2018-4-23 22:32
黑板
痰飲咳嗽病脈證並治第十二
一狹義痰飲證治
二懸飲證治──十棗湯21、22
三溢飲證治──大、小青龍湯23
溢：器滿、盈
四支飲證治──小青龍湯35
胸肺
葶藶大棗瀉肺湯27
兼腹滿──厚朴大黃湯證26
支飲重證24┬木防已湯虛者
└木防己去石膏加茯苓芒硝湯實者
結實
實證32、33十棗湯
【外台】茯苓飲
好，我們上課，『病溢飲者』，顧名思義也看出來了，在四飲當中，溢飲發病為急，所以，在用大、小青龍湯的時候，也是用汗法，這也是急則治標的辦法，特別剛才我提到了，大青龍湯在臨床上，用來治療外寒裏熱，也是選新病，化熱也是將要入裏，沒有化熱或者是化熱初期，表閉而熱郁，用大青龍湯，所以，可想而知，大青龍湯用於治療溢飲，急則治標，趕緊給飲邪打開出路，現在，請大家看我們書上的，［選注］第二個，就是柯琴柯韻柏的，【傷寒來蘇集】，他對大青龍湯，和小青龍湯的解釋，看他怎麼理解，這也是一個節選，他說，『……能化胸中之熱氣而為汗，故名大青龍，能化心下之水氣而為汗，故名小青龍，蓋大青龍表證多，只煩躁是裏證』，實際上，我們現在說他不煩躁，這表證是飲邪為重，『小青龍裏證多，只發熱是表證，故有大、小發汗之殊耳』，僅發汗力上有區別。【醫宗金鑒】又說，『溢飲病屬經表，雖當發汗，然不無寒熱之別也，熱者以辛涼發其汗』，就是溫之中有石膏，大青龍湯是這樣的，『熱者以辛涼發其汗，大青龍湯，寒者以辛溫發其汗，小青龍湯，故曰大青龍湯主之，小青龍湯亦主之也』，這就是將小青龍湯，和大青龍湯，用在溢飲上的道理給區別開，那麼，具體這兩個方的功效，我給大家歸納，就是大青龍湯，發汗兼清鬱熱，小青龍湯，發汗兼溫化裏飲，這就把這個證候特點說出來了。
下面，來講支飲的證治，支飲，要涉及到11個方子，支飲主方就是小青龍湯，在35條上，而且35條的原文，就按照我們昨天講的，支飲的臨床特徵給概括的，請大家看35條原文：
『咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。』一類
直接把支飲的臨床主症，咳逆倚息，短氣不得臥闡明，『小青龍湯主之』，言支飲的主方，支飲的飲停部位一定是在胸肺，它直接影響到肺氣的宣發和肅降，因此，要出現一系列，呼吸困難的臨床特徵，包括他，憑倚呼吸，躺不下，要半臥位，甚至於坐起來，再重，就是端坐呼吸，那就肺心病、心衰了，病人這些形態，都是為了迎合肺的生理功能，才有這樣的特徵，本條所指的，就是因為胸肺有停飲，復感外寒，屬內外皆寒的一種情況，那麼，小青龍湯，作為主方的道理，就在於針對它表有外寒，裏有寒飲，一定要溫化，符合我們講的『溫藥和之』，是溫化飲邪，溫運飲邪，方中行消開導之品，以辛散之品多，屬於溫散的一個方子，因為大家對本方熟悉了，不佔用時間講了。
下面我們要看，當服小青龍湯，表證已解的時候，上次我們講肺癰，『喘不得臥』，肺癰的那種情況，用葶藶大棗瀉肺湯，我講了幾個條件，說葶藶大棗瀉肺湯的適應證，這在27條，寫的是：
『支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。』二類
