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第十五讲  第二篇:湿病证治〔二〕

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    第24条原文:

    “风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得伸屈,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”二类

    甘草附子汤的组成,大家看,甘草、白术、炮附子、桂枝,这几个药连用在甘草附子汤里了。现在我首先说,仍然是“风湿相搏”,但是“骨节疼烦掣痛”“不得屈伸”,仍然是游走性疼痛的那种形式,但是疼痛得剧烈,关节不得屈伸,这个疼痛比较重,特别是不得靠近,也等于是一种拒按的形式,按之则痛剧。所以,这就是说“骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧”,是风湿相搏,病邪已经由浅入深,咱们讲了好几个风湿证,有表气虚的、有阳虚的,有风邪重于湿邪的,现在刚才说的白术附子汤证,应该与其它证有什么区别呢?湿邪重于风邪,也是表阳虚,但是因湿邪为重,所以,要加白术,而不用桂枝。这个甘草附子汤证,是以风湿相搏以后,病邪由浅入深,是表里阳气俱虚,拿什么作根据?为什么它是表里阳气俱虚了呢?“汗出,恶风不欲去衣”,什么叫“恶风不欲去衣”?你说汗出吧,他怕风,回头他得穿着衣服,捂着、盖着,别人不冷,他冷,怕风,老觉得有风吹的感觉,有的病人,他就说:“我总觉得有小风吹我”,就是一种怕风的感觉。这就是表阳虚得比较重了,卫外不固,所以,这是表阳虚的情况。“短气,小便不利,或身微肿”,大家想,这应该是什么证?里阳虚,气化不利。这些,他可不是随便罗列的,但是,他又未明告诉你,这“汗出,恶风不欲去衣”可是表阳虚,下面那个“短气,小便不利,或身微肿”,是里阳虚,没这么说。所以,我们就得在原文的学习过程中,一定要有综合分析的能力,而且在众多症状之内,要抓主症,抓主症的目的是为了什么呢?辨清它的病因、病机,好为立法、遣方、用药打好基础。所以,我再重复一遍,这个“风湿相搏”,从他“骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛”,来标志已经不是一般的风湿了,已经是病邪由浅入深,病情加剧的一种情况。再伴有“汗出,恶风不欲去衣”,是表阳虚、卫外不固的表现。“短气,小便不利,或身微肿”这也是湿盛的表现,为什么?里阳虚了,气化不利。所以,这个病机,或者是病证的概括,为表里阳气俱虚,风湿并重或者说风湿两盛。我这么一说,是不是就清楚了,和前两个附子汤证有区别,都叫风湿相搏,不一样,这个方子的作用,甘草附子汤,其中有炙甘草,而且是用甘草来命名的,甘草附子汤重用甘草的道理,第一,要从内因上解决,健脾祛湿,第二,甘草能缓、能和,也能补益,而且有缓急止痛的意思。所以,甘草为君,第一,能补,可以健脾,可以祛湿,第二能缓,缓急止痛。白术的作用,健脾祛湿,尤其配合炙甘草以后,增强健脾祛湿的作用。炮附子的作用,已经再次重复,就是取它的温经扶阳的作用,以及散寒、除湿、止痛的力量。这个炮附子不是一枚半,也不是三枚,是多少?二枚。桂枝的作用呢?辛散温通,通阳化气,又能够散寒。所以,这个方剂的组合,突出炙甘草,既能健脾祛湿,又能缓急止痛,和白术的配伍,加强健脾祛湿的作用。炮附子和桂枝,辛温、辛热之品的这个配伍,能加强止痛力,散寒除湿的力量。所以总起来说,这个方子的功效就是温经扶阳,散寒、祛风、除湿,全有了。

    六张方子里面,我们《讲义》里的[按语],就象我刚才所说的那样,请大家看一下,“桂枝附子汤、白术附子汤与甘草附子汤这三张方,同治阳虚不能化湿的风湿相搏证。但是,主治的证候,各有不同,比如桂枝附子汤是治风气偏胜”。我说是治风邪重于湿邪,它也属于表阳虚,而白术附子汤也是表阳虚,但是治湿气偏胜,就是湿邪重于风邪,“甘草附子汤治风湿两胜,前两者仅是表阳虚,而后者是表里阳气俱虚”。所以,这甘草附子汤一定是治表里阳气俱虚的,风湿两胜的证候。六个方讲完了,现在我想把这六个方子作一下比较,特别是本科生,我们要求掌握麻黄加术汤证,和麻杏苡甘汤证的比较,从几个方面进行比较呢。

