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第卅二講  第六篇:虛勞病證治〔四〕

王雪華講金匱要略作者:王雪華發佈:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    血痹虛勞病脈證並治第六

    第15條  虛勞腰痛──八味腎氣丸15

    第17條  虛勞虛煩不冧寐──酸棗仁湯17

    [附方]  虛勞脈結悸──【千金翼】炙甘草湯[附方]

    不足     

    汗出而悶

    虛勞風氣百疾──薯蕷丸方16

    扶正祛邪法

    山藥 四君子湯┬八珍湯+桂枝、黃芪=十全大補湯

    四物湯 ┘

    桂枝──太陽

    柴胡──少陽

    防風──陽明

    拯陰理勞湯

    散火

    第18條  虛勞干血勞──大黃?蟲丸18

    七傷

    ┌食傷  憂傷─→心、脾、肝

    脾┤飲傷  房室傷→腎

    └飢傷  勞傷─→脾

    經絡營衛氣傷:氣傷→血瘀─久停→干血┬肌膚甲錯

    └兩目黯黑

    王晉三【古方選注】

    尤在涇:潤以濡其干,蟲以動其瘀,通以祛其閉

    下面,請同學看一下書,我來解釋關於『汗出而悶』的問題,汗出本身,是心陽不足,因為汗為心之液,汗出為什麼會出現胸悶,我覺得,就是心陽虧損,傷及心陽了,陰虧不足的情況下,脈道就不能夠充盈,反過來說,也是不能相繼,因此,出現了不僅有『心悸』,而且有『脈結代』的問題。結脈,脈學裏面說,『緩而時止』,謂之『結』,『數而時止』,謂之『代』。現在,我們因為有心電圖檢查,病人會向你直接表述,是什麼原因導致的心律不齊,我覺得炙甘草湯,可以說對於各種原因導致的心律不齊,這個方應該是底方,至少你得想到有個復脈湯,對脈結也好,脈代也好,這是一個復脈的基礎方,可調節心律不齊,為什麼就能達到,調節心律不齊的作用?需要我們把原文本義說完。它這個主症,大家能夠看到,一個是汗出,說『不足』,得有乏力吧,汗出、乏力、氣短、心悸,我看現在臨床最常見的就是,病毒性心肌炎,特別恢復期的時候,更是這樣。為什麼說中醫藥治療,對心肌炎有效,我覺得炙甘草湯給你做了一個,很好的解釋和說明,『虛勞不足,汗出而悶,脈結悸』。而且也提醒你,一定要引起重視,加緊治療,說『行動如常,不出百日,危急者十一日死』,不積極治療,的確有問題,所以現在,不管是小孩得心肌炎,還是大人得心肌炎,都是非常重視,找中醫看,又找西醫看,中醫方面,就是用這個方打底兒。

    當然,現在我說的,在臨床上出現的症狀,以及炙甘草湯給你提示的,一定得是屬於心的氣陰兩虛證,病機一定要體現在氣陰兩虛,是心之氣陰兩虛所致,因為心也是『體陰用陽』,涉及到心血、心陰的不足,心氣和心陽就不能夠很好地推動,目前臨床上,最適用於病毒性心肌炎,當然是緩解期,或者是恢復期,這是一個基礎方,調節心律不齊的,冠心病的心肌缺血、心律不齊,包括傳導阻滯,心房纖顫,都是可以考慮用本方的,因為它主治的就是,『心動悸,脈結代』。

