2018-4-23 22:32
黑板
痰飲咳嗽病脈證並治第十二
一狹義痰飲證治
第25條 論狹義痰飲冒眩證治
淡澹蘯流走貌
『苦冒眩』──清陽不升
澤瀉湯
白朮
第28條、30條、41條 痰飲嘔吐的證治
小半夏湯
小半夏加茯苓湯
指征┬眩──清陽不升，濁陰不降
└悸──水氣凌心
二懸飲證治──十棗湯21、22
懸『系也』： 懸結不散
三溢飲證治──大、小青龍湯23
溢：器滿、盈
同學們好！我們現在開始上課，昨天開始，講了第十二篇有關概述的部分，以及痰飲分有四飲，它的主要脈證，並且講了留飲和伏飲的概念，以及臨床表現的脈證。第1條、第2條，以及15條，是一類條文，還有，就是有關狹義痰飲的證治，我們【講義】16條、17條為重點，也是一類條文，必須掌握的，其中『當以溫藥和之』，為什麼要用溫藥？我們從三個方面給大家分析的，一個，是從痰飲病的形成，第二，從飲邪的病理特點，第三，就是溫藥的治療意義，講了這三個方面，一定要用溫藥。為什麼叫『和之』，而不叫『補之』？一定要達到不能專事溫補，也不能過於溫燥，要在溫補之中，酌加行消開導之品，達到溫補助陽，行水蠲飲，或者消水蠲飲這樣的一個功效，為此，立苓桂術甘湯，溫脾陽以化飲的方劑，作為狹義痰飲的主方，對於脾陽虛，或者說脾運失司的總病機，是一個主方，他講，『心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之』，我給大家補充了，因為『方後注』裡面說，服後『小便則利』，所以，他當有小便不利症，同時應該有『甚者則悸』，必悸等一系列症狀，腎氣丸證，他強調同樣是狹義痰飲的輕證，但是，兼有一派腎陽虛的表現，就溫腎陽以化飲，這是兩個治本之方，治標的兩個方子，一個是甘遂半夏湯，一個是己椒藶黃丸，為什麼它是狹義痰飲的標急證呢？甘遂半夏湯證，他講的是心下有留飲，『心下續堅滿』，雖然自己有一種自救的趨勢，『雖利』，但是『心下續堅滿』，由『心下』確定是狹義痰飲，這是狹義痰飲的留飲欲去，所以『甘遂半夏湯主之』，特別在煎服法上，我給大家介紹了，為了防止用甘遂、甘草相反的問題，可以是甘遂、半夏同煎，芍藥、甘草同煎，然後再加蜜。實際上，動物實驗過程中，沒有發現甘遂和甘草相反，有什麼不良反應，在歷代的醫案里，沒有專門記載甘遂半夏湯的治療醫案，但就是有日本人，在他的書裡面提到了控涎丹，是在甘遂半夏湯裡面得到的啟發，對控涎丹的認識覺得更合理，控涎丹實際上是，甘遂、大戟加白芥子，所以，他認為那個作用就比這個更好一些，這僅供參考。因為我對這個方子的應用，沒有體會，而己椒藶黃丸，『腸間有水氣』，狹義痰飲的標證，我說它有強心利尿的作用，很多的臨床報道，包括一些『西學中』的同志，他也感覺到，比方說對於肺氣腫、肺心病代償期，心衰、水腫、小便少，己椒藶黃丸急則治其標，有很好的緩解症狀的治療作用，包括我那天舉的，心包炎、心包積液病例，這是兩個治本方、兩個治標方，仍然屬於狹義痰飲範圍。
今天，我們接下來講，澤瀉湯證，我上次課反覆強調了，作為命名來講，不管是四飲之分，還是留飲、伏飲，以及微飲、肺飲，一定以飲留部位，加臨床特徵為診斷標準、診斷的依據，因此，現在請大家看25條，在六版【金匱講義】上，凡是條文寫到『支飲』，包括我們五版【講義】也是，都把它劃作支飲的範圍，這是在我們教研室集體討論之後，得出，既然對飲病的診斷依據，第一是飲留部位，第二是臨床特徵，就是證候特點，那麼請大家看25條：
