2018-4-23 22:32
黑板
痰飲咳嗽病脈證並治第十二
一狹義痰飲證治
二懸飲證治
三溢飲證治
四支飲證治
同學們，我們上課。有關支飲的方子，我剛才講了，主方是小青龍湯，當表證已解的時候，『咳逆倚息不得臥』，這樣的情況為主。肺氣壅塞，特別是由於飲邪所致，用葶藶大棗瀉肺湯，之後，我又講了支飲的重證，有虛、實之別，『虛者』，木防己湯主之，『實者』用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯。關於我剛才講的【外台】茯苓飲，實際上，是給狹義痰飲作一個補充說明，這個方子臨床有意義，因為它比較平和，而且更加體現了補虛之義，針對本虛標實的病情，特別又從調理氣機上，對於狹義痰飲，飲停在胃、腸，是很有治療作用的。我覺得，比方剛才講的，痰飲造成的眩暈和嘔吐，實際上，除了苓桂術甘湯為主方以外，小半夏湯，特別是小半夏加茯苓湯、澤瀉湯，再就是【外台】茯苓飲，值得借鑑。由痰飲造成的眩暈、嘔吐，【外台】茯苓飲，也是不可或缺的一個經方，關於重證、實證，用十棗湯，那是『急則治標』，只能是應急，而不可常用，特別是應『中病即止』。
下面，從35條以下，是張仲景治療支飲的病案實錄，是一個舉例，因為這部分是屬於一般了解，如果不講的話也有遺憾，它是由苓桂甘味湯，化裁而來的幾張方子，很值得學習，它這是小青龍湯用完之後，一系列的變化情況，等於張仲景的一個病案實錄，首先看36條，苓桂甘味湯證，36條是二類條文，大家熟悉。
『青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。』二類
版本上，有的按照沖氣上逆寫的『氣從小腹上沖胸咽』，咱們這是趙開美本，寫的是『氣從小腹上沖胸咽』，可見這出現了，似奔豚氣病的症狀。
這麼多的兼症，他要一個一個的處理，一個一個的解決，首先我們來看，茯苓桂枝五味甘草湯，和在奔豚氣病裏面，治療下焦水逆的腎氣奔豚方，就差哪一味藥呢？那是用苓桂甘棗湯，現在就等於拿五味子替代了大棗，仍然是因為支飲，出現了『下虛上實』的情況，換這味藥，他也講了，這個方子就是治其氣沖，氣沖的標誌在哪裏？就是說『氣從少腹，上沖胸咽』，奔豚氣的表現，這是一個。那麼五味子和大棗之間的變化，說明了什麼？取五味子的酸斂，收斂耗散之氣，使它虛陽不至於上浮，因為它已經出現了，『其面翕熱如醉狀』，那是一個方面，就是關於它『下虛上實』的情況，上盛，但是，他有四肢厥逆，尺脈微弱，『寸脈見沉』，是證明有支飲的問題，胸肺有飲，由於飲邪而上實，下虛的表現，尺脈微弱，而四肢厥逆，所以，這種情況，上、下一種寒、熱，或者說虛、實相兼的矛盾，這雖然是寒飲在於上焦，但是，不能僅用溫散之劑，因為溫散容易發越陽氣，影響沖脈，所以，一定得先治沖氣，特別是改成五味子的道理，斂氣平沖。關於『小便難』，和也有『冒眩』的問題，他說的是昏冒，這也是來說明，沖逆的一身之氣造成的，沖氣，有時候不能及時的還於下焦，咱們不是說，那『還』字，不念成［huan］，念成『［xuan］於下』，就是它沖於上，是發作性的，應該馬上的，或者是在很短的時間內，還於下焦，應該回去，它不能回，現在就靠五味子收斂，讓它降下來，這是苓桂甘味湯，對於支飲的『下虛上實』，上實在於飲邪停留於胸肺，和苓桂甘棗湯，大家再下去自己看一看，到底是差在哪？下面，再看37條，37條說：
『沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加乾薑、細辛，以治其咳滿。』二類