    下面,我來解釋這個方,為什麼它能夠主治氣陰兩虛證,咱們先看補氣的藥,屬於養陽藥的有哪些呢?補氣的藥,炙甘草、人參、桂枝、生薑、大棗,這就是補陽、補氣。當然『氣行則血行』,陽氣旺盛,推動血脈的力量則加強。我們有的時候,為了幫助同學們理解,說這心臟本身,就是人體的『發動機』、『司令部』,這地方若陽氣不足,那怎麼推動血脈運行,所以,對心氣、心陽無力推動血脈者,一定要用人參,大補元氣,有的大夫臨床上就直接用紅參,有的時候,咱們要看病人的體質,你得具體來選,如『虛不受補』者,一定要用黨參,氣陰兩虛明顯的,用太子參,甚至配沙參更合理,西洋參,因為它價格比較貴,老百姓承受不起,那你就考慮適宜有錢的病人,那你就給他西洋參,人參大補元氣,又能生津養陰,對氣陰兩虛證,全都能有所照顧,就是用西洋參最合理。當然,對於小孩,用太子參也行,質量還好,還比較符合他的實際情況,這是補陽藥的這一類。

    方中最重的量是生地,1斤,這是一個滋陰藥,當然清熱也可以,養血也行,說到地黃,你象腎氣丸,以及我剛才講的,桂枝和肉桂的問題,到宋代以後,把干地黃就用成熟地了,所以,現在的八味腎氣丸,即【金匱】腎氣丸的成分,你得看它那個廠家,到底怎麼研究的配方,有的就是熟地配什麼、什麼,還有的,把濟生腎氣丸的成分,也給混到【金匱】腎氣丸裏,名【金匱】腎氣丸。所以那個適應症就得對小便不利,水腫最合理了,現在我說的這個,你看這方子,它不是用的熟地,而是用的生地1斤,又配的麥冬、阿膠,麻仁應該是什麼?可千萬不能用火麻仁,火麻仁就該潤腸通便了,這一定是胡麻仁,才有滋陰的作用,而不通便,是滋陰養心的作用,所以,這一對養陰藥,劑量大於補陽、補氣的藥,就是因為滋陰養血,養其心的本體,為什麼說對心的供血欠佳,推動血的力量差的證,一定要從滋陰養血上考慮,補心則先補其心的本體,它是用大量的滋陰藥,特別是生地配麥冬,在煎服法上,我們臨床上大概都不注意,這個原文的要求,一定得是什麼呀?請大家看後面,『上九味,以酒七升,水八升』,15升啊,先煮這8味藥,『取三升』,15升煮到3升,你想想,那得是慢火微微地煮,可不是急火,一下就煮完了,你就是得慢火熬着,酒水慢慢地蒸發,這就是我上次提到的,生地和麥冬,為了使它的有效成分更好地析出,一定得是用酒加水同煎,如果從中醫的角度上來說,酒、水同煎的道理,就是防止其滑泄,這不,生地多用,它不就容易使之便溏嗎?它用酒,酒是屬於熱性,行藥勢,有溫熱之性,還能減輕粘滯之性,麥冬和生地都是滋陰藥,粘滯性很強的,用酒和水同煎,就把它這個弊端減輕了,提高藥物的析出量。藥學方面,搞【炮製學】的人,他認為是醇的提取,實際是一種溶媒的作用,這是源於他仲景的發明。剛才我提的柯韻伯,在他的【來蘇集】裏面,有一套歌訣,他說,『地黃麥冬得酒良』,地黃和麥冬只有與酒、水同煎,它才能發揮應有的滋陰、養血的作用,不然的話,它副作用就明顯了,所以有的時候,病人他也記不住,特別是不會喝酒的人,他根本不理會你那事,結果他回來就告訴你,『哎呀,我吃你這方不行啊,大便稀,一天拉好幾遍』,這事兒就是,因為儘管我用藥用對了,但是煎服法不吻合,仍然達不到療效,這是一個需要引起注意的環節。

