方說，書放久了，不經常清理的話，有小書蟲，就象小魚似的，叫蠹蟲，嗑書的小書蟲，它這裏叫『白魚』，一會咱們再說它的作用。還有一味藥，一定要提出來的，就是血餘炭，『發為血之餘』，這有止血的作用，所以，這裏，你不僅要看到它清熱活血，還有止血的作用，這是一張方子。
茯苓戎鹽湯，茯苓好說，戎鹽是什麼呢？大青鹽。
休息以後再講。