2018-4-23 22:32
第24條原文：
『風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。』二類
甘草附子湯的組成，大家看，甘草、白朮、炮附子、桂枝，這幾個藥連用在甘草附子湯里了。現在我首先說，仍然是『風濕相搏』，但是『骨節疼煩掣痛』『不得屈伸』，仍然是遊走性疼痛的那種形式，但是疼痛得劇烈，關節不得屈伸，這個疼痛比較重，特別是不得靠近，也等於是一種拒按的形式，按之則痛劇。所以，這就是說『骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇』，是風濕相搏，病邪已經由淺入深，咱們講了好幾個風濕證，有表氣虛的、有陽虛的，有風邪重於濕邪的，現在剛才說的白朮附子湯證，應該與其它證有什麼區別呢？濕邪重於風邪，也是表陽虛，但是因濕邪爲重，所以，要加白朮，而不用桂枝。這個甘草附子湯證，是以風濕相搏以後，病邪由淺入深，是表里陽氣俱虛，拿什麼作根據？爲什麼它是表里陽氣俱虛了呢？『汗出，惡風不欲去衣』，什麼叫『惡風不欲去衣』？你說汗出吧，他怕風，回頭他得穿著衣服，捂著、蓋著，別人不冷，他冷，怕風，老覺得有風吹的感覺，有的病人，他就說：『我總覺得有小風吹我』，就是一種怕風的感覺。這就是表陽虛得比較重了，衛外不固，所以，這是表陽虛的情況。『短氣，小便不利，或身微腫』，大家想，這應該是什麼證？里陽虛，氣化不利。這些，他可不是隨便羅列的，但是，他又未明告訴你，這『汗出，惡風不欲去衣』可是表陽虛，下面那個『短氣，小便不利，或身微腫』，是里陽虛，沒這麼說。所以，我們就得在原文的學習過程中，一定要有綜合分析的能力，而且在眾多症狀之內，要抓主症，抓主症的目的是爲了什麼呢？辨清它的病因、病機，好爲立法、遣方、用藥打好基礎。所以，我再重複一遍，這個『風濕相搏』，從他『骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛』，來標誌已經不是一般的風濕了，已經是病邪由淺入深，病情加劇的一種情況。再伴有『汗出，惡風不欲去衣』，是表陽虛、衛外不固的表現。『短氣，小便不利，或身微腫』這也是濕盛的表現，爲什麼？里陽虛了，氣化不利。所以，這個病機，或者是病證的概括，爲表里陽氣俱虛，風濕並重或者說風濕兩盛。我這麼一說，是不是就清楚了，和前兩個附子湯證有區別，都叫風濕相搏，不一樣，這個方子的作用，甘草附子湯，其中有炙甘草，而且是用甘草來命名的，甘草附子湯重用甘草的道理，第一，要從內因上解決，健脾祛濕，第二，甘草能緩、能和，也能補益，而且有緩急止痛的意思。所以，甘草爲君，第一，能補，可以健脾，可以祛濕，第二能緩，緩急止痛。白朮的作用，健脾祛濕，尤其配合炙甘草以後，增強健脾祛濕的作用。炮附子的作用，已經再次重複，就是取它的溫經扶陽的作用，以及散寒、除濕、止痛的力量。這個炮附子不是一枚半，也不是三枚，是多少？二枚。桂枝的作用呢？辛散溫通，通陽化氣，又能夠散寒。所以，這個方劑的組合，突出炙甘草，既能健脾祛濕，又能緩急止痛，和白朮的配伍，加強健脾祛濕的作用。炮附子和桂枝，辛溫、辛熱之品的這個配伍，能加強止痛力，散寒除濕的力量。所以總起來說，這個方子的功效就是溫經扶陽，散寒、祛風、除濕，全有了。
六張方子裡面，我們【講義》裡的［按語］，就象我剛才所說的那樣，請大家看一下，『桂枝附子湯、白朮附子湯與甘草附子湯這三張方，同治陽虛不能化濕的風濕相搏證。但是，主治的證候，各有不同，比如桂枝附子湯是治風氣偏勝』。我說是治風邪重於濕邪，它也屬於表陽虛，而白朮附子湯也是表陽虛，但是治濕氣偏勝，就是濕邪重於風邪，『甘草附子湯治風濕兩勝，前兩者僅是表陽虛，而後者是表里陽氣俱虛』。所以，這甘草附子湯一定是治表里陽氣俱虛的，風濕兩勝的證候。六個方講完了，現在我想把這六個方子作一下比較，特別是本科生，我們要求掌握麻黃加術湯證，和麻杏苡甘湯證的比較，從幾個方面進行比較呢。
