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第卅一講  第六篇:虛勞病證治〔三〕

王雪華講金匱要略作者:王雪華發布:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    血痹虛勞病脈證並治第六

    原文分析

    第15條  虛勞腰痛──八味腎氣丸

    腰:腎之外府┬腎陽虛

    少腹拘急  ┘ ↓

    小便不利者:膀胱氣化不利

    壯腎陽──炮附子、桂枝 『少火生氣』

    益火之源,以消陰翳

    滋腎陰──地黃、山萸肉、山藥 『精能化氣』

    腎  肝  脾

    瀉腎邪──丹皮、茯苓、澤瀉

    第17條  虛勞虛煩不冧寐──酸棗仁湯

    [附方]  虛勞脈結悸──【千金翼】炙甘草湯

    不足──

    汗出而悶──

    同學們好,我們今天,在講【虛勞】篇的內容之前,把上一次課有關虛勞的內容,給大家簡單的複習一下。

    首先,第3條,【虛勞】篇開始的時候,強調了它的脈象總綱,叫『夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞』,這是一類原文,要求大家必須記住,『大脈』和『極虛』的脈,是虛勞病的總的脈象,它的含義就不占時間來講了,關於辨證施治的部分,我們首先介紹了桂枝加龍骨牡蠣湯,簡稱桂枝加龍牡湯,主治的是腎的陰陽兩虛證,我們說它是陰損及陽的情況,後來講小建中湯和黃芪建中湯,治的是脾的陰陽兩虛證,偏於陽虛證,用『小建中湯主之』,偏於氣虛證,用黃芪建中湯,作為寒熱錯雜、並見的情況下,治療上有麻煩,仲景以小建中湯為例,提示以建立中氣,從中焦補益脾胃而治,這是陽損及陰,由陽虛為主,而導致陰虛的口舌乾燥,手足煩熱,包括衄血這樣的虛熱證,當然,虛熱證是相兼的,而不是為主的,陰虛證為主的話,就不能用小建中湯了,首先得考慮,滋陰清熱,所以,小建中湯治的,這個寒證為陽虛證,一定得建立中氣,而且是以甘、溫為主的治法。

    這裡我想說明一下,即[按語]的部分,不管是桂枝加龍骨牡蠣湯,還是小建中湯、黃芪建中湯所主治的證,我認為,它還是依據,【內經·生氣通生論】所說的,『陰陽之要,陽秘乃固』,只有陽氣充足,對於體內的各種陰液,包括精液、血液、汗液、尿液,都具有約束和統攝的作用,而不至於妄泄。所以,桂枝加龍骨牡蠣湯的臨床應用,上次我已經分別講到了,包括失精、亡血、下利清谷、自汗,盜汗、遺尿,包括小孩的夜尿,還有婦女的產後乳泣,我都分別講了,這就是,一旦陽氣虛餒,它就失去了陰陽互相維繫的正常功能,因此,陽不固而陰不守,就是這個意思,桂枝加龍骨牡蠣湯證是這樣,小建中湯、黃芪建中湯證也是這樣,它不可有任何的陽虛情況,所以,對於小建中湯的方劑組成,到底是何藥為君藥?在我們【方劑學】的教學裡面強調,一定是以飴糖為君,這個理論根據,也是源於【內經】的說法,就是說,『急者緩之必以甘,不足者補之必以溫』,象尤在涇對小建中湯的注釋,在我們【講義》裡面,找【心典】注釋的部分,他也是這麼講的,『急者緩之必以甘,不足者補之必以溫』,所以,甘、溫的飴糖為君,是不能動搖了,飴糖,包括配合炙甘草,都是甘溫補脾,也是建中之義,關於建中法的立法論據,我上次講了四點,現在我是從配伍的意義上來說,為什麼也一定是以甘、溫為主藥,這也是我們【方劑學】所體現,並要突出的組方意義,本着包括【內經】講的,『勞者溫之,損者益之』的宗旨,由甘、溫補益脾氣的治法,決定的,一定要用甘、溫補益脾氣,也是保證陽氣不虛餒。加黃芪的目的,尤在涇用一句話來概括,即:『充虛塞空』請大家看,在71頁,選注第一個是【心典】,它也引了尤在涇的,他說『里急者』,因為作為小建中湯也好,黃芪建中湯也好,主症就是『里急,腹中痛』,所以,脘腹部的拘急疼痛為主症,『里急者,里虛脈急,腹中當此痛也,諸不足者,陰陽諸脈並俱不足,而眩、悸、喘喝、失精、亡血等證,相應而致也』,這都是相兼的,而且由陽虛或者氣虛所派生出來的,『急者緩之必以甘,不足者補之必以溫,則充虛塞空,則黃芪尤有專長也』。我覺得,此方黃芪建中湯證,側重在氣虛的情況下,為什麼一定要加黃芪,說得很明白。

