2018-4-23 22:32
黑板
五藏風寒積聚病脈證並治第十一
一、概述
二、原文分析
第16條 論腎著證治
病因病機：寒濕之邪痹著於腎之外府──腰部
不通則痛，冷，重
臨床特徵┌身體重：濕邪
│腰中冷：寒邪 『如坐水中』┬腰以下冷痛
└形如水狀：濕盛─→自覺腫脹┘腰重如帶五千錢
腎┌甘┬溫中散寒
著│姜┘
湯│苓┬健脾除濕
└術┘
燠yu4土以勝水
1.概念
2.
第10條 論心傷病證治
【千金方·十三卷·心臟脈論】
『心中痛徹背，自煩發熱……』
衰，草雨衣 ？？ 【說文解字】『衣部』 suo1『重疊』
第19條
尿血┬實熱
└濕熱
淋秘不通 癃閉
書上的［按語］也提到了，王清任的血府逐瘀湯，但是，他沒有講『胸不任物』和『胸任重物』的病例，很精彩，希望大家去翻閱一下，還有一個值得看的書，就是葉天士的【臨證指南醫案】，他在旋覆花湯的基礎上，發展了，比方說，有關增加活血化瘀藥的，辛潤通絡法，用歸尾、桃仁等等，還有，他提倡加用蟲類藥，因爲課堂的時候有限，我僅僅點題，辛溫通絡、辛潤通絡、溫柔通補，辛泄通瘀等法則，後世對於『久病入絡』，『久痛入絡』的治療原則，是在此本方基礎上發展而來的，有關『肝著』的情況講到這裡。
下面，我們來講『腎著』，第16條，16條專論『腎著』的證治，之所以叫做『腎著』，剛才我們已經把『著』字的含義，給大家講了，『留滯附著』之義，留滯到哪呢？是腎臟呢，還是什麼部位，我們首先來看一下原文：
『腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。』一類
下面念『腰重如帶五千錢』因爲這裡面有［校勘］，請大家注意，【脈經】、【千金】就是寫的『腰重如帶五千錢』，『甘姜苓術湯主之』。『腎著之病』，他仲景在這個條文裡面，講了它的病因，『身勞汗出，衣里冷濕，久久得之』，『身勞汗出』，實際上，我們經常也會由於緊張、疲勞，或者天氣炎熱、室溫過高，都會出汗的，但是，沒有說因爲出汗了，衣服濕了，就都得腎著病，它就在於『久久』二字上，再一個，我覺得，還是提示了體質的因素，外因上，『冷濕』，寒濕之邪，所以，這段話，我們來理解它的病因、病機。首先說，它是寒濕之邪，『著』，著而不去，痹著於腰部，現在講腰痛、腰冷、腰重，都在說腰，腰和腎這間是什麼關係？腰爲腎之外府，因此，說寒濕之邪，就是根據『衣里冷濕』得來的，這『冷濕』二字，提出了是寒濕之邪，痹著於腎的外府──腰部，痹著的結果，不通則痛，如果濕邪偏重，他病人就感覺沉重，寒邪偏重，他就感覺腰冷，就是因爲寒邪爲陰邪，主凝滯，主收引，主疼痛，濕邪，『濕傷於下』，『濕流關節』，濕傷肌肉，因此，它侵犯的部位應該是在，肌肉、關節之間的，是腰的肌肉、關節之間，這個病機，是屬於痹阻不通，不通則痛，這個『痹著』二字，我已經提出來了，就是不通則痛，爲什麼『冷』、『重』？寒濕之邪爲陰邪，陰邪和陰邪的相合，使這種疼痛加重，固定不移，而且也會使腰冷、腰重的感覺，非常明顯，下面我們來說，在這樣的一個病因、病機的促使下，它在臨床特徵上是怎麼樣的呢？
