2018-4-23 22:32
百合狐惑陰陽毒病證治第三
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百合狐惑陰陽毒病證治第三
一、概述
1.合篇意義：1病情複雜，變化多端，
2症狀相似 精神症狀┬百合病
└狐惑病
咽喉症狀┬陰陽毒──蝕於喉
└陰陽毒──咽喉痛，吐膿血
3病因上與熱病有關
4治療上──雜病範疇
2.概念：
百合病：1以精神恍惚不定，飲食、行動失常；以口苦、小便赤、
其脈微數，為臨床特徵的一類疾病
2命名┬藥物學──以百合一味而瘳chou1此疾，因得名也魏氏
└病機學──『百脈一宗』
尤氏：『分之則為百脈，合之則為一宗』
3證候特點┬①精神恍惚不定證
└②陰虛內熱證
4治療原則：滋陰清熱，養心安神
5治法方藥┬內治法──主方：百合地黃湯
│ 變方：百合知母湯，各隨證治之
└外治法──百合洗方
狐惑病：惑 ？？ 蜮
1以人體上部目，喉下部二陰以蝕爛為主證
伴有精神恍惚，狐疑惑亂為臨床特徵的一類疾病
2命名┬①狐惑病：診之有疑，病情變化多端
└②狐？？病：蟲？？為患，用藥苦參，雄黃殺蟲解毒之效
3病因病機┬濕熱內蘊┬病機：濕熱蟲毒之邪循肝經┐
└蟲毒感染┘ │
┌────────────────┘
└→┌上擾→目、喉┐蝕爛為主證，伴神情恍惚證
└下注→二陰 ┘
4證候特點
5治療原則：清熱燥濕殺蟲解毒
6治方用藥┬內治法：主方──甘草瀉心湯，釀膿證──赤豆當歸散
└外治法：洗方──苦參湯；熏法──雄黃
陰陽毒：是指感受時邪疫毒所致的，以發斑、發熱、咽喉痛
為主症的一類急性發斑疾患
分類：陽毒、陰毒
治則：清熱解毒、活血散瘀
方藥：升麻鱉甲湯加減
二、原文分析
第1條 百合病的總綱
百脈一宗──病機，心肺
1.飲食改變：『意欲食復不能食』，『欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時』
食欲不振 厭食
同學們好，上一次課，我們把第二篇【痙濕暍病】講完了。今天講第三篇，第三篇的篇名叫【百合狐惑陰陽毒病證治第三】。首先也是講一下概述，合篇意義，歸納起來說有這麼四點。
第一，這三種疾病在病情上，比較複雜，變化多端。象百合病可以說它症狀百出，狐惑病，異乎尋常，臨床是可見之病，不是多發，而陰陽毒，屬於感受時邪疫毒所毒，具有相當的傳染性，而且是急性的、發斑性疾患，所以需要早期診斷、早期治療，因而把它們統歸起來說，病情複雜，變化多端
第二，症狀相似。比方說狐惑病和百合病，都有精神恍惚。百合病的精神症狀，『常默默』，包括其它的飲食上的改變，『意欲食復不能食』『欲飲食，或有美時。或有不用聞食臭時』這些情況，包括異常的感覺，『如寒無寒，如熱無熱』等等，結合條文學習時再給大家解釋。狐惑病裡面，也有『不欲飲食，惡聞食臭』、『臥起不安』、『目不得閉』等精神恍惚症狀，還有咽喉症狀，陰陽毒則咽喉痛、吐膿血等等，這就是在症狀上相似。
第三點，在病因上均與熱病有關。百合病，如果說和熱病有關，就是在熱病後，餘熱未清，導致陰虛內熱。狐惑病，有濕熱內蘊，蟲毒感染的問題。陰陽毒，我剛才已經說了，感受時邪疫毒，具有感染性，症狀上以發斑為主。
第四，在治療上，它不同於外感熱病的六經辨證，是屬於雜病範圍，也可以說是雜病範疇，而且在治法上，它有內治法，有外治法，這就是說在各論裡面，如果說【痙濕暍病】篇，屬於雜病里的外感篇的話，而這一篇是獨樹一幟的，或者說別具一格的雜病篇。
