2018-4-23 22:32
黑板
腹滿寒疝宿食病脈證治第十
一、概述
1.合篇意義
1病位相近──脾胃、腸、肝、腎
2症狀相似──腹部脹滿，疼痛
3方治上可互用
大承氣湯┬實熱證腹滿病
└宿食病在下者
附子粳米湯┬虛寒性┬腹滿病
大建中湯 ┘ └寒疝病
2.概念
腹痛┬狹義──多種疾病過程中，腹部脹滿的症狀
└廣義──指以腹部脹滿爲主症的一類
兼見腹痛，便閉，嘔吐等症
脹、痛、閉、嘔
【素問·太陰陽明論】：
陽道實──陽明胃、腸、表
陰道虛──太陰脾、腎、肝
寒疝：【說文】：『腹痛也』
指寒性，急性，發作性腹痛的一類疾病。
凡屬寒氣攻沖作痛者，皆爲寒疝
秦伯未【簡釋】 腹起色塊
二、原文分析
第1條 論腹滿、寒疝總的病機，辨證和治療
┌趺陽脈──候脾胃┬微──中陽不足
此虛寒│ 弦──肝氣上逆，主寒主痛
從下上│主症┬腹滿法當 ┐
也 │ │便難──腸道傳化不及 ├辨證
└ └兩胠疼痛──兩脅當臂處肝┘
治法──溫藥┬溫補
└溫下
1.虛寒從下上也──肝腎
2.【素問·異法方宜論】『髒寒生滿病』
脾 溫補法
第3條 論虛寒性腹滿病的證治
腹滿時減──問診，脹滿主症 時減時滿
復如故 病機：虛寒性，寒氣攻沖所致
當與溫藥──溫補 病因：穢濁之氣＋溫滯
無形之邪
第2條 論實熱性腹滿病的證治
腹滿病 按之不痛──虛
腹診痛者──實，可下之寒下法
問診
下之黃自去──苔黃而乾燥，或焦黑起刺里實熱證
1.下之黃未去
2.苔黃假象
虛寒：喜按，得按熱痛減
實熱：拒按，得按痛劇
同學們好！現在上課，今天這節課的內容，講第十篇的概述部分，和第1條、第3條，虛寒證腹滿。第十篇的篇名，叫【腹滿寒疝宿食病脈證治】，腹滿病、寒疝病、宿食病，講了三個病，這三個病合篇論述，它的意義有這麼幾條，第一，同屬於消化系統的疾病。病位相近，和脾胃、腸有關，特別是胃腸疾病，因爲在病機分析上，要涉及到肝、腎，仍然是考慮到，以脾胃爲重、爲主。第二，症狀上相似，或者說相同。大部分腹滿病、寒疝病、宿食病的患者都以腹部的脹滿，或者疼痛爲主症，即都有脹滿、疼痛的症狀。第三，就是在方治上可以互用。舉例來說大承氣湯，既可以用於治療實熱證腹滿病，屬於痞、滿、燥、實俱備的情況，再一類，可宿食病『在下者』，用下法，就用大承氣湯。再比方說，附子粳米湯、大建中湯，既可以治療虛寒性的腹滿病，也可以用於治療虛寒性的寒疝病，但是疾病性質一樣。就是說，附子粳米湯也好，大建中湯也好，它既可以治療腹滿病，也可以治療寒疝病，這是兩種疾病，但是由於在病性上相同，它都可以治療，治療虛寒性的腹滿病，虛寒性的寒疝病。這是有關合篇意義，從病位相近、症狀相似或者是相同，以及方治上可以互用，說明它本篇的合篇意義。
下面講概念，腹滿病，我們覺得在概念的問題上，首先說狹義的理解，狹義的說，腹滿是多種疾病過程中，腹部脹滿的一個症狀，就是一個症狀。但是，作爲我們本篇所講的腹滿，是特指一種疾病，是特指一種疾病，特指以腹部脹滿爲主症的一類疾病，所以在疾病命名的時候，我說有一種是以症狀命名，象腹滿病就是這樣。但是，在本篇原文所涉及的內容，有的以腹部脹滿爲主症，有的兼見腹痛；有的兼見大便秘結；或者兼有嘔吐，也有的可能四症兼有。