2018-4-23 22:32
黑板
腹滿寒疝宿食病脈證治第十
時減，復如故┬時滿──氣聚則滿
└時減──氣散則減
無形之寒氣爲病
胸痹時緩時急
陰寒乘踞──時急
陽氣得伸──時緩
陰寒之邪與陽氣交爭──時緩時急
按之不痛爲虛
按之痛者爲實 有形之邪┬宿食──胃
└燥屎──腸道
舌黃未下者
下之寒下黃自去
二、原文分析
第13條 論里實積脹俱重證治
腹滿不減──實熱性腹滿證候特點之一
減不足言┬『雖減不足雲減』
插筆法│『雖減不過稍減，不足言減』
└『微微輕減，而腹中仍實』
當須下之
宜大承氣湯
大黃
芒硝
『六腑以通爲用』
『六腑以和降爲順』
一辨別腹滿病的寒熱虛實1、2、3、13
二實熱證腹滿的辨證施治13
第9條
1.『方後注』的用意┬防止傷脾胃－大黃
└顧護脾胃生薑＋半夏
同學們好！我們開始上課，上一節課，我們把第十篇，關於合篇意義和基本概念講過了，特別是腹滿病的概念，我們提出了，狹義的腹滿，是指腹中脹滿的症狀，可以出現在各種疾病的過程中，廣義來講，它是以腹部脹滿爲主症，兼有疼痛、便秘、嘔吐，或者簡稱『脹、痛、秘、嘔』，爲主症的一類疾病，所以，本篇的腹滿病，應該特指廣義含義的腹滿，第1條，它是從中陽不足，厥陰肝氣上逆而論，把它統稱爲虛寒性腹滿、寒疝的，病因、病機，這條作爲熟悉就可以了，關鍵就是第3條，我們引出了虛寒性腹滿的特點，叫做『腹滿時減，復如故』，說『此爲寒，當與溫藥』，所以，從治法特點上來說，它是指虛寒性腹滿的特點，關於『腹滿時減，復如故』，講的是寒氣爲病，引了【素問·異法方宜論】講的，『髒寒生滿病』，是責之於脾，所以，寒氣爲病爲什麼會出現『時減，復如故』，我給大家總結的，就是『時滿時減』的特點，在病機認識上，因爲它是屬於寒氣爲病，『髒寒生滿病』，『此爲寒』，寒氣是屬於無形之寒氣，所以，它有氣聚、氣散，時滿時減的特點。『當與溫藥』，沒有提出是用什麼藥物，【傷寒論》裡面277條講了，『以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩』，這個『四逆輩』，就是指的理中丸、理中湯，附子理中丸等等，所以，第3條先說虛寒性腹滿。
現在我回憶，咱們講『胸痹緩急者』，我給大家在【胸痹】篇的，急證條文裡，對『緩急者』，提出三種含義，至少是發作性疾患，而且有時緩、時急的特點，當它急性發作的時候，陰寒乘踞的時候，上焦陽虛，胸陽不振，才造成的陰寒乘踞，『陽微陰弦』嘛，當陽氣得伸──時緩，陰寒之邪與陽氣交爭──時緩時急，所以，連續幾個篇章裡面，都涉及到疼痛、或者發作性，象奔豚氣病也是那樣，也講了腹痛，而且有氣衝上逆，現在講到第九篇，又是以疼痛爲主症，也是發作性、時緩時急，這和我們現在講的虛寒性腹滿，在病因、病機上要鑑別開來。第八篇我就不重複了，這第九篇和第十篇鄰近的兩個篇章，涉及到的都是發作性疾患，都有時緩、時急，或者時聚、時散，包括它講的，『腹滿時減，復如故』的情況，怎麼理解？