方名
比較
麻黃加術湯
麻杏苡甘湯
主治證
寒濕在表表實證
風濕在表表實證
病因病機
寒濕著於肌表，陽氣不通
風濕郁於肌表，阻遏陽氣，化熱化燥
症狀特點
身煩疼，重著而固定不移，發熱無朝暮之分，惡寒無汗
身盡疼，掣痛不得屈伸，發熱日晡所劇，朝輕暮重
治法
辛溫散寒除濕
輕清宣化，解表祛濕
配伍
麻3兩桂2兩，辛溫重劑
麻半兩薏米，辛涼輕劑
這兩個方子都符合，『微發其汗』的原則，都是微汗法的代表方劑，但是，一個主治的是寒濕在表的表實證，一個是風濕在表的表實證。病因病機，這個麻黃加術湯證一定是，寒濕之邪著於肌表，陽氣不通所致，這個麻杏苡甘湯證就是風濕郁於肌表，阻遏陽氣，化熱化燥所致。症狀特點上，身煩疼這個特點是，既有濕邪的重著之性，又有寒邪爲重的固定不移，而且還應該有遇寒加重，得溫則減。所以，它喜歡溫熱。這種寒濕的痹證，發熱無朝暮之分，就是它表實證，有發熱、惡寒、無汗，爲什麼要寫上『無朝暮之分』呢？爲了和它那個『日晡所劇』進行鑑別。爲了記住張仲景的原話，叫做『發熱，日晡所劇』，也就是發熱有朝輕暮重的特點。實際上，『掣痛，不得屈伸』，就是遊走性疼痛爲特點，『掣痛』，遊走性。治法，麻黃加術湯，麻黃湯打底，所以是辛溫劑，是辛溫散寒除濕。所說的『輕清宣化』，就是他用薏苡仁換掉了桂枝，薏苡仁偏甘，微寒之性，就把這個方子由辛溫變爲辛涼，就叫輕清宣化。當然，化要針對風濕在表，解表祛濕。配伍上，兩個方子有明顯的差別，就是藥量上，誰是重劑呢？麻黃加術湯量比較大，就說杏仁，麻黃加術湯的杏仁是70個，麻杏苡甘湯才10個杏仁，你要說按照漢制的度量衡的標準，來算的話，70個杏仁是多少克？因爲1個杏仁是0.4克，70個就是28克的杏仁。咱們實際上反覆強調，杏仁有小毒。這裡，在我們北方，一般就是用到15克，有的人願意用到20克、25克，那也是應該去皮尖，一定要注意炮製，你若說10個吧，才4克，用量太少了，咱們現在，確實對杏仁的用量是非常謹慎的，就是一定告訴學生，它有小毒的問題。我要說辛濕重劑，它配伍上，就能說明它的表邪，或者說寒邪，表證重於麻杏苡甘湯證，從哪兒能看出來呢？麻黃加術湯的麻黃是三兩，還得加上桂枝二兩，就是麻、桂的用量，證明它是一個辛溫重劑。不說杏仁70個，就是麻黃三兩，桂枝二兩的配伍。看這個麻杏苡甘湯沒有桂枝，麻黃才半兩，用的薏米，咱們這兒叫薏苡仁，我們也叫薏米。這個配伍，特別是麻黃不僅是半兩，而且要求去節湯泡。這都是減弱麻黃的發汗力的意思。因此，它是一個辛涼輕宣的，是個輕劑，不僅性質變爲辛涼，而且是個輕劑。兩方的比較，我想通過這個表格，基本上能夠看清楚了，也能夠使我們加深認識。辨證的要點，麻黃加術湯一定主治的，寒濕在表表實證，而麻杏苡甘湯主治，風濕在表表實證。
下面，我把暍病三條原文講完了以後，我對全篇進行小結。麻黃加術湯證和麻杏苡甘湯證，作爲本科的重點要求，對三附子湯，希望在臨床實踐上，逐漸積累經驗，講完全篇的時候，最後作總結。
暍病三個條文，什麼叫『暍病』？『暍病』的概念，我在開始說過，就是傷暑的意思，而不是大家通常知道的中暑，傷暑的特點，一定是在夏季，有嚴格的季節性，因爲【素問·陰陽應大象】上說：『在天爲熱，在地爲火，其性爲暑』，這就是說也屬於熱性病的範圍，暑邪爲陽邪，在初起的時候，也是首犯太陽。這三個條文，如果說它對【內經】有繼承，有發展，就是不僅認識到了暑邪爲陽邪，而且傷人陽氣。同時他認爲，暑邪也要兼挾濕邪，或者是暑熱之邪。三條原文，一條講到暑熱之邪，兩條講到暑濕之邪，發展的一面，就是他看到了伴有氣虛，造成氣陰兩虛，而且除了白虎加人參湯，另外，還有一物瓜蒂湯這樣的一個方劑，這是他繼續又發展的一面。首先看25條：