這個方，就象它方名提的，叫做苓甘五味姜辛湯，是把上方裏面桂枝去掉了，加了乾薑、細辛，就變成了苓甘五味姜辛湯，苓甘五味姜辛湯這個方子，好用在哪呢？就是小青龍湯的表證已解，咱們不用葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺、降逆、逐飲，力量那麼大的方，這就適合平常的支飲。咱們看，表證已解，它有喘、咳，正氣又不很虛，咳、痰、喘的症仍然存在的時候，這是一個很好的化飲方，對於東、南、西、北方的，『咳家』、『喘家』，都是很適宜的，我覺得，要講這個方，就等於學了張仲景小青龍湯，表裏雙解，當表寒已解，針對寒飲，沒有達到，象葶藶大棗瀉肺湯證的，嚴重程度，又不象小青龍湯證，大青龍湯證寒飲那麼重，又不挾熱，這個時候，就是用苓甘五味姜辛湯，為其主方最合理。因為它保留了小青龍湯裏，四味核心藥，兩個藥對，它保留了乾薑、細辛、五味子，沒有半夏的溫燥之性，但是，有茯苓、甘草，甘、溫之中酌加了行消開導之品，開，指發越之性，不那麼溫燥的藥，就是細辛，所以，這個時候，對於慢性支氣管炎的一些病人，特別是老慢支，或者是向肺氣腫發展的，這樣一些病人，體質比較弱，這是個基本方子，你再根據寒、熱、虛、實進行加減，我覺得比小青龍湯更實用，因為，小青龍湯，你一提筆寫麻、桂，你自己都覺得能不能行，麻、桂，它辛散，他不是用炙麻黃定喘，直接是麻黃、桂枝，當然，用好了，我的老師就是，曾經在夏天直接用，小青龍湯原方治療咳喘，用的生薑，而不是乾薑，真是，當天晚上，就叫他病人咳、痰、喘，輕下來，這就是用得妙，用得巧，這一定得方證相對，現在我說，這加減法裏，苓甘五味姜辛湯，是非常好的治咳、痰、喘方，而且是治療寒飲，停於胸肺的一個方，以上證明了，小青龍湯將其表證解了，苓桂甘味湯把沖氣也解了，現在怎麼的了？咳、痰、喘的本證復發，明顯了，怎麼辦？苓甘五味姜辛湯主之，用苓甘五味姜辛湯的作用是什麼？以治其『咳滿』，所以，這就是常見病的，覺臨床症狀，用什麼方？小青龍湯化裁之後的，苓甘五味姜辛湯，不用半夏的辛燥，用了細辛和五味子，迎合肺的宣發和肅降功能，因此，是個好方。
我治小孩咳嗽時，開始特別願意用『咳必清』等鎮咳藥，後來我發現，只要有痰，你一定照着用咱們這個，『化飲第一方』，苓桂術甘湯辨證化裁，不要着急去止咳，實際上，他咳嗽的本身，要使飲邪排出，你結果硬去鎮咳，飲邪在裏，病情就遷延，治的時候就麻煩了，一定要學會化飲，以後，你再適當的用點，止咳、止嗽的藥，如紫菀、冬花，象射干麻黃湯證，它那裏就是，『喉中痰鳴』，有小青龍湯裏的核心藥物，表證輕了，或解了，它就把桂枝去掉了，留了個麻黃，不用甘草，用大棗，這裏化裁就有它的靈活性，學這個，我就選一個射干，專門去解痰結，此外有小青龍湯的，核心藥物在裏，再加點紫菀、冬花，配合射干，有止嗽作用，就是化飲的力量大，稍加止嗽、鎮咳的藥，一定要讓飲邪化除，因為射干麻黃湯，也是治療寒飲射肺，是外寒裏飲，只不過外寒輕，所以，它加射干，加紫菀、冬花了，這也等於教給咱們，小青龍湯到底怎麼用，如果和第七篇合起來，你看學了幾個，小青龍湯的化裁方子，小青龍湯，化裁成射干麻黃湯，小青龍加石膏湯，現在又講的是，苓甘五味姜辛湯治其喘咳。
『咳滿即止，而更復渴，沖氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止老，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏，以去其水。』三類
下面，再看38條，『咳滿即止』，等於告訴你了，苓甘五味姜辛湯治療咳滿有效，一定是寒飲在肺的支飲這種情況，沒有表證，也沒有沖氣上逆了，服苓甘五味姜辛湯好了。但是，『而更復湯，沖氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥也』，就是說，那個方裏細辛、乾薑，屬於溫熱藥，『服之當遂渴』，這口渴是因為你藥用得太溫熱了，『而渴反止者，為支飲也』，如果說不渴，因為有寒飲在裏，『支飲者法當冒，冒者必嘔』，他說應該把它劃在支飲範圍內，也有道理，就是說『支飲者法當冒』，有眩冒，『冒者必嘔』，也可以引起痰飲嘔吐，他又說，『嘔者復內半夏以去其水』，因此我說，將其放在狹義痰飲裏，更合理的原因，就是因為方藥的組成，符合狹義痰飲，飲留在胃腸。而在原方基礎上加半夏，還是考慮恢復到，小青龍湯解決寒飲的問題，這就叫做，桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯，就是在，苓甘五味姜辛湯的基礎上，加上半夏，加強祛除寒飲的道理，它這是多一個症，在原方總的病機，不改變的情況下，再加一味藥，現在，加半夏的道理是什麼呢？他也分析了，這『咳』，不能咳得程度太重，說不渴，是因為它還仍然有寒飲為重，所以，不要去動姜和辛，熱勁，溫化、溫運的力量還不夠，再加上半夏，又回到小青龍湯的作用上，這就是38條。