作為葶藶大棗瀉肺湯，為什麼既可以治療肺癰，又可以治療支飲呢？這就是實邪壅塞肺氣，肺癰是因為肺生癰膿，阻遏肺氣，肺氣被壅遏，這個支飲是由於什麼呢？支飲阻遏在胸肺，痰涎壅盛，肺氣不利，病因不同，一個是肺生癰膿，支飲，是飲停在胸肺，但是，病機相同，都屬於肺氣壅滯不通利，特別請大家回憶我上次講的，肺癰出現的那四個條件，第一，是表證已解，第二，是邪實氣閉，第三，形證俱實，第四，因為病機上，一定是實邪壅盛，壅滯了肺氣，它才可以用葶藶大棗瀉肺湯。第七篇第15條，同樣是葶藶大棗瀉肺湯證，我曾經向大家介紹過，那個『肺癰』，胸脹滿的『癰』字，應該寫成壅塞不通的『壅』，道理和咱們現在要講支飲在肺，是飲邪而不是癰膿，但是，仍然是肺氣壅塞不通利，病機相同，證候相同，所以，均要採用，瀉肺逐飲的葶藶大棗瀉肺湯，那就是說，用葶藶子來瀉肺氣之閉，要祛逐飲邪，而用大棗，是要顧護胃氣的，是異病同治，因為病機相同，證候相同，所以治法相同，不同的疾病，就因為病位相同，症狀也相同，都是『不得息』，『短氣不得臥』這樣的情況，病機也相同，肺氣壅寒不通了，都具備什麼條件呢？表證已解，邪實氣閉，形證俱實，這樣的情況下，用葶藶大棗瀉肺湯，葶藶大棗瀉肺湯。
話
我想談我臨床應用的一個體會，就是有一位年輕人，由於過於悲痛，雙親在一個短時間內雙亡，對他的打擊非常重，突然就出現自發性的氣胸，當時他在西醫的急診搶救，也給他用一些減壓的措施，緩解，但是，最終沒有解決，再透視看，他那肺葉還是張不起來，呼吸還得是張口抬肩，排除了一系列相關的疾病，比方說，有沒有結核灶呀，有沒有感染呀，包括我們現在看，有沒有膿瘍，有沒有支飲呀，就是一種自發性的氣胸，考慮他的體質，包括年輕，沒有既往史，我建議用葶藶大棗瀉肺湯，葶藶子還真沒多用，15克，加了點蘇子，沒有白芥子，就是葶藶子，蘇子，大棗用10枚，也沒多用，因為是要觀察，看有沒有效，又加點化痰類的藥，象川貝，因為他有點低熱，川貝用了15克，紫菀用的蜜炙紫菀15克，炙甘草6克，考慮這是不是，也是肺組織的一種創傷，用了白及粉3克，讓他沖服，用湯藥沖服白及粉，結果，讓他白天上午九點，下午三點，連服兩次，只用了兩天，就咳、喘，包括胸悶這些症狀全都消失，複查的時候，胸透，患側的肺臟恢復正常，所以，這是想到『支飲不得息』，用葶藶大棗瀉肺湯的道理，以及剛才我說的，複習【肺痿肺癰咳嗽上氣】篇第15條原文，把它理解成是肺氣壅塞不通，表證解之後，用葶藶大棗瀉肺湯。
這是一例，還有一例呢，是一位老師，年齡和我差不多少，因連續上課，過勞，一下子患了氣胸，氣胸，當時西醫院，也建議是不是『開窗』排氣，把它肺裏面的壓力減輕，但是他說，我已經是因勞累得的這個病，我不能再去『開窗』，能不能讓我再用中藥試一試，他自己建議的用升陷湯，結果，就服了三付藥，好了，我現在講的就是，自發性氣胸，一種是悲傷所致，一種是過勞，結果是一虛一實，用葶藶大棗瀉肺湯，和李東垣的升陷湯，按照中氣下陷來開的方，也是幾付藥就好了。所以，葶藶大棗瀉肺湯，你也不要把它的藥力，理解得特別、特別的嚴重，包括我講的十棗湯，你只要藥和證對，真是驗之臨床效如神，這是自己臨床體會的，這個經方給你的啟發，這是第二個方。
對於表證已解，27條，同一個方，既能治療肺癰的喘息不得臥，又能治療支飲的喘息不得臥，都同樣存在着『短氣不得臥』，為什麼？異病同治的概念，等於在這裏作了複習，同樣是自發性的氣胸，但是有虛實之別，在方上也要有變。
下面，我要說第三個方，就是支飲腹滿，這是26條的厚朴大黃湯證，請大家注意，條文講的是，『支飲胸滿』，我特別寫了一下兼有『腹滿』，這就需要［校勘］了，【醫宗金鑒】，［校勘］，胸滿應當作『腹滿』，為什麼？從方測證得知，它說：
『支飲腹滿者，厚朴大黃湯主之。』二類