『太陽中暍，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。小便已，灑洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗，則其惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。』三類
這兒，有的人念xixi然毛聳，咱們應該念什麼？不能念sasa然，還是xixi然。
講的內容也是比較多的方面，這實際上是講的太陽中暍以後，主要的脈證以及誤治後的變症。首先說『太陽中暍』，他見到的是什麼情況呢？我剛才說，暑邪挾濕就變成暑濕之邪了，暑濕之邪它也要首犯太陽，因此叫做『太陽中暍』。
下面，26條就等於他作的自注，叫做什麼呢？
『太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。』二類
什麼叫『暍病』？太陽中暍也。所以，不是中暑而是中暍傷暑，傷暑還可以挾濕，變成了暑濕之邪。所以，有首犯太陽的發熱、惡寒症，又因爲挾濕了，所以身重，而且疼痛，這和我們前面講的寒濕在表，風濕在表有不一樣的地方。它屬於熱性病的範圍。
其脈爲什麼會出現『弦細芤遲』呢？這個『弦細芤遲』的脈，就比我剛才說的氣陰兩傷又進了一步，叫做『陰陽兩虛』了，爲什麼會造成氣陰兩傷，又發展到陰陽兩虛呢？這就是因爲，夏季里天氣炎熱，咱們的毛孔張開，出汗多，出汗多本身就容易耗傷陰液，耗傷陰液的同時也會造成氣虛，所以，就是氣陰兩虛，和汗出過多造成氣虛有關係。【講義》裡也引了喻嘉言的說法，『夏月人身之陽以汗而外泄』。就是說，我爲什麼說傷陰液，大家要理解，爲什麼會傷氣呢？就是隨著汗的外泄，大量的汗液排泄，傷『人身之陽』，『人身之陰以熱而內耗，陰陽兩俱不足』，所以，在脈象上，就表現或弦細、或芤遲。就比氣陰兩虛的證情又加重了。那麼，還要說，『小便已，灑洒然毛聳』，可能有的人，在身體情況比較虛弱的時候，會有一種感覺，『怎麼小便完了，好像冷』，就是發抖，這個就是陽氣虛餒的表現，傷氣了。『灑洒然毛聳』，這個［詞解］裡面講，形容小便後灑灑寒戰的樣子，就是有一點發冷的感覺，陽虛則外寒，爲什麼會這樣呢？因爲太陽主一身之表，內合膀胱，所以，當小便完了的時候，他有陽氣虛餒的症狀，就凸現出來了。『手足逆冷』，更是陽虛的表現，陽氣不能溫暖四肢，不能溫煦，所以手足逆冷，『小有勞，身即熱』，這說明陽虛則不能夠耐勞，稍事活動則陽氣外浮，就表現爲發熱，甚至於氣短，或者喘，都是陽氣虛餒的表現。這個就是表現在下，是『小便已，灑洒然毛聳』，表現於上，就是心肺方面的表現，喘。甚至於什麼呢？他說的『口開』是氣短、喘的意思，『前板齒燥』的表現爲什麼？因爲氣陰兩虛，致口舌乾燥。
下面說的，就是誤治的情況了，誤治的情況，就是氣候炎熱，氣陰兩虛證，你再『發其汗』，就表現爲惡寒甚，陽更虛，如果『加溫針』，就是用火針的辦法，會導致發熱加重，如果『數下之』，用下法的話，又會造成淋病，就是小便的頻數，甚至於尿赤、疼痛的情況。這也等於告訴我們，對於中暍的治療要禁忌什麼？要禁忌汗法、溫針和下法，如果按照這樣誤治了，就會出現不是惡寒甚，就是發熱甚，再就是出現淋病的症狀。