39條，再加杏仁，又是一個方，為什麼加杏仁：
『水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人逐痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也。』三類
本來支飲就有『其形如腫』，他說由於支飲有眩冒、嘔吐，你加上半夏，現在嘔止了，但是『其人形腫者，加杏仁』，為什麼呀？形腫的問題，『其形如腫』，是氣逆水亦逆，證明飲邪偏盛，有點上犯，所以，加杏仁的道理，正好辛、散，能夠宣肺，也是給飲邪利於化除的道理。
『其證應內麻黃，以其人逐痹，故不內之。』『遂痹』是什麼意思？形腫，加杏仁是有道理的，為了宣利肺氣，使它氣化則飲消，形就不腫了，這是一個理論。它說手足痹，尺脈微，這是一個虛證，所以，不能用麻黃，他是這麼講的，這是因為小青龍湯裏，原來有麻黃、桂枝，這個方裏，你再變化，只能加杏仁，不能用麻、桂，不能辛散太過，所以他說，『若逆而內之者，必厥。』如果真是再加上麻黃的話，就出現麻煩了，出現厥了。
『所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也。』所以，你不能因為，小青龍湯裏有麻、桂，你就照着原方用死了，一定得是表裏皆寒，才能用麻、桂，小青龍湯一定得是這麼用，用到支飲上，也是得考慮加減的問題，現在等於張仲景，通過這個實際病證的出入，告訴你臨床，怎麼加減用小青龍湯，一個小青龍湯，體現其原則性，靈活性，在這個病案裏，可以說淋漓盡致，所以，加杏仁也等於教給你了，麻黃、桂枝、杏仁，是麻黃湯的組成成分，你只能選杏仁，不能用麻、桂，為什麼？這已經講了，若『內［la］』就會造成厥證，血虛不能發散太過。這個方名，再簡單說，苓甘五味姜辛半夏杏仁湯，他怕你記不住加的什麼藥，乾脆全名說上去，苓甘五味姜辛湯原方，第一個先加了半夏，現在又加杏仁了。
下一個，40條，又加大黃，為什麼？『若面熱如醉』，因為開始的時候，那就是什麼症狀都有，但他沒着急加大黃，先解決沖氣上逆，所以是用苓桂甘味湯，現在：
『若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。』三類
所以，我們學大黃的時候，為什麼講『直折上行之熱勢』，『直折裏熱』，讓它裏熱下降，甚至說酒大黃，才能具備直折裏熱，使之從上而下，從這裏也能得出，仲景用大黃的道理。這種胃熱上熏的結果，面赤象醉酒一樣，就在，苓甘五味姜辛半夏杏仁湯，之基礎上，再加一個大黃，直折裏熱，也就是說，把胃熱直接清除，請大家看，從苓甘五味姜辛湯，加上半夏以後，就開始把小青龍湯，核心的兩個藥對，四味藥全了，從加半夏以後，細辛、乾薑、五味子、半夏，下一方，細辛、乾薑、半夏、五味子，都是這樣的，方方都保證，小青龍湯的核心藥物存在，然後，你再根據，『有是證，便用是藥』，『隨證治之』，所以，它這個辨證施治，有『隨證治之』之義，和西醫的對症治療有別，它一定是在總的病機分析上，總的證候不變的情況下，基礎方不動，進行加減，是這樣的『隨證治之』，其41條原文，治療支飲佔了11個方子，【外台】茯苓飲，如果算到狹義痰飲裏，就等於治療狹義痰飲有10個方子，治療支飲有11個方子，再加上治療懸飲的十棗湯，治療溢飲的大、小青龍湯，當然，這裏我所說的方子，有十棗湯的兩用，小青龍湯的兩用，有重複，所以，我按照咱們的小結，先作一個總結，然後我再給大家作一個［按語］，或者［臨床應用］的總分析，現在把全篇41條原文，我所講到的，用一個小結的方式，給大家作一下總結：