『心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。』一類
就說對原文的理解，着眼點應該放到『支飲』上，還是應該放到『心下』呢？一定是飲留部位在心下，『心下』者，狹義痰飲也。之所以叫做痰飲，在廣義的痰飲病里，要第一個分出來狹義痰飲，着眼點還是在飲上，形容這種飲邪，是比較清稀的水液，在胃、腸之間，它有一種動盪、流動性，或者說這個『澹』，叫狹義痰飲，仍然含有淡澹盪、流動貌之義，所以，在胃腸間，從胃走向腸間，瀝瀝有聲，這是狹義痰飲，一定是這樣。關於他說飲留部位是『心下』了，為什麼還說有支飲呢？大家想，我們剛剛複習過的苓桂術甘湯證，『心下有痰飲』，第一個症是什麼？『胸脅支滿』，胸脅為什麼支滿呢？因為心下，是在胃，有停飲在那，病人就會感覺有一種支撐脹滿感，不能因為支飲也有支撐脹滿感，而把心下有痰飲，胸脅支滿證，列為支飲範圍。因此，我認為澤瀉湯證，一定是治療狹義痰飲，所伴有的冒眩證，什麼叫『冒眩』？昨天我已經講了，全書裡面幾用『苦』字，來表示症狀的嚴重、明顯，是這麼一個講法。現在，這個主症裡面痛苦在哪呢？『苦冒眩』。什麼叫『苦冒眩』？什麼症狀最明顯呢？冒眩。大家看［詞解］，叫做頭目暈眩，我們講頭暈、目眩，或者叫頭目暈眩，實際頭暈、目眩，在臨床上不能截然分開，頭暈的同時伴有目眩，所以，它這個『苦冒眩』，仍然講的是頭暈、目眩的意思，或者說叫做頭目暈眩。既然是水飲停留在心下，為什麼要『苦冒眩』？清陽不升，飲邪所致。所以，我昨天也提到了，『無痰不作眩』，這個意思已經說出來了，是一種濁陰上冒，清陽不升，具體解釋，我們來看［選注］里【心典】的解釋。他說『水飲之邪，上乘清陽之位，則為冒眩，冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也，眩者，目眩轉而乍見玄黑也，澤瀉瀉水氣，白朮補土氣以勝水也』，所以，澤瀉湯這個方，就兩味藥組成的，澤瀉為主藥，輔藥是白朮，就這麼兩味藥組成，大家看，體不體現『溫藥和之』之義啊？誰是甘、溫之品啊？白朮。在甘、溫之中，酌加行消利導之品，不是開導，是『利』，『利小便也』，給水邪以出路。所以，儘管是兩味藥組成的澤瀉湯，相當於『病在上而治在下』，這叫『上病下取』，所以，這個治法上很高明。澤瀉湯，在劉渡舟教授的治療經驗裡面，他最早在【中醫雜誌】上報道，治療美尼爾氏病，或稱美尼爾氏綜合徵，這是耳性眩暈，耳性眩暈和一般的眩暈不同在哪呢？中醫辨證它一定得是飲邪所致，以飲邪為主的，耳性眩暈最典型的症狀，是顛倒，不敢睜眼睛，一睜眼睛就覺得這房子都在旋轉，也有的病人，他可能伴有聽力上的減弱，或者就是耳鳴，也有這樣的，但是，最典型的症是『苦冒眩』，同時，從病因上來講，真就是清陽不升，濁陰上冒，你們看這個原方，藥量是多少？五兩的澤瀉，二兩的白朮，比例是5：2。劉渡舟老先生他介紹的，是30克以上的澤瀉，然後，白朮是15克～20克，這個用量，他經驗介紹很多，甚至於他用小柴胡湯合着這個方，來治療耳性眩暈，也叫美尼爾氏病，供大家參考。
