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第廿四講  第五篇:歷節病病因病機、證治〔一〕

王雪華講金匱要略作者:王雪華發佈:福哥

2018-4-23 22:32

    黑板

    中風歷節病脈證並治第五

    一、概述

    二、原文分析

    4~7條~9條 論歷節病病因病機及鑑別診斷

    8條:論風濕歷節證治

    分析:諸肢節疼痛:遍歷、遞歷多個關節  主症

    遊走性,關節腫脹

    身體魁羸┬關節腫大變形,尩

    └身體羸瘦,『獨足腫大』  梭狀指、竹節趾、鷹爪、晨僵

    腳腫如脫┬1.外觀

    └2.自覺

    濕邪下注

    頭眩短氣:濕邪上泛

    溫溫欲吐:濕邪中阻

    穿山龍30克

    徐長卿20克~30克

    同學們好,我們開始上課。

    下面,我要講的是歷節病,歷節病的概念,剛才已經談到了,是指遍歷關節,或者說遞歷關節,以關節的疼痛為主症,隨着病熱的發展,它可能出現關節的腫大變形,不可屈伸,全身症狀其以身體羸瘦,為特徵的一類疾病,叫做歷節病。這講的就是,在張仲景當時,對類風濕性關節炎這一類的疾病,他的認識水平。

    關於病因、病機的問題,是四條原文,從第4條開始,4條、5條、6條、7條,來論述歷節病的病因、病機。首先,我們來看第4條原文:

    『寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。汗出入水中,如水傷心。歷節黃汗出,故曰歷節。』三類

    第4條,他用脈象來論述,用沉弱的脈來提示正虛,是肝腎不足、肝腎先虛。所以,這個提示、認識是很重要的,我們看類風濕的病人,特別是從青少年患病,和體質因素,先天的稟賦,後天失養有直接關係。所以,他這個脈象論述,『沉而弱,沉即主骨,弱即主筋』,說明病在裏,為什麼涉及到肝、腎?腎主骨,肝主筋,筋骨虛弱,他講到『弱即主筋,沉即主腎』,就講的是肝血的不足和腎精的不足,涉及到筋骨的脆弱,筋骨的不足,所以,肝腎氣血不足,是歷節病致病的內在因素,在2002年發表的一些學術論文,還都是本着這樣的一個認識水平,一定得是內在的致病因素,為肝腎先虛。外因,他講的是『汗出入水中』,因為汗出的本身,腠理開泄,容易招邪,就是寒濕之邪容易外浸,外侵之後,郁而化熱,包括濕邪和熱邪的搏結,傷及血脈,浸淫筋骨,還有我們說『濕流關節』『濕傷於下』的機理。所以,它的病位也是在,筋、骨、關節之間,那麼,搏結在關節之間,它也影響關節周圍的氣血周流,所以它這是遍歷關節的疼痛。後面要講到『諸肢節疼痛』,『諸』,也是範圍副詞,來解釋為什麼叫遍歷和遞歷關節,類風濕性關節炎的臨床表現,是從小關節開始,侵犯的是小關節,所以,肝腎先虛為病之本,寒濕侵襲是為標,是為外因,故內外合邪。

    這個條文裏面,比較難解的地方是什麼呢?就是『歷節黃汗出』的問題,這黃汗,在臨床上少見,這兒提及黃汗了,十四篇講水氣病,還要提到黃汗,而且對黃汗有治療,有方,這『黃汗』怎麼解釋,請大家看[詞解],這裏是指的歷節病中的併發症狀,是關節痛處溢出黃水,故曰『歷節黃汗出』。此與黃汗病的汗出色黃,遍及全身有所不同,關於這個問題,我在臨床問過一些類風濕病的患者,它還是表現在骨關節本身疼痛劇烈,屈伸不利,『黃汗出』很少有人來表述的,我感覺他是從病機上認識,反正從現在的臨床症狀,不管是中醫、還是西醫的書上,這是仲景的命名,他表示關節的局部疼痛,有黃汗溢出。咱們看出汗,有色汗,得是,很少有黃汗如柏汁,就是黃疸病人,他出汗,可能床單有點黃色,也不是說黃染的象柏汁一樣。我特別注意觀察這個問題,我覺得,『黃汗』還是提示,和濕熱相關的病因病機,可不可以這樣理解?因為咱們的汗,都是無色透明的汗,要說是紅汗,也得是指血,衄血可以叫『紅汗出』。中、西醫的認識上,我覺得這是值得參考研究的,因為仲景他在文字表述上都有寓意的,後面十四篇裏講黃汗,它還是從濕熱來論述,因此,我覺得,這是提示病因、病機。