    下面,我還想說,李東垣在【脾胃論】中講,『小建中湯應當以芍藥為君』,為什麼?說實在的,這個方子,它是在桂枝湯的基礎上倍用芍藥,再加飴糖的,因此,芍藥為君,他理解成是『土中瀉木』之意。脾土虛,肝木就要乘之,這也是把辨證的要點放在脾虛上,但是在治法上,他認為,作為肝木,它必然要乘土虛而乘之,所以,這是於土中瀉木,針對『里急,腹中痛』說起的,因芍藥??肝,酸入肝,這個道理我們已經講過了,這是關於肝木乘脾土的問題。第三,六版【金匱講義】的教參上,有湖南的周衡教授的見解,再就是我們教研室,也是這麼看的,在當前臨床上,飴糖投不出去,飴糖為主藥是對的,甘、溫,但是飴糖沒有藥,這個方子一定要依據甘溫補脾之意,你就用術、參、芪可不可以,因為李東垣創製的補中益氣湯,昇陽益胃湯等等,都是靠術、參、芪補益中焦的,芍藥、甘草配伍以緩急止痛,不能忽視,所以,它一定是甘、溫為主,甘、酸合用,我們認為,應當是甘溫藥物為代表的飴糖,和芍藥同為君藥,這樣對於臨床所見的這個病證,才會切中病機,而且緩急止痛的作用非常明顯,尤其是胃疼的病人,他最急切的希望是能夠緩其急迫,【難經·十四難】也講,『損其脾者,調其飲食,適其寒溫』,現在的虛寒證,你就得『適其寒溫』,一定要甘溫補益,同時也要在裡面加芍藥和甘草,緩急止痛,標本兼治之意就有了,這就是關於方劑的配伍意義,我們不離其宗,但是,怎麼理解飴糖的甘、溫作用,和芍藥並舉,或者說以甘、溫為主,酸、甘合用,這樣的一個意義,尤其象周衡教授,在教參裡面談到了,但是在這大本里,他又不講了,我覺得很遺憾,應該堅持,因為飴糖確實在臨床上開不出來,怎麼辦?他認為這個方子裡,可以理解成三組藥對,一、是飴糖與桂枝、炙草的配伍,是甘溫補益,有『建中』之意,二、桂枝配芍藥,可以調和全身的營衛,三、生薑和大棗,和胃中之陰陽,所以,這也體現了,『從陰引陽,從陽引陰』使其恢復『陰平陽秘』的狀態。我覺得更主要的是補益脾胃,實際上是共同化生氣血,使其泉源不竭,應當看到脾胃這種化生氣血,化生營衛,泉源不竭的力量,這是關於如何理解小建中湯,以及加黃芪的作用。為什麼那樣更好用?

    我現在介紹給大家,『三九胃泰』是第一軍醫大學,【金匱】教研室的一位中、青年教授,他在學習這個方劑基礎上,在翻閱50年代的,【中醫雜誌】的時候,看到了在小建中湯基礎上,加用了一定含量的西藥,合成了三九胃泰,放給南方藥廠投入生產,當然我們說,作為中醫能明白,如果我一說是,以黃芪建中湯為基礎方的,一定是得脾胃虛寒型的,胃、十二指腸球部潰瘍,淺表性胃炎,秦伯未老先生在60年代首先提出的,小建中湯、黃芪建中湯,最適合於治療消化性潰瘍病,包括胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍,屬於虛寒證。剛才我講到芍藥,在這個方中的作用以後,包括我們開始講,『見肝之病,知肝傳脾,當先實脾』,小建中湯、黃芪建中湯,對於慢性肝炎、慢性乙肝病人,有脾胃虛證的時候,應該考慮本方,這個有很多報道。