病機上，我給大家作這樣的提示，接下來講，用腹診和問診，以及舌診相結合，體現了中醫的一個基本技能，就是說，見到腹滿腹痛的病人，在病床上，要進行醫生和他之間的配合，腹診，同時要問他痛與不痛，它第2條講的是『按之不痛』，實際這條原文側重是要講虛寒證腹滿，還是實熱證腹滿呢？是爲了講實熱證腹滿。但是，爲什麼要先說『按之不痛爲虛』呢？這就是一個對舉的寫法，要進行比較鑑別，強調按之痛爲實熱證腹滿，這是一種對舉和強調語氣，強調在腹診過程中，不痛者爲虛，這裡面的『不痛』，我昨天已經提示了，一定是喜按，按之痛減，作爲『痛者爲實』，它一定得是，按之以後痛劇，拒按這樣的特點，它爲什麼會按之痛劇呢？就因爲是有形之邪。這有形之邪包括什麼？我們特別說了，按照『陽道實，陰道虛』的理論，陽道實，實則陽明，【傷寒論】叫做『胃家實也』，陽明胃家，我們【講義】寫得很細緻，也就是說，不能統稱爲『宿食、燥屎停積於胃腸』，中醫的名詞術語，也要用的有準確性，宿食停於胃：燥屎積於腸道，一定是這樣，所以，這個有形之邪，就是指的宿食、燥屎。作爲本科生來說，在名詞術語的運用上，一定是這樣的，有形之邪指宿食、燥屎而言，對於它停積的部位，一定是宿食停於胃，而燥屎積於腸道，所以，我們【講義】，你看這一條儘管很短，但是它把這個寫得很確切，這和西醫的認識是一樣的，我們說『實則陽明』，也就是在胃腸的疾病，從臟腑辨證來說，涉及到脾，有的涉及到肝，還有的比方說及表少陽，還涉及到肝膽，所以，膽、胰腺的疾病，也在實熱證腹滿里要體現。
它講『痛』的問題，後來它又提到了舌診的問題，『舌黃』，這個地方，既提出舌黃，是實熱證腹滿可見的舌象和舌苔，再一個，提出治法應該是用下法，我昨天分析了，『舌黃』有幾種情況，第一，就是下法當否，對於如果是用了下法以後，舌黃輕微了，這個舌黃一定是苔黃燥，或者是黃厚而燥，甚則焦黑起刺，一定是因里實，而熱結，所以，這個『下』，一定得是寒下法，苦寒瀉下，因此，這個舌苔就應該是黃而燥，或者是黃厚而燥，甚則焦黑起刺，比方說，1下後黃苔還退得不盡，那就是病重而藥輕，需要的話，要用下法，就是在藥力上，是輕還是重，結合具體病情來分析，2就是它這個陽明熱結，津液虧乏，陰津已經不足了，你還是要用下法，但是，一定要增水行舟，用增液承氣湯之類，不然的話，你用苦寒瀉下，更加傷陰，達不到治療目的，反而傷正，這是關於下法當否的問題，第二，就是是否當下，書上講濕溫，我覺得臨床上最常見的，平常遇到的，就是濕熱的問題，比方說咱們講狐惑病，濕熱內蘊所致，你得採取什麼辦法，你能用苦寒瀉下法嗎？不行。得採取清熱燥濕，或者清熱利濕法，象赤小豆，清熱利濕，同時給它萌生小芽，還能夠排膿解毒，所以，濕熱型的，你絕對不能用下法，它那個舌苔，也不是黃燥，而是黃膩，證明濕熱並沒有燥結成實，因此，不能瀉下，這就是說下法，是否當下的問題，這是一類，再有，就是實證轉虛，實證轉虛了，舌苔仍然在，但是也不能硬去攻伐，已經成虛證了，要扶正，第三，要考慮有無併發症的問題，就是說，你若是當下不下，貽誤病機，病情要進展的，反過來說，不當下，你結果堅持用下法，容易使邪氣入里，也容易傷正，這是第三方面。