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第五五講  第十二篇:痰飲治法縱橫談

王雪華講金匱要略作者:王雪華發佈:福哥

2018-4-23 22:32

    同學們好!我們上課,昨天把第十二篇結束了,共41條原文,除了19條是論述痰飲初起的脈象,20條是論痰飲病的預後,與時令氣候相關,這兩條我沒有講,一共講了39條,內容相當廣泛,可以說是涉及了,內科雜病的方方面面,包括呼吸、消化、循環、泌尿、內分泌、精神、神經系統,腎氣丸的臨床應用,和它的研究進展的例子,數不勝數,所以,我只能在原文分析過程中,以病例的形式,或者我講個人體會的方式,作了中、西醫學方面的相關對照,僅供參考,關於這個篇章最後舉的,小青龍湯的案例,我覺得是很值得回味的,它充分體現了張仲景的,『辨病與辨證相結合、以辨證為主』,的臨床思維方法,特別是這種辨證施治理論指導下的,『隨證治之』原則的體現。

    現在我們回想一下,它一共是幾變啊?是五變。第一變,就是小青龍湯用過以後,表證已解,飲證為輕,所以,它就在原諒基礎上,去掉了麻黃、芍藥,而且又去掉了半夏、細辛、乾薑,加了茯苓,變成了苓桂甘味湯,為什麼要這麼變?就是因為有沖氣上逆。第二變,沖氣解決了,但是,喘滿的本證又復發了,就在苓桂甘味湯的基礎上,去桂枝把小青龍湯的核心藥物,添上了乾薑和細辛,變成了苓甘五味姜辛湯。第三變,就是因為眩冒加嘔吐,我給它簡稱為『冒嘔』,冒嘔證就是痰飲過多,飲邪、寒飲過盛,因此,在原方基礎上,又把半夏加進來了,使它小青龍湯的核心藥物,四味齊全。第四變,就是『身形如腫』的情況,比較突出,這個時候,通過宣利肺氣治療,加了杏仁,他還是加一味藥,說一個藥名。第五變,面赤如醉酒樣,認為是胃熱上熏所致,因此,再加大黃。這五變,活生生的例證,我覺得對全書理解,仲景學術思想很有用。另外,我覺得,我所講到的一些經方,可以說是耳熟能詳的,不管是在【方劑學】,還是在【傷寒論】,包括其它中醫臨床各科,都已經學習過了,我認為就應當按照,這個臨床思維方法,抓住我所講的十大症,有咳、喘、滿、腫、疼,還有眩、悸、嘔、瘦、小便不利,同時,我給大家補充了,大便溏瀉的問題,特別是對於脾陽虛的體質,再加上脈象,主脈是偏弦,如果為留飲,就是脈沉,如果為伏飲,那就更深一層,潛伏不出,脈也伏,這是沉伏的伏,一定要這樣,所以,具體去臨床實踐、理論提高,以加深體會。

