2018-4-23 22:32
黑板
肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
二、原文分析
第1條 論成因、脈證與鑑別
肺┌或從汗出 ┐『重亡傷液』→虛熱灼肺
痿│或從嘔吐 │ ↓
成│或從消渴，小便利數 │ 肺失清肅
因└或從便難，又被快藥下利┘『熱在上焦』 ↓
因咳爲肺痿──肺氣痿弱
口中反有濁唾涎沫
【素問·經脈別論】
飲入於胃，游溢精氣┬一
上輸於脾，脾氣散精┘
上歸於肺，通調水道，下輸膀胱
水精四布，五經並行腎，三焦
肺癰脈證：
此┌若口中闢辟燥：肺熱壅盛
爲│咳即胸中隱隱痛：↑肺臟生癰
肺│脈反滑數：數實，實熱證
癰└咳唾膿血
病情 脈象 病機 典型特徵
肺痿 虛 數虛 陰虛有熱 咳濁唾涎沫，
寸口脈數虛熱在肺
肺癰 實 數實滑數 熱聚肺潰 咳即胸中隱隱痛
口中闢辟燥甚則咳唾膿血
第2條 論肺癰的病因病機、脈證和預後
感受風熱病毒之邪 實熱壅盛→膿成肺潰
1.表證期──『風傷皮毛』，『風中於衛』
寸口脈┬浮──風表證發熱，惡寒，汗出，脈浮數
└數──熱 胸痛、咳時加重，口乾舌燥
2.釀膿期──『風舍於肺』，『其人咳，口乾喘滿』『咽燥不渴，多唾濁沫』
『時時振寒』發熱，『脈反滑數』數實有力
3.成膿期──『熱之所過，血爲之凝滯』，
『蓄結癰膿』──『吐如米粥』膿血
表證期：辛涼解表法＋清肺
同學好，上課，上次譚，在講【肺痿肺癰咳嗽上氣】篇，第1條的時候，給大家分析了，虛熱肺痿形成的原因，原文說：『或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利』，這樣四種原因導致的是『重亡津液』，那麼，『重亡津液』和前面所講的『熱在上焦』，聯繫起來看，就是肺痿的成因，這是我上次課，從原文分析虛熱肺痿的成因，實際上也包括上病因、病機，病因，就是四個『或從』，不管是『重［chong3］亡津液』，還是『重［zhong4］亡津液』，津液被傷，過多的耗傷陰液，造成陰虛內熱，現在我給概括爲『虛熱灼肺』，病機是虛熱灼肺，肺失清肅，肺氣痿弱，再結合原文開始的時候講，『熱在上焦，因咳爲肺痿』，這個『熱在上焦』，對於虛熱肺痿來說，虛熱灼肺的結果，導致肺氣痿弱，名爲『肺痿』，所以，『咳』是它的主症，爲什麼會出現咳？就是肺氣痿弱所致，這種咳，我上次也講了，是久咳不愈，長期咳嗽不好，所以說『咳嗽不已』。
『曰：寸口脈數，其人咳，目中反有濁唾誕沫者何？』
現在，我要接下來講，肺痿還有一個什麼症狀呢？『口中反有濁唾涎沫』，書上有［詞解］，什麼叫『濁唾』，什麼叫『涎沫』，『濁唾』就是粘稠的痰，『涎沫』就是比較清稀、稀薄的痰，咱們現在，就說肺系咯出來的有形之痰，都叫做『痰』，但在張仲景時代，他原文裡面不叫『痰』，叫『濁唾』，比方說，咱們看的原文是，『口中反有濁唾涎沫者何』，他提出『濁唾涎沫』了，第2條講肺癰的時候，他也提到在釀膿期的時候，『多唾濁沫』，也是指粘稠的痰和清稀的痰，還有第7條，我們講皂莢丸，請大家看一下書，因爲後面要聯繫的，第7條在81頁，『咳逆上氣』，這就是指，『咳嗽上氣』一類的疾病，『時時吐濁』，這就是講粘稠的痰，量還挺多，吐的不少，故『時時吐濁』，這裡講的是粘稠的痰，而且，這個症比一般的痰濁壅肺重，所以要用皂莢丸。還有，是桔梗湯，在第12條上，這是講肺癰的證治，它原文講『時出濁唾腥臭』，仍然是指粘稠的痰，這就是我要講的仲景時期，對我們所看到的，肺系吐出來的粘稠痰，他都叫做『濁唾』，用『唾濁』、『時時吐濁』，來形容。現在，我們要注意一個口中反有濁唾涎沫里的『反』字的問題，它要突出鑑別診斷，虛熱肺痿的這種，『濁唾涎沫』要和什麼進行鑑別，爲什麼要突出鑑別診斷。