因為這個方子，我也是臨床體會，覺得這麼用確實很好，但是我最多用到30克，曾經有一個大廈服務人員，她眩暈，做了耳科的檢查，不能診斷是美尼爾氏病，但是，從症狀上看，真就是旋轉性的，不敢睜眼睛，一睜開眼睜，不僅是自覺旋轉，且欲吐，所以，我覺得，配合小柴胡湯，和解少陽的道理也有，因為她胸脅不是支滿，而是苦滿，胸脅苦滿，有鬱郁微煩，也有嘔吐症，所以，這樣兩相結合，即和解少陽，又能清泄一下，利水除飲邪，所以，症狀緩解非常快，臨證時，我基本上就是20克～25克的澤瀉用量，白朮15克～20克，不用焦白朮，就用生白朮，也是一種向下的作用。所以，這個效果很好。有的時候，也可以按照【中醫內科學】，後來化裁的半夏白朮天麻湯，套用澤瀉湯，效果也很好，因為有天麻的作用在里，也是化痰的意思。包括二陳湯，配澤瀉湯，對美尼爾氏病都有治療作用，時間關係，就介紹到這裡。
請大家注意，【講義】上澤瀉湯的病案舉例，他提到了『伏飲眩冒』，因此，作為本科教學，為了在診斷上，能夠有一個中醫範圍內的統一說法，而不要其說不一，那就說張仲景，他給四飲概念定的非常明確，第一，是飲留部位，第二，就是臨床特徵，不能見條文說是『支飲』了，這個醫案舉例又說是『伏飲眩冒』，就以為是支飲、伏飲，我認為，本條就應當是屬於，狹義痰飲的眩冒，病機分析，就象尤在涇所說，包括我給大家分析的，飲邪停於胃，你說是哪裡？所以，濁陰不降，清陽不升，眩冒也。澤瀉湯，兩味藥，就起到溫利的作用。
還有三個條文，講的是痰飲嘔吐，在一些【講義》裡面，全部把它劃到支飲里，請大家注意，是28條、30條、41條，痰飲嘔吐的證治，也可以簡稱『飲嘔』。剛才說有飲而作眩，現在有飲而嘔吐，痰飲嘔吐，請大家看條文28條：
『嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之』二類
又是這樣的一個情況，把它說成是『心下有支飲故也』，30條：
『卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。』一類
『膈間』、『膈上』、『胸膈』，作為飲留部位，是支飲的病位，我昨天給大家介紹，支飲的飲留部位應該在胸肺，所以，它也認為『膈間有水，支飲也』。41條，全文最後一條：
『先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之方見上。』一類
這一條就很明確的講，水停心下，狹義痰飲，所以，一個小半夏加茯苓湯，可不可以理解為，即可以治療狹義痰飲，又可以治療支飲呢？我認為也可以，既然是膈間支飲，這不矛盾。現在，我要講小半夏湯、小半夏加茯苓湯，為什麼是治療飲嘔的主方，學【中藥學】，學【方劑學】，都說嘔家之聖方，或者說嘔家的祖方，是小半夏湯。不管是半夏和生薑的配伍也好，還是由它兩味藥組成的方劑也好，的確是嘔家之聖方，我們【講義】上也說，它是祖方，是止嘔方之祖。我覺得，這三條原文，你可以把它綜合起來看，共有什麼特點呢？一個，是嘔與渴之間的關係，比方說28條，『嘔家本渴，渴者為欲解』，如果一般的嘔家，已經不是一次、半次的嘔吐，嘔吐一段時間以後，最能傷及胃陰，他應不應當渴呢？應當渴。但現在說『本渴，渴者為欲解』，這不是指傷胃陰的那種嘔家，應該說是痰飲嘔吐的病人，他通過嘔吐，可以使在胃的飲邪能夠稍稍的減輕，所以說，是有『欲解』的可能性。『今反不渴』，說明這飲邪通過嘔也沒有除掉，也沒有減少，病沒好，仍然有新飲在增加，所以他說，『今反不渴，心下有支飲故也』，這和剛才我解釋的一樣，仍然在胃，是狹義痰飲。