    再一個就是。我認為李東垣所創製的,補中益氣湯、昇陽益胃湯,說是甘溫除熱法,實際上是小建中湯、黃芪建中湯,給它奠定的理論基礎,所以,甘溫除熱,對於特別是西醫認為,原因不明的發熱、無名熱,如果具體辨證,從中醫角度來說,我認為,一類就是脾胃內傷,陽氣不足,這種發熱是低熱,或者是遷延熱不退,更多見的就是體質虛弱的人,長期低熱。從我的臨床體會,我覺得,這樣低熱的病人,他有一個顯著特點,和一般的高熱或者其它原因的發熱,不同的地方,是怎麼樣呢?體溫計可以升到一定的高度,甚至有的可以高達40°C,而且有規律可循,他很可能就是下午,或者夜間體溫升高,和陰虛發熱怎麼區別?陰虛發熱,他得一定伴有一派的陰虛證,如五心煩熱,包括舌質的紅絳,脈的細數,這一定是陰虛發熱,但是,氣虛發熱,它的特點一定是氣虛證為主。

    30話

    比方我看到的那個病人,就是在西醫院作了,一系列的檢查,首先考慮作肥達氏反應,有沒有傷寒的情況,再一個就是肺感染,拍片,CT也做,沒找到感染病灶,後來又考慮是新婚的女子,是不是泌尿系的感染?做尿培養,也沒找到病因,最後懷疑,是不是血液病啊?當我去看她的時候,這個病人,儘管她說她發熱,晚上可以從39~40.2°C,很高、很高,抗菌素換了多少種了,天天不離點滴,總在換藥,仍不見效,我去時,第一,我摸了脈,這脈沉細無力,第二,她那麼高熱,但是面色上,?白無華,口唇很淡,要不,西醫最後怎麼懷疑到,血液病了呢?就是一種貧血的外觀,但是,仲舌頭一看,舌質也淡,舌體稍微有點胖大,舌苔有黃、甚至於膩的一種假象,不是說黃膩而厚,就是一種薄黃而膩的表現,有熱象,但是,是因陰陽兩虛而氣虛發熱的,這個方子,我提筆就是黃芪1兩50克,術、參、芪,參,我用的是太子參,白朮是用的焦白朮,還用了一些養陰的藥,為什麼呢?我考慮,她專門是到下午3、4點鐘,開始發熱,一直到半夜,等到後半夜的時候,1、2點鐘開始往下降,早晨的時候,可以達到37°C左右,最低的時候也得37.2~37.3°C,所以黃芪1兩,同時,我就想到了什麼呢?因為我看她的苔薄黃,而且用那麼多的抗菌素,體溫還沒有降下來,我想用咱們剛剛講過的升麻鱉甲湯,我選用的是升麻、鱉甲、當歸,實際我這方里,有黃芪配當歸,就是當歸補血湯在里了,當歸補血湯的意義,實際上黃芪用1兩的話,當歸就用2錢或者3錢,這個比例顯然是『陽中求陰』,符合我判斷的,是以氣虛發熱為主,但是,因為她發熱的規律,兼有陰虛的情況,升麻鱉甲里有鱉甲,我再配上青蒿,青蒿我用了30克,然後是丹皮、地骨皮,考慮她是不是血分的問題,不只是氣虛,有沒有血分瘀熱的問題,結果這方子效果出人意料的好,我給她開了3付中藥,因為當時我是在鏡泊湖,是去高一個【生理學】的編審會議,這個病人是住在牡丹江,我說:『三天以後,我正好返回哈爾濱,經過你這兒的時候,我再來看你』,結果是吃了1付藥,才吃了第1次,當天晚上就38°C多,沒有升到40°C,第二天早晨起來,接着要喝的時候,她可能情緒上不太好,她已經長達兩個半月,是這樣的情況,她認為自己是得了絕症,所以拒絕用藥,認為中藥沒吃過太苦了,不服從,就連潑帶撒,也就服進了1/2,等服用第2付藥的時候,她媽媽也心情不好,一下又熬糊了,沒吃上,第3付藥的時候,也就是我去的那天,她剛剛吃完藥,情況比較穩定,但是她信心不足,我就跟她說了,我說『你不是絕症,你這個病吧,如果說西藥用了這麼長時間不好用,就證明需要中藥治療,你必須配合,而且我馬上要回到哈爾濱,我這個方給你開7付,有什麼情況,由你的父親打電話告訴你』,結果後來真的,熱度就從咱們,用甘溫除熱法的原則退下去了,當然我配合了一定的滋陰清熱藥,包括我再次證明,升麻在這裡面,有清熱解毒作用,我並沒用『雙黃連』,就用了一味升麻,才用了10克,並不多,所以我覺得,是經方給你的啟發,辨證施治,只要病機和證候搞清以後,這個方真是立刻起效,並不慢,不應當以為中藥就是治慢性病,起效緩慢,不是這樣的,藥證符合,立竿見影,這是一個啟發。