小結
痰飲咳嗽病脈證並治第十二
┌概 念：廣義──泛指飲邪為患的一類疾病，是狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲的總稱。
│ 狹義──僅指飲邪停聚於心下胃，和腸的病變
│分 類：痰飲狹義、懸飲、溢飲、支飲01
痰│ ┌狹義痰飲：飲停於心下胃、腸，『素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲』
│四飲？？│懸 飲：飲停於胸脅，咳唾引痛 02
│？ ？│溢 飲：飲流於四肢、肌表，『身體疼重』四肢腫，無汗
│ └支 飲：飲停於胸肺，『咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫』
飲│留 飲┌飲留部位較深 ┌指飲邪留而不去┌心下有留飲，其人背寒冷如掌大┐脈沉
│ │病程較長 │分屬於四飲之中│脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已 │者，
│ │病熱較重 │8、9、10 │胸中有留飲 │有留
│ │一般藥物難以攻除│ └四肢歷節痛 ┘飲。
病│伏 飲└ └指飲邪潛伏不去，飲聚變飲的一個類型。11
│病因病機：食少飲多，脾運失司，陽衰飲聚，本虛邪實。12
│主 脈：脈偏弦12
│治 則：『當以溫藥和之』，溫補之中酌加行消開導之品──溫補助陽，行水蠲飲15
│證 治：
│ ┌痰飲┌飲停心下──苓桂術甘湯──溫脾陽以化飲16 ┐本虛
│ │ │微飲短氣┬偏脾陽虛┘ │ 溫化
│ │ │ └偏腎陽氣──腎氣丸──溫腎陽以化飲17┘
│ │ │心下有留飲欲去──甘遂半夏湯──攻破利導18 ┐標實
│ │ │腸間有水氣──己椒藶黃丸──前後分消29──分溫利導┘ 溫下
│ │ │痰飲冒眩──澤瀉湯──利水除飲，補脾制水25──上病下取┐溫利
│ │ │飲停臍下──五苓散──化氣利水，表裏分消31 ┘
│ │ │痰飲嘔吐┬嘔家不渴──小半夏湯──和胃止嘔，散飲降逆28 溫降
│ │ │ │嘔吐眩悸──小半夏加茯苓湯──和胃止嘔，引水下行30┐溫利
│ └ └ └先渴後嘔──小半夏加茯苓湯──行水止嘔41 ┘
│懸飲──十棗湯──峻下逐水21、22 溫運
│溢飲┌治法──當發其汗
│ │證治┬飲盛於表，兼鬱熱──大青龍湯──發汗兼清鬱熱23┐
│ └ └表寒裏飲俱盛──小青龍湯──發汗兼溫化裏飲 │溫？
│支飲┌外寒引動內飲──小青龍湯──解外寒而除裏飲┘ 35┘？
│ │支飲不得息──葶藶大棗瀉肺湯──瀉肺逐飲27 ┐溫下
│ │支飲腹滿──厚朴大黃湯──疏導腸胃，蕩滌實邪26 ┘
│ │支飲重證┬虛者──木防己湯──24 ┐溫利
│ │ │實者──木防己去石膏加茯苓芒硝湯│溫？
│ │ └ ──行水散結消堅┘
│ │支飲實證──十棗湯──峻下逐水22、33
│ │支飲│飲邪暫解，沖氣上逆──苓桂甘味湯──斂氣平沖，兼以化飲36
│ │病變│支飲復出──苓甘五味姜辛湯──溫肺蠲飲，泄滿止咳37
│ │案例│支飲冒嘔──桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯──溫肺逐飲，降逆止嘔38
│ │ │支飲形腫──苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯──蠲飲宣肺39
└ └ └支飲兼胃熱──苓甘五味加姜辛半杏大黃湯──直折裏熱，清其胃熱40
下面，我們來對，第十二篇作一個全篇小結，從篇名上我們看，【痰飲咳嗽病】，好像是將二者相提並論，實際上，它就是專指，飲邪為患的一類疾病，作為咳嗽，僅僅是飲病範圍內的一個伴發症狀，和第七篇有聯繫，但是，它是泛指飲邪為患的，一類疾病，伴發的咳嗽症狀，大家想，在四飲當中，有的有咳嗽，有的沒有，所以，它僅僅是一個症狀。