這是合篇意義，從四點給大家作一個簡要介紹，下面，講概念。今天把三個病的概念一起講完，然後統一進行原文分析。
首先說百合病，百合病的概念：指精神恍惚不定，飲食、行動失常，以口苦、小便赤、其脈微數，為臨床特徵的一類疾病，這是有關概念。
第二，講它的命名。命名有兩種看法，一種是從藥物療效來說，就是說，所以把百合病名為『百合病』，因為『百合一味而瘳此疾』，百合這一味藥而『瘳』chou，一音，治好、治癒的意思。百合一味藥能夠治癒百合病，『因得名也』。這個命名是從藥物的療效說起，還有一個就是從病機學角度，在原文開始到百合病的總綱，它講到『百脈一宗，悉致其病也』。那麼『百脈一宗』，尤在涇解釋說，人體周身之脈，『分之則為百脈，合之則為一宗』，什麼意思呢？『分之則為百脈』，這個是講的同歸於一宗，『宗』就是歸屬、歸於，在全身的百脈裡面，因為心主血脈，肺朝百脈，所以這『一宗』的『宗』字，就是同歸於心肺所主，這是從病機學上來說，這個解釋是尤在涇的【心典》裡面，對『百脈一宗，悉致其病』的分析。而『百合一味而瘳此疾』得此名的這個說法，是魏念庭、魏荔彤的，魏氏之說。兩個說法，哪個為準呢？我們覺得第一種說法比較合理，因此是他在臨床實踐當中，總結的醫療經驗，比方說麻黃湯證、桂枝湯證，是以方證命名，對不對啊？那麼藥物的治療效果，可以隨着他的認識，從低級到高級的認識過程，總結上升為理論，可以以百合治療的療效，作為疾病的命名。這是在命名上，給大家介紹這兩種說法。
證候特點，從概念上我們能看見，精神恍惚不定證，概括了飲食失常等一些表現，再一個『口苦、小便數、其脈微數』，這是臨床可見之證，它也是診斷依據。因此在證候特點上，第一類可以說是精神恍惚證，這是來去無憑，症狀百出。而臨床依據，『口苦、小便赤』，『其脈微數』就是其脈細數，大家想這應當是什麼證，陰虛內熱證。現在說的證候是兩組證候裡面，包括若干症狀，對不對啊？那麼單一的精神恍惚證，不稱其為百合病，單一的陰虛內熱證，也不是百合病，必須兩者同時並見，才是張仲景所論述的百合病。
關於治法和方藥、總的治療原則，我們現在已經看到了，陰虛內熱證出現了，還有神志不寧、精神恍惚證，針對陰虛內熱證，治法上應該是滋陰清熱，針對精神恍惚，心神不寧證，就是要養心安神。在治法上有內治法、有外治法。內治法的主方：百合地黃湯，變方為代表的是百合知母湯。外治法上用百合先方，這是重點需要掌握的內容。治法方藥，內治法和外治法的代表方劑，我先介紹這三個。這是有關百合病的基本內容，當然治則裡面，以滋陰清熱、養心安神為主，他隨着後面講的變方，又提到了什麼呢？用他的原話來說『各隨證治之』，這是在雜病裡面，在辨證論治思想指導下的，『辨病與辨證相結合，以辨證為主』的具體表現。前面他提到『各隨證治之』，這個靈活性是很大的。