    我覺得,在臨床上,對於無名熱、氣虛發熱,我們學了小建中湯,黃芪建中湯,應該從理論上,特別是在配方上,要有所認識,有所提高。關於[臨床應用],特別是理論意義,我就簡單說到這,小建中湯的作用,一定得是建中緩急,調和陰陽,黃芪建中湯的功效,偏重於溫中補虛。

    下面,來講第15條,就是腎氣丸證,八味腎氣丸,這是【金匱】的代表方劑,下面有關的一些方劑,你比方說八味腎氣丸,酸棗仁湯等等,如果是和【方劑學】有重複的,我就不細講了,現在我就取原文的本意,給大家作主要介紹,下面看第15條,這主治的是虛勞腰痛,請大家看原文:

    『虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。方見腳氣中一類

    後邊有小字,『方見腳氣中』,這就是指第五篇的[附方],『治腳氣上入,小便不利,少腹不仁』的崔氏八味丸,是原方,現在,它也把這個方給落下來,就是我們通常知道的,『地八山山四,丹苓澤瀉三』,再加上什麼呢?原方是炮附子、桂枝,一定要搞清楚,張仲景的原方不是肉桂,是炮附子、桂枝。含量比例,實際上就按照他原方,當然,這個8兩,就是16兩制的那個8兩,這個量,一下可以看出來,是很大的,因為它是丸劑嘛!蜜丸的,首先說,虛勞腰痛,這不是一般性的腰痛,一定是一個慢性的、腎陽虛的表現,在病機分析上,我們從方測證,為什麼要落在腎陽虛上,因為從開始【緒言》裡面,我們講八味腎氣丸在【金匱】一書中,一共是五用,現在就等於第二用,用於虛勞腰痛,為什麼說腎陽虛,而不說是腎氣虛,或者是別的什麼呢?一會兒我們從方義來分析。

    首先說『腰痛』,腰是腎的外府,所以,腎陽虛,它要表現在腎經循行的部位,少腹也要有表現,少腹拘急,包括上次課講的,桂枝加龍骨牡蠣湯證,那是腎的陰陽兩虛,也要涉及到少腹的『弦急』,和現在講的『少腹拘急』是一樣的,因為陽氣主溫煦,腎陽虛,它是要生寒的,寒主收引,主凝滯,主疼痛。因此,在腎經所循行的部位,腰部、少腹部,就有拘急不舒、疼痛之感,這些症狀也給你提示了,腎陽虛證的病機應出現的症狀。『小便不利者』,這也是由於腎陽虛,導致的膀胱氣化不利,這是專門講小便不利的,這個症狀一定是從腎陽虛,導致的膀胱氣化不利來解釋,所以,這是一脈相承,而且把主要症狀點出來,病機非常鮮明,就是腎陽不足,腎陽虛。