    外邪上,『汗出入水中,如水傷心』怎麼理解?他認為,是濕邪傷及血脈之意,還是源於心主血脈,原來有的人,特別是西學中的人說,這能不能是風心病啊?這意思是說,患了風濕病,這濕邪就侵犯到心了,這一條文,咱們必定看到,他是講歷節病的成因,講肝腎先虛是它的『本虛』,這兒點到要害之處了,就現在中、西醫認識,我認為是一致的,他們也強調在遺傳基因上,或者是說易感的體質上,至少有考慮。比方說,我們來看這個[選注],【編注】,他講,『此肝腎虛而傷水,病歷節黃汗之因也』,你看,這就等於提示你,黃汗,是和病因濕邪,或者是濕邪化熱、濕熱搏結有關,要是硬去追究,關節出沒出黃汗,好象沒有,我認為是這樣。所以,咱們學習經文,也是理解其精神實質,這是推斷病因、病機的。還有就是【補正】,唐容川,你再看這個[選注],唐容川說,『汗出入水,水從孔入』,就是從汗孔侵入了,『是入膜腠膏油之間,蒸發脾土之色,則為黃汗,不為歷節也』,這就是要進行鑑別,『以水居氣分之間,不干血分,故不發病,惟水傷血分,血凝而氣不得通,始發痛,故此雲如水傷心歷節痛』,『心主血脈,血分阻而不通,則歷節病與黃汗之水入膜腠者不同,雖亦有兼黃汗者,然使火不傷血分,決不作痛,黃汗之與歷節,其分別處,正在血分氣分之不同也……』,這就等於一個是理解成,歷節病自身關節處出黃汗,再一個,他也是從文義上來說,歷節和黃汗應該有區別。

    我們要講這條原文,實際就是揭示本病內因肝腎先虛,外因『汗出入水中』,對本科生就要求理解這個,剛才我講這些,是從注家的認識,幫助理解它,到底是個什麼樣的含義,這是第4條。

    第5條:

    『趺陽脈浮而滑,滑則谷氣實,浮則汗自出。』三類

    這是講的一個病因,屬於實證的病因,趺陽脈候脾胃,胃有蘊熱,或者說胃有熱盛的表現,當然也得有外感風濕,它是造成歷節病的又一個病因,這是屬於實證範圍裏的,趺陽脈『滑則谷氣實』,胃有蘊熱,再感風濕,造成歷節病的發作,具體來解釋,就象書上講的,『谷氣實』,因為是標誌胃熱盛,而脈浮為風象,風性疏泄,那麼腠理易於升發,所以內熱盛,腠理開泄,就汗自出了,汗自出就容易,招致外邪風寒之邪的侵襲。所以,也成為歷節病發病,內、外因的一種情況。這裏,他沒寫[按語],直接從[釋義]裏解釋一下,就好像這個語氣沒完似的,他也沒說再感風邪,就用脈象『浮』,來表示有外感的因素,用『滑』來表示胃有蘊熱。所以它【講義】說,本來語氣未完,疑有脫簡,似『浮則汗自』之下,當有汗出入水中,或者汗出當風,歷節痛,不可屈伸等語,這樣才能完整說內因、外因,怎麼造成歷節病。這個,我們就通過,『脈浮而滑』來理解,滑則為胃中蘊熱,浮則外感風寒之邪,是造成歷節病的病因,這還是可以理解的。

    第6條:

    『少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相搏,即疼痛如掣。』三類

    趺陽脈,我們講候脾胃,少陰脈是指手少陰心經、足少陰腎經,從手少陰的穴位上來講,神門,在掌後的銳骨端凹陷中,足少陰是太溪脈,在足內踝後五分凹陷中,這是講的少陰脈,一個是手少陰的神門,一個是足少陰的太溪,這兩個脈穴標識什麼呢?來看氣血是不是充足。特別是少陰心、腎脈,少陰脈弱,陰血不足,脈浮為風邪外襲,這個又是講了一個內、外因,內因陰血不足,外因風邪乘襲,乘虛侵襲,導致經脈閉阻,筋脈失養,所以關節掣痛,不能屈伸,和我們講外濕的濕病,風濕為患相似,它不就是掣痛不能轉側嗎?一個是像風馳電掣那種牽拉,筋急的疼痛,再一個,也可以理解成遊走性疼痛,這躥、那躥,也可以說,颼地一下,這痛、那痛,就這樣,關節有時候突然針刺樣疼痛,也可以叫作『掣痛』,是這樣理解的。

    第7條的病因,又是講了個內因、外因,而且涉及到體質,『盛人脈澀小』,什麼叫『盛人』?盛於外而虛於中,形體上看肥胖,但是肝腎不足,或者是脾虛濕盛,痰盛之體也是盛人:

    『盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當風所致。』三類

    肥胖的體質,痰濕之體,過度嗜酒,確實生痰、生熱,它書上講了,一個是內因,有個體質因素,是『盛人』,『脈澀小』就是因為它有餘於外,不足於內,是外盛而中干,正虛。所以,他病人不耐勞作,稍事活動,稍事勞動就氣短,汗出,這也證明他腠理不固、空虛,也容易招致外邪,所以說,『自汗出,飲酒當風』,說外因是這樣,那麼,又把歷節病的主症拿出來,叫做『歷節疼痛』為主症,甚則變形的特徵,這沒有說,說的是『不可屈伸』,肢體運動障礙。

    歸納起來,這麼四個方面,其實條文還有第9條,我再給補充一下,在近幾年來,西醫學裏面也注意了,就是說,有的類風濕病發病的地方偏多,就是發病率偏高,他們研究當地的水土,飲食結構,或者飲水方面有問題。象我們東北地區,有大骨節病,現在基本上已經得到克服了,就是在改水的問題上,比方它那裏面,什麼礦物質偏多了,大骨節病和類風濕是一回事,但是,它確實關節腫大,全是在主要關節上,膝關節、踝關節、肘關節、肩關節粗大,影響他的生長發育,都比較矮小,關節粗大,行動困難,也疼痛,特別是怕雨季,寒濕的氣候,他就行動非常困難,疼痛不得屈伸。那就是在東北地區地方病的表現,改水使他的後代,沒有大骨節病了,而且身材也開始高大,也沒有行動困難,甚至影響勞動力的情況了,所以,我覺得,第9條提到了:

    『味酸則傷筋,筋傷則緩,名曰泄;咸則傷骨,骨傷則痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰斷泄。榮氣不通,衛不獨行,榮衛慎微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨足腫大,黃汗出,脛冷。假令發熱,便為歷節也。』三類

    作為本科生,我就要求在這個條文裏面,注意『身體羸瘦,獨足腫大』,是歷節病的特徵之一,可以把它在第8條,桂枝芍藥知母湯證,以及第10條烏頭湯證的基礎上,從第9條裏面的症狀補出,『身體羸瘦,獨足腫大』。關節腫大以後,他身體贏瘦,結果腳和手看上去顯得就長了,不知道大家看沒看過,有的青少年,當整個身體僵硬,包括骨節腫大變形以後,不能運動,長期臥床,或者是,就在那一個位置,那麼坐着,象一個骷髏一樣,我看過那樣的病人,覺得真是令人悲痛,你說那家長也不捨得,就叫他那麼看着,採取很多措施,治療無效,西醫就是用抗菌素和激素療法,激素又不能常用,常用的話,副作用也挺可怕,象骰骨頭的壞死,誘發出血等,所以,他不能堅持治療,西藥沒有特效,中藥還是有探索中,因此,作為西醫稱類風濕性關節炎,中醫稱歷節病,仍然是國際範圍內的攻克項目。