首先說原文『腎著之病』，即指注家認爲，得了腎著病的病人，『其人身體重』，他爲什麼不說是『腰重』？先說身體重呢，因爲作爲這種陰邪本身，它侵於下，侵於關節，而且是腎的外府腰部，面積是比較廣泛的，因此，它影響到整個身體，以濕邪的表現爲重，濕邪所致身重，然後說，局部是『腰中冷』，體現的不僅是臨床症狀，而且要體現寒濕之邪的問題，『五邪中人，各有法度』，我們在這些邪氣的，致病特點、致病部位上，已經給大家講過了，在『腎著』裡面，通過把原文把它體現出來了，他說『腰中冷』，特別又給形容了一下，『如坐水中』，坐水中是一種什麼感覺呢？我想，比方說炎熱的夏天，我們若到江河裡，或者游泳池裡去游泳，第一感覺涼窪窪的，很舒服，但作爲腎著的病人，腰中冷的感覺，就是涼窪窪的感覺，不是舒服的感覺，而是一種病態，『如坐水中』是形容他腰中冷的特徵，『形如水狀』，外形上好象得了水氣病，沒那麼嚴重，只是『如』、『象』，不是水氣病，這是一個鑑別診斷，寒濕爲病，病人會感覺怎麼樣呢？一種自我感覺的腫脹，是濕盛的原因。我們經常會看到有一些病人，他說，『我早上起來臉發緊，手發緊』，或者說『眼胞象剛剛睡醒』，這都有可能，但是，絕對不是患了水氣病，更不象風水出現『目窠上微擁』，沒到那程度，僅僅是『象』、『有如』，是濕盛的標誌。
下面，又說，『反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦』，這同樣都是一系列的鑑別，爲了使原文更突出它的臨床特徵，請大家注意，在『久久得之』之後，就是說經過一段時間，寒濕之邪著於腎的外府腰部了，得了腎著病，應該是以腰以下冷、痛，來概括、歸納，這是歸納、總結了，作爲腎著病的三大主症，如果再加上『形如水狀』，是四症，先說腰部的三大特徵，是腰冷、腰痛，腰重，部位，一定是在腎的外府──腰部，然後，具備腰冷、腰痛、腰重，這是它的典型症，是寒濕之邪痹著不去而顯現出來的，特徵，再一個，就是濕盛的表現，『形如水狀』，這是作爲腎著的典型證候，或者說它的臨床特徵，張仲景給你歸納爲，腰部的腰冷、腰痛、腰重，又一次形容、比喻『如帶五千錢』，在漢制的一千錢是多少？這是五千錢，過去演戲，或是電影，有『婁阿鼠』，【十五貫】，那是把錢裝在一個布袋子長條里，圍在腰間，我覺得，誰也不能說體會，非得是沉重到五千錢的重量，總的來說，患腰疼，寒濕性的病人，包括腰大肌的風濕，關節的疼痛，特別是常見的腰痛病，退行性病變，受到寒濕的誘因，則疼痛劇烈，而且，它的特點是，你看他的坐下、起立發重，病人自己說，『我發重，我坐起來費勁，站起來也得慢慢的』，這就是寒濕之邪的特徵，寒主收引、凝滯，因此，疼痛劇烈，痛有定處，濕邪更是沉重，這是濕重的表現。
下面，他仲景要進行鑑別診斷，說了幾個『反』字，在前面我們所學的原文裡，已經說到了，好多用『反』字強調鑑別診斷，『不渴，小便自利』，要和水氣病進行鑑別，水氣病，它最大的特點，因爲腎司開合的功能失職了，在津液的蒸化上也出現了問題，所以，津不上承，必然口渴，腎失開合，特別是腎臟本身，如果影響到膀胱的氣化功能，應該出現小便不利症，現在他說『口不渴』，小便沒有不利的問題，因此，不是水氣病，儘管有『形如水狀』，卻不是水氣病。