這個，沒有出方劑，儘管沒有出方劑，我們覺得可取的地方，一個就是臨床能夠見到的，比方說老年人的冠心病，這樣的病人，如果是氣陰兩虛證候，在夏季的時候，可能復發，臨床症狀比較明顯，我們原來說冠心病的病人，誘因素一個是寒冷刺激，二是飲食過飽，再就是精神刺激，過於激動，這三個因素，中醫與西醫是共識的。那麼，作爲老年的冠心病病人，在夏季爲什麼能復發？而且症狀也是連喘帶咳，不能夠活動，稍事勞作，有點什麼事上火上，或者什麼事累著他了，這病人就犯了，這個時候，就是按照傷暑，氣陰兩虛來對待，我說這個，臨床有意義的，到夏季你們再注意觀察，這樣的老年人用什麼方呢？清暑益氣湯，此方有兩個，我們【講義】［按語］里，首先介紹李東垣的『清暑益氣湯』，這個就是面對著氣陰兩虛證，因爲他元氣本虛，李東垣特別注意顧護胃之氣，所以，對於元氣本虛，又傷於暑濕，耗傷了氣陰者，這個清暑益氣湯非常有效。再一個，就是介紹了，王孟英的『清暑益氣湯』，這是溫病派的，大家一想，這肯定是偏於辛涼、清熱，清暑氣方面的。所以，他就是重在養陰生津了，偏於涼潤。這兩張方子的組成，請同志們下去看一看，時間有限。
所以，第一個，我認爲冠心病的氣陰兩虛證，糖尿病的氣陰兩虛證，在夏季出現這樣的情況，按照我們今天講的，傷暑氣陰兩虛的治法，建議清暑益氣湯。如果本虛重，咱們就是扶正固本，同時給他生津，昇陽益氣除濕，這是按照暑濕之邪辨證。王孟英那個清暑益氣湯，就是當他本虛的問題得到糾正時，還有濕邪或者暑邪，就用涼潤、生津的辦法。還有一個，就是老年夏季熱，既沒有冠心病，也沒有糖尿病，就是夏季熱出現的熱不退，屬氣陰兩虛證，就象他說的，又是惡寒，又是發熱，這樣一種陽氣虛餒的情況，可以從傷暑的角度考慮，益氣養陰法來治療。小兒的夏季熱也有，王孟英那個方子，就更適合小兒了。鑑於這個，就是補仲景的不足，他這個原文給我們以原則上的啟發。沒有出方子，那麼後世的方子有效，這就是發展的一面了。還有的就認爲，『夏用香薷，冬用麻黃』，剛才講的方子都是用麻黃、桂枝，甚至於炮附子等等。現在告訴你，夏季的情況，就得善用香薷了，我把這兒講完，我再講香薷散的製劑，咱們在夏季怎麼用。
26條方子：『太陽中熱者，暍是也』。這等於給暍病概念上、定義上給說了，是傷暑、暑熱之邪，『汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。』二類白虎加人參，白虎湯必須四大症，大熱、大渴、大汗出、脈洪大，『四大』，現在你要從這個字面上看，他具備汗出。具不具備發熱、身熱？具備。具不具備渴症？具備。就差脈洪大沒說，但多出了一個什麼症？多出了一個『惡寒』，惡寒了，證明是氣虛，而且津液被傷，所以，白虎加人參湯是張仲景，對氣陰兩虛證奠定的一個經方基礎，白虎加人參湯在【金匱】書裡面，第一見到的，是治療傷暑之後氣陰兩虛證的方子，在這裡面出了一個，這是暑熱之邪，不是暑濕之邪，是暑熱之邪造成氣陰兩虛證，用白虎湯的基礎方，清其肺胃之熱，但是他又兼氣虛惡寒的症。這個惡寒症的特點，請大家注意，我們【講義】上也特別強調了，35頁的［釋義］的第3行，但須注意，傷暑的汗出、惡寒，是汗出在先，因汗出而惡寒，與一般的表證惡寒、發熱是不同的，因爲暑必發熱，所以其人發熱，身熱是真的，暑熱傷津又見口渴，這些都是暑病的主症。所以，一定不要和一般的，傷寒的發熱、惡寒混淆了。這怎麼鑑別呢？一定是先汗出，後惡寒，而且這個惡寒伴發著口渴，而一般的傷寒不是這樣，另外，它一定是氣陰兩虛造成的。至於心煩、尿赤、口舌乾燥、倦怠少氣、脈虛等症是臨床所常見。因此，要把先汗出，伴隨著惡寒，和這些症狀聯合起來辨證，才是我們所要說的，由於傷及暑熱之邪後，造成的氣陰兩虛證。這和我剛才講的沒出方證的那個，暑濕之邪造成的氣陰兩虛證，不完全一樣。所以，那個後世的方子作了補充，而這個白虎加人參湯，確是張仲景一治這個病證，二治消渴病的上消『渴欲飲水，口舌乾燥，白虎加人參湯主之』。