    再一個就是,『假令發熱,便為歷節』,這個『發熱』是怎麼來的?歷節病的發熱,有的是早期伴有的,有的是在疾病發展過程中,濕邪偏盛容易化熱,這一條重點講了幾個概念,而且講的是鑑別診斷。值得注意的就是,因為酸入肝,咸入腎,我們講了,肝不足的話,應該是『酸入肝』,補其肝體,養其肝陰。現在要講的是,過則為災,你若嗜食過酸則傷肝,過咸則傷腎,實際上我們說,不一定就是吃醋吃多了,吃咸鹽吃多了,就筋骨脆弱了,這說的是飲食結構不合理,或者說,飲水或者食物,或者是當地的環境氣候,有不利於筋骨的生長發育,或者導致歷節病易發的因素,是這個問題。所以,不要拘泥,是過食酸、咸而傷了筋骨,他講的『味酸則傷筋,筋傷則緩,名曰泄』。這個『筋緩』,它就是表示弛緩,所以,【講義】照着原義來解釋,就顯得有點偏頗了,如果嗜酸太過,反能傷人,這是肯定的,酸味補肝,過食酸則反傷肝,肝主筋,藏血,肝傷則筋傷血泄,所以弛緩不用,不能隨意運動,『名曰泄』。鹹味本能益腎,比方說我們東北人,偏於鹹食,象寒冷季節,冬季,為腎所主,食感能夠強骨,所以這就是說,不要太過,也不要不及,要有適宜的飲食、居處。過食咸則傷腎,腎主骨而生髓,所以,腎傷則骨傷髓枯,骨傷則痿弱不能行立,『名為枯』。這就是把『泄』和『枯』的概念,落實在傷及肝、腎,筋骨脆弱,筋緩骨弱不能站立為痿病。總的來說,嗜食酸鹹味,太過而無節制,勢必損傷肝腎,這就是『枯泄相搏』,謂之『斷泄』。若是肝腎俱傷,就叫作『枯泄相搏』。

    至今為止,我所見的資料,也是日本報道,在歷節病發病較多的地區,他認為,一是飲食上不合適,比如它環境用水有問題,現在,我覺得回到我們這一條原文,與張仲景的認識有吻合之處。只不過,他把什麼叫『泄』,什麼叫『枯』,什麼叫『斷泄』,還是從筋骨被傷來說明的。

    那麼『營氣不能,衛氣獨行』,怎麼理解呢?就是由於肝腎俱傷以後,精血也被傷,肝本來是一個藏血之髒,腎為先天之根,是為元氣之根,所以肝腎俱虛,氣血也隨之衰弱,元氣不能夠運行於三焦,肢體失去營養,所以日漸羸瘦,這等於解釋了身體羸瘦,與肝腎精血的關係,將來咱們要學【虛勞病】篇,包括講到慢性虛損最終要累及於腎。為什麼說補後天,還利於補先天,脾為氣血生化的源泉,腎精也和肝血相關,精血同源,乙癸同治,就是肝腎同治。

    現在要講的,『脛冷』的問題,就是『黃汗出,脛冷』,『脛冷』若是不發熱,變成出黃汗了,沒有痛處的話,這就是黃汗病,黃汗和歷節病的鑑別,上一條說了一下,沒說太深,這兒又說了一下,是屬於下肢脛前部有冷的感覺,但是,全身不發熱,遍身出黃汗,不疼痛,就是黃汗病。如果脛前不冷,有發熱,有關節疼痛,即使有關節局部出現黃汗,它也是歷節病,是歷節黃汗,而不是黃汗病,這是鑑別診斷。

    我認為,本科生要認識到,第一,過食酸咸,不利於肝、腎的精血,容易造成筋緩和骨痿,還有就是『身體羸瘦,獨足腫大』,『假令發熱』,為歷節病的一個補出症狀,再一個,就是注意黃汗和歷節病的鑑別。這是有關歷節病的部分,病因、病機的認識,我們在最後小結的時候,給大家作一個圖表的解釋,今天就不佔用時間,要給大家歸納,在病因裏面,包括內因是什麼,外因是什麼,從各個條文裏面給大家摘取出來,然後歸結病機是什麼。