他說用小半夏湯來治療，小半夏湯什麼作用？就是我們【講義】說的，和胃止嘔，散飲降逆，這是一個辛、溫性質的方劑，一定是針對寒飲，飲邪為陰邪，而且是寒飲，所以，生薑、半夏，是相須又相畏的配伍，都是辛、溫之性，辛、溫的一種協同作用，而且都是溫胃止嘔，都有降逆作用，協同力量加強了，因此，它是和胃止嘔，散飲降逆的功效，符合我所講的，作為飲邪的病理特點，那幾個方面它都應該具備，所以用其，溫胃散寒、化飲降逆以止嘔，是嘔家聖方，是祖方。
下面，我們再來看30條，他所講的，『卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之』一類，也就是說嘔吐眩悸證治，但是『心下痞』，我也可以說狹義痰飲有，『胸脅支滿』，也是表現為心下胃的支撐脹滿感，也可以理解成『心下痞滿』，所以，這是飲邪停留的心下，狹義痰飲的一個症，說『胸脅支滿』、說『心下痞滿』，包括【傷寒論》裡面，叫做『心下逆滿』，意思完全一樣，所以，這個應當是狹義痰飲。昨天我可能講的過程中，講狹義痰飲水在五臟的問題，『惡水不欲飲』，第3條，請大家看，首先狹義痰飲的這種情況，『心下堅築』，我昨天已經講過了，『心下堅』是胸脅支滿，『築』呢，築築然跳動，心悸，『短氣』，『微者短氣』，『甚者則悸』，然後『惡水不欲飲』，為什麼『惡水不欲飲』了呢？狹義痰飲的飲留部位在胃，胃裡有飲邪停留了，所以，就不能再增加飲邪了，再喝一點，他更加脹滿，而且特別厭惡飲水的增加，這不僅是不想喝水，就是增加了新的飲邪，這是說病理上的，增加新的飲邪，他就更加容易嘔吐，所以『惡水不欲飲』，甚則『水入即吐』，【中醫內科學》裡面，是不是這麼講的痰飲病的特點啊？因此，我認為，由第3條來對照看，還是強調狹義痰飲的嘔吐，這是30條。他又說了一句『眩悸者』，加茯苓，也就是說，加茯苓是指征是『眩悸者』。『眩』，標誌什麼？剛剛說過，清陽不升，濁陰不降。為什麼『悸』？昨天說了，水氣凌心所致，這就證明飲邪停在胃間，不說是『水走腸間，瀝瀝有聲』，就是他不僅伴發着嘔吐，而且眩悸很明顯、很重，證明飲邪並沒有通過他的，『卒嘔吐』，解決根本問題，新的飲邪還在增長，所以，拿小半夏湯止嘔不夠，得用茯苓導飲下行，使飲邪有出路，才能解決嘔吐。實際我們臨床看也是，將來十七篇，我們講【嘔吐噦下利病】篇，對嘔吐證急則治其標，應該是沉降法，給他降胃氣、止嘔，現在來說，病根已經找到了，是飲邪所致，因此，要給飲邪以出路，小半夏加茯苓湯，是一種標本兼治的方，而小半夏湯，僅僅是散飲止嘔。
再看41條，『先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之』一類，這又講渴與嘔之間的關係，是一個什麼關係？就是飲邪有新久的不同，先渴後嘔，就是以前沒有嘔吐症，當口渴飲水多以後，我認為就象昨天講『食少飲多』，似的，不是因為吃得少、喝得多，導致的痰飲病，一定是因有新的飲邪產生，它歸根結底是脾胃的虛弱，脾運失司，運化水濕的能力差了，所以，我們昨天總結，是『虛＋邪』，內、外因造成的陽衰飲聚，是一種本虛標實的病情，因此，小半夏加茯苓湯證，又一次說明是狹義痰飲，在胃、腸之間的飲邪，它不僅沒有祛除，又不能下，沒有出路，因此，往上怎麼樣呢？出現嘔吐，這個理解就是這樣的，脾運失司，胃氣不降，反應出嘔吐為主症，但這裡面要分析渴與嘔的先後關係，來決定飲邪欲解，還是沒解，是深重了，兼有眩悸者，還是心下痞，這些都是判斷飲嘔病證的輕、重，飲邪是否祛除，也就是說飲邪的去留，拿臨床指征來進行鑑別，我覺得，這個方子很簡單，就說到這，仍然屬於什麼法呢？比方說小半夏加茯苓湯，就是溫利法，和澤瀉湯是一樣的，給飲邪以出路。
