2018-4-23 22:32
黑板
痰飲咳嗽病脈證並治第十二
二、原文分析
第15條 病痰飲者
當以溫藥和之
1.痰飲的形成
2.飲邪的病理特性
3.溫藥的治療意義
┌補胃陽──甘溫本虛
│燥脾土──苦溫 ┬標實
└發？？陽氣──辛溫┘
虛+邪─→陽衰飲聚
本虛標實
平和、調和
【說文】『和，相應也』，
不可專事溫補──以防礙邪┬溫補之中，酌加行、消、開導之品，
不可過於剛燥──免傷正氣┘達到溫補助陽，行水蠲飲之效
溫運、溫化
1.是治本大法 注重脾腎陽虛立論
2.臨床應用：病淺者──治脾，溫脾外飲
病深者──治腎，溫腎內飲
清·李用粹【證治匯補】
初宜分消，次宜調養，虛宜補中，久宜暖腎
飲停上──治肺標
飲停中──治脾制
飲停下──治腎本
第16條 狹義痰飲證治
心下
胸脅支滿 心悸──水氣凌心
目眩──清陽不升
小便不利
第17條
微飲──輕證┬短氣
└小便不利
脾陽虛證──呼氣短＋～～～溫脾陽以化飲
腎陽虛證──吸氣短＋
當從小便去之──治法
第18條
狹義痰飲之留飲┬心下胃
│留飲欲去
│心下堅滿胸脅支滿
└留飲──脈伏
甘遂半夏湯主之┬攻破利導
甘草 ┙
條29條 腸間
前後分消
我剛才給大家歸納的痰飲形成，總起來看，脾胃虛弱是本虛的問題，外因的部分，實際上，就是不管哪種因素，屬於邪氣，最後，它導致的是脾運失司也好，脾胃虛弱也好，還是脾陽虛是關鍵，所以，陽衰飲聚，本虛標實，這就是痰飲的形成機理，至少在這綱目上把握住，本虛標實怎麼虛的，脾胃虛弱，脾運失司，整個外因，不管是哪一種因素，屬於邪氣方面的外因是條件，內因是根據，外因必須通過內辦而起作用，病機就是陽衰飲聚，這個『陽衰』，一定要責之於脾，所以，根據這樣的基本認識，再先用溫藥，補胃陽，必須得考慮溫補，應該用什麼性質的藥物呢？甘、溫，能補、能和、能緩，這是甘味的藥溫性藥，取它能溫、能補，針對本虛，陽不化氣，必須用甘溫的藥物，達到能溫、能補的目的。不管是脾，包括涉及到腎，這得解決陽不化氣的問題。第二，燥脾土，應該用什麼藥呢？能夠燥濕，性味苦、溫的藥，它講到『燥脾土』，實際上包括對脾濕，要燥濕，同時也要助陽化濕，飲邪『得溫則行，得寒則凝』，用苦溫的藥物，要燥濕，同時要助陽化濕，所以，對脾和胃，兩者都得兼顧。第三，發越陽氣，開腠理，通水道，一定得用辛溫的藥物，辛能行、能散，所以，才能開發腠理，通調水道，這就是行散水濕，通過發汗、利水，這樣的一些藥物，發汗，開腠理，利水道，所以，這就是針對『標實』，給飲邪以出路。前者補胃陽針對『本虛』，這些燥脾土、發越陽氣，都是針對『標實』。飲邪藉助溫藥的作用，特別是能夠起到，扶助陽氣，振奮陽氣的作用，使陽氣得布，陽氣通達，也可以說陽氣得到舒展，就會使肺的通調能夠下降，脾的轉輸得以上升，肺的通調要下降，脾的轉輸要上行，腎的蒸化開合，氣化功能，才能夠得以恢復，這還是說爲什麼要用溫藥，對整個水液代謝會有影響和作用。