    再一個是哪三味藥?能夠起到很好的復脈作用呢?就是炙甘草,它本身溫補又能燮理陰陽,能緩、能和,桂枝,咱們總說桂枝能夠通心陽,也有辛散溫通之力,所以能夠助脈行,這就是桂配炙甘草,又是一個配伍,桂枝配炙甘草到底什麼道理?特別炙甘草湯裏,首先完到炙甘草4兩、桂枝3兩,這量都在那擺着呢,桂枝配炙甘草什麼功效?我又說了一味藥,就是生地黃的問題,它幹嘛用到1斤?這三味藥合起來,它才能夠使其達到復脈的作用,微復脈的關鍵藥物是這三味藥配合。我還想說的,就是滋陰藥量又大,藥味又多,要說補陽、補氣的藥,就是炙甘草,量4兩,再就是大棗用的30枚,也能夠看到它陰液不足,僅去補陰不夠,你得用補陽的辦法,用陽氣來推動它,它才能夠很好地達到復脈作用。所以,陰陽兼顧的奧妙,和我們上面講的『陰中求陽』,『陽中求陰』還有所不同,請大家慢慢體味。葉天士,他評價張仲景的,炙甘草湯和小建中湯,兩者治虛勞,各有特點,怎麼說的呢?『理陽氣當推建中』,從脾胃而治,『顧陰液須推復脈』,這是說,為什麼滋陰藥那麼大量,而補陽藥的量少於它,他認為,還是顧陰液來養心陰,解決氣陰兩虛,『脈結悸』得靠誰呢?靠『復脈湯』,我的一位老師,是【傷寒】學家,他臨床辨治疑難症的時候,他說『有的時候,病人也說不清,你一聽他的檢查,也有點辨不清是臟腑,經絡辨證,還是八綱辨證,辨不清了,你暫時糊塗的時候,怎麼辦?』他就說,『上、下發生矛盾的時候,取於中』,至少它是虛證,你得補益中焦,至少扶助正氣沒問題,就是小建中湯告訴你,為什麼呢?寒熱錯雜,陰陽兩虛,治在中焦。所以,他說,上、下辨不清的時候,你治在中焦,寒、熱不清的時候,你也治中焦,這是對慢性、虛損性疾病,重視補益脾胃的道理,就是哪怕先天虛,你也是用後天養先天,你回家再琢磨琢磨,或者是這方投一劑,也等於西醫那個用藥物先試驗一次,投石問路,二診的時候,你再琢磨琢磨,他到底是個什麼情況,就比較清晰了,我覺得,這是建中法給你的啟發,復脈湯當然必須得是氣陰兩虛,滋陰藥為主,『陰中求陽』,達到心的體、用兼顧,時間關係,就說到這兒了,我覺得這個方子,就現在臨床來看,心肌炎,或者心電圖上表現為心律不齊,或者心肌抗體沒出現陽性,心肌酶也沒有陽性表現,但是症狀明顯,汗出,乏力,氣短,心悸,脈率不齊,首先應想到炙甘草湯,所以,後世對於生脈散的創製,不也是按照氣陰兩虛擬定的嗎?人參、麥冬、五味子,這個方子對後世也是很有啟發意義的。辨證上,一定要搞清楚,各種的心律不齊,一定得符合氣陰兩虛型,落實在臟腑辨證上,是心的氣陰兩虛才可以用此方。

    下面,我們來看第16條,非常簡短的一句話,

    『虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之。』二類

    『虛勞諸不足』,也是提示久病以後,陰陽、氣血、營衛俱不足,這是說明正虛,用『虛勞諸不足』來說明正氣已虛,而且不是短時間內發生的,是一種久病,屬弱性、衰弱性,虛損性的疾病總括,屬於虛勞範圍,現在要說的,是『風氣百疾』,什麼意思?『風為百病之長』,所以,當正氣不足的情況下,最易兼感外邪,這就等於咱們講的,『痼疾加以卒病』,那就是說,『當先治其卒病,後乃治其痼疾也』,是『宜分先後』,先治新病,現在教給你的辦法,就是『薯蕷丸主之』,顯然是一種扶正祛邪法的代表方,要說張仲景首創扶正祛邪法,在內傷雜病裏面,以扶正為主,兼以祛邪,『扶正以祛邪』,薯蕷丸是一個代表方劑。