我們需要複習一下，【素問·經脈別論】，對水液代謝的論述，爲什麼要複習這一段的原文呢？因爲，如果是陰虛咳嗽，根據中醫基礎的理論，它應該是出現什麼症狀呢？作爲陰虛的燥咳，它應該是無痰，或者少痰，或者咯痰不爽的特徵。但現在，它是『口中反有濁唾涎沫』，不僅有稀薄的痰，有的時候還會出現粘稠的痰，爲什麼？爲了回答這個問題，需要複習【素問·經脈別論】，關於水液代謝的描述。『飲入於胃』，這是水谷入胃以後，要化生精微物質，所以說『游溢精氣』。『上輸於脾』，脾的功能就是『脾氣散精』。散精以後得『上歸於肺』，『上歸於肺』，它有什麼作用呢？『通調水道，下輸膀胱』。然後『水精四布，五經並行』，通常我們說『飲入於胃』以後，水液代謝，和什麼臟腑有關係呢？肺、脾，腎是從通調水道說的，所以，涉及到腎，而且涉及到三焦決瀆，再加上膀胱氣化，這是水液代謝，作爲中醫理論的認識，在【素問》裡，用這樣簡短的文字，提出水液代謝的過程。作爲肺痿的話，由於精氣上輸於脾的功能正常嘛，沒有問題，是病在肺，問題出在這呢，肺氣痿弱，就是說，津液、精微物質通過脾氣散精，上歸到肺了，因爲肺氣的痿弱不振，它不能把津液和精微物質，敷布到周身，也不能夠通調水道，下輸膀胱，因爲肺爲水之上源，它得通調水道，下輸膀胱，現在卻做不到了，原因在哪啊？病在肺，肺痿是肺氣痿弱不振，這生理功能已經出現了病理變化，因此，這種津液就要變成病理性產物了。
如果是虛寒肺痿，『上焦有寒，其口多涎』，虛熱的話，這種熱灼的結果，使津液煉液成痰，就變成了粘稠的痰，所以，這個『口中反有濁唾涎沫』，『反』字要突出，作爲肺痿，不論是虛熱肺痿，還是虛寒肺痿，由於肺氣的痿弱不振，導致的不是燥咳，不是無痰，也不是少痰，咯痰不爽，而是『口中反有濁唾涎沫』，所以，這個『因咳爲肺痿』的『咳』，不是一聲、半聲的咳嗽，而是咳嗽不已，長期不愈，慢性的過程，同時口中有『濁唾涎沫』，這都是作爲肺痿的臨床特徵，就用這麼簡短的兩句話概括出來。這是第一段，我講過了，就是作爲肺痿的成因，包括它的臨床特徵。
那麼，第二段，首先講了肺痿的臨床特徵，然後它說：
『師曰：爲肺痿之病。若口中闢辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此爲肺癰，咳唾膿血。脈數虛者爲肺痿，數實者爲肺癰。』
『師曰：爲肺痿之病。』，這就是臨床的肺痿病，下面要講的是肺癰，在第二段裡面，把肺痿的臨床特徵拿出來以後，又講肺癰的脈證，大家看有什麼特徵？他說『若口中闢辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此爲肺癰，咳唾膿血。』首先來看什麼叫『口中闢辟燥』，『闢辟』、『隱隱』，這在文法上，我已經進過了，『闢辟』，它是來講口中乾燥的一種樣子，甚至於發出聲響，看高熱的病人，口中乾燥到什麼程度啊？真就是老百姓講的，張不開嘴了，非常的乾燥，發出聲響，這是『闢辟燥』來形容它病機上，由肺熱壅盛所致，火性炎上，消爍津液，所以，臨床表現了，口中乾燥得闢辟發出聲響。