下面，我要說的就是『和之』，是什麼意思？已從三個方面回答了溫藥的問題，現在我要說『和之』，『和之』是平和、調和之意，因爲【說文解字】講，『和，相應也』，基於這樣的認識，還請大家來看注家的認識，就是剛才念魏荔彤的【本義】，後面緊接著說，『言和之則不專事溫補，即有行消之品，亦概其例義於溫藥之中，方謂之和之而不可謂之補之益之也，蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實物，必少有開導，總不出溫藥和之四字，其法盡矣』，就是說，你不要把溫燥的藥，甘、溫補益的藥用得太多，也不要行消開導的藥用得過偏，應該使兩者之間平衡，達到一個相應的水平，是最合理的，爲什麼？也就是告誡你，不可以單純溫補，一味地用甘、溫的藥，你說本虛，我就去溫補，有什麼壞處啊，不利於飲邪的化除，以防礙邪，不可專事溫補，溫補藥治其本，但是，又不可單純地、過用溫補，要防止礙邪，飲邪不容易化除，這一方面的因素要考慮，又不可過於，用辛開、辛散、溫燥的藥物，爲了治標實，過於用行消開導之品不行，所以，不可過於剛燥，目的免傷正氣，兩者之間怎麼協調呢？就得在溫補之中，酌加行消開導之品，達到溫補助陽，行水蠲飲之效。你說都要防止，『既不可一味溫補，又不可過於剛燥』，最後怎麼辦呢？就得是溫補之中，酌加行消開導之品，就是苦溫的藥物，具有行水、消飲之功，『開』就是開腠理，『導』，通利二便，這樣的一些藥物，達到溫補助陽，還是要圍繞著振奮陽氣，使陽氣能夠布散，能夠推動飲邪化除，所以，起到溫補助陽，行水蠲飲之效，這就是『和之』，而不曰『補之』的意思，這是關於『當以溫藥和之』之意，歷代注家對『當以溫藥和之』，這個治療原則的認識，比方說，高學山有【高注金匱要略】，他說得好，他說：『溫藥和之則陽回氣化』，因爲咱們最終要解決陽氣的問題，要解決氣不化水的問題，所以他說，『溫藥和之則陽回氣化，而飲自去矣，蓋指後文，苓桂術甘湯、腎氣丸及大小青龍湯，等劑也』。就是這些方劑都代表了，『溫藥和之』的意思，所以，『溫藥和之』總體來說，也是說溫運、溫化，若說這幾個方，苓桂術甘湯、腎氣丸、大青龍湯、小青龍湯，體現『溫藥和之』之義，就是對水飲來講，溫運、溫化之意。
解釋就到這裡，下面，我來作一下［按語］分析，第一，『溫藥和之』，是痰飲病治本大法，這一篇裡面，實際上仍然是沒有離開，從脾腎陽虛立論，從代表方，苓桂術甘湯、腎氣丸看，就是溫補脾、腎陽以化飲的，代表性方劑，因此，也體現了本篇仲景的學術思想，是要解決脾腎陽虛的根本問題，就是氣不化水，所以一定要從陽氣的，振奮、溫補作用入手，同時要給飲邪以出路。關於治本之途，從溫脾、溫腎入手，對後世有重大影響，［臨床應用］上，根據這樣一個總的治療原則，病淺者治脾，病深者治腎。從本篇苓桂術甘湯和腎氣丸，體現『溫藥和之』之義總結出來的，對於飲病，病淺者治脾，病深者治腎，或者說，溫脾、溫腎，直接來體現，溫脾陽以化飲，溫腎陽以化飲。葉天士，他提倡：外飲宜治脾，『外飲溫脾，內飲溫腎』，這就是他又給發展了，分內、外，像清代的【證治匯補】，李用粹，在他這本書里，也專門有一個【飲病篇】，他提到『初宜分消，次宜調養』。病初，輕淺的時候，應該對飲邪給予分消，接著馬上善其後，作以調養，『虛宜補中』，久的話，宜暖腎，『久宜暖腎』。湖北中醫學院在80年代初，寫的參考資料裡面，它叫【金匱要略集釋】，直接就提到，應該是飲停於上，治在肺，把飲停部位從上、中、下，來進行分別說明治肺、治脾、治腎，所以，【中醫內科學》裡面就說成了，作爲飲病，標在肺，本在腎，制在脾，這個說法，不是對我今天所講『重點在脾』，有什麼矛盾，也是從本篇溫脾陽以化飲，苓桂術甘湯主之，治本的話，溫腎陽以化飲，腎氣丸法得來的，標在肺，制在脾，本在腎，久病必須溫腎，因此，要注意補腎的問題。