    現在來講第8條,第8條是一類條文,重點掌握的,是對風濕歷節的證治,第4條一直到第7條,間隔了一個第8條,第9條,剛才講是過食酸咸,整個論述了歷節病的病因、病機,以及鑑別診斷。這個鑑別診斷,一個要和外濕的疾病鑑別,都是關節疼痛,歷節病『獨足腫大』,『身體羸瘦』,甚至於不可屈伸如掣痛,這在這些條文裏面,全都給說出來了。鑑別診斷,主要是歷節病和黃汗病的鑑別,包括歷節病局部的黃汗出,什麼意思,我也說出來了。現在講證治,風濕歷節證治,辨證施治部分,它實際是講了兩種證型,一種是風濕歷節,『桂枝芍藥知母湯主之』,一種是寒濕歷節,『烏頭湯主之』,這兩張方子在臨床上,仍然是基礎方,常用方,而且現在從基礎實驗和臨床研究上,也都是基礎方,臨床再變方,起商品名,從經方辨證或者化裁成自擬方,都是這兩個方子為基礎方的。首先看第8條:

    『諸肢節疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。』一類

    溫溫,不能念[wen wen]欲吐,念[yun yun]欲吐。

    『諸』字,和上次講外濕病的『盡』字,同屬範圍副詞,『諸肢節』就是肢體的各個關節,正好是和我剛才講的那個概念,遍歷關節、遞歷關節,多個關節相符合。一個『諸』字代表了病位遍歷,或者是叫作遞歷多個關節,以疼痛為主症,所以,這個主症點出來了,先說範圍,然後再說病位在關節,在骨關節,疼痛為主症。這在病因、病機上,我剛才已經通過這個解釋,大家也能夠理解,『枯泄相搏』,風水相搏,再加上風、寒、濕邪的搏結,在關節處阻遏了氣血的流通,筋骨失養,因為它傷肝腎,肝腎先虛,為什麼疼痛劇烈?有的書上講,『白虎歷節』,形容疼痛如虎咬,叫『白虎歷節』。我們老師們開玩笑,說誰叫虎咬了,什麼滋味?誰也沒被虎咬,但是,證明疼痛的難忍,疼痛劇烈。作為風濕歷節,它畢竟得有風濕性特點,那就是遊走性,它叫『痛掣』,也可以說,掣痛這個意思。所以,風濕歷節和寒濕歷節的區別,一定得是疼痛劇烈者為寒濕歷節,而風濕歷節者一定得有遊走性。另外一個,既然是風濕歷節,它是在關節的局部,症狀非常突出,局部也有腫脹感覺,因為是風、濕合邪,關節不僅疼痛,而且有腫脹感,這個在臨床上,我覺得,尤其在沒有關節變形的情況下,疼痛為主症的時候,病人因為行動上也受局限了,他也感覺有腫脹感,這是臨床常見的。