    時間的關係,我直接來講薯蕷丸的組成,薯蕷就是山藥,山藥為君藥,當然,它這個丸藥是一個配方比例,你也可以把它作為湯藥,湯藥有時候開不出這麼多藥來,你可以隨證加減的,方中有多少味藥啊?21味藥,再加上蜂蜜就等於22味藥,蜂蜜本身也是補益藥,本方為甘溫補益藥,22味組成丸藥,分量我就不講了,我現在要說的就是這個方子,山藥為主藥,其中有補氣作用的,四君子湯為底兒,四君子湯應該是什麼組成啊?參、苓、術、草,有四物湯的底兒,加起來就叫『八珍湯』,這都是後世在這個方的基礎上,進行提煉而得的,不是先有『四君子湯』,『四物湯』,『八珍湯』,『十全大補湯』,是張仲景首創扶正祛邪方,在薯蕷丸裏面,後世在應用過程中,逐漸領會了這個作用,能補氣、補血,能氣血雙補等等,分別為四君子湯、四物湯、八珍湯,若是十全大補湯,應該再加上桂枝和黃芪,他這方裏有桂枝,缺黃芪,可不可以加黃芪啊?完全可以,加上黃芪,就變成包含十全大補湯了。所以,氣血雙補的力量可想而知,也就等於從這個方藥的角度上,也能體會『虛勞諸不足』的含義,是陰陽、氣血俱不足,正虛的程度已經是一種慢性虛損了。

    現在說『風氣百疾』,拿『百疾』來形容,只要是正虛感邪以後,所見的任何虛證都可以用它,『風為百病之長』,也是從這兒來說『百疾』的,再一個,風氣為病是不定的,因為風性善行而數變,症狀也是可以千變萬化,多種多樣的,所以,『百疾』從兩個方面理解,一個從邪氣的特性來說,再一個,就是從正虛而邪中以後,臨床表現也是多種多樣的,全可以用薯蕷丸來治療。

    我現在要說,除上述藥外,多出來的藥,請大家注意,應該還有什麼?剛才我講應該從中焦而治,本方是個溫補脾胃的方子,補益氣血,為什麼能補益氣血?還不是得把中焦這個『之本』,氣血生化源泉的力量調動起來嗎?所以,本方是治在中焦,調補脾胃的方子,調補脾胃的藥,咱們找一找,不要呆補,不要一味地去溫補,因為咱們也講,對脾氣來說,一定要採取『調補』之意,補益之中得有調理之意,有理氣、調節脾胃升降的藥,所以,請你們看,乾薑、豆黃卷,豆黃卷對於脾胃也是有調節,行氣作用,大棗,曲子。曲子,象咱們現在講六曲、建六曲,炒神曲都是屬於助消化,調中焦的作用,這是屬於在補益脾胃之中,加的調理脾氣的藥,就象豆黃卷、大棗、曲子這樣的,還有象歸、芎、芍、地,這『四物』的,麥冬和阿膠,這剛才咱們剛剛複習過,是一類滋陰養血的藥物,還有就是行氣的藥,比方說杏仁、桔梗、白蘞。白蘞是散中有收,所以理氣開郁,多出來的藥物是對於,兼感的風邪用了三陽的代表藥物。桂枝是入哪一條陽經?肯定是太陽經,柴胡入少陽經,防風入陽明經,特別我那天還講了,防風是風中之潤劑,對陽明經頭、面的疾病,不管是癮診,還是風邪為患的疾病,防風必用,而且配荊芥,荊芥穗,荊、防這個藥對是很好用的,現在我說這三味,入三陽經的藥,桂枝入太陽經,柴胡入少陽經,防風入陽明經,針對『風氣百疾』,由風邪而感,在正虛的情況下,也得祛除外邪。我原來對這三陽藥的作用理解不夠,我一會兒講一個病例,是很生動的,我願意把它講出來,請大家遇到這種情況,也可以象我這樣去考慮。