所以，白虎湯的方義，咱們已經明白了，加人參，到底是加西洋參，還是太子參、黨參呢？有人研究過，整個【傷寒】、【金匱】所用的人參，28方全用的是黨參。黨參，後世比較，它區別於其他參的作用，是虛不受補者，黨參爲最妙。而現在對糖尿病，氣陰兩虛證，第一，願用西洋參，因爲它沒有那種溫補的作用，是補而不至於太溫。西洋參，造價貴，對於普通的老百姓，尤其糖尿病需要終身治療，還是要慎重。太子參也可以選用，我認爲，太子參它有養陰的作用，又有益氣的作用。關鍵，這個人參，它不僅大補元氣，而且還生津液、止渴。所以，這就是根據臨證的情況，病人體質的情況，包括他對藥物的承受能力，都應該綜合考慮。比方說，在［按語］裡面，我請大家注意，從［按語］到［釋義］，引有關【素問·生氣通天論】，引【素問·刺志論】，【甲乙經】，包括後世醫家象徐靈胎，特別是【傷寒論】白虛加人參湯的，『時時惡寒』這些認識，一共是引了五個原文。時間關係，我不一一來列舉，但是，請大家注意，【素問·刺志論】說的『脈虛身熱，得之傷暑』，就是來爲本條言明，『爲什麼說暑熱之邪導致氣陰兩虛』，作一個理論的基礎。這是所有引【傷寒論】的白虎加人參湯，從方義上幫助理解，怎麼能夠兼治氣陰兩虛證。關於我那天向大家介紹的注本，徐靈胎的認識，『凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒汗出而誤認爲寒，妄用熱劑，則立危矣』，那就是治錯了，會造成病情危重。
這個傷寒的暍病，三張方子，我剛才重複的了，他繼承了【內經】的一些理論，和基本的認識，其發展的一面，說出了暑邪的這種嚴格的季節性，它一定要兼挾濕邪，成暑濕之邪，傷人後造成氣陰兩虛。暑熱之邪傷人，也有氣陰兩虛的問題，在治方上，我們再來看一下，暑濕之邪的這個情況。27條：
『太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。』？？
在［校勘］裡面，請大家注意，【傷寒論》裡面也有這麼一個條文，但是就沒有『一物瓜蒂湯主之』這7個字。所以，有人懷疑這個方，是不是後人給加進去的。【傷寒論》裡沒有呀，但是，我覺得它畢竟是給你，作出了一個範例，用不用這瓜蒂湯吐法呢？咱們後說，先說這個太陽中暍的暑濕傷陽，在病因上，他給概括『夏月傷冷水，水行皮中所致』。第一，還是夏月貪涼，不管是飲冷，還是汗出入水中，都可以導致暑濕傷人，而且特別是傷陽。因此，他表現爲身熱，而且有疼重，脈象爲什麼是微弱的呢？也是來說明陽氣被遏的問題。脈微弱，陽氣被遏，陽氣被傷。一物瓜蒂湯應該是吐法的代表方劑，用到這裡，怎麼能使暑濕之邪去掉呢？一種看法，說通過涌吐，全身汗出，所以，能夠散濕，能夠祛暑，這種解釋請大家這麼理解。現在，臨床上吐法根本就不用，吐法的應用，包括西醫也是，第一，是食物中毒者，第二，就是尋死的人服用毒藥，咱們給他洗胃，得涌吐，還有，就是急性胃擴張者，爲了解決『宿食在上』的問題，『其在上者，因而越之』，就是這麼幾個用法，沒有人去想到用瓜蒂，那天我講的急救法可以用鹽水，鹽和水和在一起，也能夠起到涌吐的作用，但是，由於一物瓜蒂湯它不能食用，結果使後人就開始琢磨，怎麼能夠既祛暑又能夠散濕，解決暑濕之邪呢？那就是『夏用香薷』的問題。