嚴格來說，張仲景在本篇裡面所論述的，是一類疾病，這類疾病是以腹部脹滿爲主症，同時可以兼見痛、閉、嘔的情況，所以，我們這篇的『前言』，所強調的概念不夠全面，我認爲，從兩個方面分別來理解，狹義講，它是一個症狀，廣義來說，腹滿是一類疾病，而本篇是特指疾病而言的。我們【講義】又說到，按照『陽道實，陰道虛』的理論，可將本篇的腹滿病概括爲兩類，即屬於實證、熱證的病變，多與胃、腸有關，或涉及於表。屬於虛證、寒證的腹滿，多與脾、腎有關，或涉及於肝。什麼叫『陽道實，陰道虛』的理論？【素問·太陰陽明論】提出的，『陽道實、陰道虛』，實際上是把腹滿病分爲兩類，實，『實則陽明』，我們書上講了，是實證、熱證的病變與胃、腸有關，是陽明胃，涉及到腸，有的還可能涉及到表，比方說大柴胡湯證，它是少陽陽明合病，若是厚朴七物湯證，就是太陽陽明合病，所以，它這裡說『陽明』，是陽明病變，但是它可以涉及到，或者是太陽，或者是少陽，這是『兼表』的意思。『陰道虛』，『虛則太陰』，太陰就是脾了，脾，在臟腑辨證上，這認爲與脾、腎有關，也可以涉及到肝。我們將來結合原文分析的話，陽道實，實則陽明，屬於實證、熱證的腹滿，陰道虛，虛則太陰，屬於虛證、寒證的腹滿，這是一般的分類。實際上，也不一定非得，『實則陽明、虛則太陰』，太陰脾也有實證，陽明胃也有虛證，但是，按照我們本篇所涉及的內容，它是在【內經】基礎上，把腹滿分爲實熱證腹滿，虛寒證腹滿，這是篇頭講腹滿，大體上就是這樣的意思。
下面，講一下寒疝的概念，【說文解字】說：『疝，腹痛也』，因此，對寒疝顧名思義，是指寒性的腹痛，但是，根據原文表述的內容看，還是一類急性的、發作性的腹痛，後世醫家認爲，凡屬於寒氣攻沖作痛的，都叫做寒疝。我們講的腹滿病，有形之邪爲患，屬於實證、熱證，無形之寒氣作痛的，腹滿病，屬於虛證、寒證，在寒疝病裡面，也有寒氣攻沖，象秦伯未在他的【簡釋》裡，【金匱要略簡釋】，他對寒疝病有一種特殊解釋，『疝者，山也』，他說象丘陵起伏一樣，名爲『疝』也。當寒性腹痛發作時，爲寒氣攻沖所致，在腹形上，腹起包塊，他說如丘陵之起伏，名曰『疝』也。我認爲，這也是幫助我們理解和掌握，它的臨床特徵，這是寒疝的命名，在我們的【講義》裡，它也涉及到有虛、實之別，叫做寒氣攻沖作痛，但是也有虛證，如血虛而寒的，發作性寒疝疼痛，所以，在治法上也是不一樣的，病位上，也有表、里、虛、實之別，這就是寒疝病。
宿食病，大家知道，飲食入胃以後，經宿不化，消化不了爲宿食，也是通常所說的『傷食』，所以，按照【講義】來說，就是『傷食』，或者叫做『食積』，傷食、食積，一類病證就是屬於，脾胃本身運化功能差，就是吃得不是很多，亦消化不了，經宿不化，這也是食積，有的運化功能尚可，但是過於不注意飲食衛生，過飽啊，象西醫講的急性胃擴張，也屬於中醫所說的宿食，顧名思義，經宿不化，消化不了爲宿食，所以在宿食病里，基本上涉及到脾胃功能的問題，經宿不消，停積於胃腸。那麼，根據它宿食，停積的病位不同，分爲在上者，用吐法，在下者，用下法，這都是『因勢利導』法的具體應用，這一篇的內容，對於腹滿病和寒疝病出了一些，有效方劑，特別是偏重於對實熱證腹滿，和虛寒證寒疝所處的方治，對於中醫治療急腹症，包括中西醫結合治療急腹症，有很大的突破，應該說是張仲景所創製的經方，如大柴胡湯、大承氣湯、大建中湯，都是很有效的方劑。我們結合原文分析的時候，再給大家具體介紹，如果說結合本書第十八篇里的腸癰，十九篇的蛔蟲病，這樣一系列的辨證施治規律，恰恰是中醫的急腹症篇、急性腹痛篇，所以，有一些比方說允許觀察的，可能免除手術療法的病例，中醫藥怎麼辦？在這裡汲取理論要素，學習經方的化裁，好了，概述的部分就介紹到這裡。