這是關於狹義痰飲的內容，昨天講了兩個治本的方子，兩個治標的方子，今天又講了澤瀉湯，又講了痰飲嘔吐三個方子，還想講一個，五苓散證，就是在31條，飲停臍下。我為什麼不挨着澤瀉湯講呢？我想，就比方說美尼爾氏病，由痰飲所致的眩暈，五苓散不好用，應當用苓桂術甘湯，小半夏加茯苓湯，還有剛才說的澤瀉湯，這三個方子，所以，對後世形成半夏白朮天麻湯，有很好的啟發意義，是那麼演化來的，一定得是以化飲為主的，因為苓桂術甘湯是『化飲第一方』，小半夏加茯苓，又進一步來說明，對於眩在其中，一定要小半夏加茯苓。剛才說澤瀉湯，『上病下取』，這三個方子是治療『苦冒眩』，而且由痰飲作眩，是非常得力的，而且對後世所有演化的方子，有啟發意義。若說五苓散是個什麼方，說『假令瘦人』，這『瘦人』二字，提示了還是屬於狹義痰飲範圍，31條：
『假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。』二類
這裡『癲眩』的［詞解］，叫做頭目眩暈，有的人說顛倒性眩暈，不正好就是美尼爾氏病的特徵嗎？但是，不能因為張仲景說了，『吐涎沫而癲眩』，就一定是美尼爾氏病，臨床驗證，五苓散，它只能適合下焦水飲，我們原來也是講了，一個是溫脾以化飲，一個是溫腎以化飲，現在等於教給你，對於下焦的水逆，治本，用腎氣丸，治標，用五苓散。我覺得，這個方子用來治療什麼好使呢？我自己也親自體會，一個是老年男子前列腺的良性增生症，老百姓叫『前列腺肥大』，它表現為小便不利，重的話，就出現尿瀦留，病人很痛苦，特別是夜間，起夜、尿等待，老人都說尿等待，尿不盡，怎麼做尿液檢查也沒什麼問題，Ｘ線檢查，就能看到是良性的增生情況，不是前列腺癌，這一定要搞清，可以說，這個病是從40歲左右就已經發病了，但是，它是緩慢的一個過程，所以，發病嚴重都是50歲以上的病人，而且隨着年齡的增長，越來越嚴重，但是，西醫對這個病，它有診斷辦法，通過Ｂ超，甚至現在還有重量的測定，體積的測定，20克到25克為正常重量，現在如果超過25克，甚至大的到50克，臨床症狀就明顯了，但因人而異，有的時候，因體格、身長，和他個體的差異，所以，完全靠前列腺的大小，來說明到底增生沒增生，已經不確切了，有的人可能前列腺超過25克，臨床症狀不明顯，所以，一定要以臨床症狀為診斷依據，不能僅靠B超顯示的體積、大小，來證明，當然，這些檢查都是無創性的了，所以，對於診斷很有用。那麼，尿瀦留一般都是老年患者，而且前列腺的增生已經到晚期，或者後期的程度，他才是這樣的，我們中醫就是這辦法，急證發作的時候，就用五苓散，給他利尿，那比插導尿管還是有益，這是我說，可以允許藥物治療的時候，五苓散是第一方，化氣解表，通陽利水，或者說溫陽利水，對於老年人太適合了。然後緩則治其本，腎氣丸法，有的病人，比方排尿，他也改善一些，但總有尿有餘瀝的感覺，甚至下肢活動之後，有浮腫現象，怎麼辦呢？腎氣丸合五苓散，如果伴發炎症，你可以配合雙花、連翹，這也是我們教研室已故的老中醫，他自己說，用銀翹地黃丸，就把桂、附換成雙花、連翹，合五苓散，因為還有桂枝，所以，這個效果就非常適合，這是關於五苓散，也在狹義痰飲裡面，這等於我今天講了幾個方子了？兩個治本的方，兩個治標的方，如果說和眩暈相關的，一個是澤瀉湯，一個是五苓散，之後，我講了三個治療痰飲嘔吐的方子，九個方子，好了，這就是狹義痰飲的範圍。