    十二篇講完了,現在,我給大家歸納一下,廣義痰飲的治法及代表方劑,也等於重新給大家歸納一個框架。溫陽化飲法,代表方劑是『治本』的兩首方劑,溫脾陽以化飲的苓桂術甘湯,溫腎陽以化飲的腎氣丸,這是溫陽化飲法,治本。有關『治標』的方面,就是體會『溫藥和之』之義,但是,在行消開導方面比較突出,當然,對於標實,一個就是利水降濁法,利水降濁法的這部分,我特別提出了自己的認識,就是把它從支飲的那部分,拿到狹義痰飲來,一個是『苦冒眩』的澤瀉湯證,還有一個就是『瘦人』的癲眩,五苓散證,再有,就是關於治痰飲嘔吐的,小半夏湯,小半夏加茯苓湯,和我給大家補充的,【外台】茯苓飲,都可以說是,利水降濁法的體現,【外台】茯苓飲和木防己湯,有相同的地方,就是久病涉及到正虛,或者是因為誤治,使正氣更傷,我們在【胸痹】篇裏學過的,橘枳薑湯,從治胃的角度出發,就是補氣的同時,行氣滯,調理氣機。所以,這個法則,你說在【痰飲】篇裏學的也可以,我用【外台】茯苓飲舉了個病例,是為了說明,從化飲解決不了的疾病,從痰的方面考慮,這是不是個癲癇,最後給證實,是一個非常難以鑑別診斷的,內分泌系統的腫瘤,那個就提供大家參考,從中醫的辨證思維上,見了病人怎麼入手?怎麼治療?扶正祛飲法的體現,見木防己湯,『虛者即愈,實者三日復發』,病重而藥輕,咱們怎麼辦呢?熱己解,去掉石膏,加茯苓導水下行,加芒硝以軟投堅,這種結實即破,這是木防己湯去石膏,加茯苓芒硝湯。第四,就是表裏雙解法,對於溢飲『當發其汗』,小青龍湯、大青龍湯,特別小青龍湯又是支飲的主方,所以,剛才那個案例,是小青龍湯的加減變化,這一定要把握住,就是對於溢飲來說,用大、小青龍湯,支飲的主方是小青龍湯。還有一種,就是治標用比較峻猛的藥物,瀉水逐飲法,其中狹義痰飲裏面,有兩個治標的方,有胃、心下有留飲,用的甘遂半夏湯,若腸間有水氣,用的己椒藶黃丸,這兩個治標的方,也可以和苓桂術甘湯、腎氣丸,合起來記,是治療狹義痰飲的代表方,還有就是懸飲的主方,是十棗湯,支飲的重證,如果是實證,用十棗湯也可以,這是一方兩治。還有就是,支飲當服小青龍湯表證已解,但是,存在着邪實氣閉,形證俱實的情況下,肺氣壅塞是由於支飲停於胸肺所致,『葶藶大棗瀉肺湯主之』,如果是支飲胸滿,咳逆倚息,短氣不得臥,兼有腹滿便結的情況,就用厚朴大黃湯,這個方子,需要和厚朴三物湯、小承氣湯,進行類比。行了,十二篇就講到這裏。

    消渴小便不利淋病脈證並治第十三

    黑板

    消渴小便不利淋病脈證並治第十三

    消渴小便利 淋病脈證並治第十三

    一、概述

    1.關於篇名問題:

    2.合篇意義┬1症狀──口渴、小便不利

    │2病位──腎、膀胱

    └3方治──可以互通

    3.概念     『渴飲無度』

    消渴┬疾病名,指多飲、多食、多尿、消瘦即『三多一少』症

    │    為特徵的一類疾病

    └症狀名,指熱病過程中口渴引飲的一個症狀

    1、4、5、6、13

    小便不利┬廣義──疾病名,指小便困難,量少或點滴,短少,

    │    勢緩,尿道不疼為特徵的一類疾病

    └狹義──症狀名,時病,雜病過程中出現的

    淋病──指小便不利,淋瀝澀痛,甚則刺痛為特徵的一類疾病

    欲出未盡

    癃閉不通 勢急

    二、原文分析

    第2條  論消渴病機

    寸口脈┬浮──陽虛氣浮,衛氣不足┬營衛兩虛┬消渴

    └遲──血脈不充,營氣虛少┘燥熱內生┘

    趺陽脈┬浮──胃氣有餘──水為火迫,偏滲膀胱──小便頻數

    └數──胃熱亢盛──火能消谷灼津──消谷善飢大便堅

    消┬渴飲無度──多飲┬消灼津液→燥熱內生

    │谷善飢──多食 │陰虛火旺

    直趨下源┤偏滲膀胱──多尿│

    └耗肌肉──瘦  ┘

    病因:【靈樞·五變篇】『五臟皆柔弱者,善病消癉』

    【靈樞·本髒篇】『五臟脆則善病消癉』

    臟腑精質論──早期的遺傳學認知

    【奇病論】多食肥甘

    情志所傷

    今天要講十三篇,仍然要涉及腎氣丸、五苓散,這樣的方子,看看這個篇章裏面,又講了什麼內容。十三篇的篇名,請大家注意,首先說,篇名原來叫做,『消渴小便利』,後來,根據那麼多的注家校勘,改成了『小便不利』,我首先按照『小便利』講解,然後我再說,『小便不利』是什麼意思,趙開美本標題,請大家看是,【消渴小便利淋病脈證並治第十三】,首先談一下關於篇名的問題,就是說,現在看趙開美的影印本,標題是『消渴小便利淋病』,消渴病,它兼有小便利,就是小便數,尿多。因此,本篇講的是,消渴病和淋病兩種病,但是,作為淋病的概念,和小便不利或者小便不通,概念上是有區別的,而且,他仲景在內容上,單獨來講小便不利證怎麼樣,怎麼治,如果按照『消渴小便利』,來定篇名的話,文題和內容不符,因此,注家認為篇名,應該是『小便不利』,這樣就變成了,本篇講述三種疾病,消渴病、小便不利病、淋病,我現在還要聲明一點,就是小便不利,它也有廣義、狹義之分的,在這裏,仍然是以小便不利的症狀命名的,是疾病,因此,本篇相提並論三種疾病,消渴病、小便不利病、淋病,這是關於篇名問題。

    第二,合篇意義,第一,在症狀上,都涉及到口渴,和小便的變化。第二,在病位上,與腎和膀胱關係密切。第三,在方治上可以互通。比方說,我剛才提到的腎氣丸,這裏面它特別講,治療下消,可以用腎氣丸,對於小便不利,如果屬於腎陽虛,也可以用腎氣丸,儘管在小便不利證裏,他沒有出方治。包括有一些象砂石淋證,當它腎陽虛的時候,也可以用腎丸。還有五苓散、豬苓湯也是這樣,它既可以治療熱病過程中的消渴症,反過來說,五苓散對於小便不利,包括對於砂石淋,都是可以應用的,這是說有關方治。基於這三點,把它們合在一篇了,顯然,這在臨床也是常見病,所以,這部分內容也很重要。

    下面來說概念,首先來說消渴,廣義的說,是指的消渴疾病名,廣義是一個疾病名,特指多飲、多食、多尿、消瘦,也就是近代醫學裏面所稱的,『三多一少』症為特徵的一類疾病。狹義消渴,它是一個症狀名,是指熱病過程中口渴引飲的一個症狀。我們說作為糖尿病,或者說消渴病的『多飲』,和它狹義消渴在程度上、病情上,截然不同,這個消渴病的『多飲』,是渴飲無度,包括原文裏講『飲一斗,溲一斗』,喝多少,尿多少,仍然不能解決口渴問題,叫做渴飲無度,和我們說的是因為熱灼津液以後,出現的口渴引飲,那是截然不同的。狹義的消渴,【傷寒論】有關的條文涉及的,『消渴』,實際全說的是消渴症狀,這【講義】裏面,首先,第1條,出現於【傷寒論·厥陰病】篇,第4條,第5條,出現於【傷寒論·太陽病】篇,包括第6條,文蛤散證,4條、5條是五苓散證,第6條,文蛤散證,出現於【傷寒論】太陽篇,再就是13條豬苓湯證,出現於【傷寒論·陽明病】篇,涉及了五個條文,用來和消渴疾病進行鑑別,這就是熱病過程中的消渴症狀,條文裏面全有『消渴』,請大家看一下,第1條原文我們就不講了,因為和【傷寒論】重複,把它拿進來,就是要進行鑑別的,或者說為進行臨床應用,說明其意義。

    第1條:『厥陰之為病,消渴,氣上衝心,心中疼熱,飢而不欲食,食即吐,下之不肯止。』三類

    『厥陰之為病,消渴』,但是是症狀,而不是疾病命名。當然,這種口渴是,由於熱病灼傷津液所致,不能用下法,這個,我們【講義】,從[按語]上也說了,『見於【傷寒論·厥陰篇】,其消渴一證』,它寫的證候的『證』,實際是症狀,『是厥陰病熱盛時的一個症狀,與我們本篇要講的消渴病是兩回事,不能混為一談』,說清楚了。

    然後,咱們來看第4條和第5條,在152頁:

    『脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便發汗,五苓散主之。』三類

    看,又是『消渴』。

    第5條:『渴欲飲水,水人則吐者,名曰水逆,五苓散主之。』

    這個『渴欲飲水』,渴的程度一定得是渴了就想喝,甚至喜冷飲,但是,絕對不是象我們說的,『飲一溲一』的程度,仍然是消渴症狀,第5條提到的是水逆證,『五苓散主之』。

    然後,第6條:『渴欲飲水不止者,文蛤散主之。』三類

    喝了,渴也不止,但是,這仍然是【傷寒論·太陽篇】,所提到的,熱病過程中的症狀,而不屬消渴病的範疇,所以,[按語]再一次強調,應予以區別。

    然後是第13條,157頁:

    『脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。』二類

    又是一個『渴欲飲水』,這是出現於【傷寒論·陽明篇】的,我們曾經講過,『審因論治』的原則,熱邪與水邪互結,『渴者,與豬苓湯』,舉例已經說過了,好了,時間的關係,有關症狀部分所涉及的條文,我們就不作具體解釋了。

    下面,來說小便不利這個病名,小便不利的概念,廣義說,它是一個病名,是指小便困難,量少或者點滴,短少,但是勢緩,是一個慢性過程,尿道不痛為特徵的一類疾病,叫做小便不利。實際上,它狹義講也出現什麼呢?就是疾病過程中的一個症狀,時病也好,雜病也好,都會出現。作為症狀的話,不管是外感熱病,還是內傷雜病,都可以見到小便不利症狀,所以,這個小便不利,在我們本篇裏面,講的應該是疾病的病名,然後,再具體分析它可見什麼樣的證候,比方濕熱為患的小便不利,用蒲灰散治療,挾瘀的話,用滑石白魚散治療,脾腎兩虛的,就用茯苓戎鹽湯治療,所以,這裏一定也是,辨病與辨證相結合,是一種疾病,而我們平常所見到的,在疾病過程中出現的小便不利,是一個症狀。

    下面,我再來說淋病,淋病,就是指小便點滴、淋漓澀痛,甚則刺痛為主症的一類疾病。也就是我們通常所說的,有泌尿系的刺激症狀,尿急、尿頻、尿痛,象血淋、熱淋,特別是石淋這一類,泌尿系的結石症,它不僅是有小便淋瀝,特別是刺痛,甚至於可以放散到腰、腹,欲出而未盡,有這種感覺。比方我昨天提到的,關於50歲以後,男子出現的前列腺良性增生症,也叫前列腺肥大,不僅是出現了小便的淋瀝,欲出未盡,但它不屬於淋證,應該屬於小便不利證,這個小便不利,它甚至於出現小便不通,那叫『癃閉』,要和小便不利區別一下,輕的話,就是有一種欲出未盡的感覺,小便淋瀝,尿有餘瀝,或者尿等待的感覺,重的話,可以是小便不通,如果這種情況和淋病要區別,同時也要和我們剛才講的,小便不利症區別開。癃閉,出現的勢急,剛才我特別強調了,這個小便不利勢緩,就象那天我講十一篇的時候,它說下焦的情況,淋秘不通的問題,一個是尿血,再一種淋秘不通,就是淋瀝澀痛,還有一種情況,就是出現了閉而不通,所以,閉而不通,就象癃閉證,是小便不通證,勢急。這是有關的概念,包括需要鑑別的,就是癃閉證和小便不利證要進行鑑別,也是和淋病進行鑑別。淋證,就是我們通常所說的,【中醫內科學】提出的,五淋、六淋,包括血淋、石淋、熱淋、氣淋、勞淋,我們這裏,還有的說有膏淋,實際上,本篇在小便不利和淋病的症狀上,應該嚴格區別開來,但是說,小便不利證,我剛才提到的三張方子,有的可以用於熱淋,有的就可以用於血淋,還有的,就象茯苓戎鹽湯,對於脾腎雙虧者需補益的,它也可以用於勞淋或者膏淋,這個到條文分析的時候給大家講,看我是不是說清楚了,一個是篇名的問題,為什麼要根據注家的看法,把它篇名加成『小便不利』,主要為和內容相符。