『咳即胸中隱隱病』，首先來說，咳嗽也是它的必見症狀，但是，咳嗽的同時伴有什麼啊？胸痛，而且當咳嗽的時候，使這種胸痛加劇，這就是肺臟生有癰膿，『咳即胸中隱隱痛』，咳嗽、胸痛，而且咳嗽胸痛加劇，是因爲肺臟生癰膿，這在早期症狀上很重要，因爲作爲『發爲癰膿』，我們講在髒、在腑、在脈絡，但是，發癰腫的早期症狀，大家看第十八篇，講癰腫、腸癰的時候，他首先講初起典型症狀的表現，請大家打開第十八篇，219頁，看第1條原文，第1條原文說，『諸浮數脈，應當發熱，而反洒淅惡寒，若有痛處，當發其癰』，這一段，將來，我們要和第2條肺癰的三個階段，表證期的講解相聯繫，這一條是很說明問題的，就是說，不管是在髒、在腑、在脈絡，初發癰腫的時候，它首先表現出一種表證，有發熱、惡寒、脈數，而且這種脈數是初起的，表證期是浮數的脈。但是，如果和一般的表證鑑別的話，說這不是一般的表證發熱、惡寒，脈浮數，『若有痛處，當發其癰』，現在作爲肺癰，表證期也見表證，但是，這個已經說出來了，就是痛有定處，痛在哪啊？痛在胸，肺居胸中，這是『發爲癰膿』的早期症狀，病人首先是反映胸痛，痛有定處。
接著就是脈象『反滑數』，這也是『數實』的意思，後面說『數實者爲肺癰，數虛者爲肺痿』，和第三段的描寫『數實者爲肺癰』，是一個意思，都來說明是屬於實熱證，『發爲癰膿』的一種病證，在脈象上表現爲滑數，數實有力的脈。
『咳唾膿血』，應當是肺癰的典型臨床特徵，因爲作爲『咳即胸痛』，它可能還包含其它的病證，但是，畢竟是聯繫在一起看的話，當咳唾膿血，那就是它的典型症狀了，是一種標誌性的特徵，後面的條文還要解釋『咳唾膿血』，『其味腥臭，狀如米粥』等等，現在我要說的，就是說在肺痿和肺癰的鑑別上，大體上，張仲景是這麼給你鑑別開了，歷代醫家裡面，對『咳唾膿血』，它是說『脈反滑數，此爲肺癰』，『咳唾膿血』，句是緊跟在後面，而有的斷句是另起一段，『咳唾膿血』，其義指咳唾膿血不爲肺癰專有，肺痿也可見咳唾膿血，我說有兩種情況，真要咳唾膿血，實證、熱證的咳唾膿血，實際上症狀已經發展到一定階段了，它必定是一種，急證、熱證、實證，作爲肺痿來說，有虛熱肺痿、虛寒肺痿兩種，但是，它相對來說，在病情上，是一種虛證的表現，所以，最後鑑別診斷，它說『脈數虛者爲肺癰』，等於後面又鑑別一下了。
第三段用脈象來進行鑑別，數虛就是細數，數而無力，從脈象來鑑別，它即或出現膿血，應當說，其味不臭，或者量少，或者出現得較晚，這樣的病情，基本上來說，就是虛熱肺痿，如果復感風熱之邪，使其化熱，『虛實夾雜』的時候，傷及脈絡，可能會見到有痰中帶血，或者唾膿血者。我覺得，這個問題好像沒有辯解的意義了，因爲目前在呼吸疾患檢查上，不管是X線透視，拍片，再加上CT，還有痰培養，都能夠作鑑別診斷的。但是，我現在講的是張仲景，在文字表述上所說明的問題，就是這樣，所以『咳唾膿血』，一定得是肺癰的臨床典型特徵，如果說虛熱肺痿，復感風熱之邪，再化熱，那個情況絕對不能，象實證、熱證的肺癰所表現的，膿血『狀如米粥，其味腥臭』，這就夠了，所以，在病情上的鑑別，我覺得很容易，第一，病情上必須一虛一實，誰是偏虛啊？肺痿偏虛，而且在分類上，昨天我們介紹了，有虛寒、虛熱之別，作爲肺癰一定是實證。在病機分析上，作爲肺癰，它一定得是熱聚肺潰所致，作爲肺痿的話，它是因重亡津液，虛熱灼肺所致。肺爲嬌髒，它不耐寒熱，所以，『熱則氣爍，冷則氣沮』。