昨天，因為要重點介紹四飲的主症，我沒有把懸飲的概念跟大家說，因為強調懸飲的飲留部位，【講義】上原文是『脅下』，我給大家說一定是在胸脅，和肝脈、和肺氣的宣降有關係，具體來說，【說文解字】說『懸』字，『系也』，什麼意思呢？就是這個水飲作為縣飲，它飲留部位，既不在胃中，也不是腸間，也不在膀胱，就懸結不散，這個飲留部位在胸脅，不靠上，不靠下，停於胸脅，懸結不散，起這麼個名。它的主方，就是十棗湯，在哪兩個條文裡面顯示出來的呢？21、22條。請大家看，這是兩個一類條文，因為作為懸飲的主方，他說：
『脈沉而弦者，懸飲內痛。』一類
『病懸飲者，十棗湯主之。』一類
我們說，作為痰飲的主脈，『偏弦也』，『偏』字，來顯示飲邪停留在人體的局部，飲留部位不同，命名不同，臨床主症不同，現在，他說『沉而弦者』，證明它飲病發於里、發於內的意思，所以，『懸飲內痛』，結合我們昨天講的第2條原文，什麼叫『懸飲』，那就是『咳唾引痛』，咳嗽、吐痰、胸痛，而且，當咳嗽、吐痰的時候，胸痛加劇，因此，『內痛』，是胸痛的意思，比方說我們【講義】，引【心典】的解釋，『脈沉而弦，飲氣內聚也，飲內聚而氣擊之則痛』，講為什麼脈沉弦而內痛，講沉弦，是『飲氣內聚也』，聚於胸脅，『飲內聚而氣擊之』，氣飲相擊則痛，所以，內痛是胸脅牽引而痛，它可以導致咳唾引痛，『嚏而痛』，『痛引缺盆』，都是懸飲的臨床可見之症，仲景在原文的描述比較形象，這是飲邪瀦留在胸脅之間，對肝絡有影響，對肺氣的宣發、肅降有影響，因此，它有一系列的症。現在我要說十棗湯，請大家看它的組成，芫花是炒，一般來說，甘遂、大戟、芫花，去其毒性，是醋炒的辦法，原始的辦法，是煨法，用濕面或者濕紙裹起來，放火灰中去烤，然後，紙或麵糊了，就等於把甘遂的毒性去掉了，現在都是用醋炒，三味藥是等份的，請大家注意，『上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取九合，去滓汁，內藥末』，所以，這個方叫十棗湯，是十個大棗煮水喝，沖服三味藥的藥末，一定是這樣的，所以，它用量非常少，看『強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之，不下者，明日更加半錢』，不是說當天一下子用幾遍，『得快下後，糜粥自養』，還得保護胃氣，僅有大棗還不夠。
話
我就講講我自己當小大夫的時候，親自遇到這麼回事，那時候，本科剛畢業1、2年吧，在病房裡值班，遇到一個嚴重腎變期的患者，他就是尿不下尿來，西藥都用了撒利汞，雙氫克尿噻已經用量很大，他也不尿，這是位高齡的老人，男患，那高度浮腫，就象我們講的『色鮮明者，有留飲』，那皮膚鋥亮，天天他們家的人，包括我們醫生也是，用完藥，天天去看排尿情況，盼尿，盼也盼不下來，後來中醫科的主任，是遼寧中醫學院畢業的，比我高兩屆，他說，我們給他開十棗湯，提筆就是甘遂、大戟、芫花各15克，當時把我嚇一跳，我記得老師說的，甘遂、大戟、芫花只能用3～5分，他怎麼用15克？