    合篇的意義,有三個方面,從症狀、病位上,以及方藥的互用上將其合為一篇,概念,請大家注意,消渴,有廣義、狹義之分,本篇指消渴病而言,關於症狀的問題我已經提過了,小便不利,也有廣義、狹義之分,小便不利是指小便困難、量少,或點滴短少,但是,這個病勢緩和,是有一個過程,尿道不痛為特點的才是小便不利,要和癃閉進行區別,輕則點滴而出,重則閉而不通,但是,它勢急,所以,尿瀦留,可以有緩的時候,但癃閉階段,是一個勢急的情況。關於狹義小便不利,是包括在時病、雜病過程中,出現的小便不利症狀,淋病,小便淋瀝澀痛,甚則刺痛,或者表現為,疼痛放射牽引到腰、腹部,那就是砂石淋,有欲出未盡的感覺,這一類特徵,就是我們通常所說的尿路刺激性症狀,根據表現的不同,中醫分為五淋和六淋,這是前言部分。

    下面,請大家看原文,看第2條,第2條第一段算三類條文,是用脈象來推論病機的,大家作個一般了解,第二段算二類條文,作為熟悉條文。首先看,第2條原文說:

    『寸口脈浮而遲,浮即為虛,遲即為勞;虛則衛氣不足,勞則榮氣竭。』三類

    第二段說:

    『趺陽脈浮而數,浮即為氣,數即為消谷而大堅一作緊。氣盛則溲數,溲數即堅,堅數相搏,即為消渴。』二類

    現在講消渴病的成因,從脈象上來說,[提要]論消渴病的病機,寸口脈,主心、肺,因為它下面要根據趺陽脈來對舉,因此,它寸口脈,就不單指兩手六脈,是指的寸脈,主心、肺,『浮、遲』,寸口脈浮,標誌着陽虛氣浮,是胃氣不足之象,尺脈主寒,在這裏面,它要講血脈不充,提示的是營氣不足,實際上,這個病因,是屬於營衛的不足,營衛兩虛。那麼,病因病機則落實到,營衛兩虛,燥熱內生,故發生了消渴病,關鍵在於營衛兩虛、燥熱內生,是本條要說明的問題,這是第一段。

    第二段,它講到『趺陽脈浮而數』,趺陽脈候脾胃,浮則胃氣有餘,數則胃熱亢盛,這兩個方面體現的是什麼呢?就是我們所說的『氣有餘便是火』,所以,水為火迫,偏滲於膀胱,就會出現多尿,小便頻數,這個『數』,是原文所說的關於溲數的問題,溲數指小便頻數,怎麼來的?由於『氣有餘便是火』,水為火迫,偏滲於膀胱,出現的溲數。數呢,胃熱亢盛,火能消谷灼津,消谷耗津的結果,就是大便堅硬,小便頻數,當然也有消谷善飢,等於把病機拿出來了,同時,也把它的一個主症體現出來,主症有什麼呢?消渴是燥熱內生所致,得有多飲症,對於下盛,偏滲膀胱的小便頻數,叫溲數,尿得多,在中焦的話,由於胃熱消谷,而出現消谷善飢,同時出現津液被傷,濁中之清從小便而出,濁中之濁的話,大便而堅,所以,對於消渴的病名,顧名思義,為什麼以『三多一少』為特徵,現在,消渴,渴飲無度為多飲;消谷善飢而多食;偏滲膀胱,或者叫做直趨下源而多尿,消耗肌肉而瘦,總體上是由於消灼津液,造成燥熱內生,陰虛火旺,因此,『燥熱為標,陰虛為本』。到目前,在病機認識上,基本上都體現在,『陰虛為本、燥熱為標』的,認識水平上,這是張仲景,在【內經】的基礎上的發展,從病名上,我把病因病機概括出來,下面,我再把病因給大家理順一下,這是【內經】的認識,張仲景這裏是怎麼認識的,『燥熱為標,陰虛為本』,這是消渴,消渴的命名,還是以症狀命名,以它渴飲無度這種『多飲』為特徵,伴隨着多尿、多食,消谷善飢而為多食,或者說直趨下源,偏滲於膀胱而多尿,消耗肌肉為瘦,消灼津液,導致津液被傷,燥熱內生,陰虛火旺,因此,陰虛為本,燥熱為標,這樣的一個病情特點,不管它發生、發展,經歷了多麼久,它仍然是陰虛為本,現在已經變成了,包括1型、2型糖尿病,它糖尿病確實也是,氣陰兩虛型為多見,最終導致陰陽兩虛,現在看,我覺得,消渴病的範圍比糖尿病要寬廣一些,為什麼呢?不僅是指1型、2型糖尿病,特別是2型糖尿病更為常見,因為它允許中藥治療,療效比較好,而1型糖尿病,為胰島素依賴型,而且有的年齡偏輕,併發症出現得較早,確實病情比較複雜,再一類,就是屬於症狀類似糖尿病,但是,是由於內分泌系統的腫瘤,垂體瘤,如腦垂體瘤造成的,多飲、多尿、消瘦,這個需要鑑別。還有一類,根本什麼病也不是,就是出現『陰虛為本、燥熱為標』,這樣一些症狀,按照本篇的一些方治治療,能夠取得臨床療效,一會兒我再給大家介紹。