    下面說『身體魁羸』,這是兩層意思,第一指的身體的羸瘦,第二『魁』字,是指大了,大家想,哪大了呢?一定是病位在骨關節,因此,是關節腫大變形。請大家看一下這個[詞解],第一個就是『魁羸』,形容關節腫大,關節腫大叫『魁』,沈是沈自南,尤,尤在涇,【金鑒】吳謙等人的注,不是寫的『魁羸』,大家看是個什麼字啊?叫『尩羸』,這個『尩』字也是形容,關節腫在的意思。因此講【緒言】的時候,我也講到,像尩痹沖劑,遼寧省本溪出產的尩痹沖劑,就是桂枝芍藥知母湯化裁來的,把它做成沖劑,因為類風濕也不是一天,兩天得的,它得總服藥,為了服藥方便,他把它做成沖劑,實際沖劑的含量就很小了,因為它賦形劑佔一半,影響療效,所以臨床反映,它那個沖劑不如湯劑好使。另外,一推銷是中成藥,大家也不會辨證,什麼證型都去吃,結果把我們這好方都給糟踐了,這個,一定得是辨為風濕性歷節有效,寒濕性歷節不好使,現在,國家中醫藥管理局招標課題,它就寫的『尩痹』,你拿出你的研究計劃來,拿出你的標書來,這就是指歷節病,或者說類風濕性關節炎。『羸』字,什麼叫『羸』啊?身體羸瘦。在剛才我們複習的病因、病機,那幾條原文裏,已經說出了,不僅『身體羸瘦,獨足腫大』,是歷節病的特徵,他再一次重複『身體羸瘦』的問題,『獨足腫大』還應該添進來,關節腫大的話,也就是出現了獨足腫大的徵象,獨足腫大伴隨着身體羸瘦,就是我形容,我見到的那些青少年,因為已經在家裏好多年了,不能夠運動,所有的肌肉都萎縮了,就象一個骷髏一樣,我一看,他那手腳就象猿似的,特別長大,細長、細長的,我覺得他這個形容,太真實了,『獨足腫大』,你比方說,關節腫大變形的問題,西醫裏面叫『梭狀指』,象紡織裏面用的,那個象梭子似的,中間大,兩邊細,這是一個,他講腳趾變形是『竹節趾』,象竹子那樣的,又是中間腫大,在我們歷代的中醫文獻上,這對這個病也有認識,你比方說,形容患關節腫大變形的病證,為『鼓槌風』,『鼓槌』,敲鼓用的那個槌,那個末端大不大?大,『鼓槌風』,因膝關節腫大,叫作『鶴膝風』,象鶴的腿,那個肢節的地方,粗大了,另外,腫大變形的話,我覺得我念書的時候,【西醫基礎診斷學】,它後面有照片,一看,叫『鷹爪』,腫大變形以後,屈伸不利了,而且,形狀變異了,象鷹爪子一樣,叫『鷹爪』。咱們原文裏面,它提到『不可屈伸』,不可屈伸是一點也動彈不了,僵直的一種表現,這在西醫學裏面,它也非常注意,病人能告訴你,你問他疼痛到什麼程度,他早晨起床以後,得多長時間長能站起來,或者是能邁開步?輕的話,也得半小時,這是輕的,得慢慢挪,痛得不得了,這才叫『不可屈伸』,屈仲不利了,痛啊,得一點點挪,不能象咱們,一骨碌就起床了,一站起來,就下地開始走路了,他辦不到。所以,西醫在『晨僵』的標準上,有三級分類,就是說,超過兩、三小時,那晨僵就嚴重了,那病人真就是殘廢了,生活自理都有困難,怎麼參加勞動和工作啊?因此這個病,不應該說它不能死人,就比中風輕多少,它致殘率很高的,在世界範圍內,特別是發展中的國家,生活水平低的國家,這個病的發病率比較高,因此,值得重視,值得研究。

    下面來講『腳腫如脫』,這個認識,我認為也應該從兩個方面來考慮,第一,外觀上的確是腫脹,關節腫大,再加上風濕,濕邪如果偏盛,真就是外觀上腫大。第二,就是自覺症狀,腫脹到什麼程度呢?好像這個腳,和自己的身體都脫離了一樣,腫脹的程度嚴重的話,他感覺上也不那麼靈了,他自己形容象脫離一樣,我們的[詞解]也是這麼解釋,你若去問病人,他就是覺得腫脹,感覺不那麼靈,實際上是這樣的,這個關節影響到整個下肢,大家看看這個[詞解],它說:『形容兩腳腫脹,且又麻木不仁,似乎和身體要脫離一樣』。我認為從兩個方面,不管是醫生看,還是他本人看,外觀上確實是腫脹了,第二,就是他自覺,一種麻木和腫脹感,條文多出來的這幾個說法,比方這『腳腫如脫』是自覺症狀,或者是外觀上能看到腫脹。