我想在這兒介紹，【太平惠民和劑局方·卷二】的香薷散，它的組成就三味藥，所以，夏季，你這麼組方就很有好處，暑濕之邪便於祛除，是香薷、白扁豆、厚朴，就這麼三味藥組成，解表散寒，化濕和中，這就是由於夏季貪涼飲冷，受寒涼了，外感於寒，內傷於濕所致。這種情況下，它就是象咱們看到的夏季的胃腸感冒，表現爲惡寒、發熱，但胃腸感冒，它表現的不是想吐，吐不出來，再不就是大便出現了腹瀉等症，常用藿香正氣水。現在大家，老百姓也好，西醫同志也承認，藿香正氣水有效。別看它味兒挺大，它是醇類、酒劑，所以，它的味兒特別辣，辣的刺鼻。但是，有時候就喝1、2瓶，就解決問題。假設說不是吐瀉的情況，就表現頭痛、頭重、惡寒發熱，還有胸悶，四肢倦怠煩躁，但是摸起來脈浮，是個表象，舌苔什麼樣？暑濕之邪又有熱邪，又有濕邪，舌苔應該白膩，因濕邪爲重。這樣才能用香薷、白扁豆、厚朴，從中焦而治。叫做香薷散，那麼加減法裡面，比方說再加上黃連，就針對濕邪很重，它要化熱了，你就加上點黃連，黃連清胃熱，而且少量的，它又有養胃、健胃的作用，根據舌苔情況，有沒有黃膩的表現，用這個方，那就叫四物香薷飲，因加上黃連，就變成『四物』了。如果再加上茯苓和甘草，本來加兩味，應該六味，結果它是以茯苓爲主，所以他說是『五味』，千萬不要忘了，加茯苓，再加點甘草緩中，叫做五味香薷飲。如果在茯苓、甘草五味之上，再加一味木瓜，這木瓜的作用，我剛才提了一個用法，夏季里，特別是身上關節痛、煩，下肢的肌肉若有轉筋，木瓜就更應該用了，它祛濕，還能夠緩疼痛，就叫做六味香薷飲，即加上木瓜，就變成六味香薷飲。那麼，再加四味藥，變成十味香薷飲，這四味藥是什麼呢？有術、參、芪，我一說術、參、芪，大家就明白了，這就是中焦，偏於脾虛濕盛，濕邪困脾來用溫補的辦法。有術、參、芪，再加上橘紅，沒有橘紅，用陳皮行不行？我認爲也可以，針對脾虛濕困，就得用十味香薷飲了。因此，夏季，對於小孩、老年人脾虛，濕邪又纏綿不去，這個方就比較穩妥了。實際，它給後人的啟發是什麼呢？第一，從肺來治，宣肺化濕，而不是去涌吐，是宣肺化濕。第二，從脾來治，剛才我說的這些，不是芳香化濕嗎？從脾來治。第三，從腎與膀胱來治，就是利水滲濕。所以，這樣既全面又穩妥，而且適合於小兒和老年人，這樣一個體虛體質。
我覺得，我們複習了傷暑的暍病，儘管僅僅就這麼三條原文，方就這麼兩個，一物瓜蒂散還不那麼確切，但是給後人的啟發，特別是對於【素問】講的，『先夏之日爲病濕，後夏之日病暑』，已經發展到更爲切合臨床實際了，暍病就講到這裡。
小結
痙濕喝病脈證第二
┌概 念：以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張爲主症的一類疾病7
│病因病機┬內因：素體津液不足或輸布不利┬邪阻筋脈，筋失濡養
│ └外因：外感風寒或誤治 ┘ ↓
痙│病 位：筋脈 筋脈強急
│主 脈：按之緊如弦，直上下行9
│分 類┬太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙1
│ └太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙2
病│辨證施治┬柔痙──栝蔞桂枝湯──解肌祛風，調和營衛
│ │ 清熱生津，滋養筋脈11
│ │欲作剛痙──葛根湯──開泄腠理，發汗除邪
│ │ 滋養津液，舒緩筋脈12
│ └里熱成痙──大承氣湯──通腑泄熱，急下存陰13
└誤治與預後3、4、5、6、8、10
┌概 念：以發熱、身重、骨節疼煩爲主症的一類疾病
│病因病機┬外因：外感濕邪，可挾風邪或寒邪
│ └內因：素體陽氣不足，脾運不健
│ 病機：『濕傷於下』，『濕流關節』，濕邪痹阻
濕│ 陽氣不通，不通則痛
│分 類：外濕、內濕
│病 位：肌關節
│治 法┬內濕──小便不利，大便反快──但當利其小便14
│ └外濕──『發其汗，但微微似欲出汗者』18
病│
│ ┌實┌頭中寒濕──納藥鼻中19
│辨│ │寒濕在表表實證──麻黃加術湯──發汗解表，散寒除濕20