    現在我說,這個方子總體來說,用蜜調製以後,丸有多大呢?『彈子大,空腹酒服』,他希望用酒,當然是黃酒最好了,黃酒,或者醪糟的米酒,這樣對於虛證的病人沒有害處。現在,我看跟世界接軌以後,把洋人的一些生活習慣帶進來,睡前如果喝一小杯的紅葡萄酒,對於防止血管的硬化,以及抗衰老、健身有很好的作用。我覺得張仲景當時,他倒不知道洋葡萄酒什麼作用,但是用黃酒、米酒,他在配藥的方面,包括炮製上,是很有講究的,因為這裏仍然有麥冬,和地黃,所以,用酒是有道理的,用酒來送服。總的功效應該就是扶正祛邪。

    31話

    現在我要講一個我遇到的病人,而且是今年新遇到的,這位女病人,她是一個白領,管理一個企業,反正是有時候工作緊張,得要值夜班,一天一宿,24小時之後,可能能休息一天,非常緊張、疲勞。原來她就有神經性頭痛病史,長達十幾年了,但是兩年前,被西醫院確診為『血管痙攣性頭痛』,在確診的這兩年來,她也不斷地在治,卻越來越痛了。今年六月份的時候,她又到省醫院去做了一次頭部CT,沒有問題,但是她就奇怪,為什麼越來越重,這次經人介紹,到我這來,我看這個病人,有一種非常疲倦的感覺,眼睛都好象懶得睜,你一摸她脈,沒有力量,給我的第一感覺,這人正氣不足,我說:『我再看看你的舌頭吧』,看她舌質很淡,但苔很厚,我說:『你給你形容形容,你頭痛到什麼地方?』,她先說的是太陽穴,痛起來,摁着也不行,眉棱骨痛,前額也痛,然後再說頭頂也痛,頸部也痛,再就是風池穴那兒。她說當頸部痛的時候,肩背也很不舒服,我說:『你有沒有頸椎病呢?』,她說有的人說她有頸椎病,有的說她不是頸椎病。我當時就想,她比劃的這地方,正好按照【傷寒】講的頭痛引經藥,是不是都說全了?我一下就想到薯蕷丸,提筆就是山藥1兩,然後,我把黃芪添上,也是用1兩,就開三付,若是說慢性病,至少應該1周再來,我一想,這薯蕷丸我從來沒用過,治血管痙攣性頭痛,正好服完三付之後,趕上她休班,也趕上我出診,這次她來挺精神的,我說怎麼樣?她說:『緩解了,原來我一天能痛2、3次,都不能堅持工作,到那個時候,我就得強迫自己停止工作,得馬上睡覺才能緩解』,這本身是不是也能告訴你是虛證,得到休息的時候緩解,是不是勞倦傷脾啊?所以,咱這方子是溫補脾胃,治根兒治對了,治其本,這是一。第二,我才體會三陽藥的作用,祛風邪,她這是不是虛證兼感風邪,我不去追究,但是,她確實表現為三陽經都有問題,這三陽藥我全用上,第二次,我把藥量開大了,繼續吃,越來越好,太陽穴痛很快就好了,她後來巔頂痛,我也給她加上吳茱萸等藥了,因為裏面有參,加吳茱萸,相當於吳茱萸湯上去了,她說這些痛都輕了,就是這勁部,一動彈又酸、又沉,又特別痛,怎麼辦?這回我又給她換藥了,加葛根、升麻了,升舉陽氣、滋生津液的辦法,讓它津液輸布得到改善,結果也緩解,越來越好。但是,這個頭痛一累就犯,我再一想,『久痛入絡』,這裏活血的藥沒有,因為久虛,也得考慮是虛勞,久虛不復,我就給她用全蠍5克,僵蟲5克,在我們那兒就是1錢,若是別人,我看準了,都10克、15克那麼用,這個病人,我確實覺得她是屬於薯蕷丸證。另外,劑型的問題,開始她是說她忙,我給她開的藥,是用引進的,韓國的煎藥機,就是給她做成袋裝藥,效果還可以,後來有段時間,病人說,『哎呀,吃夠了,你別給我開湯劑了,你給我換換吧』,我說:『我不換,還得是吃湯藥』,又改用『天江』藥業提純袋裝沖劑,但是,她當天在回去的路上,就疼痛得特別厲害,她說:『這個方好像不行,你再給我開湯藥吧』,我說:『這回開湯藥,你一定按照我們傳統的煎服法,回家讓你媽媽給你熬』,這回,她真熬藥了,她說她都沒想到,『這回我可真該好了』,為什麼呢?在她疼痛最劇烈的時候,這1付藥,第一次服後半小時,哪也不痛了,她說:『我要知道這樣,我早早地就照你說的去做多好,我吃了一個月的藥』,花錢她不心痛,她說,『要不我不早就好了嗎』,這個方,不僅是我用了,全蠍和僵蟲各5克的問題,關鍵是傳統的製法,我還真沒告訴她用酒,就是水煎服,通過這個病人自己體會,我也覺得,你要說開湯劑,咱們就照着經方的要求,咱們試試,如果實在是熬不起,病情緩解以後,咱再照顧她,你是服用袋泡的,還是服用機器熬的。這個病人,她自己都說,『我要知道這樣,一開始就自己熬多好啊』。