還有人認爲，『口不渴』，病不在上焦，無小便不利，病不在下焦，飲食如故，病也不在中焦，他所說的病屬下焦，不是在肝腎，而在腎的外府──腰部，這個鑑別診斷，實際上說了『三無症』，沒有口渴症，沒有小便不利症，沒有不欲飲食的問題，因此，上焦，沒有口渴症，中焦，飲食如故，下焦，腎的功能正常，小便自利，他要說的病屬下焦，就是再一次確定病位，在腎的外府──腰部，整個原文，我用了『四有症』，腰痛、腰重、腰冷，形如水狀。『三無症』，沒有口渴，沒有小便不利，沒有飲食不欲，這肯定是腎著病，腎著病怎麼治？叫做『甘姜苓術湯主之』，這裡，我提示本科生注意的是，別一下背熟了，筆下寫專入中焦的乾薑，把甘草那味藥給丟了，這是經常發生的，因爲我會了，順口就說『甘姜苓術湯』，筆下就寫成『乾薑苓術湯』了，把甘草丟掉，後世把『甘姜苓術湯』，命名爲腎著湯，就是爲了記住張仲景對腎著的，診斷、命名，以及他所出的『甘姜苓術湯』的治法，非常的微妙。
咱們來分析一下腎著湯的組成，四味藥，也叫『腎著湯』，生甘草，和乾薑相伍，溫中散寒，苓、術，我們強調了，茯苓和桂枝的配伍──『苓桂劑群』，茯苓和白朮的配伍，是什麼作用？溫中健脾，治在哪裡？是治腎臟？還是治在中焦？治在中焦，注家說叫做『燠土以勝水』，這個字燠念［yu］，第四音，『燠』，火熱的意思，給脾土以溫熱，就能達到勝水、制水的作用。李時珍也講，『脾土愛暖而喜芳香』，脾土喜歡濕暖，怕寒濕，所以『愛暖』，『喜芳香』也是芳香化濕之義，所以，李時珍對於脾土的用藥特點，歸納得非常的明確，『燠土以勝水』，這也是注家所提出來的，實際上，就是我們所說的，補土可以制水，還是回到了五行生剋制化原理上，補土可以制水，因此，他既不去補腎，也不去專門用一些治腰疼的，川斷，枸杞，還是杜仲，不是直接用治腰疼的藥，而是從中焦，『燠土以勝水』，這個思路是非常值得學習的。爲什麼會這麼考慮？是因爲脾主四肢，脾主肌肉，只需要溫化肌腠、經絡間的寒濕，而不必去濕腎、補腎，是從中焦而治的道理，第一，燠土以勝水的作用，就是補脾土以制水，按照五行生剋制化的原理，從中焦入手，補土可以制水。第二，從基礎理論上來說，脾主肌肉，脾主四肢，寒濕之邪爲困肌肉、關節之間，只不過它是在腎的外府──腰部的肌肉、關節之間。第三，需要溫化肌腠、經絡間的寒濕，所以，全選用，具有溫化作用的藥物。脾土，我還說了，李時珍概括爲『脾土愛暖而喜芳香』，還是針對怎麼化濕，怎麼健脾，溫化肌腠、經絡間的寒濕，而不去濕腎、補腎，同樣達到治療作用。
［按語］第一，一定要抓住它的臨床特徵，明確它的基本概念，什麼叫做腎著。有的願意說寒濕之邪痹著於，腎的外府腰部，陽氣痹著不行，這是它的病因、病機，願意寫上可以，如果不願意這麼寫，就是寒濕之邪所致，引起以腰痛、腰冷、腰重，形如水狀爲主症的一類疾病。就把它的臨床特徵，四有症，給它說出來，就是指寒濕之邪引起的，以腰痛、腰冷、腰重、形如水狀，爲主症的一類疾病，就叫做腎著。病因病機，是寒濕之邪痹著於腎的外府腰部，陽氣痹著不行，不通則痛。甘姜苓術湯的功效，應當是濕中散寒，健脾除濕。第一，我要說的就是，概念要明確，第二就是鑑別診斷，他提到了『三無症』，要和水氣病，要和病在上焦、中焦的情況進行鑑別，這就需要根據臨床實際，辨證施治了，實際上，我剛才提到了。