下面，我們還要講一下，肺痿、肺癰具體的病因、病機，包括它在發病過程中的機轉問題，根據條文來看，就是第2條原文的分析了，所以，作爲本科教學，第1條講的問題之後，我們做肺痿、肺癰的鑑別，就象我們剛才給大家說的這樣，這是第1條，給大家作這麼一個表示來進行鑑別，還是要說明的，比方說肺痿的『寸口脈數』，在早期的時候，也是數而無力的，這裡的脈數，作爲它肺痿，一定是虛熱病因所致，是虛熱在肺的意思，用『寸口脈數』來表示虛熱在肺，不要理解成別的。
下面請大家看77頁，尤在涇對肺痿和肺癰在命名上，怎麼理解，也等於把條文進行一下歸納。在77頁，【心典】，第二行，就是把肺痿、肺癰作鑑別嘛，比而論之，『痿者，萎也』，是草字頭的『萎』，『痿者，萎也，如草木之萎而榮，爲津灼而肺焦也，癰者壅也，如土之壅而不通，爲熱聚而肺？？也，故其脈象有虛實不同，而其數則一也』，一樣，比方說，肺癰的病，我說相當於近代醫學裡面的，肺代膿症、肺膿瘍，包括現在看的一些急性的肺感染，炎性的改變，有的不唾膿血，但是，它的臨床表現是一種實證、熱證，作爲肺痿，比方它講到了關於肺葉焦的問題，我認爲，這個包括西醫講的肺不張症，但是不等於就是肺不張症，它應該指的是慢性咳嗽，相當於支氣管炎，老慢支，年復一年的，不能根治，屬於肺痿的範疇，比方說虛熱肺痿就是虛嗽，甚至有的是勞嗽，這一類是屬於肺痿的範疇，因爲肺不張症的病人，我看到的，特別有的是在幼兒時，他可能肺感染，痰吐不出來，當時的診斷不確切，就是退燒了，或者是小孩能吃東西了，家長就疏忽了，結果，這個痰不能夠，即時有力地排出的時候，它可能就把一些小的支氣管堵住了，一下造成肺葉不張了，可是，肺本身的代償功能很強的，所以，不影響化的生長發育，當他長到一定年齡的時候，比方說16歲以後，成人之前，你會發現他脊柱彎曲了，胸廓不能對稱了，那時候才發現，或者小孩兒初中做體檢的時候，才發現有肺不張的情況，但是，他臨床症狀，咳嗽，或者是感染等症狀，只要不感冒，不引起感染的話，它並不影響正常的生活、學習，就是不會出現典型的肺痿症狀，什麼時候出現呢？當他反覆的咳嗽，就象我們說的咳嗽不已，那麼，他有虛熱、虛寒之別，是因爲體質的因素，範圍就是虛寒的肺痿一般都是體質偏於陽虛，因此易從寒化，這種長期不愈的咳嗽，如果得不到治療，或者是虛熱肺痿失治的話，它又可以變爲虛寒肺痿，由實轉虛，也可以由肺癰如果治療不當，轉爲肺痿，在病理上爲什麼有互相轉化的問題？虛熱肺痿可以變爲虛寒肺痿，實證、熱證的肺癰，因爲失治或者是正氣虛而邪氣盛，它也可以逐漸的轉化爲肺痿，是這樣的關係，所以說，在患有肺不張症的病人，長期咳嗽以後，他也會變成『脈虛數』，這樣一種肺痿的臨床表現。
第1條講完了，現在，我們來分析第2條，第2條專論肺癰的，病因、病機、脈證和預後，這一條，先把意思給大家順一下：