    這個病例給我的經驗,第一,就是虛勞,一定是慢性虛損性疾病,正氣已虛了,不管是風氣,還是其它因素造成的,這個人肯定是勞倦傷脾,思慮、氣結全有了,頭痛越來越重,從器質性改變上,怎麼查也沒有問題,最後定的是『血管痙攣性頭痛』,這個『血管痙攣』,我一下想到,是不是『久痛入絡』,應該給點活血藥,一試,真就有效,後來按照這個方配成丸藥了,到現在非常的好,這使我對薯蕷丸,關於扶正祛邪法,特別是對三陽藥的理解,深有感悟。

    32話

    還有一個病人,是我們自己的本科生,畢業分到鐵路醫院做醫生,可能是過度勞累,他想考研,值班也很頻,最後,得了空洞性肺結核,吃了半年的抗癆藥以後,副作用非常明顯,他怕影響腦力,來找我了,他說:『王老師,我得結核了,現在痰裏膿血已經不明顯了,但是,就是乏力,另外怕冷,愛感冒』,還有一個問題,就是抗癆藥物造成的耳鳴、頭暈,不精神,他說:『我真是擔心將來記憶力,能不能考?考上去以後,能不能適應這種學習生活,能不能給我想想辦法,開開中藥,或者配點丸藥』,我看了他的情況以後,第一個,我想起李中梓的,【醫宗必讀】的拯陰理勞湯。我開始講了,【虛勞】篇裏面對於肺癆,咱們有獺肝散,後世在獺肝散的基礎上,研製了一些治療肺癆的方子,而拯陰理勞湯是【醫宗必讀】的方子,我第一方,給他開的這個,效果非常好,至少對於晚上陰虛發熱的感覺,精神疲憊,無力,或者有汗,特別是他覺得一累就心慌,睡眠不好,這個方子給他解決很大問題。後來,再就是配合薯蕷丸應用,再照X線片子,空洞完全沒有了,只剩下鈣化點,他認為,不完全是西藥的功效,急症的時候,為了控制出血和控制它的發展,是西藥的作用,後來完全是咱們中藥,就是薯蕷丸的作用。

    還有一個,就是在治療心律不齊的,這一類病人過程中,我發現,在心電圖表現,心功能低下的這些病人,炙甘草湯用一段時間,你再用薯蕷丸,效果非常的好,達到扶正祛邪之功,兩方配合,對心功能低下的人,薯蕷丸作用也是很好的。