［臨床應用］上，第一，腰大肌風濕，這有的時候是緩慢得的病，但是，真疼起來的時候，西醫就按照急性的炎症處理，用抗菌素，如青黴素，肌肉注射不行，就點滴，或者是加激素，就這種治法，而我們中醫就是辨證施治，這是一類，再就是坐骨神經痛，坐骨神經痛有的就是寒濕所致，有的是腰椎間盤，是窄了？還是突出了？它都可以誘發坐骨神經的疼痛，基本上和他病人不能夠保暖，或者是過勞有關，這個方子可以作爲基礎方，然後再根據情況加減。對於內科疾患，比方慢性胃腸炎，腸功能紊亂，屬於寒濕之邪所致的疾患，本來說病不在中焦，飲食如故，但是，因爲它本方治在中焦，健脾除濕，溫中散寒，所以，對中焦脾胃的寒濕之邪，有很好的治療意義，相當於與慢性的胃腸炎，腸功能紊亂等症符合，特別是對寒濕泄瀉，或者說叫做寒濕下利，有主治作用。在婦科裡面，寒濕帶下，這個方子作爲底方，也是很有意義的，寒濕帶下，你也可以在此方基礎上，加用完帶湯，如白果、山藥、車前子，甚至於芡實之類的藥，對寒濕帶下很有意義，因爲它是從根上治的，從治脾胃虛寒來說。還有一類，就是婦科裡面，有的人得了陰唇水腫病，陰唇水腫如果屬於寒濕性的，可以拿腎著湯作底方，婦人妊娠時期下肢浮腫，屬於寒濕型的，可以用本方，關於妊娠下肢浮腫，小便不利，在【婦人妊娠病】篇里有專方，還有的，比方說臨證時，甘姜苓術湯你想不起來了，特別是胎動不安，或者隨著泄瀉，屬於寒濕型的，參苓白朮散，成藥，很好用的，而且，參苓白朮散對於調整免疫功能有幫助，這對於安胎，對於補虛、止瀉，全都照顧到了。第16條，腎著病講完了。
脾約，因爲和【傷寒論】重複，大家自學，因爲『心傷』和『邪哭』是新的內容，我把它講完。10條，是心傷，在標題上，我就寫『論心傷病證』，因爲是五臟病證舉例，舉到心傷，請大家看這個條文：
『心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，發熱，當臍跳，其脈弦，此爲心藏傷所致也。』三類
『心傷者』，特別後來的總結語，我覺得對於理解本條的含義很重要，他說『此爲心臟所致也』，我上次講胸痹病，包括胸痹、心痛，也有一類就屬於心之本髒發病，所以，這是『心傷者』，他講了『其人勞倦，即頭面赤而下重』，怎麼理解？這是心臟本身發生器質性病變，其人不耐勞作，容易疲勞，而且『頭面赤』，這是因爲心主血脈心主神明，所以作爲『心傷』的脈證，一定要出現心氣虛證，出現的面赤，而下重的意思，實際上是來說腎氣動於下，它要伴隨著臍跳，在上，是陽浮於上，所以，下身表現爲沉重無力。我想給大家介紹，孫思邈，在【千金方·十三卷·心臟脈論》裡面提到，你若拿他這個原文，來對校本條的話，會發現這一條的意義更加完整，寫的是，『心中痛而自煩，發熱』的下面，有『心中痛徹背』，多出『徹背』兩個字，再接下來說『自煩發熱』，所以，這麼一描寫，實際上把心傷，心主血脈的病，和胸痹、心痛徹背症，完全吻合了，所以，上海的金壽山教授，他認爲，這一條所說的心傷，就和現代醫學所稱的，心肌損傷、心絞痛相通了，所以，我覺得，心傷的這部分說得很好，我把條文整個給大家順一下，心傷就是指心氣不足，陰火上浮，而清氣下陷，因爲心是陽髒，也是『體陰用陽』的，心氣損傷就不耐勞作，稍有勞倦就虛陽上浮，所以，出現頭面赤，而身體沉重無力，心又與小腸相表里，當清氣下陷的時候，也有的注家認爲，這個『下重』應該指脫肛，即一種解釋是下身乏力，愛疲倦，不耐勞作。再一種，認爲是清氣下陷，由於心與小腸相表里而導致脫肛，心血失養，所以心中痛，而且徹背，自煩，發熱，這對本條的認識，我覺得給咱們作一個很好的補充。