    還有就是『頭眩短氣,溫溫欲吐』,學原文也有好處,有一次我也很驚訝,來了一位女患者,快40歲那樣的一位女患者,她得類風濕病已經長達8條之久了,她也是第一次到我這裏來,我還當一個初得一樣的對待,我就特別要注意她關節腫大的問題,她就是腕關節變粗,再就是踝關節變粗,疼痛的時候,她說她確實行走困難,早晨得半天才能起來,我就要問問她,你頭暈不暈啊?有沒有想吐?胃不好受的感覺?她說,大夫,你怎麼知道呢?我說,我就想問問你這個臨床表現,和我們講課的原文,有沒有相吻合處。她說,我看了這麼多年,接觸那麼多西醫大夫,沒有人問我這些症狀的,就是說,在西醫學裏面,它研究類風濕,它就注意了關節,比方X線,他的那個骨骼的情況,從局部上去觀察,從來沒有看過整體的變化,這個原文它講了,局部是關節的腫大變形,甚至於身體羸瘦了,現在『腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐』,是兼有症,還是由於這個疾病整個的病因,病機引起的全身的變化。我覺得,在這一條原文裏面,它給的啟示是很大的,這也就是中醫和西醫,在觀念上根本的區別,就是咱們是從整體入手,四診合參,要從整體觀念出發,西醫呢,它就注意局部,特別是在找到陽性的診斷依據,才能夠來確定應該是什麼治法,咱們中醫,整體和局部相結合,更能發揮優勢,這是很重要的。這是在觀念上,一定要確立的。

    現在我要解釋,怎麼會出現『頭眩短氣』,怎麼會出現』溫溫欲吐『呢?短氣和欲吐都是影響到脾、脾,都得從濕邪上來考慮,認為風濕相搏,特別是慢性病程以後,濕邪為重,而風邪是外因誘發,這樣的一個情況比較多見,所以,當天氣變化了,或者過度勞累了,他得風濕歷節病,關節疼痛,而且隨着氣候也有變化的,所以,風濕相合的時候,濕邪上犯就會出現『溫溫欲吐』,濕邪中阻,清陽不升,則頭暈,那麼,胃氣上逆或者影響肺胃的氣機,就出現『短氣』和『欲吐』,這樣的情況。

    下面是桂枝芍藥知母湯,為什麼是其主方,這個方子功效是什麼?為了幫助記憶,我想提出,這個方子的組成裏面,有甘草附子湯的成分,我上次為了幫助大家記憶,就把它有關的藥物全都列在一起,以甘草為主藥就是甘草附子湯了,這裏有桂枝、甘草、白朮、炮附子。當時,我講的是表裏陽氣俱虛,風濕並重,風濕俱盛,這兒講的是風濕歷節,因此,取甘草附子湯祛風除濕,兼走表裏,扶正達邪的作用,這樣就容易把桂枝芍藥知母湯,這個主要功效,為什麼能夠治風濕歷節就把把握了,取甘草附子湯祛風除濕,兼走表裏,扶正達邪的作用。再要說的,就是麻黃配防風,這個祛風而溫散表濕的作用,芍藥和甘草配合,緩急止痛,但是,這裏面要突出芍藥和知母,益陰清熱的作用。如果說有芍藥和知母,要益陰清熱,顯而易見,有風濕化熱傾向,或者說為了預防濕邪化熱,病情加重,因此,桂枝芍藥知母湯裏,有芍藥配知母,益陰清熱,儘管沒有說,它是不是有化熱、化燥的傾向,我們說,它這個方子,為什麼對風濕歷節有效,既有甘草附子湯的祛風除濕,兼走表裏,扶正達邪,實際上又是從脾論治的,祛濕為主的,兼表的話,就是麻黃、防風,祛風、溫散表濕,為防止化熱,或者說化熱以後,這個方子要有芍藥、知母益陰清熱,芍藥和甘草在這裏面,又有緩急止痛的作用,因此,這個方子對於化熱傷陰,就是防止風濕漸次化熱,或者已經化熱,它都是基礎方,這是桂枝芍藥知母湯。