下面來說一下狐惑病的概念，請大家看一下【講義】篇頭的內容，它首先講了『？？字篆文似惑』，『？？』字底下是蟲字底，『惑』是心字底，它說在篆字上兩個字很相似，它引了【公羊傳】說，『？？之猶言惑也』，這個在認識上就是說，『？？』字和『惑』字它們有同義，比方說咱們文化大革命的時候，學毛主席詩詞：『妖為鬼蜮便成災』，那個『蜮』字就是蟲字旁，和這個『？？』字是一個意思，『妖為鬼蜮』所以它有迷惑人的，不好的暗中害人的，也給人帶來災難的，就是這個意思，所以它說『？？之猶言惑也』。【補正】的注家，我曾介紹過的唐容川，唐容川講『狐惑二字對舉，狐字着實，惑字托空……蟲蝕咽喉，何惑之有，蓋是？？字之誤耳』。現在【講義】同意唐容川的認識，把狐惑病改成了狐？？病，大家知道唐容川是清代的，作為一個注家的認識，是沒有文字依據的，我上次講，咱們必須得用文獻學的考證方法，這個文字價值取之於，和它相距不遠時代的著述，不管是王叔和的【脈經】，還是【肘後備急方】，還是孫思邈的【千金要方】和【千金翼】，或者王燾的【外治秘要】這些書，都是稱之為狐惑病。因此華北、東北地區，都還是把這個病叫做『狐惑病』，沒有理由把它改成『狐？？』。比方說他說咽喉蝕爛，是蟲蝕，當時，你說，他看到咽喉蝕爛是什麼蟲蝕的嗎？也沒有臨床的依據，更沒有文字的依據，它唯一的依據，就認為苦參、雄黃有殺蟲、祛濕、解毒的作用，因此我們認為狐惑病這個命名，和狐？？病的命名，各有自己的見解。
下面我給大家介紹一下，首先說一下概念，我們還稱之為『狐惑病』，不改的原因，我剛才說了，從文獻學上，從臨床表現上，都得這麼說，還是『狐惑病』為好。狐惑病的概念，我在講【緒言】的時候，曾經舉例過，這是以人體上部，和它原文能夠聯繫的，一個是眼目，一個是喉，嚴格來說口腔的病變，都在口腔粘膜，最常見的首見應該是舌，有的是舌尖、有的是舌邊，有的是唇的粘膜，或者口頰的粘膜出現的一些潰瘍，上部是眼目和咽喉，下部是前、後二陰，以蝕爛為主證。我們這個【講義】上我要說明一下，請大家看它怎麼講的，它說『狐惑病是由於濕熱蟲毒所致』，先講了一個病因，『其臨床表現以目赤、咽喉和前後二陰的腐蝕症狀為特徵』，『腐蝕』這個詞用得不準確，咱們一般來說化學物質腐蝕怎麼樣？現在它實際上是一個潰瘍，粘膜的潰瘍病變，另外也包括皮膚的病變，全身症狀很多的，所以若把這個潰瘍的情況，說成腐蝕，或者說成潰瘍，都不是我們中醫的名詞，張仲景在原文裡，就是用一個『蝕』字，就是強調一個『蝕』字，『蝕於上』，『蝕於下』，因此這個『蝕』就是一個蝕爛的意思，而不能拿『腐蝕』來解釋。所以臨床表現，它也提出了一個問題，是什麼呢？它說『咽喉部的腐蝕為惑』，它這改了，都改成『？？』了，『蝕於上為惑，蝕於下為狐』，上下聯合病變，才能叫做『狐惑病』，這從蝕爛的症狀上，上、下必須聯合病變，同時也必須得伴有精神症狀，在狐惑病裡面，他對全身症狀進行了描述，我們也說它是兩組證候，伴有精神恍惚。比如說上下蝕爛為它主要的病變情況，但是必須得伴有精神恍惚不定，狐疑惑亂，狐性善疑，而且狐性出沒無常，精神恍惚這個症狀，也是來去無憑，變化多端。『惑』也有人解釋說，『令病者疑，醫者惑』，這個疾病的變化，病情的複雜令人疑惑，所以命名為『狐惑病』有它的道理，這是我講的第一個，講狐惑病。它的概念上，從臨床的表現上，歸納為以人體的上部，按照張仲景自己的描述，是眼目和咽喉，下部是前、後二陰，以蝕爛為主證，而且一定是上、下聯合病變為特徵的，同時必須伴有精神恍惚，狐疑惑亂為特徵的一類疾病，所以名為『狐惑病』，也是兩種情況：以蝕爛證候一組，再以精神恍惚證候一組，也是兩組證候。