    八味腎氣丸的方義,針對於腎陽虛,要考慮壯腎陽,方中依賴的就是炮附子與桂枝,請大家看,炮附子、桂枝在全方裡面的,用量是多少啊?很小,【傷寒論】的注家,象柯韻伯,在他的【傷寒來蘇集》裡面,他說炮附子、桂枝的量,僅占全方的1/4,這個量是很小的,這樣小的量,我們怎麼理解它?首先,第一個啟發,就是少許的桂、附,你不要看它量很小,但是它就能起到壯腎陽的作用,因為意在『微微生火以生腎氣』,這就是【內經】所說的,『少火生氣』之意,就是因腎為水、火之髒,這命門火微微燒着陽生陰長,才能腎有生氣,即『少火生氣』,還有就象後世張景岳說,『善補陽者,必於陰中求陽』,所以,不在用多少壯腎陽的藥物,才能壯腎陽,得從陰中求陽,後來總結,象【方劑學】反覆講,『益火之源,以消陰翳』,就是這個道理,你只有壯腎陽,才能把那些陰霾之邪,特別是水氣,水便不利,排泄出去,這是壯腎陽的道理。滋腎陽,是用大隊的滋陰藥,剛才說10倍於腎陽的藥,這個理論基礎就是『腎藏精』,精為陰,氣為陽,腎藏精,精能化氣的原理,你得是以滋陰藥為主體,剛才也說了,『善補陽者』,必須『陰中求陽』,所以,大隊的滋陰藥,有這三味藥,地黃、山萸肉、山藥,『地八山山四』,量多大啊?8兩,兩個4兩,這就等於合起來一斤了,顯然,我們說不管是生地,還是熟地,都入腎,量大老是地黃、入腎,山萸肉和山藥,山萸肉當然也入腎,但是山萸肉入肝經,山藥,我上次講肺、脾、腎,陰陽平補,全到,但在這裡,我們說既然有入腎的,它倆又側重入肝、脾,恰恰是入三陰之藥,補其三陰,所以,互資互助,達到調補、綜合的效應,這是作為滋養腎陰的藥,為什麼為主體,量又那麼大,我覺得,它正好,是以三陰藥,互資互助,你幫我,我幫你,因此,才能夠達到調補滋陰,這樣的一個綜合效應,祛腎邪,或者說瀉腎邪,有三味藥丹、澤、苓,作為腎邪,是水邪,屬於小便不利,膀胱氣化不利,不能排泄,就說茯苓,補利兼優之品。那麼,丹皮和澤瀉,又是什麼作用呢?對於虛火、相火妄動,全都能考慮進來,所以,這就是『三瀉』,丹皮、茯苓、澤瀉,使其滋而不滯,溫而不燥。這個調補,是為陰陽平補,而略偏於溫,溫誰呢?溫腎陽。