比方我們要講到，『苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之』，的問題，同時要引證的就是道家，他們爲什麼要提出『冬病夏治』，冬病夏治，在夏季，就是6、7、8三個月，比方我們北方，7、8、9三個月，就開始服用腎氣丸，對於支飲也好，狹義痰飲也好，使它在發作上，可以延緩，或者症狀減輕，甚至於不發病，有這樣的作用，這就是說，治其本，它可以有化飲的作用，這是關於治療原則，從理論上，一定把它認識爲是治本的大法，代表方劑就是苓桂術甘湯、腎氣丸，由於引申之義，在臨床應用上，歷代都有所發揮，現在在我們和【中醫內科學】的認識，完全一致，給大家作了一下總結。
下面，我們就要講痰飲的辨證施治部分了，首先，講狹義痰飲的證治，這也是一類條文，就是第16條：
『心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。』一類
這就是狹義痰飲的證治，苓桂術甘湯證，這是一個典型的證候，把狹義痰飲的主症拿出來，叫作『心下有痰飲『，飲留部位在心下，它的主症，『胸脅支滿，目眩』，『心下』二字，體現這是在說狹義痰飲，飲留部位確定，在主症上叫作胸脅支滿，目眩，我們前面講的，『素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲』，之後『水在心，心下堅築』，心下堅就是胸脅支滿，同時它也給補充了築築然跳動，有『心悸』，這裡應該提出來有『心悸』，因爲飲邪停在心下的部位，有支撐脹滿這種感覺，是飲邪停聚的結果。那麼，作爲飲邪阻遏陽氣，所以，它要支撐脹滿。心悸，因水氣凌心所致。爲什麼『目眩』？飲邪阻遏陽氣，清陽不升，所以，後世說『無痰不作眩』，從此而來，狹義痰飲爲什麼要『目眩』呢？飲邪阻遏的結果，清陽不升。
本條『方後注』講的，『分溫三服，小便則利』，說明了小便不利，剛才我說了，它對腎的影響，是影響它的氣化，所以，影響到腎的氣化，就會小便不利，這個症從『方後注』要給予補充，所以用苓桂術甘湯治療，它有什麼功效？苓桂術甘湯，就這四味藥，而且注家說，『天下化飲第一方，苓桂術甘湯也』，對苓桂術甘湯的評價，爲什麼叫做『天下化飲第一方』呢？對張仲景這方，醫家簡直研究到淋漓盡致的程度，要說後世對化痰方，二陳湯是怎麼設計的，現在我說苓桂術甘湯的組合，這就能夠達到我剛才說的，溫陽蠲飲的作用，它就能夠通過健脾以達到，利水的作用。苓桂劑群，集中體現了茯苓加桂枝，溫陽利水，茯苓配桂枝，這個『藥對』，我在開始就請大家注意了，茯苓配桂枝，不管是組成了多少個方子，它的作用就在於溫陽利水，作爲甘草配白朮健脾利水，因此，苓桂術甘湯的四藥就是起到，溫陽蠲飲、健脾利水的作用。即剛才我提的『溫藥和之』之義，典型的『溫藥和之』之義，溫陽蠲飲，健脾利水的作用，也可以說，本方是溫脾陽以化飲的代表方劑，它是怎麼體現的？『溫藥和之』之義啊，甘、溫，是誰具有甘、溫之性？桂枝、甘草，白朮也是。誰起到化飲的作用？茯苓，屬於利、導之品，因此，它屬於溫利，這樣的一個考慮，是甘溫、補益、健脾之中，加行消利導之品，是甘淡滲利的茯苓，而且，茯苓和一般的利水藥有別，屬於補利兼優，它本身就有健脾，又有利水的作用，因此，這個方子非常平和，是治療本虛的，而且是健脾、溫脾化飲的代表方劑。