下面，我要講的就是『邪哭』，第12條，如果說，心傷是器質性的病變，『邪哭』，實際上就指的是功能性的病變了，看看12條：
『邪哭使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者屬於心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者爲癲，陽氣衰者爲狂。』三類
這一條有很需要解釋的地方，特別是條文裡面關於，『陰氣衰者爲癲，陽氣衰者爲狂』，這部分，要給大家作解釋的，『邪哭』叫做什麼？［詞解］說爲不正常的哭泣，『邪哭如有邪鬼作祟，無故悲傷哭泣』，這個命名是症狀命名，『邪』，不正常，不正爲邪，所以［詞解］就是，『有如邪鬼作祟，無故悲傷哭泣』，這和我們前面講的，比方說百合病，它精神恍惚不定里也有這種情況，那是按照心肺陰虛，以心陰虛爲主辨證，講百合病時，我對於心主神明，強調了肺應該藏什麼？五臟對精神來說，肺應該藏魄。酸棗仁湯講了肝陰虛，肝藏魂，不能入眠，是魂不能入於肝，今天講到『邪哭使魂魄不安者』，這顯然和什麼相關呢？魂藏於肝，魄藏於肺，邪哭怎麼能使魂魄不安了呢？現在說的是，『魂魄不安者，血氣少也』，肝與肺的不足，『血氣少者屬於心』，儘管是五臟所藏有所區別，比方說，我們已經複習了，心藏神，肝藏魂，肺藏魄，腎藏志，脾藏意，現在，它提到的是肝藏魂，肺藏魄，魂魄不安，總屬於心神，所以它說，『血氣少者屬於心』，心氣虛者，其人則恐懼，『則畏』，『合目欲眠』，想睡，睡不好，失眠、多夢，甚至於出現驚惕，這都是屬於『合目欲眠，夢遠行而精神離散』，這就是在睡眠質量上出現的，一系列問題，它概括出包括『夢遠行』，作一些惡夢，非常害怕，驚惕，它總結爲，『精神離散，魂魄妄行』，所以，是一種精神、神經系統的病變，出現的不正常哭泣，在這裡面，他仲景又點出『邪哭』，將來【婦人雜病】篇裡面提到的，『髒躁』，不正是邪哭一類的病證嗎？但在病因上，他強調的是五臟的髒陰不足，特別是心脾的兩虛，爲『甘麥大棗湯主之』，現在，他講的是魂魄不安，『精神離散，魂魄妄行』的情況，然後提示，嚴重則出現癲、狂。
我們學【中醫內科學】，都講的『陽盛則狂，陰盛則癲』，結果，它現在說的是，『陰氣衰者爲癲，陽氣衰者爲狂』，我現在，爲了幫助大家理解，這個『衰』字，需要從文字學角度來說明，不是衰弱之義，不然的話，和我們中醫的基本理論完全相反了，於理難通，這個『衰』字，什麼意思呢？古文？？？？，就好像一個人，看到沒有，戴個雨帽，穿著蓑衣，這種形象，在文字學上，【說文解字】的『衣部』，你會查到，它說是『草雨衣』之義，就是這個字，直接就這麼寫的，在『衣部』裡面，就這個『衰』字，底下逗號，『草雨衣』，因此，這不能念［shuai］了，就是說，古文的這個『衰』字，從衣象形，看穿的這個，是不是象形字，因此念成［suo］，蓑衣，『衰』當『重疊』之義講，當重疊來講，就好理解了，【難經】，請大家看，我們【講義】給大家引了，是湖北武漢李今