為什麼一定要改成『腹滿』，而不是『胸滿』呢？支飲本來就有『胸滿』，咱也不能說，因為改了『腹滿』，他病人就不存在『胸滿』了，因為作為支飲，飲停在胸肺，一定會有胸滿的，因為他短氣不得臥，『胸滿』是自然在其中了，現在，為什麼要，改為『腹滿』更為合理呢？從方測證，它方中有大黃，所以，他也應當兼有象便秘，或者是便干，這樣的一些胃家實的證候，應當是這樣，就是從方測證，應當作以補充，再請大家看這個方子的組成，和我上次講的什麼方相近呢？也可以說，是因為量的不同，上次我拿厚朴三物湯，與小承氣湯進行比較，當時我特別教給大家，在量的比例上，怎麼記的呢？朴、實、黃，作為厚朴三物湯是8：5：4，那個5是5枚。小承氣湯，大黃為君，是盪實，比例為4：3：2，大黃的量都是4兩，現在，請你看它厚朴大黃湯的，大黃是多少？要不我說改成，『腹滿』也是有理的呢？大黃量是6兩，枳實呢，那個厚朴三物湯講的是5枚，小承氣湯中用3枚，現在它本方取中間量，4枚，厚朴，一尺是多少呀？作為漢制一個量，現在一個量相當於30克，厚朴大黃湯，它的作用一定是在於疏導腸胃，肺與大腸相表裏，得把大便給通開，有利於支飲的，『喘不得臥』也好，還是『短氣不得臥』，甚至於『其形如腫』，這些都有利於緩解，所以，先蕩滌實邪，這又是藥物組成相同，藥量有別，主治發生變化的兩個方，這是對於支飲，胸、腹皆滿，短氣不得臥，咳逆短氣不得臥，用厚朴大黃湯。請大家注意這三個方，就是厚朴三物湯，是行氣除脹滿，瀉下，是脹重於積。小承氣湯，是輕下熱結，所以不是厚朴為君，是大黃為君。現在，本方大黃量更大，這是因肺與大腸相表裏，要解決咳、喘、短氣不得臥，咳逆倚息不得臥的問題，見胸滿又加腹滿，大便乾結，胃家實的證，所以，要疏導腸胃，蕩滌實邪，這是26條。
下面，要費點時間的，就是支飲的重證，24條，是兩張方子，這個重證，實際上是針對支飲，一種是『虛者』，一種是『實者』。怎麼個『虛者』，怎麼個『實者』，為什麼一方兩用，比如咱們講陰陽毒，陰陽毒就是一張方子兩用，它這裏有個加減，24條，請大家看一下：
『膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。』二類
先不說『虛者』、『實者』，咱們現在看『膈間支飲』，原來說伏飲是『膈上病痰』，那個『痰』也不是肺系吐出來的痰，還是說的澹［dan］飲，飲邪的意思，這又說『膈間』，因此我們說，不管是講，『膈間』，『膈上』，『胸膈』，我們都把它支飲的飲停部位，定在胸肺，所以『支飲』，支撐之義，就是說，飲邪停留在胸肺的時候，就象有物在支撐一樣，就這樣取名叫『支飲』了，作為胸肺有支飲，『其人喘滿』，這個症我上次，講【緒言】的時候說過，就是拿這個條文為例，四診合參，包括要問現病史、既往史，包括治療史，請大家看是不是這樣呀，你看『其人喘滿』，就是呼吸音粗，呼吸短促，喘聲『呼呼』的，這聞診就可以知道，聞診，就是病人沒進來，或者是剛一進來，給你第一感覺，他呼吸上有變化，不正常，這喘滿，當然也有呼吸音粗，呼吸促迫，包括胸滿，這是問診和望診都可以相兼的。
『心下痞堅』，也是『胸滿』的意思，或者是心下胃逆滿的意思，這是問診，包括檢查得知，望診，面色黧黑，為什麼會『面色黧黑』呢？我們原來講，黑為腎之色，再就是瘀血標誌。現在看，若是和西醫的檢查相兼的話，它西醫認為，也是一種瘀血的標誌，如紫鉗，乏氧，有的在這個基礎上，認為是與毛細血管內，還原血紅蛋白含量有關係，所以，他就有色素沉着，也有的認為，心臟性水腫持續過久，皮膚和皮下的纖維組織變厚、變硬，面色就會發黯，或者是有褐斑，顏色黧黑。
『其脈沉緊』，這是切脈得之，沉緊，為什麼是『沉緊』呀，這也是屬於飲邪在裏，日久的表現，也屬於飲為陰邪的意思，『得之數十日』，這就是發病史了，倒不一定是數十天，而是日久，作為支飲，它可以經年累月，甚至數十歲不愈，所以，這個『數十日』也是約略詞，『醫吐下之不愈』，這就是治療史，他病人經過了吐、下，肯定是誤治，所以，誤治也傷正，這裏實際上，也作了一個提示，第一，它病程比較纏綿，不容易治癒，第二，你再誤用吐、下，還容易傷正，因此，這個方子裏，為什麼要用人參，兩個方子裏面全用人參，有補虛之義，因為經過誤治，又日久不愈，所以，要進行補虛的，要有人參。