說苓桂劑群具有溫陽利水作用，多少藥啊？五苓散，我們今天【痰飲】篇裡面還涉及到，苓桂甘味湯，苓桂甘棗湯，是在【奔豚氣病】篇已經學過了，下焦的寒水上泛，它也是沖氣上逆所致，所以用苓桂甘棗湯，這一篇中，小青龍湯的病案舉例，是苓桂甘味湯，然後再怎麼增減，所以，這都屬於苓桂劑群的方子，但是，皆取它溫陽利水的作用，而苓桂術甘湯這個第一方，體現的是溫陽蠲飲，健脾利水之功，是從脾而治的。
關於第17條，腎氣丸證和苓桂術甘湯證，兩方證如何比較，一證兩方，這叫『同病異治』的原則，怎麼體現的，請大家看原文：
『夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之。』一類
剛才我已經說了，短氣，『微者短氣』，『微飲』來提示，是狹義痰飲的輕證，臨床表現，一個是短氣，一個是小便不利，均有這兩個症，你怎麼來區別用苓桂術甘湯，溫脾陽以化飲，還是用溫腎陽以化飲的腎氣丸呢？這就需要看『短氣』，兩者有什麼區別？我們已經知道了，腎陽虛的短氣一定是腎不納氣，是吸氣短，所以，對於脾陽虛的證，正好和腎不納氣的吸氣短相對應，它應該是呼氣短，再加上一派的脾陽虛證，【講義】上有，如心下悸、目眩、胸脅支滿，它寫的本在脾的話，請大家看［釋義］的第5行，『心下逆滿，起即頭眩等症』，本來就有胸脅支滿，心下逆滿，胸脅支滿症，『起即頭眩』，也包括我剛才講的，苓桂術甘湯證，心下逆滿就是它原文裡面，提到的胸脅支滿，它有目眩、心悸、小便不利，這就是苓桂術甘湯證應該兼有的，【講義】就說了，『心下逆滿』和短氣，『起即頭眩』，我說呢，短氣是以呼氣短爲主要表現，然後你再加上，胸脅支滿、目眩，包括心悸、小便不利等症，我剛剛講過的，應該充實進來，這就是應該是『苓桂術甘湯主之』，苓桂術甘湯的功效，我已經說了，溫陽蠲飲、通陽利水、健脾利水，這樣的作用，總的來說，它和腎氣丸比較，是溫脾陽以化飲的作用。那麼，腎陽虛證，吸氣短症得加上腎陽虛證，腎陽虛證得什麼樣？我們已經學過了腎氣丸證，應該是兼有腰膝酸痛、拘急不舒，畏寒肢冷、少腹拘急這些症，看看我們【講義】在下一行裡面講，『其本在腎的，又有畏寒足冷，小腹拘急不仁等症』，就把我們學腎氣丸的那些症，像腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急，也得有小便不利，所以，有短氣、小便不利，把微飲輕證的主要症狀，點出來了，然後我們又從短氣上進行了鑑別，再有，全身的兼有症，分別講了偏於脾陽虛的，苓桂術甘湯證，偏於腎陽虛的腎氣丸證，『當從小便去之』，這是再一次重申，這個治法不僅要溫脾陽、溫腎陽，還是要給飲邪以出路，所以，他有這麼三點啟發，『當從小便去之』，第一，提示應該有小便不利症，第二，就是給飲邪以出路，體現在治法上，第三，小便得利，提示氣化恢復，這個氣化，不僅僅是治在腎、治在脾，應該說對全身的氣化，解決肺、脾、腎、三焦、膀胱，整個水液代謝的環流，要起一個恢復功能的作用，那就是說，包括脾的運化、肺的宣化，腎的蒸化、膀胱的氣化，還有三焦的通化，治在脾、腎，解決整個水液代謝的環流，這個過程，等於重複我剛才給大家複習的，痰飲形成過程，解決脾的運化，因爲重點爲病機是脾的運化失司，所以，要解決脾的運化、肺的宣化，腎的蒸化，蒸騰化氣嘛，腎的蒸化、膀胱的氣化，這是咱們經常的，還有就是三焦的通化，所以，治在脾、腎。