庸教授，在1978年，於【山東中醫學院學報】，發表了他對本條疑問所提出的看法，在123頁，［選注］裡面最後一段，【山東中醫學院學報】1978年第1期第35頁，這是李今庸教授的看法，他說：『本節的衰字讀蓑』，應該是加『草』字頭，念成『蓑suo』，不能念『衰shuai』，但是印的字是這麼寫的，『本節的衰字讀蓑而作重疊講，則本節陰氣衰者如癲，陽氣衰者爲狂，亦即【難經·二十難】所謂，重陽者狂，重陰者癲之義也』，理順了吧，重疊之義講，又回到了，『重陽者狂，重陰者癲』，比較符合中醫理論，所以，這一直是在爭論之中。當今庸教授發表了這個看法以後，正好我是在1982年到湖北中醫學院，參加了全國【傷寒】、【金匱】師資班，我聽到了他的解釋，我認爲很有道理，現在，我介紹給大家，因此，這就是說，當精神、神經方面出現了離散，甚至於魂魄妄行這種邪哭，重的話，它就是一種癲狂症，所以，有的精神、神經系統的疾病，可以按照神經官能症，精神衰弱這一類的疾病來對待，甚至於表現爲精神抑鬱，或狂躁，重的話，就屬於精神分裂症的範圍，所以，這一條文非常有意義，沒有出方治，我覺得，在我們【講義】的［選注］里，五版【講義】，比別的【講義】完全的地方，就好在介紹了好幾種說法，請你參考，讓你自己甄別哪一個說法更爲合理。首先，看它介紹了【真解】，程雲來的看法，『……內難經言重陽者狂，重陰者癲，此陰氣』，咱們就不能念成『衰shuai』，『此陰氣衰suo者爲癲，陽氣衰suo者爲狂，似與彼異，然經亦有上實下虛，爲厥癲疾，陽重脫都易狂，則知陰陽俱虛，皆可爲癲爲狂也』，這從病機認識上，有所區別。作參考，【心典】，你看尤在涇怎麼說，『……經雲邪入於陽則狂，邪入於陰則顛，此雲陰氣衰者爲顛，陽氣衰者爲狂，蓋必正氣虛而後邪氣入，經言其爲病之故，此言其致病之源也』，他這就同意『陽氣衰，陰氣衰』，這純屬是隨文附義。【釋義】，是貴陽的黃樹曾老師所著，他確實在近代臨床，包括理論研究上有深度，有啟發意義。他講，『……癲狂，皆病名，各有二種，一爲陰盛之癲……難經所謂重陰者癲指此』，這個宜用什麼方呢？可用【中風】篇裡面，我給大家提示的『風引湯』加減，『一爲心陰氣衰之顛，其狀先不樂，頭重痛，目赤，心煩，語言錯亂，神志不寧，脈來細弱者是，此節之癲，即屬之』，應在治法上，『治宜養心血安神志，如酸棗仁、生地黃、當歸身，紅棗肉、小麥、茯神、甘草，遠志、菖蒲、牡蠣、菊花，蓮子心、燈心、竹茹之類，一爲陽盛之狂……難經第二十難所謂重陽者狂，即指此，治宜重用生錢落、胡黃蓮、洋蘆薈，靈磁石、龍膽草等，大苦大寒之品，折其上盛之威』，這是一個類型，還有一類就是，『陽氣衰之狂，目妄見，耳妄聞』，就是我說的幻視、幻聽，『善呼，或多食，善見鬼神，善笑而不發於外者是，此節之狂，屬於後者，治宜用桂枝、甘草、高麗參，五味子、白茯苓、龍眼肉，龍骨、牡蠣等味，振其心陽補其心氣』。我覺得李今庸老師，在文字學上的考證，再加上黃樹曾老師給的提示，治法上，癲有二，狂有二，學習本條，我說在這課堂里要講的，就是這個意思。
剩下的時候，我想說一下在第十一篇裡面，它提到了三焦辨證舉例，時間的關係，我只能給大家理順條文，19條：