    在臨床上,我覺得,還應該考慮,它不是有『溫溫欲吐』嗎?是胃失和降所致,因為濕阻中焦以後,氣機不利,胃失和降,就嘔,肺失和降,肺失宣發就短氣。根據這些兼症,它有生薑配合甘草來和胃、止嘔,這個方子功效分析的結果,是祛風除濕,溫經散寒,滋陰清熱,我為了幫助大家記憶,就是講桂枝芍藥知湯裏,有甘草附子湯的作用,咱們已經再三強調,他是有正虛而受邪,邪侵是因為正虛,是肝腎先虛,但是,這裏並沒有補益肝腎的藥,那就是說,桂枝芍藥知母湯,是從脾化濕這個方面去考慮的,還是從脾、肺來濕散化濕,你看炮附子、桂枝、麻黃,這個方子對後世的影響很大,因為風濕最易化熱,所以對於早期疼痛為重,而且又兼有濕邪,對於上、中、下三焦的阻遏程度,不僅是看在關節上,且看到對周身的影響,這個方子有很好的治療作用。那麼,當急性期,或者是這個症狀表現為,風濕化熱的傾向時,是選用這個方的時機,當緩解期的時候,就按照我們分析的,應該以補益肝腎為主,臨床的時候,我覺得配合西藥的,比方說抗菌素加激素的療法,或者是對激素療法敏感的人,副作用反應大的,要以這個方為主,代替它的激素療法,就是中藥裏的穿山龍,可不是地龍,穿山龍,根入藥,它在生長過程中,根蔓延的,一下能長成一片,而且是匍匐的,現在藥理的研究證明,它有激素樣的作用,卻沒有激素那種副作用。因此,我遇到這樣的情況,我都是原方打底,就加30克穿山龍,還介紹一味藥,徐長卿,名字叫『徐長卿』,藥名,徐長卿對於關節疼痛,不管是風濕性,還是類風濕性關節炎,我認為這兩個藥配合在一起,對於止痛效果很好,這個徐長卿就是20克~30克之間,少了也不行。

    【中醫雜誌】是,2001年的8.9.10.期,連續三期,發表徐長卿的臨床治療作用,舉了那麼多的病例,我從學了中藥以後,我就覺得,徐長卿就是一個通絡止痛的作用,叫它【中醫雜誌】一說,全身好多病都能治,那分析得可好了,所以,我建議你們,就是從對關節疼痛的療效上,請大家去看,內科、婦科、包括口腔科,它應用得很多。

    所以,徐長卿這個藥,我在這裏講,就是對風濕或者類風濕,這兩個藥都應該用,加進去以後,很有作用的。我們【講義】上,它這個[按語]說了,風濕歷節反覆發作,多出現身體瘦弱,關節腫大或者變形,劇烈疼痛,或者發熱不解等症,治療方法,需要祛風除、溫經宣痹,滋陰清熱並用,風濕去、虛熱除、陰血生,則病自愈,這還是進一步來強調桂枝芍藥知母湯,在配伍上切中病機,考慮比較全面。但是,我認為,真要達到身體魁羸的話,這個方子作用力不夠,為什麼他要把這個條文說完了以後,說的是『桂枝芍藥知母湯主之』,我認為,它是『諸肢節疼痛,身體魁羸』,包括全身兼有的腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,這是歷節病的典型證候,是歷節病發展到什麼主症都體現出來的時候,這是一個具體描述。而這個方子,最適合是初起,就是你看他得了這個歷節病了,而且有風濕偏重,也影響到全身,有濕邪上犯,有中阻和下注的情況,馬上就用這個方,或者再加上我說的一些有效藥物,也可以在它症狀緩解之後,用補益肝腎、調暢氣血,或者通絡止痛的藥,就是說這個方子,不是針對,身體魁羸這樣嚴重的證候,就象我形容,3個小時都站不起來,你用桂枝芍藥知母湯,不行,因為,它不是從肝腎治,到嚴重的時候,這個方子不適宜。因此,我說尩痹沖劑一定得辨證,屬於風濕歷節,而且是初起、漸次化熱這種歷節病,是有效方劑。

    這堂課到此。

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