爲什麼爲治本的大法？我覺得就是從根本上解決，水液代謝功能失常，從脾而治，從腎而治，這是17條，我也講完了。那麼，腎氣丸怎麼體現的，『溫藥和之』之義呢？『溫』，是桂枝、炮附子，溫補腎陽，爲了『陰中求陽』，以生腎氣，它也得是用滋補腎陰的，『地八山山四』，你別看它是滋陰藥，但是，爲了溫腎陽，必須陰中求陽，屬溫補之類，行消開導之品是哪些藥？茯苓、澤瀉、丹皮，所以，腎氣丸法，它也遵照治療痰飲，『當以溫藥和之』的總治則。
下面我再要講的，就是對於狹義痰飲來說，有兩個『治標』的方劑，18條，甘遂半夏湯，治標的方子，請大家看，『病者脈伏』，剛才說，作爲痰飲的脈象，特別是留飲，應該是脈沉，作爲它的主脈是偏弦，現在說『病者脈伏』，伏脈是沉伏於里了，比沉脈還要重：
『其人慾自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。』二類
從這個原文的口氣上來分析，咱首先得抓飲留部位，這個飲留部位在心下，你怎麼知道是『心下』呢？它說了，這個病人得的病肯定是飲邪了，而且不是一般的飲邪，應該說狹義痰飲的留飲，爲什麼這麼說？根據第一，飲留部位在『心下』，就是胃，這是狹義痰飲的飲留部位。第二，它說的是『此爲留飲欲去故也』，在原文裡面提示了，是『留飲欲去』。第三，還應該提到的是心下堅滿這個症，心下堅滿的症，就是苓桂術甘湯證的胸脅支滿。第四，留飲的標誌，脈伏，不是一般的狹義痰飲，是狹義痰飲的留飲，留而不去，潛伏不出，現在用脈伏來表達的，是狹義痰飲的留飲，留飲有欲去之勢，所以，我們也要因勢利導，作爲病人自己，他有一種自救的情況，就是總想通過大便排泄，使飲邪能有所減少，但是這種情況，『雖利』，雖然當時利下一點，能解除一些，他覺得減輕症狀，好像症狀有所緩解，『雖利，心下續堅滿』，這個『續字』，表示繼續，接著，很快之義，又有新的飲邪增長，舊飲能稍去，不能盡除，但是，又繼續有新的飲邪形成，所以，這是來說明邪有進退，臨床症狀乍有減輕，突然通過下利自救能有所緩解，但是，不能根本解決，所以，它說『此爲留飲欲去故也』，有這種趨勢，那麼，咱們就因勢利導，給它從大便排出，叫作『甘遂半夏湯主之』，這張方子，不學【金匱要略】『急則治標』，這個意思不太明白。
首先來說甘遂，峻下逐水藥，而且通泄二便，請大家看，甘遂用了多大的量啊？選大個的三枚，力量是很大的，我們學峻下逐水藥的時候，那個用量都是要求3分～5分，所以，十棗湯的應用是遵照這個基本用量，現在，我要說的水煎劑，『甘遂大者三枚』，然後，再請大家看，在配伍裡面，有沒有相反呢？『藻戟遂芫俱戰草』，現在，甘遂和甘草相反，那麼，半夏，還有芍藥，這裡面到底起的什麼作用？我說了，它也得取因勢利導的意思，因此，它有攻克之義，峻下逐水，所以，這個方義，這幾味藥組成的功效，體現本方爲攻破利導之劑。攻下逐水的結果，使水飲有去路，解決它留飲欲去不去的問題，現在說，若是相反相成怎麼辦？相反相成，有的注家認爲，甘遂和甘草，分開用，在【類聚方廣義》裡面，［選注］第三裡面，他日本·尾台榕堂說，『此方之妙，在於用蜜，故若不用蜜，則不特不效，且暝眩而生變』，防止毒副反應出現明顯，就像吃烏頭、附子那樣，造成明顯毒副反應，他說就『宜遵守古法』，這古法，就是讓它用蜜來煎煮，我們【講義】在哪提出來的呢？