首先來說痰飲病的概念，廣義說，泛指飲邪為患的一類疾病，是狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲的總稱。狹義痰飲，僅指飲邪停聚於心下胃，和腸的病變。在分類上，第1條提示了，四飲有，狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲，在四飲診斷的依據上，狹義痰飲，一定是飲停於心下胃、腸，『素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲』，我為了幫助大家記憶，記住一個『瘦』，記住一個『有聲』，這是它的主症特點。懸飲是飲停於胸脅，原文說『停於脅下』，咳唾引痛，『引痛』的含義，我已經講過了，時間關係，不重複了，溢飲，是飲流於四肢、肌表，『滿則溢』，『盈則溢』，所以，它飲要流行於四肢、肌表，『身體疼重』，我給大家補充了，四肢腫和無汗的問題，當汗出而不汗出。支飲，飲停部位在胸肺，在條文裏面涉及到『膈間』說，『膈上』說，『胸膈』三種說法，我認為，飲停胸肺最能說明支飲的飲留部位，『咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫』，這都是在第2條裏面集中論述的，用飲停部位和臨床主症、特徵，來作為診斷依據的。
作為留飲，進一步補充了四飲臨床脈證，我們說留飲和伏飲，在概念上，一定是具備這四個條件，即飲留部位較深，病程較長，病熱較重，一般藥物難以攻除。在這共有的四個條件之下，作為留飲，是指飲邪留而不去，它分屬於四飲之中，因此，8條、9條、10條，介紹了四飲當中的留飲，11條伏飲，見表，比如狹義痰飲的留飲，『心下有留飲，其人背寒冷如掌大』，條文寫的是『如手大』，［校勘］是『如掌大』，作為懸飲的留飲，它講的是，『脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已』，還有的版本寫『咳嗽則轉甚』，這我都已經給大家解釋了。『胸中有留飲』是支飲的留飲，『其人短氣而渴』，為什麼『渴』？氣不布津，那麼，作為溢飲的留飲，『四肢歷節痛』，要和歷節病進行鑑別。『脈沉者有留飲』，這是作為留飲，深聚於裏，在脈象上，比主脈的弦脈要沉於裏，剛才我還提到了，結合第一篇，『色鮮明者，有留飲』，在望診上，包括它的肌膚發亮，也是作為留飲的一個診斷標誌。
在病因病機上，我們從12條給大家分析，『食少飲多』，說明了脾運失司，或者說，我給大家提出的『陽衰』，是指的脾陽衰，而飲邪停聚，是本虛標實的病情。主脈，脈偏弦，為什麼說『偏』，是因為飲邪，是停留於人體的局部，治則，『當以溫藥和之』，我分析了那些方面，最後的結論是，溫補之中酌加行消開導之品，溫補助陽，行水蠲飲，或者說消水蠲飲。『溫藥和之』之義的主要功效，是這樣體現的。
關於辨證施治，是本篇的重點內容，所以，首先來看狹義痰飲，它的主方，或者是治本大法裏面，用苓桂術甘湯，溫脾陽以化飲，16條。17條講了，狹義痰飲的輕證──微飲，是短氣、小便不利，偏於脾陽虛的，應當兼有心下逆滿、目眩等，脾陽虛的症，仍然是用苓桂術甘湯，溫脾陽以化飲。偏於腎陽虛的，用腎氣丸，溫腎陽以化飲，17條。這些都是一類條文，從治則，包括講四飲分類的，1、2條，留飲、伏飲是二類條文，從15條的『當以溫藥和之』，包括四飲的主要脈證和治法，都是一類條文。『心下有留飲欲去』，用甘遂半夏湯，攻破利導，這是治標的方子，二類條文。『腸間有水氣』，說明若狹義痰飲在腸間，『急則治標』，用己椒藶黃丸，前後分消。今天講了關於澤瀉湯，我說應當屬於，狹義痰飲裏的『苦冒眩』，給大家介紹了關於美尼爾氏病，或者叫做美尼爾氏綜合症的，一種耳性眩暈病，澤瀉湯，是臨床非常有效的方子，利水除飲，補脾制水，實際上是一個溫利的辦法，『上病下取』。『飲停於臍下』，這是五苓散證，治以化氣利水，表裏分消，也屬於溫利。