『師曰：熱在上焦者，因咳爲肺痿；熱在中焦者，則爲堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔。』
『熱在上焦者，因咳爲肺痿』，在第七篇我們已經講過了，有虛熱肺痿，虛寒肺痿，熱在上焦的肺痿應當指虛熱灼肺，肺氣痿弱。『熱在中焦者，則爲堅』，是指的大便堅，大便的秘結，『熱在下焦者』，則爲『尿血，亦令淋秘不通』，請大家注意，『熱在下焦』，尿血的原因有實熱，也有濕熱，所以，在十三篇裡面講小便不利，其中有濕熱爲患造成的尿血，熱灼傷及陽絡，它也會出現尿血，但是，臨床我們常見的濕熱下注這一類，它講的『則尿血』，特別它又提到『亦令淋秘不通』，有的人講『？秘不通』，應該講小便的淋澀不通，大便的秘結不通，我們【講義】在［詞解］上解釋，請大家注意，什麼叫『淋秘不通』？淋是指小便滴瀝澀痛，在【中醫內科學》裡，也講了淋病有五淋、六淋之分，那個『淋』，一定得是有尿道的一系列刺激症狀，特別是得有疼痛，而且小便不暢，或者滴瀝，或者有尿不盡的感覺，都屬於淋病，在【中醫內科學》裡面，有血淋，氣淋、膏淋，砂石淋，包括勞淋等等。秘，當作『閉』字解釋，小便閉塞不通，在那個時候，張仲景特別注意，小便不通叫癃閉，爲小便閉而不通，我爲什麼叫大家注意這個呢？因爲將來講到十三篇的篇名，要有爭議的，那現在來講對於小便的滴瀝，包括尿道疼痛，是爲淋病範疇，這個『秘』字講的是，小便不通的癃閉，這是三焦病證的舉例。下面涉及的，是小腸、大腸的病證，『大腸有寒者，多鶩溏』，我們講了，里虛寒證下利清谷不止，鶩溏，它提到了是鶩溏，象鴨子糞似的，水糞雜下，也是屬於大腸有寒所致，嚴格來說，應該是虛寒所致，這樣是鶩溏，『有熱者，便腸垢』，如果有熱，是腸中的粘液垢膩，這就是大便表現爲濕滯，或者不暢，濕熱膠結，粘滯不暢，這是腸垢，它給理解就是有粘液，有垢膩之物，小腸如果有寒，『其人下重便血』，剛才提一個『下重』，爲什麼有人提出，除了下身的沉重乏力以外，下重還可以標誌是，清氣下陷，脫肛，這提到要便血，而且要出現類似脫肛的情況，有熱，就是濕熱下注到小腸，再影響到廣腸，就是我們所說的直腸，那就引起痔瘡了，我覺得這些舉例都是比較零散的，但是，至少對於寒熱致病的不同臨床表現，應當引起注意，有指導意義的，特別是對前、後二陰的病證，在這裡面說得比較透徹，現在臨床也是這麼來辨證的。
『問曰：病有積、有聚、有馨氣，何謂也？師曰：積者，藏病也，終不移；聚者，府病也，發作有時，展轉痛移，爲可治；馨氣者，脅下痛，按之則愈，復發，爲馨氣。諸積大法：脈來細而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出*右，積在右；脈兩齣，積在中央；各以其部處之。』
關於第20條，積、聚和？氣之辨，因爲是屬於複習的內容，從講【中醫基礎理論】，就開始講，積爲有形之塊，一定是痞塊，癓之類的，病在髒，而且病位比較深，在血分，在局部的積的病灶上來說，它固定不移，所以比較堅硬，推之不移，聚爲無形之氣，所以它是一種氣聚的情況，病位相對輕淺，在氣分，因此，在治法上較積病來說容易一些，不是說它易治，容易，是跟積病相對而言，作爲目前臨床上來說，推之有移動感，對腫瘤的鑑別診斷，良性、惡性的診斷上有意義，【內經】、【難經