1.［校勘］，【千金】；2.［選注］【今釋】。現在就是說，芍藥、甘草一起煎，甘遂和半夏在一塊煎，之後，把這兩個藥汁，再加上蜂蜜同煎，是這辦法，就躲開了甘遂、甘草相反的問題，在煎服法上，特別是水煎劑要注意，甘遂和半夏，它取甘遂攻逐水飲，半夏來散結除痰，它倆同煎，芍藥、甘草緩急止痛，再用白蜜酸收、甘緩、以安中，這樣就不至於造成相反了。也有的注家認爲，你就照著張仲景這個原方，煎法，他說『上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合』，兩升最後煮到什麼程度啊？成了1／4藥量，之後去掉渣滓，再加半升的蜂蜜，然後再取八合，一頓服下去，這就是爲了穩妥起見，在煎服法上，我給大家作介紹，［按語］上也講了，『從「心下續堅滿」一語理解，本條病者脈伏之後，必有「心下堅滿」的這個症狀，作爲前提，不然續堅滿則付諸闕如』，意思是說，你若沒有前面堅滿，你後面也不可能提到，『心下續堅滿』的意思，所以，這裡要注意，『甘遂治痰之本，【本草綱目】指出，「不可過服，中病則止可也」，至於煎服法，應該按照【千金】記載爲准，較爲安全，此方強調用密，亦有深意』，【千金】的提示，就是在這小字上，［校勘］，請大家看一下，就是說『水一升，煮取半升』，煎服法作『右四味，以蜜半升，內二藥汁，合得一升半，煎取八合，頓服之』，這就是我說那個辦法，躲開了甘遂、甘草的相反就行了。
下面的時間，我再來講一下己椒藶黃丸證，治腸間有水氣，29條。因爲飲停在心下胃，是治其標，甘遂半夏湯主之，己椒藶黃丸證，你看他怎麼說，29條：
『腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。』二類
已椒藶黃丸的組成，就是這方名提示的這四味藥，防己、椒目、葶藶子，得炒了，炒黃，大黃，它們四者1：1：1：1，都是一兩，做成小丸，梧子大，而且在用量上，他也是告誡，從小量開始服用。這個你怎麼知道，它也屬於狹義痰飲的範圍呢？原文裡面說：『此腸間有水氣』，因此，仍然屬於狹義痰飲，是急則治標的方子，那麼，腹滿症，這也是水走腸間，瀝瀝有聲，作爲狹義痰飲，飲留部位從胃流向腸間，它有聲，而且，這裡講伴有腹滿，是飲邪停於腹，胃、腸，所以，它有脹滿的情況。爲什麼口舌乾燥，剛才講氣不布津，水氣不化，津液不能上承，所以，口舌乾燥。還應當有什麼症呢？通過方劑裡面提到有大黃，我們說大黃的作用，即可以通便，還能泄熱，又能活血化瘀，這個方將大黃的作用，全涵蓋進來，三個作用都取，取它有瀉下、泄熱、活血化瘀的作用。因此，它本方證可以有口舌乾燥，也可以有大便堅，或者是兼有瘀血的症狀，飲邪到一定程度，它不僅阻遏津液的循行，也要阻遏血行，不僅影響到津液的輸布，也要影響到血的運行，所以，熱入血分的時候，口不渴，而是口舌乾燥，由於津血同源，都要靠氣的推動，飲邪阻遏陽氣的輸布，同時也阻遏血行，因此，大黃的應用，不能單一理解，非得問人家病人大便干不干，只不過是大便稀的時候，你這用量慎重，或者是量小一些，或者是經過炮製的熟大黃，是這樣的。現在，我要說，己椒藶黃丸，仍然符合『溫藥和之』之義，怎麼理解？