痰飲嘔吐，我仍然把它劃在，狹義痰飲範圍裏，『嘔家不渴』，用小半夏湯，嘔家之聖方、祖方，和胃止嘔，散飲降逆。『嘔吐眩悸』，小半夏加茯苓湯，也等於告訴你，加茯苓的指征，除了嘔吐之外，得兼有眩悸，治以和胃止嘔，引水下行。『先渴後嘔』，用小半夏茯苓湯，也是讓你判斷預後，渴與嘔之間的關係，要用它來行水止嘔，所以，這也等於告訴你，小半夏茯苓湯，也兼有標本兼治之義，除了止嘔，要給飲邪化除，得給它飲邪以出路，茯苓，有導水下行的作用，補利兼優之品。
懸飲，用十棗湯，峻下逐水，我還特別讓大家注意，十棗湯裏的，甘遂、大戟、芫花三者，如果是粉末裝入膠囊，量控制在5分以內，而且應該注意，一日最好是服用一次，觀察第二天的二便情況，這個量和用法，如果說象甘遂半夏湯用湯劑，這個量也應該控制在，15克以內，10克～15克，不能象它這個用到甘遂三枚，大個兒，咱們沒有經驗的話，不要輕易的選用大量，我已經介紹了，有實驗研究證明，它甘遂、大戟、芫花的，有效成分難溶於水，所以，散劑用10枚大棗的湯，來保護胃氣，送服它。
溢飲，治法上，『當發其汗』，所以，當飲盛於表，兼有鬱熱的話，用大青龍湯，發汗兼清鬱熱。表寒裏飲俱盛的，用小青龍湯發汗，兼溫化裏飲，這是溢飲的治法，就是要用汗法，因為飲邪在其表，『其在表者，汗而發之』。
支飲，這裏比較複雜，首先來說主方，一定是小青龍湯，因為飲停在胸肺，如果是表裏皆寒的情況，它可以解外寒而除裏飲，所以，小青龍湯既可以治療溢飲，又可以治療支飲，原因是證候、病機相同，治法相同。『支飲不得息』，用葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺逐飲，這個也是，和肺癰的『不得臥』，儘管病因不同，但是，病位、症狀、病機相同，因此，治法相同，一定得具備什麼呢？內外合邪的情況，一定得是外邪已解，邪實氣閉，形證俱實，才能用葶藶大棗瀉肺湯。支飲腹滿，用厚朴大黃湯，這厚朴大黃湯，需要和厚朴三物湯、小承氣湯，三方在量上，和組成的配伍意義上，來分析方義不同，主治證不同，在這裏，厚朴大黃湯的功效，一定是疏導腸胃，蕩滌實邪。作為支飲，胸腹滿，包括大便的乾結俱在，才能用它。支飲的重證，這裏講到了『虛者』，是用木防己湯，對於飲邪尚未結實的，就可以取其補虛清熱，通陽利水的作用，就可以獲愈。如果木防己湯對『實者』，已經結實者沒有發生療效，就證明病重而藥輕，要進行調整，因為已經用過了木防己湯，鬱熱已經去掉，所以，把石膏去掉，那麼，正虛的問題仍然存在，所以，人參和桂枝還放在裏面，加了茯苓和芒硝，特別是用芒硝，在己椒藶黃湯裏面，也說加芒硝，就是『以堅投堅，不破者』，就『以軟投堅，即破也』，咸寒軟堅的力量，芒硝可以微煎，後下，也可以沖服，應用芒硝，力量很大，行水散結消堅。
作為支飲的實證，也可以用十棗湯，有峻下逐水的作用，只能是實證，也不在病程多長，在於證是不是實證，這是用十棗湯的根據，支飲的病案舉例，看大家聽沒聽明白，現在用文字給大家概括，通過服小青龍湯之後，飲邪暫解，表證已去，但是沖氣上逆，小青龍湯用後，一定是表證解了，飲邪也可以受到暫解，但衝去上逆，苓桂甘味湯，桂枝的平沖降逆作用，五味子的使用，不用大棗，是為了收斂，不讓它有陽氣上浮，所以，斂氣平沖，兼以化飲。沖氣解了，但是支飲復出，表現咳、喘為明顯的情況下，用苓甘五味姜辛湯，這裏沒有半夏，有五味子、細辛、乾薑，溫肺蠲飲，泄滿止咳，所以，這個方，我認為治療一般的咳喘病，老慢支，是一個最平穩的方子。支飲冒嘔，現在就是說，對於咳喘證緩解了，但是又出現了冒眩和嘔吐，就用苓甘五味姜辛加半夏湯，這個方子就是溫肺逐飲，降逆止嘔的作用。支飲，結果嘔吐止了，又出現了『外形如腫』加重，腫甚，需要來調理肺氣，所以，又在苓甘五味姜辛加半夏湯基礎上，再加杏仁，蠲飲宣肺。支飲兼有面赤如醉酒樣，認為是胃熱上熏的結果，在苓甘五味姜辛半夏杏仁湯基礎上，再加大黃，直折裏熱，清其胃熱，這方子講得夠有意思的了，等於結合第七篇，大家對小青龍湯，作進一步的複習和總結。