『問曰：病咳逆，脈之，何以知此爲肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。』二類
這條首先提出的問題就是，肺癰出現咳嗽，你怎麼知道他得的是這種病呢？『脈之』，我們［詞解］上也講了，就是診脈，實際上，我們也不能通過脈診來確認，他是否得了肺癰，還是要臨床四診合參，［詞解］單一來解說『診脈』，我認爲，就是在診斷上，你怎麼知道他得了肺癰呢？應該這樣理解，不要局限的說『脈之』就是診脈，一定在診斷上，你怎麼知道呢？就是我剛才講的，『咳吐膿血』，是肺癰的典型症狀、臨床特徵，所以他說，『當有膿血』，『吐之則死』，這個『死』字，應該活看，咳吐膿血當然是來說明病情，已經發展到一定階段了，這個肺熱，不是說已經膿成腐潰了嗎？所以，這是發展到一定階段，說明病重了，要引起重視，在診斷和治療上都應該抓緊，這個『死』，不一定死，尤其現在我們看肺化膿症，只要是治療得當，不出現敗血症，不會死人的，這個『死』字一定要活看。
『其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒』，這實際上，他就是在說肺癰的三個階段，病因、病機是什麼？我覺得，在病因上，應該強調的是，咱們書上講的風熱之邪，或者是風熱病邪，我爲什麼寫成風熱病毒呢？這個『病毒』，我不是和西醫的那個病毒學說混同，我講的風熱之邪，它通過辛涼解表法，就可以治好的，但是，作爲肺癰的初期，用解表法不能根治，而且控制不了病情，它會繼續發展的，所以，這就是風熱病毒之邪所致，是爲了突出在辛涼解表法的同時，應該提早運用清肺泄肺的藥物，或者說應用清肺解毒的藥物，才能控制病情的發展，所以，好多中西醫結合的同志說，它並不等於非得發展到肺癰，必須早期的，給它切斷疾病的傳變途徑。這個病機，就象我剛才說過的，肺癰，一定得是熱聚肺潰，應當首先是實熱壅盛於肺，得是病變部位在肺，膿成肺潰。關於膿成，一定得是熱瘀和血搏結在一起，時間關係，我現在就這麼說。
關於它的脈證，實際上我們按照三期來說，表證期，相當於前面提到的，『風傷皮毛，風中於衛』的階段，它用脈象來推論，即是浮數的脈，寸口脈微的『微』是『浮』的意思，浮而數，所以，我剛才講外感風熱病毒從哪來？浮數的脈推導出來的，外感風熱。在症狀上，它講的『數則爲熱，微則汗出』，浮則汗出了，『數則惡寒』，所以它伴有的症狀，就是早期我們說的表證，表證出現發熱，惡寒，包括汗出，脈是浮數的。我們【講義】也是認爲，在表證期『風傷皮毛』階段，在症狀上，見惡寒、發熱、有汗，還伴有上一條說的咽喉乾燥，口乾燥闢辟響，它說的是，咽喉乾燥、發癢、咳嗽、脈浮數，所以關於主症，剛才我們說，痛有定處是化爲癰膿的特徵，胸痛、咳嗽，咳時加重，咳即胸中隱隱痛，口乾舌燥，這是表證期應當有的症狀，這是我結合第十八篇，剛才請大家看的那個原文，即或一派的表證俱備，但是一定得有『咳即胸中隱隱痛』這個症，即痛有定處。