誰是溫藥？椒目是溫藥，蜀椒的種子，蜀椒，我們在大建中湯中學習它了，烏頭赤石脂丸，也強調了用它的大辛、大熱之性，其種子也是，那麼，這個溫藥裡面，用這麼一小點量，顯然這個方證也有化熱的傾向，所以，他用了一些大黃這樣的藥物，葶藶子和防己，就是分消利導之品，所以，這個方子整個來說，溫補的力量並不明顯，一定要急則治其標，給腸間水氣行消開導之力，所以，防己、椒目、葶藶子，包括大黃，都是具有前後分消的作用，前後分消，恐其作用力太猛烈，儘管急則治其標，做成了小丸，象梧桐子那麼大，而且『先食飲服一丸』，得先把飯吃好了，然後再吃藥，吃藥，一天就吃三回，別著急，得是慢慢地增加，拿什麼來說有療效了？以口乾程度，口舌乾燥，服藥以後見效，則變成了口中有津液，證明飲邪被化除，氣化功能好轉，包括津血被氣的推動無力的情況，都得到了改善，因此，津液能夠上承了，口中有津液，口舌乾燥的症狀減輕了，如果沒有減輕，反而口渴，怎麼辦？他認爲辨證沒有問題，方用得也沒有問題，就是力量還不夠，病重而藥輕，怎麼辦？加芒硝半兩，就是苦寒瀉下不足以攻堅的話，就咸寒軟堅，以達到這樣的一個目的，給水邪以出路，特別是腸間的水氣，採取芒硝配大黃，再有防己和葶歷子，關於防己，有木防己和漢防己之別，都有利水消腫的作用，而祛寒濕，願用漢防己，利水，願用木防己，消腫、化飲、利水，這樣的一個作用。所以，請大家看［選注］【二注】，因爲【二注】它這是屬於第一本有趙以德的意見，後來到清代，雖然晚一些，但是有【補註】，請大家看這個理解，他說『肺與大腸，合爲表里，肺本通調水道，下輸膀胱，今不輸膀胱，反從其合，積於腸間，水積則金氣不宣，膹郁成熱爲腹滿』，所以我說有熱，他是從腹滿來理解有熱了，不是一般的狹義痰飲在腸間。他說，因爲肺與大腸相表里，當金氣不宣的時候，就容易膹郁而成熱，所以有腹滿，也可以考慮有大便結的問題，『津液遂不上行，以成口燥舌干，用防己、椒目、葶藶皆能利水，行積聚結氣，而葶藶尤能利小腸，然腸胃受水谷之氣，若邪實腹滿者，非輕劑所能治，必加芒硝以瀉之』，這樣的一個急則治標，覺得大黃用下去以後，不僅沒解決口舌乾燥，反而變渴，必須是硝、黃配伍才能解決。
現在，我要加的一個［按語］，就是中西醫結合對本方劑的研究，認爲它是一個很好的強心利尿劑，這個方子強心利尿的作用，咱們從中醫的角度說，前後分消，認爲本方對於心衰的病人，有強心利尿作用，西醫用地高辛等，咱們這個己椒藶黃丸，有這種強心利尿的作用，我曾經看過一個病人，他就是心包積液，心包炎造成的積液，然後就像【講義】講的，腹滿，口舌乾燥，己椒藶黃丸我用上，他二便也不通，最後我用十棗湯，但是，這樣維持了半年之後，西醫同志還建議，『你最好手術，稍微一剝離，就可以』，最後，他是在我們這用中藥治療，因爲他體質非常差，我對十棗湯的應用，在這個病人的身上，特別己椒藶黃湯劑，確實使他症狀緩解，緩解表現在腹滿，就是腹水的症狀能夠減輕，通過什麼減輕？他說他只要瀉下去，通利二便，非常的輕快，但是，總這樣的話，這個病人的體質就不好辦了，所以，也建議他用一些水解蛋白來支持，正氣恢復的時候，擇期手術，這病人現在特別好，當時病人在西醫那裡，對他那種狀態就不好辦了，所以，咱們中藥給他『急則治標』，同時又給他以『扶正固本』，最後，是中西醫結合治療，使病人恢復得很好。
這堂課到這裡了，再見。