下面，我們接着來講，有關對本篇的［按語］的部分，學習第十二篇，我覺得，首先從理論依據上，對水液代謝的問題，脾主運化水濕的功能，我們複習了【內經】的，【素問·經脈別論】，同時我又給大家，補出了清代的鄒澍，就是【本經疏證】的作者，對於正常的，水液代謝環流的問題，為什麼涉及到，肺、脾、腎、三焦、膀胱，這就不重複了，從病理上來說，【素問·至真要大論】直接提出，『飲發於中』，【病機十九條】也提到了，『諸濕腫滿，皆屬於脾』，因此，作為水液代謝的環流中，為什麼飲邪的發病，一定要責之於脾運失司，責之於中焦脾運的問題，脾胃虛弱，這是從【內經】的理論，發展而來，張仲景從基本理論上，引申到飲邪為患，在臨床上到底到哪些特徵？僅是臨床證候判斷不行，還得要確定飲留部位，才是對四飲分類，診斷依據的確定，這是我們本科教學必須明確的，基本概念涉及到，廣義痰飲、狹義痰飲，包括懸飲、支飲、溢飲，還有什麼呢？留飲、伏飲、微飲、肺飲，這一系列，說明賦予飲病的概念，第一，是有關概念，命名的問題，第二，就是關於它痰飲，既是病理性產物，又是致病因素，我們是通過一系列條文，敘述的脈證，給大家歸納，正因為飲邪的內停，1脾運失司，要造成飲邪內停，2對於肺，上不能夠養肺，下不能蒸騰化氣，所以，也能夠影響到飲邪的停聚，作為飲邪停聚對肺和腎，又一個威脅在哪呢？一個是寒飲射肺，一個是飲邪害腎，這是彼此的，反過來說，飲邪對脾來說，也是飲邪困脾，更加不能夠很好的運化水濕，都是一個互為因果的關係，因此說，痰飲既是病理產物，又是致病因素。
關於臨床病證，為了幫助大家來複習，或者橫穿條文，我們拿狹義痰飲來作例子，比方說在2條上，首先講『其人素盛今瘦』，本來形體上是比較豐滿的，結果得了此病以後，迅速的體重下降，肌肉消瘦，我曾經給大家對應了一下，十二指腸壅滯症就是這樣的，不是癌，結果就迅速消瘦，也不能吃，也出現脹滿等等症，這是第一。第二，就是『水走腸間，瀝瀝有聲『。第三，就是苓桂術甘湯證裏面，提到的胸脅支滿。第四，目眩。第五，包括心下堅築。第六，心悸。第七，提到了短氣，『微則短氣』。第八，『惡水不欲飲』。還有第九，就是苓桂術甘湯那個條文，後面提示的『小便則利』，就是原有小便不利症。第十，脈偏弦，我再說一遍，瘦、有聲、胸脅支滿、目眩，小便不利、心下堅築，有的補上一個心悸，微則短氣、惡水不欲飲、小便不利、脈偏弦，狹義痰飲正好十個脈證，是所有條文的橫穿，只不過有程度的不同，有本證，有狹義痰飲的留飲，有水在五臟的，狹義痰飲『水在心』，10個脈證。
現在我要總括，四飲講完了，它所涉及到的脈證，比方說懸飲和支飲所涉及的，是咳、喘、腫、滿、疼，作為狹義痰飲，明顯的是，有咳、悸、嘔、瘦、小便不利，我還應該補充一點，包括脾虛不能很好的運化水濕，因為飲為陰邪，還有的大便溏瀉，當然，如果化熱，包括厚朴大黃湯證，那是大便乾結，是另外的，我說的是作為狹義痰飲，脾陽運濕的功能失職，兼有大便溏瀉，脈象，主脈是偏弦，留飲脈沉，伏飲脈伏，這是關於脈證，我覺得全講完以後，大體上涵蓋進來了。我再說一遍，就是作為支飲、懸飲，它是咳、喘、腫、滿、疼，作為狹義痰飲來說，就是眩、悸、嘔、瘦，小便不利，也是五個，我現在補出一個，狹義痰飲可以兼大便溏瀉，脈不說了。再一個，就是說它病情的變化上，我覺得，作為緩急來說，懸飲和溢飲，病情發作的時候偏於急，懸飲和溢飲有急的發病特點，而狹義痰飲和支飲相對熱緩，這是臨床所見是這樣的，因此，和我一開始給大家講的，歷代醫家總結的，初病怎麼治，久病怎麼治，是先治肺，還是先治腎，那都是根據，我現在總結的脈證特點，發病的情況來說的。再一個我說，作為陽衰飲聚，陰寒之邪，因此，它這是知其常，一定要以『溫藥和之』，為其治本大法，作為郁久化熱，使其病變，郁久，特別是飲邪日久，正虛，也是一個應當注意的問題，不是說只是因為它本虛，要在選藥上，包括木防己湯，用人參給你的啟發，【外台】茯苓飲裏面，有四君子的含義，這就是一個標誌。