│ │證└風濕在表表實證──麻杏苡甘湯──輕清宣化，解表祛濕21
│證│ ┌風濕在表表虛證──防己黃芪湯──益氣固表，祛風除濕22
│ │ │風濕證┬表陽虛證┬風邪＞濕邪──桂枝附子湯23
│論│虛│ │ │ ──溫經助陽，祛風化濕
│ │ │ │ └濕邪＞風邪──白朮附子湯23
│治│證│ │ ──祛濕溫經
│ │ └ └表里陽氣俱虛與風濕並重證──甘草附子湯24
│ └ ──溫經扶陽，祛風除濕
│濕熱發黃15
└誤下變證16、17
┌概 念：暍即傷暑，以發熱身重，汗出煩渴，少氣脈虛爲主症的一類疾病25
暍│證 治┬陽明熱盛津傷證──白虎加人參湯──清熱祛暑，生津益氣26
病│ └傷暑夾濕證──一物瓜蒂湯──祛濕散水27
└誤治變證25
第二篇的小結，首先我們來看痙病，概念，以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張爲主症的一類疾病。在第7條上，原文他說『頸項強急，卒口噤，背反張也』，是以它的主症命名，所以爲症狀命名的痙病。
病因病機，內因，素體津液不足或輸布不利。外因上有外感風寒，咱們就講外感風寒，誤治的那三條原文咱們沒有講，但是，也要知道，有的誤治造成津液被傷，也仍然是其外因。病機上，邪阻筋脈，筋失濡養。筋脈強急不舒，所以它就發生痙病了。
病位在筋脈，主脈叫做『按之緊如弦』，這『如』是『緊而弦』之意，是複合脈，緊弦，一點柔和之象也沒有，沉緊，弦勁有力，直上下行，寸關尺六部脈全都是這樣的。
分類，一個是剛痙，一個是柔痙，我已經說過了，這是一個省文法。用太陽傷寒無汗作爲剛痙的鑑別點，特別是『反惡寒』，這『反』字的含義，發熱汗出不惡寒，也有的說惡寒，這個在［校勘］裡面請大家注意。
在辨證施治方面，治柔痙用栝蔞桂枝湯，今天我已經給重複了，它的功效是什麼呢？對桂枝湯來說，是解肌祛風，調和營衛，也就是解肌調營。栝蔞根花粉的作用是清熱生津，滋養筋脈。欲作剛痙，用葛根湯來治療，葛根湯仍然是以桂枝湯方爲基礎，加上了麻黃和葛根，這裡面突出葛根的作用，是滋養津液，舒緩筋脈。而桂枝湯仍然是通過汗法，解除表邪。當里熱成痙，就是深入陽明了，深入陽明並沒有成實，而是爲了急則治標的辦法用大承氣湯，可以通腑泄熱，急下存陰。因此，作爲汗、下兩法，嚴格來說，對於素體津液不足或者輸布不利，是不完全合乎情理的，但是你不這樣做，不把外邪驅除，馬上用滋養津液的一派藥，容易『關門留寇』。所以，這個啟發對後世影響最大的，一是病因療法，第二，就是選用象栝蔞根花粉，以及葛根這樣的藥物滋生津液，濡養筋脈，是治療痙病的基本治法，而本篇的痙病，一定是指的外感痙病，也不要局限是太陽痙病，一定是外感痙病。因此，和後世的溫熱的痙病，熱厥，要區別開來。
關於誤治和預後我們沒有講，屬於自學內容，不講的就是三條文。
濕病，濕病的概念，今天講到了，是發熱、身重、骨節疼煩爲主症的一類疾病，原來說『濕流關節』，到這裡面它又是『骨節疼煩』，和我們現代醫學上稱謂是一樣的，很了不起，那時候也沒有解剖，也沒有看構造，但是他能把這個病位說得這麼貼切。
病因病機，外因，外感濕邪，可挾風邪和寒邪，挾風邪就變成風濕之邪，挾寒邪爲寒濕之邪。內因，素體的陽氣不足，脾運不健。病機，就是根據我們所學過的那些知識，『濕傷於下』，『濕流關節』，濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛。而且我今天還給大家，引了注家之說，在病位上爲什麼是肌肉、關節，而且濕傷於下，就因爲內因和脾相關，我們還引了尤在涇的講法，之所以『中濕，必先有內濕，而後感外濕』，因爲平素『土德不及』，是脾自己本身素體上有問題，因此，『脾主四肢』，『脾主肌肉』，這些都是作爲說理工具，來解釋這些病機所在。