我一想，他肯定臨床有經驗，我也不問，我就看，那時候，我還住單身宿舍，一天去好幾遍，我就去看他這尿下不下來，另外，觀察吃這藥，有什麼毒、副反應，這老人歲數大，結果24小時之後，不比西藥作用大，我當時想，這課講的是不是太懸了，講得那麼嚴重，量要嚴格控制在3分～5分，我們都用到15克了，怎麼也不行呢？他主任當時也很慎重，就開1付，一看不行，再開2付，等於3付，尿量稍微的多一點，那位老人也確實就病故了。一直到1972年，我調回中醫學院，先講【中藥學】，我再翻中醫學雜誌，正好是在我需要學習的時候，看到【新中醫雜誌】，那是廣州的一個雜誌，它每期都有中藥學講座，正好有峻下逐水藥的這部分，我注意看，特別因為那時，在臨床帶這個問題，實踐用的時候，和理論差這些啊？結果它雜誌上面登了，一個北京的實驗研究結果證明，甘遂、大戟、芫花的有效成分，難溶於水，提示用水煎劑效果肯定不行，所以，不知道大家注意沒有，我昨天講的甘遂半夏湯，甘遂，你看他選了多大的量？證明了張仲景當時也經過實踐了，甘遂半夏湯，『急則治其標』，我們說甘遂和甘草相反，那張仲景說不相反，現在咱動物實驗也證明了，它倆沒有毒、副反應，但是，臨床上，我們尤其是小大夫，沒有經驗的話，不要輕易使用，這不建議用控涎丹了，所以，你看，它是『甘遂大者三枚』，那就證明，他仲景也發現水煎劑，甘遂的量得大，這樣也等於，使它的毒、副作用也相對小些。
這是我，回過頭來，七年之後，在講【金匱】的時候，我才發現，張仲景自己就分得很清，你看，甘遂入湯劑，選大個的，三枚，那你想這量得多大啊？還和甘草在一起，有的注家就說，這個方子，你不要去顧及甘遂和甘草相反的問題，而是取其相反相激而相成的道理，這是一。第二，說這個方子妙，妙在哪呢？妙在白蜜，我們說白蜜解烏頭、附子的毒，張仲景也發現，入水煎劑毒性不是很大的，同時又加白蜜，加了半升，所以，這個方子的分析，請大家再注意一些解釋，但是，畢竟他用甘遂了，因此，他說甘遂半夏湯，是攻破利導的作用，己椒藶黃丸，前後分消的作用，而五苓散，是表里分消的意思，所以，若用行消開導，或者行消利導之品，選藥確實有輕、重之別，後來我才發現，十棗湯，張仲景是針對十個大棗來保護胃氣，而三味藥粉，1：1：1的比例，用量控制在3～5分，是散劑，才有這樣的效果。我那天介紹，治療心包炎造成心包積液的病例，而且腹水特別大，不容易下，我真就是三味藥均用了10克，都是從藥局拿來的，是炮製好的，我繼續讓病人用醋炒，然後服用，他說確實是通利二便，早晨起來嘩嘩的瀉水，肚子馬上就輕鬆了，這只能是急則治其標，而不能久用，傷正是不可以的，所以，十棗湯『方後注』也強調了，你要分強人、羸人，而且，平旦服了以後，不下，也得明天再服，而且再加點量，你不可能一日更服，另外，『得快藥下後』，就是說通利二便以後，馬上『糜粥自養』，時時顧護胃氣，這個告誡是非常中肯的，這是關於十棗湯，治療懸飲的主方，對於肺癌的胸水，在第七篇裡面，我們介紹了澤漆湯，現在我說，象十棗湯、控涎丹這樣的方子，急則治標是需要的。