［原文分析］第1條，實際上，它是對虛寒證腹滿和虛寒性寒疝，統一來說它的病因、病機是什麼，這不是單一的爲腹滿病，或者單一爲寒疝病來論述的。我們【講義】是分，上、下兩個部分解釋的。［釋義］裡面說，本條論述，虛寒性腹滿的病因、辨證和治法，等到［按語］說，有人認爲是論述腹滿、寒疝總的病機。我認爲，這一條應當是論述，腹滿、寒疝總的病機，除了說明病機以外，它還涉及到了辨證和治療，首先來看，原文講：
『趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，以溫藥服之。』二類
這從脈法上來論述病機，首先看『趺陽脈』，我們說趺陽脈候脾胃，嚴格來說，趺陽脈是特指胃脈，但是，通過脈，要反映脾胃的情況，看脾的運化、胃的受納功能是否正常。首先，它說『趺陽脈微弦』，第九篇的時候我們已經分別講了，微脈表示什麼，弦脈表示什麼，那講的是寸口脈，現在講趺陽脈的微和弦，這裡的微，是中陽的不足，脾陽不足。講它的弦脈，弦脈屬肝，所以，它說是，肝氣的橫逆、肝氣的上逆，主寒，主疼痛，這是脈象的含義。作這樣分析，拿總的脈象來提示病機，涉及到中焦的脾胃，也涉及到肝氣問題，這樣的結果，出現什麼樣的主症呢？提到了三個，它說『法當腹滿』，腹滿是肯定的了，『法當腹滿』，『不滿者必便難，兩胠疼痛』，這樣的一個病機，『趺陽脈微弦』，提示中陽不足，肝氣上逆或者橫逆，它臨床表現的症，就應該『法當腹滿』，肯定出現腹滿病，假設說『不滿者』，表現爲便難，這影響到腸的傳化，『大便難』和『大便秘結』，是不一樣的，這是腸道傳化不及，出現便難，同時有兩胠疼痛，『兩胠』指的哪呢？有個［詞解］，書上說了，是在腋下當臂的地方，看一下詞解，念［qu1］，【說文解字】『古腋字，下也』，腋下的地方，因此是『脅』。【素問】王冰註：『胠，謂脅上也』，即胸脅兩旁當臂之處，它不象咱們說的兩脅，包括胸廓下，它這一定得是脅『當臂』的地方，兩脅當臂。所以，這個部位應該歸肝所屬，從症狀上，也反映了和中焦脾胃有關，『兩胠疼痛』的部位，又涉及到肝，因此，上、下文它是前後呼應的，也就是說，通過『趺陽脈微弦』，來提示這樣的病因、病機，在臨床，表現爲，『法當腹滿，不滿者必便難』，再一個就是『兩脅疼痛』，這都是按照病因、病機，和相對應的臨床症狀，是怎麼出現的，作了一下解釋。
下面，他給一個概括性的語言，『此虛寒從下上也』，證明這是虛寒性的腹滿病，『從下上也』，證明是中焦的虛寒，影響到肝氣從下往上沖逆，所以，這實際上，也是中焦虛寒所致，上也，肝氣上逆，。『當以溫藥服之』，這個提出治法，實際上是等於辨證了，這部分是屬於辨證過程，落實在中陽的不足，肝氣的上逆。歸納起來說，是『虛寒從下上也』，虛寒所致，所以對虛寒性腹滿病，『法當腹滿』爲其主症，它可以兼有便難，也可以當肝氣上逆的時候，『兩胠疼痛』，主症是腹滿，所以，這條說的虛寒證腹滿病。