『木防己湯主之』，說『虛者即愈』，這個『虛者』，［詞解］講了，因為剛才咱們講飲邪日久，可以郁而化熱，飲邪郁久在『心下』的話，要支撐脹滿，有結實和不結實程度的不同，因此，如果服用木防己湯，能夠得愈，說明心下的飲邪沒有結實，所以服了木防己湯，心下虛軟，就不『心下痞堅』了，如果說服木防己湯，仍然是心下痞堅，其人喘滿，面色黧黑等等，這就說明飲邪比較重，藥比較輕，而且，已經因日久結實了，什麼叫『結實』呢？本來是日久傷正，不愈也是正虛，應該注意扶正的同時化飲，現在若有結實，你就得既要照顧正虛的體質，也要將飲邪以化除，同時要加茯苓和芒硝，這就是在攻破的程度上要加重，茯苓是導水下行，芒硝，包括上次我講，己椒藶黃丸證也是，口舌乾燥，用了己椒藶黃丸以後病重不解，說有解的表現，是口中有津液，若重了，由口舌乾燥，變成『渴者』，應該加芒硝，尤在涇在註解裏面，解釋這問題了，說『以堅投堅而不破者』，怎麼辦呢？就改成『以軟投堅』。誰是軟的呢？芒硝，咸寒軟堅，『以軟投堅，即破也』，所以，對於結實的這種，所謂的『實者』，就得靠芒硝，以咸寒軟堅投之，這種結實才能攻破，這就是對它這個方藥，加減的道理是這麼說的。
現在，咱們再把它順一下，就是說，『虛者』，用木防己湯治療，首先看，木防己利水消腫，當然化飲的力量就強了，可以說是利導的藥物，石膏，請大家注意，用量是多少呀？『十二枚雞子大』，咱們剛才看的石膏用量，不是雞子大，就是二兩，頂多半斤八兩，現在用『十二枚雞子大』，上次我在講第七篇的時候，我告訴大家，一個雞蛋大小的石膏45克重，此十二枚雞子大，540克，就不用說是十六兩制，你說照着咱們現在通用制算，這得多重呀，用石膏，咱們都說了，這病人日久不愈，正虛，又誤用吐、下法，也得傷正，誰敢用這麼多石膏呀？再說，石膏清熱不傷陰，咱們臨床上，象我們東北願意用石膏，都是一兩，一兩就夠勁，一兩就我們說一錢5克，那才50克，這一下子用到540克，是不是個疑問呀？先不說量，一會我再給大家分析，桂枝2兩，人參4兩，所以，用人參，我剛才已經說了，取其補虛的作用，清熱的作用，那就是石膏的作用。要進行利水，那就是桂枝來配合木防己，也是通陽利水的意思，茯苓配桂枝，是通陽利水，溫陽利水。現在是木防己3兩，配桂枝2兩，也是通陽利水的作用，這是說，作為沒結實的支飲，較重證，說虛、實不同，這『虛者』，木防己湯可以治療。
那麼，『實者』怎麼樣啊？結實的病人，肯定是病重而藥輕，『三日復發』，倒不一定就三天復發，就是說，結實的病人，這藥木防己湯輕，作用力不夠，所以，『復與不愈者』，不能好怎麼辦？就是剛才我說的，為什麼要去掉石膏，石膏，寒、涼之性，當然，得是前方已經用過石膏，清其裏熱了，也就是說裏熱已解，現在存在的問題是什麼呢？結實的問題沒解決，因此，加用茯苓，導水下行，加芒硝之義，就是『以軟投堅』，使結實得以攻破，因此，這個方子的功效，就在於行水散結消堅，得把這結實解除，再請大家看『方後注』，講木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯的要求，芒硝就是玄明粉，藥熬好以後，把玄明粉三合，也希望芒硝微煎一下，也可以怎麼樣呢？臨床上沖服，這是後下，或者微煎，分溫再服。怎麼能知道結實被攻破，消堅了呢？『微利則愈』，這才能看出來，芒硝以軟投堅，才能得效。這是原方兩個加減法，來說明在病因病機的分析上，同一證，只不過有未結實和結實的，輕、重之別，所以『虛者』、『實者』，一方兩用，加減。