    所以【方劑學》裡面,它自己就打筆墨官司,有的說它本方是陰陽雙補之劑,『陰陽雙補』,那純屬是從藥物的排列組合來講,包括我們的六版【金匱講義】,也是說它是陰陽雙補之劑。第二,認為量大者為君,方中有大隊的滋陰藥,所以它是滋陰的一個方子,我們【金匱要略】按照剛才講的,從原文分析出發,大家看,到底病機在哪裡?包括我在【緒言》裡面,所講的八味腎氣丸能夠五用,治療五種不同病名的疾病,源於病機分析,一定是腎陽虛,腎陽虛影響膀胱氣化,所以,你不能因為這個方,它這麼組合,就搞混亂了,方一定和證相對,『對者,施之於人,其效如神』,這是林億在他的【序》裡面,就這麼評介張仲景的經方。因此,理論上,我已經說了,其少用炮附子、桂枝,一定是『微微生火以助腎氣』,是『少火生氣』之意,多用就能補腎陽為重嗎?用量多了傷及腎陰,不合理,也不能因為多用了滋陰藥,它就是滋陰的方,多用的道理,是陰中求陽,『善補陽者,必須陰中求陽』,這是按照腎本身為水火之髒,水火相濟,這樣的一個生理功能所特定的。關於瀉腎邪,既治其本,也治其標,因『小便不利者』,我覺得,特別是在學完【傷寒論】,感到【傷寒論】對小便不利證,是敘述得比較完整,比【金匱】說得細,較完整,那麼,能夠發現,桂枝與茯苓的配伍,是一種什麼作用呢?利膀胱氣化,所以苓桂劑群,不是一個五苓散,也不是一個腎氣丸,它是由桂枝配茯苓的一系列方劑,都是為了解決腎陽虛,膀胱氣化不利,給水邪以出路的方子,因此,如果用原方,就是要解決小便不利證,所以有的病人,他會感覺,『哎呀!服用你這個方子,怎麼我尿得多呀』,實踐證明了,這個方子通過補腎陽,起到利小便的作用,因此,對腎陽虛的浮腫,小便不利證,首選炮附子配桂枝,後來的方子,給它桂枝轉換成肉桂,道理是『益火之源,以消陰翳』,肉桂,它就不是,對腎陽虛的小便不利證了,而是對於腎陽虛,包括我們昨天講過的男子不育症,及性功能衰弱症,就可以選用肉桂了,包括下肢的寒冷,四肢不溫,可以用肉桂,而不用桂枝,因為用桂枝來配茯苓,臨床上患者都告訴你了,小便多,消腫有效,四肢發涼,你也可以先用桂枝通陽,然後再引火歸原,睡眠還可以改善。腎氣丸原方的用意,我覺得,張仲景真是考慮得,細緻入微啊。它的病機和主治證,非常、非常的明確。

    有關於[臨床應用]的部分,我覺得第一,它應該說是一個平補的方,但是還得說,『善補陽者,從陰中求陽』的特點,所以,腎陽虛損,包括關門不固,我所舉的那些陰液不能內守的疾病,腎氣丸也可以主治,具體不重複了。第二,就是腎氣虧損造成的,比方說目眩、發落、頭暈,脫髮,甚至毛髮的枯焦,這都可以從這上考慮,特別是耳鳴、耳聾的問題,因腎開竅於耳。有的【講義】也搞糊塗了,說腳跟疼、腳底板疼,也用【金匱】腎氣丸,搞錯了,咱們【中醫基礎】很明確地講了,那應該屬於腎陰虛,腎陰虛就應該是用什麼方呢?去掉桂、附,即用六味地黃丸。六味地黃丸,一定要搞清楚,是後世宋代錢乙,針對小孩『稚陽之體』,最易化熱,小兒純陽,無須益火,在八味腎氣丸的基礎上,去掉桂、附,變成了六味地黃丸,絕對不能說,六味地黃丸,『地八山山四,丹苓澤瀉三』,加上桂枝、炮附子才是八味丸,先有八味腎氣丸,才有六味地黃丸,後來再進行加減,又出現了杞菊地黃丸、知柏地黃丸,包括濟生腎氣丸,象我剛才講的,如果小便不利,水腫明顯,就得用濟生腎氣丸,原方加上牛膝、車前子,甚至於再配合,五皮飲陳、茯、姜、桑、大腹皮,真是立竿見影,這樣的加法兒,我覺得最適合,老年人的前列腺的增生、肥大,前列腺的炎症,尤其上歲數的老年人,真痛苦,他晚上睡不好覺,總得起夜,尿呢,還尿不多少,還尿不盡,尿不好,腿就腫,尤其伴發冠心病的病人,他就害怕,是不是心臟性水腫啊?我遇到這樣的病人,都是先用湯藥,都吃不上幾付就好了,為了鞏固療效,咱們就給他丸藥中成藥,或者再用那個方,給他再製成蜜丸,以利於鞏固療效,所以,對老年病,腎氣丸非常好用,關於對腎氣虧虛的長期低熱,特別是呼吸病,就是老慢支,昨天咱們講陰虛虛勞,有個季節的表現,叫做『春夏劇,秋冬瘥』,你看老慢支是什麼時候加重?什麼時候好?相對來說,冬、春季節復發,而春、夏輕、緩,所以,廣告詞都出來了,『冬病夏治』。『冬病夏治』靠什麼呀?講【痰飲】篇的時候,我們還要講『苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之』。所以,現在我在這兒說,腎氣丸就有這作用,治本,夏季要治本,能防止,病情的復發、和加重。