在治法上，『當以溫藥服之』，這裡得作具體分析，『當以溫藥服之』，溫藥，是針對虛寒的病機，得溫中祛寒，用溫中祛寒法，溫藥里，若具體分析，有兩種情況，一種是虛寒性腹滿病，當用溫補，它沒有提出具體方藥，結合臨床來看，就應該是用理中丸，附子理中丸，甚至於理中湯類方，這就屬於虛寒性，當溫補。在寒疝病裡面，它提出，也是虛寒證應該『溫補』，但腹滿、寒疝病是有一種，寒邪與實邪互結，就採取『溫下』法，對『溫下』法創製的大黃附子湯，是張仲景在這一篇裡面提出來的。因此，『當以溫藥服之』，就是因寒氣攻沖，屬於無形的寒邪所致的疼痛，它疼痛當然有自己的特徵，我們結合原文分析，就是說用溫補法，方藥相當於理中丸，附子理中丸、理中湯，這就是溫補祛寒。如果是寒邪和實邪互結了，就採取溫下的辦法，這是張仲景創製的，因爲咱們已經熟悉了，對於熱邪和宿食、燥屎互結，那應該是採用寒下法，用大承氣湯，可根據互結的程度，決定用小承氣湯，或調胃承氣湯等等，但是，這一定得是寒邪互實邪，就是宿食、燥屎互結了，才用大黃附子湯來治療。我認爲，它本條是對腹滿、寒疝，總的病機分析，從治法上，也能看出來，對腹滿、寒疝，虛寒型，就用溫補法。如果腹滿寒疝，出現寒邪與宿食、燥屎，這樣的實邪互結了，就用溫下法，這樣，『當以溫藥服之』，具體說明有溫補、溫下。
第1條的［按語］，關於『虛寒從下上也』，認爲這個『下』，指肝、腎屬下焦，認爲是和肝、腎有關，虛寒由下而上，這是一個觀點，提供給大家。再一個，就是所提到的和脾之間的關係，爲什麼虛寒證屬脾胃，趺陽脈微的問題，【素問·異法方宜論】說，『髒寒生滿病』，這個『髒』就是指的脾，脾臟生寒，因此，虛寒性腹滿多歸屬於脾，這種情況，就必須用溫補法，就是［按語］提這麼兩個方面，因此，關於第3條，專門論述虛寒性腹滿病的特徵，基本上也是按照，【素問·異法方宜論】所說『髒寒生滿病』，責之於脾的問題解釋。
第3條講：
『腹滿時減，復如故，此爲寒，當與溫藥。』一類
這條講虛寒腹滿的證治，『腹滿時減』是什麼意思？腹滿不減，減不減，這是依靠問診，讓病者自己表述，你這腹部有什麼感覺啊？脹滿感。所以，腹滿病以腹部脹滿爲主症，這就是首先看腹滿的程度，是腹滿病的特徵，以腹部脹滿爲主症，那麼減與不減，病人的情況，就得他自己表述，咱們醫生也不能老跟蹤他，也不是說能拿軟尺去給他量一量，今天是多大？明天又減少多少？現在這個『時』字，就很說明問題，有減輕的時候，但是最終怎麼樣啊？『復如故』，又恢復到原來那樣，還是有脹滿症，你說到底有沒有減輕的時候呢？有減輕的時候，時有減輕，但是，出現時減時滿，有減輕的時候，又有脹滿的時候，爲什麼？剛才我說了，『髒寒生滿病』，這是虛寒證的特徵，那是說在病機上，是寒氣攻沖所致。它爲什麼有『時減時滿』的，這種特徵呢，也就是說，當它寒氣攻沖的時候，就脹滿得明顯，他若用藥物治療，或者是他吃的飲食上，有溫熱的食物，有利於寒氣的減弱，那麼相對來說，這種脹滿的症狀也隨之減輕，所以它說『時滿時減』，交替的出現。我們【講義】，對虛寒性腹滿病的證候特點，時而減輕，時而脹滿，就歸屬於脾胃虛寒，運化功能減退，來解釋的，髒寒所生的滿病，具體來說是虛寒而導致的穢濁之氣，這種所生的穢濁之氣，再加上失治的結果，它不象在腸道所停積的燥屎，是有形之邪，這是屬於無形之邪，因此，穢濁之氣的多少，以及失治的程度有輕、重，決定了它有減輕的時候，又有脹滿的時候，是一種互相交替發生的，這是虛寒性腹滿病的特徵，用張仲景的話來講，叫做『腹滿時減，復如故』，用現代的語言來講，就是時減時滿，爲什麼？