我要說的［按語］，或者［臨床應用］值得注意之處，就是這個方子值得分析。在解放後不久，在湖南省岳陽地區，有一位老中醫，他叫但旭昉，但旭昉老人，他首先是質疑這個方子的用量，因為他看到【外台秘要】，王燾在這個版本裏，他曾經把石膏改了量，不是寫的『十二枚雞子大』，而是三枚，見【講義】［校勘］。就證明，王燾當時已經發現了，石膏的用量肯定有誤，因為第一，臨床誰也不能用這麼大量，第二呢，他也根據病情來看，說日久不愈，『數十日不愈』，有郁久化熱的傾向，剛才咱們講大青龍湯證，已經告訴你了，這是飲病之變，郁久，它必然要化熱，所以，應該用石膏，但用石膏的話，作為治療飲邪，這樣的一個慢性過程造成的支飲，加大石膏用量，實際上是重墜痰飲，適可而止，咱們學第七篇裏面，不管是越婢加半夏湯裏的，石膏是8兩，還是小青龍加石膏湯裏的，石膏用2兩，都是有數的，另外，僅仲景用石膏的量，也不過就是這樣，小呢，2兩，再多了，雞蛋大，半斤8兩，就這樣的量。白虎湯類方最多用一斤，沒有用到這麼大量的，不符合張仲景的用藥規律，這是一，第二，從病情上分析，我已經說了，已經要進行補虛，化飲的基礎上兼以清熱，所以，石膏的用量不應該是最大，這問題提出以後，他一看咱們的教科書，60年代出版的時候就這麼寫，沒照王燾的改量，還是照抄，他但老就直接給秦伯未，時任中醫司的顧問，寫信說，『不要誤人子弟，請把【講義】的量寫出來，寫出原因』，到1984年，就是五版【講義】審稿，開審定會議的時候，我列席參加了，當時，我就聽了專家們中間的議論，有貴陽中醫學院，當時的金匱教研室主任羅老師，她也很認真，她派本科生到湖南去，親自拜訪了但旭昉老先生，當時但旭昉老先生非常激動，認為中醫界，有人來過問這件事情了，而且也說，主編楊百茀老師，也贊成讓他們親自聽取，但旭昉的意見，但是，在這次審定會上認為，第一，沒有文獻根據，就說是【外台】它改，也沒有根據，不能拿【外台】自行改動的量，來作為本方藥量的根據，就是在版本學上，文獻學上，依據不可靠，故【外台秘要】，人民衛生出版社再版時，恢復原貌，【脈經】也好，還是相距不遠的著述，都是這樣寫的，傳抄有誤。大家也覺得，目前臨床實際也不是這樣，但為什麼不能輕易改動呢？就是說存疑待考，不要輕易的改動，也希望有待於將來，那麼後來，大家都同意把這個意見，通過學生發表論文，作為學術爭鳴，結果就發表在，【貴陽中醫學院學報】上，1983［3］：45～46，就是羅老師的學生，把但老的意見，首先從方解上，從張仲景的用藥規律上，包括，這個條文對病情分析上的論述，石膏用這麼大的量，論文中藥量折算需商榷。原量肯定是不合理的，應該是什麼樣呢？他們提出了一個建議，考慮是一種誤抄，就是石膏雞子大，大棗十二枚，是不是把『大棗』二字給丟了？因為方中有補虛之義，而且仲景在顧護胃氣的方面，也是大棗的用量，十二枚是他經常用的中間量，這個意見，在【貴陽中醫學院學報】上發表了，我覺得好像沒有人隨同，但是，我作為教學，作為一種意見傳達給大家，這就值得我們在今後，理論探討、臨床實踐中進一步摸索。我覺得，支飲也是臨床常見病，多發病，當遇到支飲的這種久咳不愈，而且又兼有正虛，和一定的鬱熱，到目前為止，我對石膏最多用到一兩，沒有用到500多克，這就是臨床的經驗積累，所以，對這個改正的意見，因為沒有文獻學的依據，把這個作為一個參考意見，放到這了。
［校勘］，請大家注意看，【外台秘要·卷八】，作『石膏雞子大三枚』，【心典】、【淺注】、【述義】、【新義】、【補正】等注本俱作，如雞子大二枚，都是覺得這人量太大了，要少，少到多少合理？我看咱們臨證的時候，應具體問題具體分析，這是支飲的較重證，木防己湯，木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯，這兩個方子我已經分析完了，可以說，木防己湯是屬於溫利法，而木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯，可以說是溫化加行消之品，所以，屬於溫消的作用。