】，特別我們【中醫基礎】，【中醫內科學】反覆強調，現在讓我們來看，張仲景在【金匱】『雜病』裡面，他把這樣的一些難治之症，從鑑別診斷上重申一下，有形之狀，我們前面已經講過，比方說瘧母，是肝、脾的腫大，這就得看，如果是屬於脾大性肝硬化，它在軟、硬度上，也有輕、重之別，推之是可移還是不移，這也是和肝癌，或者胰頭癌的鑑別，就是移與不移，疼的程度輕、重，再就是固定不移還是怎麼樣，所以，積、聚的部分，臨床有意義，至少在鑑別診斷上的，基本技能、基本知識要明確，有關？氣的這部分，是要和什麼鑑別？就是和宿食，它們實際上是相通的，我們剛剛講過宿食，一定是屬於傷食、食積，飲食不節，脾胃不運的情況，它屬於有形之邪，你只要把宿食，不管是用吐法，還是用下法，或者是當今所慣用的『消導』法，就可以了。作爲？氣，它是無形之氣，或者說是因爲脾胃更虛的情況，它出現的疼痛，可以喜按，或者按之痛減，但是，如果從脾胃根本的病變部位上，不給它改變，？氣不能夠得到糾正，所以，？氣的病情比宿食爲重，因爲宿食爲有形之邪，好去除，治法上明確，而這？氣，儘管按之痛暫緩，但是，在消食方面，必須兼以理氣，這個過程是需要一定時日的，需要一個過程，而且作爲醫生，要指導患者，除了藥物治療以外，護理很重要，特別是從飲食上，要適合他病變的情況，以及他個體上的喜、惡，要進行相應的指導，才能使他這個？氣的病，能夠更快的向愈，而不至於惡化，或者轉變成他病。
這堂課，我基本上講了第十一篇的主要內容，因爲是一個脫落或者爭議較多的，一個篇章，我請大家注意，它所體現的是以五臟爲核心，強調五臟的辨證方法，以及以五臟來進行疾病辨證分類的，一個方法，要掌握這個，關於它本篇缺如的部分，我提供湖南中醫學院，老領導、老專家譚日強的專著，對它缺如的部分作一下補充，可作學習參考，我重點講了五臟症證舉例，什麼叫肝著？肝著的概念，一定得是什麼呢？因爲肝脈，它的循行部位是在胸脅，布脅絡胸，如果被病邪附著不去，就會影響到肝的疏泄，肝的疏泄功能受到影響，就會出現痞塞不通，痞悶不舒的感覺，重則刺痛，原文形容它的特徵叫做，『其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱』，這類疾病叫做『肝著』，旋覆花湯給你的啟發，是通絡止痛，活血化瘀，爲了加強記憶，我請你看王清任的【醫林改錯】，血瘀逐瘀湯，在活血化瘀治法上的應用，等於對胸痹的治法，補出的活血化瘀法，很有指導意義，再有，就是葉天士的，【臨證指南醫案】，他在此方的基礎上發展爲，辛潤通絡法，辛溫止痛法，就是對於久痛入絡，久病入絡的病證，在總的治法原則上，有所發展的指導。腎著病，也是臨床常見病，在治法上給你的啟發，是從中焦入手，燠土以勝水，補土製水，來祛除腎的外府腰部的寒濕之邪，如果著而不去，以腰痛、腰冷、腰重、形如水狀，四症爲特徵的一類疾病叫做『腎著』，爲了鑑別診斷，『三無症』有哪些呢？無口渴，無小便不利，無飲食不欲，所以，病在下焦，不是在腎，而是在腎的外府腰部，關於病因、病機，他說，『身勞汗出，衣里冷濕，久久得之』，所以，對於潮濕環境下的工作，或者說寒冷，不注意更換衣服易發病，在保健上要注意防範。［臨床應用］，我已經舉例了，不占用時間了，下課。