命名，『狐惑病』的命名，就是根據它『診之有疑』，『狐？？病』它認為是蟲？？為患，說『蟲？？為患』，在用藥上我們也說『以藥測證』嘛，所以苦參、雄黃有解毒殺蟲之效。可能同學們會問，百合病，你說百合能治百合病，所以就以百合命名。而這會兒你怎麼就不同意了呢？我認為『診之有疑，病情變化多端』這個問題上，在【內經》裡面也說，『診之有疑，不知其名』，說他發現這種病很奇怪，不知其名，那麼張仲景在這一篇里，就給命名出來了，令人狐疑惑亂，不是嗎？不管是病者還是醫者均有疑惑，所以這個命名，兩者比較，我們同意『狐惑病』的命名。
至於現在要說從病因、病機上，我再補充一下，第三，病因、病機，狐惑病的病因病機，一個認為是濕熱內蘊，一個講是蟲毒感染，兩種病因兼收並蓄。濕熱內蘊和蟲毒感染均為病因，臟腑經絡辨證，咱們強調的是，濕熱蟲毒循肚經上擾，就到哪了呢？眼目、咽喉。濕熱蟲毒下注就是到二陰。狐惑病的病因、病機給大家歸納為，病因上是濕熱內蘊、蟲毒感染所致，病機上是由於濕熱蟲毒之邪，循肝經上擾和下注，上擾和下注為什麼和肝經有關？因為病變恰是肝經的循行部位，所以以蝕爛為主證，同時伴有精神恍惚，也是兩組證候相合，才稱其為臨床所見的狐惑病，也就是我把這個證候特點也說出來了，一組蝕爛為主證，一組神情恍惚證。
關於治療原則，因為它這是蝕爛嘛，而且和濕熱內蘊有關係，因此總的治療原則必須是清熱解毒，也可以把它綜合起來寫。
治法上有內治和外治，內治法就是狐惑病的內服主方，是甘草瀉心湯，當釀膿，特別是眼目和肛門形成，上、下蝕爛，甚則化膿，用赤豆當歸散。洗方，外洗，前陰的蝕爛用苦參湯，肛門的蝕爛用雄黃熏法。主要的內容給大家從概念、命名，包括病因、病機、證候特點、治則、治法、方藥，簡單的介紹到這裡。
下面來說一下陰陽毒，指感受時邪疫毒所致的，以發斑、發熱、咽喉痛為主症的急性發斑疾病。為什麼這個概念上把病因寫出來了，就是因為，它是屬於一種急性、發斑性疾患，當然在當時，作為一種具有傳染性的一個時邪疫毒，把它命名為陰陽毒。在臨床症狀上如發斑、發熱，還是我們從原文裡面，和用藥的看到的，那就是發斑、發熱、咽喉痛，為主要特徵。
所說的陰陽毒，實際上它的分類：陽毒、陰毒，不是通常我們指的陰、陽、表、里、寒、熱，那種相對比的概念，它倆同屬於熱性病，同屬於發熱的、急性疫毒病。因此在性質上是同類的，同出一源，都是時邪疫毒所致。而為什麼又分成陽毒、陰毒呢？就是發斑的狀態、形態，或者伴有的全身症狀有別。那麼它的轉歸也不一樣，治法上有別，所以就命名成陽毒、陰毒，這在具體解釋原文的時候再給大家講。
在治則上所體現的，就是清熱解毒、活血散瘀法，它的代表方劑，陽毒，『升麻鱉甲湯主之』，陰毒，減去雄黃、蜀椒，所以我簡稱，就是升麻鱉甲湯加減方來治療陰陽毒。
這是有關概述的內容，我向大家介紹了：合篇的意義，有四個方面，概念在講三個病的概念當中，分別講了它們的命名，講了病因病機、證候特點，以及治則、治法，下面我通過原文分析看看，它是不是這樣。
第1條論述了百合病的總綱，這總綱都包括哪些內容呢？我們首先來看一下原文：
『論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數。』
『每溺時頭痛者，六十日乃愈；若溺時頭不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但頭眩者，二十日愈。其證或未病而預見，或病四五日而出，或病二十日，或一月微見者，各隨證治之。』