我們再複習，在治療大法上，一定得記住，『溫藥和之』之義，為什麼要用溫藥，我們講了從痰飲形成的道理，從飲邪的病理特點，從溫藥的治療意義來理解，為什麼叫『和之』，而不叫『補之』，它一定得是溫補之藥，和行消開導之藥，兩者得達到相應，才叫做『和之』，在使用上，我們覺得，這些方子裏已經有，溫散、溫利、溫下、溫逐等法，所以，藥力有很大差異，特別是在給大家補充到，小青龍湯的病案舉例，更能體會張仲景的『辨證施治』，與『隨證治之』的總的治療原則，特別是活用小青龍湯給做出了典範，這個請大家下去自己再好好複習。
再體會一下，［臨床應用］上，治本大法，為什麼一定要以，苓桂術甘湯和腎氣丸，為代表的主方？這就是，一個從脾運失司的，病機要點上，一定要從脾而治，治腎的道理，我覺得，它也是認為，比方從脾和腎之間的關係，脾陽要依賴於腎陽的扶助，或者說，依賴於它的推動和蒸騰，所以，有的注家對腎氣丸，和苓桂術甘湯的評價，特別是對腎氣丸的說法，我引注家魏念庭之說，『苓桂術甘湯，燥土昇陽，導水補胃，化痰逐飲之第一法也』，我說它是『天下化飲第一方』，他魏念庭也說它有燥土昇陽，導水補胃，化痰逐飲的作用。那麼，『胃寒痰生，胃暖則痰消』，『脾濕飲留，脾燥則飲去也』，所以，他又說，『此法又為利小便，而不強迫小便，也為第一法也』，就是說，苓桂術甘湯不是去利小便，也不是強迫利小便，而是來化飲，所以，這個方子要從這上來考慮，從胃而治，從溫脾陽而治，因此，對臨床上，就是經常有原因不明的水腫，如非特異性的水腫，原因不明的神經性水腫，包括心源性的水腫，苓桂術甘湯都有很好的治療作用，這是一。另外，認為治療眩暈，我提到美尼爾氏病，包括腦振盪後遺症的眩暈，都可以考慮用本方，但是，象一定的範圍，定在『因痰而作眩』，『因飲邪上犯』，影響到清陽不升，濁陰上冒的眩暈，才適合用苓桂術甘湯，一定要搞清楚這樣的病機。再一個，我提到的澤瀉湯，澤瀉重用，但是，白朮為仲景治眩暈必用之藥，因此，對於苓桂術甘湯，小半夏加茯苓湯、澤瀉湯，以及後來演化的，半夏白朮天麻湯治療痰眩，就是不離白朮，還是因為它緊靠病機，這就是從苓桂術甘湯，為『化飲第一方』，引申到，一定要用白朮的道理，還是因為它緊靠病機的問題。腎氣丸，本方不僅能夠蒸化水液，而且能夠間接作用於脾，這個理解，也是魏念庭在注本裏提出來的，『益火之源，以烘暖中焦之陽，使胃利於消而脾快於運，不治水而飲自無能留伏之患』，這就是說，作為脾陽，需要腎陽的推動，益火之源以烘暖中焦之陽，使胃利於消化，使脾快於運化，所以，不治水，而飲自無能留伏之患，你說腎氣丸是一個利水方，它為什麼也能化飲，因為通過益火之源，可以助胃陽，燥脾土，所以，使胃利於消，而脾快於運，他總結說，苓桂術甘湯益土氣以行水，而腎氣丸養陽氣以化飲，雖然所主不同，一個治脾，一個治腎，但是，利小便化飲則一。所以，後世總結出，『通陽不在溫，而在利小便』，這就是我們學化飲，這兩個主方的道理，給大家介紹到這。
再一個，比方說『冬病夏治』，夏天要服腎氣丸，什麼道理，也是源於【內經】的，【素問·宣明五氣論】，它說，『陽病發於冬，陰病發於夏』，咱們現在所說的飲病，邪氣為陰邪，發於陽，發於脾陽的虛衰，所以，它冬天多發，葉天士他理解說，『交節病加，尤屬虛象』，當氣候變化之時，病要復發，就證明它更是虛象了，為重，因此，咱們講陰虛虛勞，叫做『春夏劇，秋冬瘥』，那也是在季節交接的時候，病情加重或者復發，尤屬虛象，那是陰虛虛勞。現在要講的，是支飲也好，狹義痰飲也好，它復發嚴重的時候，也是尤屬虛象，哪虛？脾腎陽虛，因此，應該在夏季6、7、8三個月，應用苓桂術甘湯，溫脾陽以化飲，應用腎氣丸，當然得是【金匱】腎氣丸，溫腎陽以化飲，是有道理的，這就是，【素問·四氣調神大論】講，『春夏養陽，秋冬養陰』，這就是『冬病夏治』的理論根據，所以，這也體現了，張仲景的飲病學說，仍然是源於【內經】的理論，發展而來，當然，對我們後世發展痰飲學說，也是奠定了一個很好的基礎，因為後來再發展的，就是對煉液成痰的，粘稠的為痰，痰又分了有形和無形，但是，作為飲病，一定量的較清稀水液，停聚在人體的局部，所表現為四飲之分，依然以十二篇為原始的資料，是最有價值的篇章。
因為時間的關係，加上我自己學習得不夠深入，只能講到這個水平，謝謝大家。