下面，講溢飲的證治。『溢』字，『滿也，盈也』，滿了，它就要外溢，這也是飲邪過多以後，它外溢到周身肌表了，所以叫做『溢飲』。我就說的比較簡單，【說文解字】說的『器滿也』，盛東西的那個器，滿了，結果滿漾出來了，它是那麼說的，『器滿』，盈的意思，所以，水滿就外流嘛，現在，飲水流行於四肢，他那詞是用的水飲流行，流行於四肢。23條，講的是『當發其汗，大、小青龍湯。昨天複習溢飲的主症，一個是飲水流行於四肢，表現有四肢腫的問題，還得有全身疼重，再有，就是當汗出而不汗出，無汗，講了這幾個。現在，請大家看，這個條文敘述也很簡單，對於溢飲23條：
『病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之』一類
這個適應證，我想他一定得是符合飲邪在表，脈應該是沉呢？還是弦呢？還是浮啊？在表，應該有浮象，但是，作為水飲阻遏陽氣，這個脈的浮，象不象純粹表證那麼明顯？大青龍湯，麻黃是六兩，石膏如雞子大，雞蛋大那麼一點石膏，這也說明飲邪兼有表實證，同時也有一定的里熱，大青龍湯，我們講必須是兼有鬱熱，煩躁而喘，大青龍湯，倍用了麻黃，用到六兩，用雞子大的石膏，麻黃配石膏，有發越水氣的作用，有兼清鬱熱的作用。所以說越婢湯、越婢加半夏湯、越婢加術湯，都是麻黃配石膏，這個道理，就是麻黃辛、溫，發越水氣，開腠理，通調水道，石膏，石膏這藥儘管是大辛、大寒之品，它清熱而不傷陰，所以，作為小青龍加石膏湯，還是大青龍湯裡面，全都是麻黃配石膏這麼用，清其鬱熱，這也等於告訴你，飲邪為陰邪，知其常，要用溫藥和之，一定甘溫之藥里，酌加行消開導之品，但是，也有飲邪郁久化熱的問題，這是飲病的變，要『知其常，達其變』，那麼，知其常，飲為陰邪，它所具備的病理特點，一定要遵照『溫藥和之』之義。現在，我們要說加石膏，包括後面有木防己湯，仍然有石膏，這就是，他又提示了飲邪郁久化熱，是其『變』，仍然不離『溫藥和之』之義，但是，作為加用石膏，或者說石膏配麻黃，更是發越水氣，兼清鬱熱的配伍，因此，不管是大青龍湯，還是小青龍湯，同屬於當發其汗，因為邪在其表，『其在皮者，汗而發之』，當發其汗，這是因勢利導之義。大青龍湯證，一定得兼有，脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛，不汗出而喘，煩躁之症，這是飲邪在表，又兼有鬱熱的表現。如果小青龍湯證，它是表寒與里飲，寒飲並重，所以，它見惡寒、發熱、胸痞、乾嘔、咳喘之症，這就是說，因為有寒和熱之別，挾熱的，大青龍湯主之，寒飲為重的，包括兼有表寒的，小青龍湯主之。
關於大青龍湯的應用，我覺得，在臨床上還有一個啟發，就是素有里熱，外感風寒之邪，大青龍湯到底怎麼用？我們現在說的是外飲兼有鬱熱，實際上，只要屬於新病，或者說由表將要入里化熱的時候，還沒有入里，表氣被鬱閉，或者說飲邪有被郁化熱的傾向，這個時候，就是應用大青龍湯的指征，所以，它含有麻黃湯的成分，看，麻黃、桂枝、杏仁、甘草，因為有麻黃的成分，所以，它有開表祛邪，發汗利尿的作用比較明顯，因此，可以一汗而解，同時，又有姜、棗來調和營衛，又有石膏，制其里熱，而不傷陰，所以，大青龍湯不僅是病溢飲的主方，是對兼有鬱熱，對於表寒里熱，或者是將要化熱而沒有入里的，也是適應證，不管是驅散表邪，還是邪除飲邪，包括石膏，只清里熱而不傷陰，這個作用確實，因為大青龍湯證，它所說的鬱熱，就是在汗解之前，飲邪沒有出路，他病人就有一種，鬱熱、鬱蒸的感覺，所以，汗出而清，為什麼叫大青龍湯，說『雲興而雨作』，故名，通過大青龍湯一服進去，就可以使汗解飲去。
好，這堂課講到這裡。