分類有外濕和內濕，病位在肌肉關節，治法上，今天我們講了，重點講外濕，『發其汗，但微微似欲出汗者』，微汗法在這個『似』字上怎麼理解，絕對不是近似、好象的意思，一定是當『四肢的連續不斷的小汗』講，發汗的幾個注意事項，我已經給大家總結了。『微發其汗』爲什麼能保證風濕俱去？大汗法有什麼弊端？分析微汗法，是我們今天應該重點掌握的，也就是說，中醫治療風濕性疾病，特別是在表的風濕性關節炎，治法上、宗旨上，一定要把握住。對於內濕，這個條文裡面，它先講的是濕痹之候有外濕，又見『小便不利，大便反快』，內濕重於外濕，內外合邪，當里濕先去的話，怎麼辦，這也是一個表里同病的情況，是急當救里嗎？不是，因爲不是里虛寒證，而是濕邪沒有出路，所以，『但當利其小便』。和我們講的『急當救里』的，那個證或者是表里同治不一樣，大家體會體會。所以，不管是汗法，還是利小便法，都是給濕邪以出路，同時，又要把它的臟腑功能，特別是膀胱的氣化功能，以及肺主皮毛，太陽主一身之表，與膀胱的關係，這個功能整個都通過，通陽氣、助陽氣、扶陽氣，給它一個調整和促進向愈。
辨證論治方面，首先我們講了『頭中寒濕』的納藥搐鼻法，搐鼻的方法有瓜蒂散，不僅可以治療鼻病，特別是退黃的作用很可取，鵝不食草的功效，辛荑散方的作用，其它也可以。就是慢性鼻炎，作爲寒濕，再有頭重症，也是在北方寒冷季節的地域裡的常見病、多發病，這個，給一個指導性治療意見。寒濕在表表實證，麻黃加術湯，這是屬於在麻黃湯基礎上的一個變方，怎麼變的，就是爲了符合『微發其汗』的原則，讓麻黃得術雖發汗而不致於過汗，術得麻黃，並行表里之濕。所以，它具有發汗解表，散寒除濕的作用。風濕在表表實證，仍然是個表實證，因此，它有實證、虛證之別，這是在病邪上的區別，看一看，都是屬於在表表實證，但是有寒濕、風濕之別，這個是麻杏苡甘湯，輕清宣化，解表祛濕。怎麼達到了輕清宣化，就是不讓它麻、桂相合，而是把桂枝支掉，用薏苡仁配麻黃，麻黃的量減半，而且去節湯泡，薏苡仁，它的性味功效，正好是甘、微寒之品，就有清熱滲濕的作用。因此，輕清宣化，把辛溫劑變成了辛涼劑。這個是辛溫重劑，這個是辛涼輕劑，解表祛濕。我們剛才用一個表格形式，把兩方進行了比較，作爲本科生，微汗法的代表方劑，這兩個方是典型的，它進行的化裁，比較，我從主治症、病因病機，症狀特點，包括治法、方藥，配伍上進行了比較，請大家把這個掌握了。關於虛證裡面，風濕在表表虛證，下面講的三附子湯，是表陽虛，所以，作爲風濕在表的表虛證，防己黃芪湯，是益氣固表、祛風除濕。對三附子湯來說，表陽虛證有桂枝附子湯證，有白朮附子湯證，兩者都是表陽虛，但是，用桂枝的道理是辛溫通陽，散在表之邪，所以，風邪重於濕邪，就用桂枝附子湯溫經助陽，祛風化濕。作爲白朮附子湯針對的是濕邪重於風邪，也是表陽虛，用白朮附子湯祛濕溫經。表里陽氣俱虛，風濕並重，風濕兩勝的就用甘草附子湯溫經扶陽，祛風除濕。這三附子湯，把它的主治證和特點拿出來了。
最後，我們講了暍病的概念。暍，就是傷暑，以發熱，身重，汗出，煩渴少氣，脈虛爲主症的一類疾病。這個，剛才我都講到了，它爲什麼有發熱，身重，汗出，煩渴少氣，脈虛等症。涉及到氣陰兩虛，甚則陰陽兩虛，特別是氣陰兩虛。所以他按照陽明氣陰俱傷辨證，用白虎加人參湯，清熱祛暑，生津益氣。關於人參到底用什麼，我已向大家介紹，就是臨床根據情況來決定。傷暑挾濕，就是暑濕之邪，一物瓜蒂湯祛濕散水，吐法已經臨床不常用，那麼，祛濕散水祛暑，對暑濕之邪我也講了，【局方】的香薷散與之加味，以及四味、五味、包括六味，還有十味香薷散。
這堂講到這裡，下課。