    我還想說的,就是消渴病糖尿病併發症之一,夜尿頻的時候,本來大家都知道,作為消渴病,從中醫辨證是肺、胃、腎的陰虛,陰虛消渴病,我昨天在講辨證裡面,說它屬於虛勞範疇,因為長期的慢性虛損,最後一定要陰損及陽的。所以,腎氣丸在治療消渴,男子消渴,『飲一斗,小便一斗』,小便反多的問題,在十三篇還要提及,你見到這樣病人的時候,他很長、很長時間,可能吃的是六味地黃丸,他說不好使,還是夜尿頻,他就不吃了,他來就診的時候,你若問他的情況,屬於陰損及陽的話,給他【金匱】腎氣丸,最好是水丸,小粒粒兒的那個,一次吃8粒或者一瓶蓋那樣的,效果很好,或者是在辨證的湯劑裡面,合上【金匱】腎氣丸的配伍,夜尿頻的問題會得到很好的改善。有的人還用它治療,復發性口腔炎,牙疼,一定得是虛火型的,或者是腎陽虛型的。

    關於腎氣丸的方義,也有兩句很關鍵的話,請大家看72頁的[選注],第二【心典】,它在倒數第2行說,『八味腎氣丸補陰之虛,可以生氣,助陽之弱,可以化水,乃下治下之良劑也』,『補下治下』這是【內經】的,【素問·至真要大論】在治法上提出的意見,現在來說,為什麼叫腎氣丸,而不叫腎陽丸,發微微生火,達到生腎氣的作用。所以,不叫腎陽丸,而叫腎氣丸。

    第17條,

    『虛勞虛煩不得眠,酸棗湯主之。』

    『虛勞虛煩不得眠』,不得眠就是不寐,失眠,這不是一時的,就是比較長時間的睡眠質量很差,包括入睡困難,叫『起始失眠』,睡也睡不實,老醒,那叫『間斷失眠』,醒了以後再也不能睡,叫做『終點失眠』,這是西醫的一種概念。我覺得在我們治療失眠症方面,酸棗仁湯應當是一個基礎方,因為不管對什麼情況的失眠,它都能夠起到最終的治療作用。因為中醫理論認為,肝藏血,人能入寐,就是能夠睡着,是人臥血歸於肝,肝藏魂,當然和心主神明,心主血脈也有關係。因為人思慮過渡傷心、脾,對心來說,神不守舍,當然也不能睡眠,在酸棗仁湯里,因為它是着重去補肝陰,養陰體的,所以,在開始講,『酸、甘、焦苦並用法』的時候,我曾經提過酸棗仁湯,就是『補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調之』,制方的依據就是這樣的,肝虛,哪虛呢?肝陰虛,肝體虛,所以,酸棗仁直接補其本味,入肝,這個方子裡,比方說它『助用焦苦』,就是炒知母,清心火,取其滋陰清火,清熱除煩這樣的作用,『益用甘味之藥調之』,就是茯苓,也可以用茯神,假設說他不是脾虛,或者說他不帶有浮腫這樣的情況,可以把茯苓改為茯神,20克,至少20克,再配伍象我講過的,珍珠母、生龍骨、生牡蠣,甚至有的人需要石決明和鈎藤,鈎藤,原來我非得考慮,是不是肝陽上亢、肝風欲動?才用上石決明配鈎藤,現在,在這講了,『肝體陰而用陽』,肝疏泄太過的時候,它就會出現肝火的上炎,肝陽上亢,甚至肝風的欲動,或者肝風內動。因此,按照『治未病』的原則,應該考慮到『防患於未然』,這樣的藥都可以用。鈎藤,現在有的報道,就是【中國中醫基礎醫學雜誌】,咱們中醫基礎所辦的雜誌,其中有一期,2002年的第1期,失眠專題,我發現了他那個方子裡,其中有一個就是以,黃連阿膠湯合溫膽湯,還特別講了一下,鈎藤和仙靈脾的用法,鈎藤,他寫上『後下』,而且量我看他用得也不少,15克,後下鈎藤,什麼道理?我覺得,就象咱們講酸棗仁湯的意思,以養肝陰為主,但你得考慮『肝用』的問題,給它潛鎮一下,重鎮不行,你再給平肝、清肝,象我上次講的一些『對藥』,象合歡花、皮配夜交藤,棗仁配柏仁等。但是,『虛煩不得眠』,一定得屬於肝陰不足,又兼有心血不足,這就是母病及子,是肝、心之間的病變,剛才我又說肝和脾之間的關係,以及肝本身體陰用陽的關係,都要考慮。所以,酸棗仁湯裡面,體、用兼顧,就是川芎,血中之氣藥,用川芎來理其肝用,使肝氣調達。