預見，出現的現［xian］，不念成［jian］，三個自然段，我們首先來看第一段。『論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。』這就是說百合病是怎麼造成的，好像全身都病了呢，『悉致其病』，這個『悉』就是範圍副詞，全怎麼樣了，都怎麼樣了。這就是說得了百合病的人，他就覺得全身都象病了一樣，沒好地方了，為什麼呢？『百脈一宗』剛才我已經引了尤在涇的說法，從病機上認識，『分之則為百脈，合之則為一宗』，之所以叫『百合病』，它就是『百脈』的『百』，加上『合之則為一宗』的『合』，『百』加『合』就成了『百合病』，這就是他當時認為的百合病。從病機學上，為什麼命名成『百合病』呢？『分之則為百脈，合之則為一宗』，全身的經脈都可以歸屬於哪呢？都合於心肺。剛才說了心主血脈，脈主治節，朝百脈，因此心肺功能正常的話，全身經脈，包括特別是營養，氣血的周流都很正常，人體就是安然無恙的，回過頭來說如果心肺功能失常了，就好像全身都病了一樣，症狀百出。這就是首先從『百脈一宗』按照病機學來認識命名問題。我們【講義】上引用【心典】，就是［選注］的第二個，『百脈一宗者，分之則為百脈，合之則為一宗，悉致其病，則無之非病也，然詳其證』，分別說，是有哪些改變，以後我們按照原文來分析，關於我剛才引的，因為百合一藥能夠治好這個病，這就是誰呢？［選注］第一個引的【本義】，魏念庭，魏荔彤他說的，這段正好是在第二段末了第二行，『百合病用百合，蓋古有百合病之名，即因百合一味而瘳此疾，因得名也』，這就等於在命名的問題上，和病機的認識上，這兩段引文［選注］能夠說明了。首先來看，症狀百出表現在：飲食上的改變，這都是原文，『意欲食復不能食』，想吃，有食慾，想吃東西，但是拿來以後怎麼啊？到了飯時給他端上來，『請你吃吧』，想吃。這是一種食慾下降的表現，輕的話是食欲不振，或者是食慾下降，『復不能食』，不想吃。這個呢，想吃，『欲飲食，或有美時』，吃得很香，『或有美時』，喜歡吃的，拿來也吃得很好吃得挺多，『或有』，到了什麼情況呢？『不用聞食臭時』，幾頓飯不吃也不知道餓，甚至於嚴重到什麼情況呢？這是兩句話，不用食是厭食，甚則連食物的氣味都不想聞，這個一點也不誇張。
14話
我們曾經見到一個病人，最後我們請她到課堂來，到課堂來坐在那兒，面無表情，非常沮喪的樣子，她也能給我們介紹，說有一次她出現什麼情況呢？就是『美時』的情況，半夜了，都該睡覺的時候了，她突然想起來要吃餃子，這個餃子，要說加工，也得個時候，是不是啊？尤其男同志，怎麼下手，半夜三更包餃子，說『好啊』，安撫她，『你好好的給你等着，我去上飯店裡給你買去』，在那個年頭還不象現在，這飯店為了開業，24小時總營業，他被迫無奈地到火車站那地方，那地方有營業的，費勁拔力，大概得經過一段時間，把這餃子熱騰騰的買回來，放到桌上，也不知道是因為時間長了，還真就是說厭食的程度出現了，『你給你端走』，這就是連餃子那個樣兒，和那個味兒都不能聞，說這段情景的時候，她還掉眼淚了，好像還挺委屈的，但這生動勁兒啊，我覺得把這個原文說得惟妙惟肖了，你看她，她不願意吃東西，好不容易想起吃餃子了，她愛人急急忙忙跑到飯店，端來以後，『拿走』，非常生氣，而且是對餃子連看都不看，連氣味也不能聞，我覺得這飲食上的改變，大家想，這種情況，是她脾胃的運化，就是說胃的納谷，脾的運化功能出現了問題，還是其它什麼原因？我剛才已經簡介了，我沒有講病因，大家想這從五臟辨證上，應該是怎麼樣的歸屬？
下堂課再說。