第四，我認爲，可下的證，不一定都舌苔黃，因爲咱們後面的幾篇，要涉及的問題，比方說水氣病，包括有些痰飲結實的，用甘遂半夏湯，包括十棗湯，就是飲邪在體內停聚以後，也影響津液的上承，因爲，這個黃苔，你得考慮是一種熱灼熏蒸的問題，它舌苔才黃、燥，是熱邪熏蒸的結果，若是津液不能上承，苔也燥，但是舌苔並不黃，瘀血問題也是，象【傷寒】講過的桃核承氣湯證，我們【金匱】要涉及，下瘀血湯證、抵當湯證，等等這些瘀血證，包括前面講過的大黃？蟲丸症，它要強調舌質、口唇的紫，兩目的黯黑，肌膚的甲錯，它並沒有提到舌的問題，所以，攻下瘀血，舌苔也不黃，這四條作爲昨天講過的內容，作一下補充和整理。
下面，我要繼續來分析，就是實熱證腹滿，除了『按之痛爲實』以外，舌苔黃是個標誌。還有一個，關於腹滿減與不減的問題，要和虛寒性腹滿作對舉，作比較、鑑別，這在13條。在【傷寒論》裡面，對大承氣湯證的描述，叫做里實熱結證，我們現在要講的，是實熱證腹滿，這種腹滿病辨證，屬於里、實、熱證的範圍裡面，積脹俱重，是積滯和氣滯並重的情況，用大承氣湯，請大家看原文：
『腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。』一類
這條和我剛才複習的第3條，要進行鑑別，它說的是『腹滿不減『，所以，要和虛寒證的腹滿嚴格區別開來，這條就是實熱證腹滿，說實熱性腹滿也行，這是個標誌性的證候，特點是腹滿不減，爲什麼不減？剛才已經說過了，是有形之邪阻於胃、腸，具體的說，宿食停於胃，燥屎積於腸道，有形之邪不去，它怎麼會減呢？現在要討論的是『減不足言』，這在歷代醫家認識里有爭議，象我們書上的［選注］就選了，一個是【金鑒】，一個是【論注】，徐忠可的，咱們現在先說這三種意見，然後，我再給大家分析，他注家怎麼寫的，就是其含義，一個說『雖減不足雲減』，這都是隨文附義，與這條文就表面上來解釋，『雖減不足雲減』，指減得不太多，還是承認有減輕的時候。第二種，就是說『雖減不過稍減』，象我們講義［選注］里，請大家看，第二個［選注］【醫宗金鑒】，前面說了『腹滿時減時滿，虛滿也，腹滿常常而滿，實滿也，腹滿不減，減不足言，謂腹滿不減，雖減不過稍減，不足言減也』，還在強調有減輕的時候，不過小小的、稍微的有點減，或者說還談不上減輕，實際上，他還是承認有減輕的時候。第三種說法，說『微微輕減，而腹中仍實』，這三種說法，就是不管怎麼形容，還是承認，『輕減』、『稍減』、『不足雲減』、『不足言減』，承認有減輕的時候，如果有減輕的時候，那和虛寒性腹滿還有什麼區別呢？是不是仍然是一種時滿時減的狀態？因此，這種理解是錯誤的。關於『減不足言』，關鍵是在『不足言』，談不上之義，因此，這是一個插筆法，就是用這句話來突出第一句話，叫做腹滿是不減的，怎麼理解？假如說腹滿，對於實熱證腹滿，因爲有形之邪在里，這種里實熱結的情況，如果不通過下法來解除，它就沒有減輕的時候，如果有減輕，就談不上是實熱證腹滿了。『不足言』，談不上，也就無所謂是實熱證腹滿了，所以，兩者不可混淆，否則就和時滿時減劃等號了。因此，這句話一定不可隨文附義，要把它當作一種插筆法，用來強調腹滿是不減的，假設有減輕的話，那就談不上是實熱證腹滿了。