釀膿期，看這在原文是怎麼說的，釀膿期是屬於『風舍於肺』的階段，『風舍於肺』，『其人則咳，口乾喘滿』，關於咳痰的問題，他不說痰，仍然在說『多唾濁沫』，『咽燥不渴』，『時時振寒』，釀膿期的時候，大家說他把脈象省略了，其脈應該什麼樣啊？就是前面提到『脈反滑數』，包括『數實有力『，應該補充進來。『口乾喘滿』這都是好理解的，因爲胸痛，肺有癰膿了，現在『咽燥不渴』的問題，怎麼理解？多唾濁沫，也是痰，我看到的病人，有的他根本沒有吐痰，開始釀膿的時候，他發熱、振寒、脈數，這是病情進展的一個表現，『振寒脈數』，是肺癰病情進展的主要標誌，就是『有一分振寒，就有一分高熱』，同時見數實有力的脈，這是整個肺癰，從它開始釀膿，或者是它早期的時候，就表現爲數脈，有熱在里、在肺。現在說的『咽燥不渴』怎麼解釋？我們說口乾、舌燥，火性炎上，他應該口渴，脈洪數，象白虎湯證，脈洪大，還得口大渴，身大熱，爲什麼這個症不渴？現在就說，特別是『風舍於肺』階段，相當於陽明經的那種熱，但是，爲什麼不渴？這也是很有爭議的，有的認爲，是不是寫錯了？『而渴』，應該是『咽燥而渴』。『不』和『而』在篆字上，抄寫上有相似的地方，如果結合臨床的話，好像『而渴』比較合理，現在爲什麼出現『不渴』呢？認爲熱聚的原因，影響了布津，因爲肺氣它也受到了影響，認爲影響到布津，所以，只是『口燥』而『不渴』，好像伴隨著高熱，沒有不渴的，即一個是認爲，在字的傳抄上有誤，臨床表現也是高熱，而且病情進展的時候，一定是口渴的。所以，咱們這【講義】，講他『不渴』，也是說的肺氣不利，氣不布津，只能從這方面來解釋，因爲津液不能很好的敷布，所以，表現口燥而相對『不渴』，僅作參考。
『熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿』，這就到了成膿期了，『蓄結癰膿』階段，叫做『熱之所過，血爲之凝滯』，說明病因一個是實熱，再一個和血分、和瘀血搏結有關，所以我們叫做，『肉腐成膿，蓄結癰膿』，膿已成熟，這個時候的表現症狀，就象他原文所講的『吐如米粥』，膿已成熟了。
這是三個發展階段，按照原文的順序來講，『風傷皮毛、風中於衛』的階段，是表證加痛有定處，胸痛，而且『咳即胸中隱隱痛』，口乾舌燥，或者是咽喉發癢，釀膿期，是膿未成、將成階段，什麼叫『釀膿』呢？膿未成、將成階段，叫做『風舍於肺』，『其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴』，關於『不渴』，兩種認識，提供給大家，『多唾濁沫』，我已經講了，對於粘稠的痰和稀薄的痰，當時他就用『濁唾涎沫』來形容的，釀膿階段，最典型的症狀，或者說，肺癰進展的標誌，就叫做『振寒脈數』，因爲『有一分振寒，就有一分高熱』，脈數，數實有力，是這樣的，成膿期，用他自己的話來講，『熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿』，如果按照衛氣營血辨證，這是到了營血階段了，如果說【溫病學】的時候，大家一定會考慮什麼呢？『熱壅營血』的時候會出現什麼？神志方面的病變，但是，肺癰怎麼高熱，它並沒有神志上的改變，怎麼理解？那就是，作爲溫病來說，它是溫熱之邪對全身的一種影響，影響到神志，而肺癰，病變部位就局限在肺臟，所以，對於肺癰的整個發病過程，它是按照衛氣營血辨證，爲溫病學派興起以後的，衛氣營血辨證，奠定了理論基礎。大家看出來沒有？表證期，它就認爲是『風傷皮毛』，在衛分，到『風舍於肺』的時候，就相當於在氣分，而當成膿期，就是『熱之所過』，在營血，但是有所區別，它沒有神志方面的改變。