就是在病因上由於髒寒，脾虛，脾陽不足，影響了它的運化功能，因此，所生的穢濁之氣，再加上失治的結果，它不象有形之邪宿食、燥屎的阻滯，而是無形之邪的充斥，有時減時滿的程度，表現不同，後來，他提到應該怎麼治，『當與溫藥』，沒具體說用什麼方主之，爲什麼『當與溫藥』，都沒有解釋，都在字裡行間，讓你來理解，我說他指的這種情況，也就是說，應該是用溫補法，因爲沒有有形之邪，你就解決中陽不足就行了，把這種寒邪，虛寒之邪祛除，所以，『當與溫藥』特指溫補之意，溫補中焦就夠了。
第3條是個原則的提示，這是第3條和第1條結合起來，來論述虛寒性腹滿，它的辨證有什麼特點呢，一個是『法當腹滿』，就是應該腹滿，腹不滿的話，也應該有便難，便難的原因剛才我說了，傳化不及，有失治的問題，這是虛寒性的腹滿，還有，兼有肝氣上逆則兩胠疼痛，現在又強調，腹滿的特徵是『時減，復如故』，或者概括爲『時減時滿』，因此，在治法上，都有『當與溫藥』。『當與溫藥』，這裡面特指『溫補』法，而寒邪和實邪互結，就是用溫下法，這是第1條、第3條。
第2條，大家看，是特指實熱證腹滿的證治，實際上，他的條文中。還將腹滿病虛、實、寒、熱，進行了辨證，這也是重點的內容，現在，我們要看實熱證腹滿，有什麼特徵，治法上也涉及了，講完之後，我們要進行歸納，如何辨別實熱證和虛寒證腹滿，到底怎麼歸納，先看原文，第2條說：
『病者腹滿，按之不痛爲虛，痛者爲實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。』一類
這是明確提出舌診的重要意義，我們一直在學他仲景的脈法，他在脈象上很注重，現在，涉及到舌診的問題了，首先看，原文提到，『病者腹滿，按之不痛爲虛』，講的是腹滿病，『按之』是提示了腹診，現在，西醫也是講，『望、觸、叩、聽』。『觸』，張仲景在診療方法上，對於腹滿病、寒疝病、宿食病，得看看腹部的情況，只靠問診是不夠的，現在，把腹診提出來了，觸按，按一按，摸一摸，問問他什麼情況，這當然首先得看腹部是柔軟的，還是膨滿的，還是有軟、硬之別，這個都是要提到，他說『按之』怎麼樣啊？首先，還是說對舉，『按之不痛爲虛』，和剛剛我說的虛寒性腹滿鑑別點，是按之不痛爲虛寒性腹滿，痛者爲實，這是腹診與問診結合，這個臨床的診療技術，是醫生一個基本技能，病人說腹部痛、腹部脹，『請你上床，我摸一摸，按一按』，按的過程中得問病人，『感覺如何？痛還是不痛？』這是用痛與不痛，來鑑別腹滿，是虛寒證還是實熱證，不痛者爲虛證、寒證，痛者爲實證、熱證。
下面，他又說了，『痛者爲實，可下之』，用下法，具體怎麼個下法，當然，必須是實證、熱證，才可以用下法，需要分析的地方，就是『下之黃自去』，這個『黃』，是舌質黃，還是舌苔黃？通過下法，能使這種黃去掉，一定是指苔黃，實證、熱證採取下法，這個『黃苔』，應該是膩的，還是應該燥的？應該是燥，舌苔黃而乾燥，如果說要用大承氣湯，【傷寒論》裡面講了，甚至於舌苔焦黑起刺，因此，這個『可下之』，一定是寒下法，承氣湯系列，得用這樣的方藥，舌苔的問題，要具體分析，必須是里、實、熱證的舌苔，是其標誌。所以，實證、熱證的腹滿病，應當採取可下法，可下法是針對里、實、熱證，採取寒下法，才能保證舌苔黃怎麼樣啊？『下之黃自去』，這必須得是藥證相符，一藥而愈，舌苔下去了，里熱、實熱也解除了。