好了，然後他用肯定語──『當須下之』，剛才我們已經說過了，實熱證腹滿，當須下之，他這是肯定語，一定要採取、必須要用下法，而且是要苦寒瀉下，但是，關於用什麼方，是大承氣湯，還是小承氣湯，還是增液承氣湯，請考慮，叫你隨證來變通，因此，用商量的口氣，『宜大承氣湯』，就是仲景所創製的承氣系列方劑，可根據病證情況，臨證變通，『宜大承氣湯』。關於承氣湯的組成，在［現代研究］裡面，對什麼研究得最好呢？現在，我要說大黃配芒硝的問題，這在【方劑學】和【傷寒論》裡面，都把這方說了，我在這裡再請本科同學做一下複習，大黃，我們說它是一個瀉下藥，而且是苦寒瀉下的作用，但它的清泄力，作爲苦寒的藥物，清泄、降泄、通泄，它三方面都有，關鍵是它通行十二經，有斬關奪門之力，是瀉下的意思，但是清泄里熱、活血化瘀的作用，其泄熱力強於它的瀉下力，它所含的大黃酸，能引起繼發性便秘，所以有的人，你看他說大黃能瀉下，習慣性便秘，就把大黃熬了喝水，開始都直拉稀，肚子疼，後來接著就便不了了，爲什麼？大黃含有的大黃酸，副作用體現出來了。
我們學校附院，在70年代初的時候，X線科的主任，張主任，他就是西醫的同志，在中醫院校裡面逐漸接受了，中藥的應用，特別是鋇餐透視的時候，遇到胃腸蠕動緩慢的病人，爲了檢查，迅速地讓它鋇劑通過整個胃腸道，怎麼辦呢？讓他患者去藥局，抓一點大黃飲片來，用溫開水給它泡開，泡了以後，馬上讓他喝下去，就加快速度讓他檢查，很方便的。
所以，你在煎湯藥時，爲了取它大黃的瀉下力，一定得後下，以增強它的瀉下力。而大承氣湯配芒硝，現在解釋它，妙就妙在芒硝是鹽類，鹽類正好能夠使腸道機械性的擴張，增加了水液，增加了水分，牽制了大黃酸繼發性便秘的副作用。因此，這個主輔配伍，一個是苦寒，一個是咸寒，從我們傳統的理論上來講，苦寒瀉下，咸寒軟堅，現在藥理，包括動物實驗，證實了它這種配伍的意義，多麼吻合，咸寒軟堅，真就是增加了腸道的水液，把它的容積機械性的擴大，大黃再有那個副作用，繼發性便秘，有芒硝給予糾正。
關於枳實與厚朴，我們昨天在複習枳實薤白桂枝湯裡面，請大家看了一個［選注］，那位注家分析得多好，枳實解決胸滿，厚朴解決腹滿，都是行氣去滯，腸道以通爲用，一定得保證氣機的順降，所以，今天我要說的就是基本的技能要學會，腹滿、腹痛的臨床檢查，一定要醫生和患者合作，進行腹診，腹診要和問診結合，痛還是不痛？是滿還是不滿？還要看舌診、望診，所以，四診合參體現得非常好，是基本技能。再一個，就是基本知識，腹滿要按照，『陽道實，陰道虛』的理論區別，如何辨別實熱證腹滿、虛寒證腹滿，它的證候特點是什麼，這是辨證的關鍵，包括虛寒性的腹滿，一定要『當與溫藥』。昨天我們還講了，『當與溫藥服之』還要具體分析，是『溫補』還是『溫下』，今天又強調，實熱證的腹滿一定得是用苦寒瀉下，這都是基本知識、基本理論。我們現在來重複，【內經》裡面所講的，五臟、六腑的基本功能，五臟者藏精氣不泄，滿而不能實也，六腑者傳化物而不藏，所以，『六腑以通爲用』這樣的一個理論，基本理論，在我們講的實熱證腹滿里，所有的方劑，包括昨天我提到對急腹症的治療，有指導意義，就是依據這條基本理論，『六腑以通爲用』因爲，胃、膽、大腸、小腸、膀胱、三焦，爲六腑，只有膽是奇恆之腑，它們關係到食物的，受納、消化、吸收，包括排泄這一系列的生理功能，就是靠『六腑以通爲用』的作用，整個胃腸一定要以降爲順，而且是和降爲順，也可以說是胃腸，特別是胃腸，胃腸和降爲順，這是基本理論，在本篇裡面，『三基』，對本科學生，一定要掌握，基本理論、基本知識、基本技能，我覺得學本篇的內容，應當是增強『三基』的訓練。