    這個方子不再贅述了,因為在第一篇裡面我已經講了,這就是肝陰虛的一個制方,和【傷寒論】治『虛煩不得眠』,的梔子豉湯怎麼鑑別?梔子豉湯,也是虛煩不得眠。豆豉的除煩作用當然是很好,梔子,它是清三焦之火熱,使之從小便排出,原意在【傷寒論】說是誤下以後,造成的一種虛煩不眠,心中懊憹,那是個偏實證。當然,臨床也有沒經過誤治的,但是,你通過梔子配豆豉,會發現是個什麼道理?象剛才我又提到黃連阿膠湯、溫膽湯,這都是臨床需要辯證的,和它到底是個什麼關係?特別是對於婦女的更年期,包括我們【婦科三篇】,要講到的髒躁,所提的甘麥大棗湯,和酸棗仁湯合用,效果也是很好的,對婦女更年期效果很好。

    百合病,我說百合地黃湯、百合知母湯,覺得力量單薄,可以配酸棗仁湯。但是,百合的用量一定要大,上次課間的時候,有的同學還問,到底是用新鮮的百合還是什麼呀?我們北方沒有新鮮的百合提供,長江以南的人食療,自己都知道用新鮮的百合,也是按『方後注』要求那麼用,我們用的乾燥百合,它已經不是白芭了,就象地瓜干的那種顏色,比較硬,所以,一次量至少30克,多的話就得50克,配地黃,也沒有生地黃汁,那你就用生地黃,原方已經有知母了,所以加百合,地黃用生地,生地的用法,一定要注意大便的情況,大便變黑了也不要驚慌,這個我們已經講過了。

    下面,再要說的就是炙甘草湯,在[附方]裡面,它說的是【千金翼】炙甘草湯。直接點名:炙甘草湯也叫復脈湯

    【千金翼】炙甘草湯,『一雲復脈湯:治虛勞不足,汗出而悶,脈結悸,行動如常,不出百日,危急者十一日死』

    為什麼要把[附方]提到這裡來呢?因為五臟的虛損,我們講到腎、脾,都是講了陰陽兩虛,包括腎陽虛,脾陽虛,脾氣虛,全都提到了,現在作為心的氣陰兩虛證,是在炙甘草湯,這個方子裡面體現出來的,這樣才顯得五臟虛損,在結構上比較完整,不是孫思邈創製的炙甘草湯,【傷寒論》裡面提了炙甘草湯,所以,這個是林億等人,對方劑的編排,我們講了在發現,【金匱玉函要略方】三卷的時候,把它調整為今天的這個,【金匱要略方論】,其中是把看到的有效方劑,放在[附方]里了。

    實際上,【傷寒論】已經講了炙甘草湯,治療『脈結悸』,下面,我們來看看它的功效,為什麼就能夠治療,『虛勞不足,汗出而悶』?特別突出了『脈結悸』,先說『不足』的問題。『虛勞不足』,黃芪建中湯已經提到了『諸不足』,這標示了,它陰陽氣血的方面皆不足,『汗出而悶』,汗為心之液,汗出的本身,傷及陰液,反過來說,對於心氣也帶來損耗,所以,我們總說,『肝體陰用陽』,心也是體陰用陽的,陰是心血、心陰,陽是心陽、心氣,心血推動,脈的充盈與否,靠心陽、心氣的推動。

    休息一下,我們接着講。

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