    另外,我要引的是岳美中說,『薯蕷丸,是治療老年病的主要方劑之一』,我想,這也是在他的醫療實踐活動中,他發現對於慢性、虛損性疾病,薯蕷丸的作用,扶正祛邪法所給他的甜頭。我再回想,這個方子補中有疏,大隊的補益氣血的方藥,加上3味『三陽藥』,這是『補中有疏』,『靜中有動』,這在方劑配伍上,若說是『建中』,小建中湯、黃芪建中湯,包括桂枝加龍骨牡蠣湯,那就是要『剛??相濟』,『陰陽平調』,要說薯蕷丸,它就是『補中有疏,靜中有動』,補益氣血,這是肯定無疑,但是,它一定要用風藥,因此,李東垣的昇陽益胃湯等方的創製,我覺得,他很可能就是從中得到的啟悟,即就是,大隊的補益藥裏,一定得有防止呆滯的,防止滯膩的藥物,因此,他加風藥,用李東垣自己的話來說,『為了散火』,就是有助於陽氣的舒展,胃氣的升發。陽氣舒展了,胃氣升發了,就不至於出現膩膈,呆滯,所以,這是防止滋補藥的副作用。咱們講【中藥學】的時候,說為了防止滋補藥呆滯,為了增強補藥的力量,一個是在肉桂那兒講了,再一個,就是象陳皮、砂仁之類的藥,再就是焦三仙了,具有防止呆補的作用。現在,在這個方裏,還有曲子、豆黃卷這一類藥。

    最後,要講一下第18條,虛勞干血,干血勞,看一下這個原文:

    『五勞虛極羸瘦,腹滿不能飲食,食傷、憂傷、飲傷、房室傷,飢傷、勞傷、經絡營衛氣傷,內有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑。緩中補虛,大黃蟅蟲丸主之。』一類

    首先說『五勞』,『五勞』在這裏着重來提五臟的,心、肝、脾、肺、腎,五臟之虛損,五臟之勞損,虛於內,這是『五勞』,開頭來概括五臟的虛損勞傷,這是屬於內傷雜病,『虛極羸瘦』,這就是由於五勞導致的『虛極』,出現『羸瘦』,已經形於外了,形體極度消瘦,極度虛弱的意思,『腹滿不能飲食』,我覺得是兩種情況,一個是病人自身的感覺,腹脹、腹滿,脾氣虛弱的表現,第二,作為久病,五臟的虛損、勞損到極度的情況,他可能出現大腹的膨滿,甚至出現腹水,所以『虛極贏瘦』,伴隨着『腹滿不能飲食』,輕的話,就是一個腹部脹滿,不能飲食,不欲飲食的一個情況,這只能提示你,是脾氣虛弱所致,重的話,就是脾氣衰敗,出現大腹的膨滿、膨隆,腹水,所以,這都是臨床應該有的,我為什麼要這麼說呢?因為它後面要落實在,『內有干血』的問題上,有的不是水,比方結核性腹膜炎,干血勞,象盆腔結核,特別是結核性腹膜炎,西醫都說『揉面感』,你說是水,是血,還是什麼?反正腹部一摸起來,就有一種揉面感,是不是也是『腹滿不能飲食』,形體極度消瘦?得結核性腹膜炎的人是這樣,還痛,還瘦,腹部還有揉面感,按不下去,所以,現在我就是把『虛極羸瘦』和『腹滿不能飲食』,概括到五臟虛損裏,最後它實際上一定要落實到,脾氣虛弱、脾氣衰敗的問題上,也證明虛勞,久病必及脾,最後是腎,就是這樣的。