    這個開篇,就是把消渴病和消渴症狀,進行鑑別了,那麼,它提到病因是什麼呢?這是一種省文,因為【內經】裏面,我現在看見的,有六個篇章,涉及到消渴病的病因,我現在點篇名,一個就是【素問·奇病論】,它當時感覺到這病挺奇怪,很特殊,【奇病論】。【素問·氣厥論】、【素問·脈要精微論】、【素問·刺熱論】,這是【素問】的四篇,【素問·奇病論】、【素問·氣厥論】、【素問·脈要精微論】、【素問·刺熱論】、【素問·邪氣臟腑病形篇】,還有就是【靈樞·五變篇】,當時的認識水平,已經落實到分出上、中、下三消,上消責之於肺,上消主肺,中消主胃,而且胃和肺是偏燥熱的,而下消主腎,所以有的人認為,這腎就是【內經】所指的『消癉』,有的人認為,這個『消癉』,它消谷善飢,是中消,但是,作為【內經】的認識,就是這樣的,它叫『病消癉』。現在我要給大家引證的,就是【靈樞·五變篇】,它給提出來,『五臟皆柔弱者,善病消癉』,這實際上講出了一個,群體易感的病因,就是易感人群,為什麼這個類型的人容易得消渴病,我再說一遍,它提到的就是『人之善病消癉者』,『五臟皆柔弱者,善病消癉』,叫『消癉』,是強調燥熱的問題,『癉者,熱也』,這是【靈樞·五變篇】提到的。還有一個,就是【靈樞·本髒篇】記載的,同樣的話,【靈樞·本髒篇】講,『五臟脆則善病消癉』,這是從易感人群的病因上,和體質因素,五臟脆弱,與五臟柔弱相關,『臟腑精質論』,實際上是早期的遺傳學認識,也就是說,現在西醫也認為,糖尿病的易感人群有遺傳的因素,這是一個體質因素,五臟脆,五臟柔弱,還有一個,就是比較早提出來的,關於『食甘美而多肥』,這是在【素問·奇病論】裏面,在飲食結構上不合理,多食肥甘的問題,肥,就是膏粱厚味,生熱,甘令人生滿,飲食上,飲食失宜、失節,結構不合理是一個誘發因素,其中還涉及到情志問題,情志所傷,目前,我們看有一些糖尿病人,的確是當他激怒的時候,或者憂鬱的時候,病情進展,症狀顯著,這在【內經】裏面都有所描述,所以,對於我們認識,這個病的病因病機有所幫助,對於充實這個條文內容,比單一從脈象上來論述,可加深理解。我覺得,第2條,儘管從脈象上,它歸結為是,『陰虛為本,燥熱為標』,但是,主症拿出來了,是『消谷引食』多食,提到了伴有『大便堅』,而『溲數』,結果精微物質從小便排出去了,當然得消瘦,所以,我把關於命名為消渴病所體現的幾方面,給大家作了一個簡要的介紹。

    休息。

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