現在，我們要作一下具體的分析，比方說『下之黃未去』，你還下不下了？按照［按語］來給大家分析一下，第一個，『下之黃未去』，可能是病重而藥輕了，這種情況下，你接著再攻一下，拿舌苔黃來作診斷，作療效判定標準，它這種『沒盡去』，必須腹滿按之痛這個證依然存在，大便仍然便不盡，沒有完全通利下去，這個時候，『下之』，得繼續下，一定按照大便的情況，和舌苔的情況，腹滿的程度，來決定到底是下，還是不下，下這個藥量、藥力，是加重還是減輕，這就是根據臨床表現，一定得按照實熱證腹滿，里、實、熱證辨證，才能看舌苔來決定，是下不下了。第二，就是苔黃的情況，剛才我們也講，胸痹病也有出現薄黃苔的，但是，那是個陽化的假象，絕對不能用寒下法，反過來說，他腹痛，還是胸痛，疼痛的部位絕對不是在脘腹以下，胸痹的疼痛，我們一再強調，在胸膺部或者劍突下，若是說里、實、熱證，一定得是大腹的疼痛拒按，所以，既然虛寒性的腹滿特點，是時滿時減，你說實熱性腹滿應該是減還是不減呢？等著看大承氣湯的條文時，我們再講，今天我先說到這，就是拿大承氣湯來解決舌苔黃的問題，這一定得是疼痛拒按爲特點，才是實證、熱證腹滿的特徵，假如說『按之不痛爲虛』，這裡面涉及了虛寒證的腹滿，一定是喜按的，或者得按則痛減，而實熱證的腹痛，拒按，是得按痛劇的，他不讓你按，拒絕你檢查，實熱證和虛寒證的腹滿病，它雖然簡單的說，『按之不痛爲虛，痛者爲實』，我說，通過『可下之』，的治法來決定的，虛寒證的疼痛是喜按的，得按痛減，或者說得熱痛減，要不怎麼說用溫補法治療呢？而實熱證拒按的程度，一定得按痛劇，才能用『可下』法，而且是寒下法。還有一類，就是苔黃是假象，不可下。剛才我說了，差之毫厘，謬之千里，不行。第三類，濕熱病，舌苔黃不黃啊？它那個苔黃一定是黃膩的，濕熱沒有成實，禁下，不可下了。
請大家看一下我們【講義】，是不是這樣分析的，在［釋義］的第二段，講到實證的腹滿，除了脹滿拒按的見症以外，還必須結合舌診，舌黃是濕熱積滯的徵象，內有實熱，則舌苔多黃厚而燥，至此則可下之證已具，下之黃苔自去，但必須指出，舌黃未經攻下，才能使用下法，如果已經攻下，必須考慮舌黃是否當下，或下法是否確當，是否合適，或者有無並發證候，這些問題你得考慮清楚了，才能採取下法，所以說，『舌黃未下者，下之黃自去』，這兩句是辨證施治的關鍵，這也是說明，張仲景之所以重視腹診，同時要結合問診，還要看舌診，看應用下法的結果，要進行分析，然後［按語］說，於此則必須明確，舌黃固然是可下條件之一，假如已經攻下，而舌黃仍在，就應當從多方面來考慮，一種是濕溫病，我說的是濕熱，舌苔雖然黃，但是沒有化燥成實，你不可下，還有，就是實證轉虛了，舌黃仍然存在，這個也不能攻下。另一種，就是病重藥輕，沒有達到瀉下作用，或者下後余邪未盡，舌黃雖然有一些稍稍去掉，或者仍然存在，這個時候呢，爲了盡去其邪，可以下。另外，也提到了體質的問題，或者病情的程度，比方他病人有陰液虧乏的情況，還可以增液行舟，就是增液承氣的辦法。
我覺得，他強調了醫生的基本技能里，作爲腹滿病的檢查上，一定得是什麼呢？除了問診，一定得結合腹診，腹診還要結合望診，望舌質和舌苔，這樣，在採取下法上，你才能夠有的放矢。
這堂課到這裡，下課。