下面，他又舉了一個例子，就是在32條，33條，這兩個條文裏面，再一次舉出作為支飲經久不愈，『急則治其標』的話，提出十棗湯，一定得是支飲的實證，等於教給大家，十棗湯既可以治療懸飲，又可以治療支飲的實證，十棗湯兩用，小青龍湯也是，既可以治療溢飲，又可以治療支飲，而且是支飲的主方，這是兩張方子，異病同治，看見沒有？現在，十棗湯，用來治療支飲的實證，為什麼？32條：
『咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。』三類
這個條文敘述得，非常直接，非常的簡明，『咳家』，不是一天、半天的啦，有資格啦，『其脈弦』，這就是偏弦的主脈，非常鮮明，『為有水』，肯定在胸肺，這是一個支飲的重證，而且，這一定是，正宗的支飲實證，十棗湯，急則治其標，採取逐飲。昨天我講的飲病形成的道理，特別是對於肺的通調失職，它不能養肺，也造成飲邪形成，飲邪的停聚，反過來說，飲邪停聚的話，還可以造成寒飲射肺，現在，十棗湯證，你就得這麼考慮，所以，他咳嗽，咳逆倚息不得臥，這些情況都具備，急則治其標，峻下其水。
33條，『夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。』三類
儘管它病程遷延，但是，只要屬於實證，急則治標，就可以用十棗湯，我就把十棗湯的應用，給大家說到這。
下面，我想介紹【外治】茯苓飲，我為什麼想說，【外台】茯苓飲呢？大家看，【外台】茯苓飲，是夾在五苓散證和十棗湯證中間的，這講的是狹義痰飲，之後從『咳家其脈弦』，包括『夫有支飲家』，這都是講的不管它遷延多少年，這個支飲，仍然是實證，就可以用十棗湯，來急則治標，峻下其飲，那麼，【外台】茯苓飲，到底是［附方］，還是張仲景自己的方？我已經說過，這個格式和林億他們整理的，［附方］不一樣，一般來說，共41條，它應該是在小青龍湯證之後，再寫［附方］，【外台】茯苓飲，那才是林億整理的，所以，有的人直接說茯苓飲，就是張仲景自己的方，被王燾收進來，所以寫成【外台】茯苓飲了，應是張仲景的方，你看它講的是什麼呢？
『治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿，不能食。消痰氣，令能食。』
在第143頁，它這個方夾在十棗湯之上，支飲之上，我剛才已經講過了，五苓散證『假令瘦人』，『瘦人』，就和『素盛今瘦』相呼應，是屬狹義痰飲，因此，【外台】茯苓飲，你先說它的組成，再考慮它到底是治療支飲，還是治療狹義痰飲。現在來說，茯苓、人參、白朮，扶正、補氣的道理，即四君子湯就少了甘草，所以，這裏有補氣作用，和我剛才講過的，木防己湯裏用人參、桂枝，也是補虛之義，兩者有沒有區別呀？所以，我為什麼來講【外台】茯苓飲，而不在狹義痰飲裏面講，我的意思就是說，第一，它提示了飲邪郁久的話，會造成化熱之變，還有一個，就是傷正而正虛之變，本來，『溫藥和之』，有甘、溫補益之義，那是因為脾運失司，本虛的問題，需要去扶正，現在要講的，是疾病過程中，有正虛或者傷正的問題，需要加用甘溫補益之品，所以，它和前面，那個溫藥選藥不一樣，這裏直接是四君子湯，沒有甘草，補氣的道理非常明顯。現在，我們再來看，它加了一些什麼藥？生薑，也可以說，沒用甘草，加生薑，也是辛溫之義，枳實和橘皮，是理氣藥，調理氣機，所以，津液的輸布問題，咱們反覆講肺、脾、腎、三焦、膀胱的代謝，正常的話，才能保證水液代謝的正常，現在，它要從氣機調理，我說這就提示了，這是狹義痰飲，飲停在胃和腸之間，所以，它要調理氣機，選的是枳實、橘皮，特別我們講了，枳實和厚朴的選用，枳實解決胸滿，厚朴解決腹滿，現在用枳實不說，還加用陳皮，即橘枳薑湯作用，因此，它對胃有選擇性。