現在條文裡面，有幾個插入法的體現，爲了提醒、鑑別，一個是叫做『風中於衛，呼氣不入，熱過於營，吸而不出』，這句話是什麼意思呢？是說明病情由輕轉重，是一個漸進的過程，『風中於衛』的時候，正氣尚盛，風熱病毒不至於深入於里，所以，可以隨著呼氣，也就是說可以抗邪外出，叫做『呼氣不入』，不至於使風熱病毒深入於里，可以隨著呼氣，靠著正氣排出體外，就這個意思，他們拿『肺主氣，司呼吸』來解釋，怎麼能夠使它肺癰有轉機，能夠使風熱病毒之邪，不至於深入於里，不至於發展到『風舍於肺』的階段。『熱過於營，吸而不出』，是說如果到了，熱邪深入到營血階段的時候，病情就深重了，而且正氣衰減，邪氣轉盛，『吸而不出』，病毒之邪就不好出了，病情就會轉重，以至咳唾膿血，這是兩種不同病情，用取決於正氣的強弱，來說明肺癰的轉機，怎麼由輕轉重，怎麼由重轉輕，用『呼氣不入』和『吸而不出』，來表示的，也能體現在『風中於衛』階段，若截斷疾病的傳變途徑，就不至於『熱過於營』了。
還有一句話，叫做『風傷皮毛，熱傷血脈』，輕淺的時候，僅僅是熱毒在皮毛、淺表，病情也輕，當『熱傷血脈』的時候，病情危重，而且肺癰要進入到成膿期了，所以，用這兩句話，來說明病情由輕轉重，以及如何調動正氣抗邪，使病情不至於深重，後面再說的，就叫做『始萌可救，膿成則死』，也再一次說明，在早期階段，早期診斷、早期治療，向愈得快，而且預後好，『始萌』就是在病情初起階段，抓緊治療，『膿成則死』，這個『死』字又得活看，還是說膿成了，肯定是病情發展到嚴重階段了，但是，死還是不死，還得取決於治療的方法得當與否，正氣不大傷，有利於抗邪。
這是用原文來表述，肺癰的三個發展不同階段，各個階段有它的主要代表症狀，在病機的認識上，我覺得總起來講，肺癰的形成，就是感受了風熱病毒之邪，邪熱犯肺，壅塞不通，蘊結不解，特別是這種熱邪壅塞，又和血分瘀結在一起，因此，就會出現，結聚成癰，腐潰成膿，特別是膿出，才能看見『咳唾膿血』的典型症狀，第二段就講到這。這部分在第六版【金匱講義】，爲什麼不講它了呢？就是覺得這一部分的內容，和【中醫內科學】的肺癰有重複性，但是，取消了它，你將見不到張仲景原文，是怎麼表述的，在當時，沒有任何的檢查手段，他完全靠著自己的臨床觀察，病情的發展，和不同時期的臨床表現，把它描述出來，現在臨床上，中、西醫的診斷，和這個認識過程是一致的，這是很了不起的。
在證治上，釀膿期、成釀期都有方，唯獨表證期沒有提出方藥，所以，從我剛才所講的典型證候，根據表證，脈浮數，外感風熱病毒一定，用辛涼解表法，但是，它是發用癰膿病的早期，痛有定處，爲了防止肺熱的轉盛，一定得加上清肺、解毒的藥，或者是清熱泄肺的藥，所以，早期用象連翹，特別首先魚腥草類的藥物，現在魚腥草已經有針劑了，注射、點滴均可，魚腥草水煎劑至少得用，30克到一兩50克，還可以用桑白皮、蘆根。蘆根現在對葦莖有的時候找不到，【千金】葦莖湯有效，葦莖可以用蘆根代替，清瀉肺熱，早期應用這個藥，不要等到透視檢查證明，這是肺化膿症了再用，不行，表證期，發熱，而且胸痛，或者是咳痰，或者是已經痰中有血色的時候，一定要考慮到截斷疾病的傳變途徑，早期，辛涼解表，一般用銀翹散更合理，銀翹散，加用魚腥草、桑白皮，蘆根之類的藥，效果更好。
好了，這堂課到這裡。