我所說的這個『積脹俱重』提示了，積滯和氣滯並重，因此，在積滯的問題上，依靠大黃和芒硝的配伍，氣滯爲重，用枳實和厚朴的配伍，所以，整個大承氣湯是通腑泄熱的作用，也可以說攻下熱結，我用一個圖表把它歸納一下，比方說，虛寒證腹滿，舌診應該是什麼樣？除了他所講的這些以外，還應該兼有哪些症呀？我們應當作一下補充，才能夠真正達到，鞏固『三基』這樣的願望。
腹滿寒熱虛實的辨別
證型
實熱證腹滿
虛寒證腹滿
病機
實熱內結，腑氣不通
脾胃虛寒，氣滯不運
症狀
問診
腹滿不減，減不足言
腹滿時減，復如故
腹診
按之痛痛劇，拒按
按之不痛痛減，喜按
舌診
舌黃苔黃厚而燥或焦黑起刺
舌淡，苔白滑
補充
大便秘結，煩燥，潮熱汗出
脈沉實有力或沉遲等
畏寒肢冷，口吐清水
下利清谷，脈沉細等
治則
可下之
當與溫藥
治法
通里攻下承氣類
溫運脾陽四逆輩
下面，我來講一下，關於腹滿寒、熱、虛、實的辨別，咱們現在【講義】上，都寫成『實熱性腹滿』，『虛寒性腹滿』，我認爲，還要體現仲景的本義，這個本義就是辨病，辨腹滿病，辨病的基礎上要以辨證爲主，因此爲實熱證腹滿，虛寒證腹滿，【講義】寫成，實熱性腹滿，虛寒性腹滿，我們爲了體現辨病與辨證相結合，辨證爲主，在這兩個證型中，從病機、症狀、治則、治法，四個方面給大家作一下歸納。作爲實熱證腹滿，在病機上，一定是實熱內結，有形之邪阻滯，腑氣不通，虛寒證腹滿，因脾胃虛寒，無形之寒氣爲病，氣滯不運，在問診上，按照原文說，『腹滿不減，減不足言』，是實熱證腹滿的一個特點。虛寒證腹滿，是『腹滿時減，復如故』。腹診，『按之痛』，它說『痛者爲實』，實際上實熱證腹滿，是腹診按之痛，表現爲痛劇和拒按。虛寒證腹滿，是按之不痛，痛減或喜按。舌診方面，實熱證提出舌黃，這裡特指舌苔的，黃厚而燥，或焦黑起刺，給虛寒證腹滿補出虛寒的特徵，脾胃虛的表現，特別是脾陽虛的表現，見舌質淡，苔白滑，由脾虛濕盛所致。作爲補充的就是兼有症，臨床所見的，也是來幫助我們鑑別，虛寒證和實熱證腹滿，把它劃分爲，實熱證腹滿伴有，大便秘結，煩躁，潮熱汗出，脈沉實有力或沉遲等症，這是按照【傷寒論》裡，大承氣湯證的臨床症狀作的補充，虛寒證腹滿，就是症見胃寒肢冷，口吐清水，下利清谷，脈沉細等，這是按照理中湯、理中丸的，臨床症狀補充下來的。治則，就是可下之，在治法上，體現通里攻下，承氣類，當與溫藥，溫運脾陽，宜服四逆輩，就是理中丸一類的方藥。