它首先講的，『心胸中有停痰宿水』，再一次說『痰』，不是有形之痰，在那個時候，從【內經】到張仲景這，就是『澹』［dan］，因此，還是指的飲邪，但是，停宿的時候已久，也就證明有正虛的表現了，『自吐出水後』，當然是說飲邪，你總用化飲的藥傷正，它說的是『心胸間虛』，總治標，急則治標化飲，行消開導，對正氣更傷，本來就是本虛的病，本虛標實，應標本兼治，『急則治其標，緩則治其本』，當你一再的應用行消開導之品，使『心胸間虛，氣滿，不能食』，為什麼不能食呀？為什麼氣滿呀？是因為脾最本來就是虛弱，脾運又失司，飲邪停聚於胃腸之間，影響它不能夠運化水谷，也不能夠運化水濕，所以，要採取『消痰氣』，怎麼『消痰氣』？清除飲邪，得通過扶正，化除飲邪，通過化飲扶正，甘、溫之藥，扶正補虛，化飲的同時，加行氣藥，調理氣機，有枳實、陳皮。
所以【外台】茯苓飲，給我的一個啟發，我到現在都不能忘了這位病人，這位病人，開始的時候，就是說一發病，手腳就發緊，目光呆滯，最主要的是不想吃飯，形體瘦，走了很多西醫院，都懷疑他是小癲癇發作，而且懷疑他，是不是有遺傳因素，都排除了，他說沒有，那個時候，作腦電，也說明不了是癲癇小發作，醫生說，『建議你用苯妥英鈉』，抗癲癇的藥物，看治療效果怎麼樣。苯妥英納也吃了，鈣片也吃，還查了有沒有腦囊蟲的問題，這些全沒有，這個症狀總是不定期的反覆發作，但是，確實遇勞累，或者是情志所傷，就發作，和我們講的外感痙病不一樣，因為他沒有發寒熱的這種表現。後來，他找到我的時候，我就以為他的病機，是不是從痰上來考慮呀？我就用的【外台】茯苓飲，因為我看他舌脈偏於脾虛象，另外，他個頭長得小，是個男子漢，初次看病的時候，他就三十幾歲，不到四十歲，到2000年的時候，他已經是五十歲以上的人了，他說這些年來，他就靠我開的方，第一，是【外台】茯苓飲，間斷服用，好好犯犯，後來，我說你總也不好，我有一個方子就是抗癲癇的，專門化痰，裏面有青礞石，還有二丑，但是一定得把這個藥作成麵餅，我記憶最深刻的，就是投方以後，劃價的人說，『王老師，你是開的啥方呀？才19.8元』，結果，這19.8元的這點中藥，我讓他就是壓成藥面以後，作成30張餅，每天早晨起來空腹的時候服用，就是化痰為主的方，裏面有行氣的藥，也有二丑，作成麵餅，烙了，也可以加點糖，加紅糖更好，具有活血的作用，每天早上空腹吃一個餅，結果真就給他維持了這麼多年，這回是出現什麼情況呢？突然昏迷，而且『呼呼』喘，就和中風病人一樣，紅頭脹臉的，呼呼直喘，當地醫院認為他腦出血，送到我們醫院，來了以後，作頭部CT一看，沒有出血現象，不是腦出血，量血壓，不高，脈非常微弱，因為家屬說不清病史，說：『王大夫最知道他，她給他吃了麵餅，他就好了這麼多年』，後來，就把我叫去了，我一看，我也以為怎麼象中風了呢？這檢查完了，解釋說沒有，說他還有什麼問題，我說這病人確實吃了藥餅，我是用化痰法，裏面有補氣的藥物，他原來不能吃飯，也能吃飯了，都挺好，突然出現這個情況，後來再問他家屬，她突然想起來，『對呀！