    下面講的『七傷』,『五勞、七傷』,這『七傷』怎麼記憶呢?我現在發現這麼去記,要不然你老是記混,他首先說食傷,橫着寫,寫兩排,你看,食傷、憂傷,然後它說飲傷、房室傷,然後是飢傷、勞傷,經絡營衛氣傷,就是這『七傷』,按照這個順序,橫着數,食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡營衛氣傷,而這一排左排裏,大家看,正好是飲、食所傷。食傷,就是暴飲暴食。飲傷,應該是嗜酒過度,你說如果是遇到客人,咱們應酬一下,喝點酒,適度沒有問題,過度地為嗜酒。飢傷,就是飲食不節,包括暴飲暴食,飢一頓、飽一頓,該吃飯的時候不吃,屬於飲食不節的範圍裏面,這都是屬於飲食所傷。憂傷是情志所傷,房室傷,房勞傷腎,還可以這樣,酒、色傷和勞倦,都涉及到脾、腎所傷的問題。憂傷,咱們講了,思虛傷心、脾,還有肺氣鬱結,要不怎麼是五臟傷呢?總的來說,飲食所傷,還是傷的脾,經絡營衛氣傷,現在是落實在『氣傷『了,氣傷,所以是血瘀內停,不能夠及時地化瘀,這是一個久久的問題,瘀血內停日久,蘊久不去,才形成內有干血。『干血』是指的已經失掉了,血濡之的那個功能的那種死血,是病理產物,是瘀血,所以,它已經沒有正常的生理功能,這個干血,就是關於五勞、七傷導致虛勞干血,這麼解釋。

    下面接着來說,『內有干血』形成以後,典型症狀、臨床表現,就是『肌膚甲錯,兩目黯黑』。所以,前面講的,『虛極羸瘦,腹滿不能飲食』,是講的虛勞病,到了一定程度的一種臨床表現,現在又加上干血、瘀血內停不去,『干血勞』應該是,『肌膚甲錯,兩目黯黑』。『肌膚甲錯』,就是我們【中醫基礎】裏面,講過的什麼樣啊?象鱗甲一樣的粗糙,就是血不能濡之,瘀血內停的表現,『兩目黯黑』到底是哪黑?我已經講過,『黑』,一個是腎之色外露的表現,再一個,就是瘀血的標誌,在這裏,顯然是瘀血的標誌,『兩目』,我覺得,瘀血的病人,第一是表現為睡眠不好,眼圈發黑,瘀血的病人,不只是眼圈發黑,舌質是最重要的診斷標誌,有時候西醫不太注意,咱們病人來了以後,你一看舌,儘管別的症狀不明顯,但是,舌質發紫、發暗,如果有瘀斑、瘀點,很有診斷意義,提示了瘀血內停的問題,要用活血化瘀法,活血化瘀藥。『兩目黯黑』,也有瘀血的病人,他可能眼目『視物不清』,包括我剛才說的那個病人,她頭痛,眼睛不願意睜,這都是屬於這個範圍的。

    這個條文裏比較難解的地方,疑點在於『緩中補虛』,怎麼理解?有的人說,大黃?蟲丸體現的,是『緩中補虛』法,你若看它的藥物組成,怎麼緩中,怎麼補虛啊?現在,我向大家推薦,王晉三的【古方選注】,王晉三也叫王子接,這本書現在能買到。實際它【古方選注】前面有名,叫絳雪園,他對大黃?蟲丸這個條文,是這麼理解的,『緩中補虛』這個『緩』字,『舒也,綽也,指方中寬胸潤血之品言也』,不是有干血、瘀血嗎?現在用一些潤血之品,就有一種寬舒作用,『謂之緩也』,『緩中』是對血分而言。尤在涇說:『潤以濡其干』,也是提示用走血分的藥物,達到潤以濡其干血的目的,『蟲以動其瘀,通以祛其閉』,這個藥物,大家看,大黃?蟲丸,大黃是植物類的藥物,我們已經講過,活血、通瘀、泄熱,這個方用的是蒸大黃,所以,它苦寒之性有所緩和,取其通行十二經,活血化瘀的作用,蟲類的藥物都有哪些?

    休息一會兒。

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