這就是根據我前面所講的幾個條文，給大家補充，在臨床怎麼樣來辨別，腹滿的寒、熱、虛、實。原文分析後，第一個問題請大家記住的，就是剛才這四個條文，1、2、3、13條，我給大家用圖表已經歸納出來了，如何辨別。下面我要解決的，就是實熱證腹滿的證治，已經講過了13條，下面我請大家來看，屬於實熱證腹滿的幾個重點條文，準備講四個，一個是厚朴七物湯證，厚朴三物湯證，大柴胡湯證，再加上大承氣湯證，然後，我們對這四方證進行鑑別，這是側重在實熱證腹滿的辨證施治方面，這實際上也體現了，當時張仲景對實熱證腹滿，在『可下之』治則的指導下，那些方證怎麼鑑別。
首先請看第9條，厚朴七物湯證：
『病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。』二類
『病腹滿，發熱十日』，首先來說，是先病腹滿之後再發熱，還是先發熱十日，再腹滿呢？得先發熱，爲什麼要這麼說呢？因爲你從方來看，若先發熱，後腹滿，應該怎麼治呀？現在，他說的是『病腹滿』，要強調是已有腹滿病來就診，但是，你若問他的病史，先有發熱十日，作爲表證的話，它應該是脈浮的，這個『浮而數』和發熱，不能聯繫起來只看成是外感風熱，爲什麼這麼說呢？因脈浮而數，這裡體現的是邪氣盛了，而且，這個邪氣是在腸間，而不是在胃，因爲『飲食如故』，因此，這是表里同病，里證重於表證，在這個方子裡面，它是怎麼組成的呢？是桂枝湯去掉芍藥，再和厚朴三物湯合成，我們現在是先講厚朴七物湯，後講厚朴三物湯，所以，請大家看厚朴三物湯的組成，就在下邊，下一頁的11條，厚朴三物湯的組成是，『厚朴八兩，大黃四兩，枳實五枚』，本方寫的，厚朴半斤，也就是八兩，大黃是多少呢？少了一兩，那厚朴三物湯是大黃四兩，這是大黃三兩。枳實，厚朴三物湯是五枚，本方仍然是五枚，這就是說，合厚朴三物湯，實際在量上，大黃的瀉下作用，比厚朴三物湯的量少了一兩，這是厚朴七物湯的特殊情況。剩下關於姜、棗的問題，你看原方，因爲有桂枝湯法，他爲什麼去掉了芍藥呢？在這個加減里，就是腹脹滿爲重，以腹中脹滿爲主症的，叫腹滿病，現在腹部不疼，所以去掉了芍藥，一定是按照腹滿病，以脹滿爲主症，兼有疼痛，但是，現在它不疼，所以去掉芍藥，這個方子是一個表里兩解的方子，但是，重點在於什麼呢？對於解表和通里，通里的攻下作用不是很重，這是一個表里雙解的情況。
現在我要說『方後注』里，比方說『嘔者加半夏』，『下利去大黃』，『寒多者加生薑至半斤』，從這個『方後注』，也能體現大黃不能多用，證明它表證經過了一段時日了，正氣有被傷的情況，所以，大黃的量要小一些，儘管需要通里，需要表里雙解，不要重用，假設說，就用大黃三兩，配上枳實、厚朴，若出現了下利，希望你把大黃去掉，張仲景自己就有加減法，在『方後注』里，這就說明要防止脾胃更傷，如果出現嘔吐的話，加半夏，這裡還是來調理脾胃的氣機，用半夏。寒多者，用生薑加量，起到溫散的作用，對解表，是辛溫發散，對調理脾胃，也有溫胃止嘔的作用，所以，生薑的加量，和半夏的配伍，我覺得，這『方後注』的加減倒很說明問題，證明在表里證同見的情況下，臨床上會遇到哪些情況呢？在臨床應用上，防止傷脾胃，減大黃的問題，在原方裡面，大黃的用量已經考慮了要少，但是，如果見下利，必須要把大黃減掉，再一個，就是對脾胃的問題，顧護脾胃。關於生薑的量，及生薑配半夏的意思，休息。