他經常昏睡的時候，你餵他飯，他慢慢就醒過來』，就是說，他有的時候，會出現意識喪失，比方說勞動非常累，他是農民，割地，或者收拾什麼莊稼，就能倒在地溝裏，別人不能發現他的時候，就很危險了，有的時候，就家屬派一個人跟着他，出現這情況馬上就給他送到醫院，仍然是按抗癲癇治療，因為家屬告訴了，他儘管昏睡，甚至於神志不清的時候，你只要把飯送他跟前，一勺一勺的餵進去，他會慢慢的醒過來，這一個症狀給我們啟發，馬上驗血糖，結果是低血糖，再查病因，是胰島B細胞瘤，後來，我們就在他治療觀察的階段，我好好的看看內分泌系統的腫瘤，我上次給大家介紹了嗜鉻細胞瘤，是長在腎上腺上，結果那人長到脈主動脈上了，這位病人，因為後來我們請醫大的人會診了，就是他這麼些年，為什麼好好犯犯，我也說這樣的疑難症不是癲癇，但是，我首先意識到，可以從痰飲來辨證治療，給他維持了接近二十年，現在出現的危重情況，是因為血糖已經低到，不可救藥的程度了，你這邊葡萄糖點着，血糖升上去，很快就下來了，不可恢復。我現在要說一下這個病，就是說，對於咱們痰飲辨證上，為什麼能有這個作用？我覺得很有啟發意義，這也是通過會診的時候，再加上我看書學習，胰島β細胞瘤，現在都叫胰島B細胞瘤了，它本來是一個良性的腫瘤，而且因為體積太小，早期診斷困難，不能發現，它書上說瘤體非常小，直徑在1～2.5CM，呈球形，或者卵圓形，瘤體它可以出現在胰頭，多數是胰頭，但是在胰尾，或者是腺體上，各佔1／3，大部分在胰頭，但是，咱們的B超水平，或者CT水平，有的時候不會識別，因為它太小了，很難識別，但是，惡性的只佔10％左右，所以，這病人延續了二十年，就這麼治着，誰也沒去想，是不是應該驗驗血糖，給他補點糖，我這個麵餅為什麼能救他呢？我估計就是有化痰的藥，也可能控制了他腫瘤的生長，這是一。第二，畢竟是，有給他增加點血糖的作用，至少叫他吃飽，因為他吃完這麵餅，還得繼續吃飯，他因為從不能食，到能夠吃飯，他就覺得好了，但是，再反覆發作，他又按照小癲癇那麼去治，所以，就出現了誤診的情況，胰島B細胞瘤的臨床表現，我藉此機會給大家說一下，西醫診斷就是三聯征，三聯征，第一，陣發性的低血糖，或者昏迷，所以，這樣的病人，咱們不要一考慮，就是神經系統的疾病，這是內分泌系統腫瘤。我上次講了腎上腺的腫瘤，是嗜鉻細胞瘤，腦垂體瘤，咱們要講消渴病，糖尿病應該注意，排除腦垂體瘤出現的多飲、多尿，你看內分泌系統的瘤，甲狀腺的旁腺瘤，或者甲狀腺的癌症，再就是胰島素瘤，就是我現在要介紹給大家的，還有一類就是類癌，就是這些部位的類癌，那個發病率比較低，所以，胰島B細胞瘤的臨床表現，第一，就是陣發性的低血糖或昏迷，它不是說總是血糖那麼低，因為他吃好了，或者營養好，情緒好了，可以自行恢復。第二，就是急性發作時，血糖低於2.75mmol/L，一般來說，應該正常值，50mg/dl3.9～6.1mmol/L左右，他就是很低了，這個病人就是出現這種情況的，不可逆了。第三，口服或者靜脈注射葡萄糖後，症狀可以立即消失，我剛才說那個病人，已經到3mmol/L以下，真就象自來水，你怎麼輸送，也補不上去了。病因就認為是胰島素分泌亢進，引起血糖低，是本病各種臨床表現的基本原因，正好和咱們講糖尿病相反，它為什麼在診斷上困難呢？因為在檢查手段上有一定難度，第一個，就是要抓住，顯示腫瘤的部位和體積的話，必須經過腹腔動脈造影，作為一個農民，他第一個是在醫療條件上有困難，第二，在經費上有困難，所以，他從良性腫瘤，一直拖延到最後，血糖低到不可救逆，再一個檢測手段，就是給他用D860這種藥，叫甲磺丁脲，對於低血糖不明顯，你為了鑑別診斷，可以看他糖耐量試驗，若正常成人靜脈注射1克D860以後，血糖降低25％左右，但是，兩個小時之後能夠上升，但是，要是有這個病胰島B細胞瘤的病人，他血糖下降得非常快，而且在45％以上，兩小時之後不可逆，不恢復。所以，遇到比方說抽搐的病人，昏迷的病人，除了神經科診斷以外，應當考慮內分泌系統的腫瘤。
好了，謝謝大家。