    方名

    比较

    麻黄加术汤

    麻杏苡甘汤

    主治证

    寒湿在表表实证

    风湿在表表实证

    病因病机

    寒湿着于肌表,阳气不通

    风湿郁于肌表,阻遏阳气,化热化燥

    症状特点

    身烦疼,重着而固定不移,发热无朝暮之分,恶寒无汗

    身尽疼,掣痛不得屈伸,发热日晡所剧,朝轻暮重

    治法

    辛温散寒除湿

    轻清宣化,解表祛湿

    配伍

    麻3两桂2两,辛温重剂

    麻半两薏米,辛凉轻剂

    这两个方子都符合,“微发其汗”的原则,都是微汗法的代表方剂,但是,一个主治的是寒湿在表的表实证,一个是风湿在表的表实证。病因病机,这个麻黄加术汤证一定是,寒湿之邪着于肌表,阳气不通所致,这个麻杏苡甘汤证就是风湿郁于肌表,阻遏阳气,化热化燥所致。症状特点上,身烦疼这个特点是,既有湿邪的重着之性,又有寒邪为重的固定不移,而且还应该有遇寒加重,得温则减。所以,它喜欢温热。这种寒湿的痹证,发热无朝暮之分,就是它表实证,有发热、恶寒、无汗,为什么要写上“无朝暮之分”呢?为了和它那个“日晡所剧”进行鉴别。为了记住张仲景的原话,叫做“发热,日晡所剧”,也就是发热有朝轻暮重的特点。实际上,“掣痛,不得屈伸”,就是游走性疼痛为特点,“掣痛”,游走性。治法,麻黄加术汤,麻黄汤打底,所以是辛温剂,是辛温散寒除湿。所说的“轻清宣化”,就是他用薏苡仁换掉了桂枝,薏苡仁偏甘,微寒之性,就把这个方子由辛温变为辛凉,就叫轻清宣化。当然,化要针对风湿在表,解表祛湿。配伍上,两个方子有明显的差别,就是药量上,谁是重剂呢?麻黄加术汤量比较大,就说杏仁,麻黄加术汤的杏仁是70个,麻杏苡甘汤才10个杏仁,你要说按照汉制的度量衡的标准,来算的话,70个杏仁是多少克?因为1个杏仁是0.4克,70个就是28克的杏仁。咱们实际上反复强调,杏仁有小毒。这里,在我们北方,一般就是用到15克,有的人愿意用到20克、25克,那也是应该去皮尖,一定要注意炮制,你若说10个吧,才4克,用量太少了,咱们现在,确实对杏仁的用量是非常谨慎的,就是一定告诉学生,它有小毒的问题。我要说辛湿重剂,它配伍上,就能说明它的表邪,或者说寒邪,表证重于麻杏苡甘汤证,从哪儿能看出来呢?麻黄加术汤的麻黄是三两,还得加上桂枝二两,就是麻、桂的用量,证明它是一个辛温重剂。不说杏仁70个,就是麻黄三两,桂枝二两的配伍。看这个麻杏苡甘汤没有桂枝,麻黄才半两,用的薏米,咱们这儿叫薏苡仁,我们也叫薏米。这个配伍,特别是麻黄不仅是半两,而且要求去节汤泡。这都是减弱麻黄的发汗力的意思。因此,它是一个辛凉轻宣的,是个轻剂,不仅性质变为辛凉,而且是个轻剂。两方的比较,我想通过这个表格,基本上能够看清楚了,也能够使我们加深认识。辨证的要点,麻黄加术汤一定主治的,寒湿在表表实证,而麻杏苡甘汤主治,风湿在表表实证。

    下面,我把暍病三条原文讲完了以后,我对全篇进行小结。麻黄加术汤证和麻杏苡甘汤证,作为本科的重点要求,对三附子汤,希望在临床实践上,逐渐积累经验,讲完全篇的时候,最后作总结。

    暍病三个条文,什么叫“暍病”?“暍病”的概念,我在开始说过,就是伤暑的意思,而不是大家通常知道的中暑,伤暑的特点,一定是在夏季,有严格的季节性,因为《素问·阴阳应大象》上说:“在天为热,在地为火,其性为暑”,这就是说也属于热性病的范围,暑邪为阳邪,在初起的时候,也是首犯太阳。这三个条文,如果说它对《内经》有继承,有发展,就是不仅认识到了暑邪为阳邪,而且伤人阳气。同时他认为,暑邪也要兼挟湿邪,或者是暑热之邪。三条原文,一条讲到暑热之邪,两条讲到暑湿之邪,发展的一面,就是他看到了伴有气虚,造成气阴两虚,而且除了白虎加人参汤,另外,还有一物瓜蒂汤这样的一个方剂,这是他继续又发展的一面。首先看25条:

    “太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。”三类

    这儿,有的人念xixi然毛耸,咱们应该念什么?不能念sasa然,还是xixi然。

    讲的内容也是比较多的方面,这实际上是讲的太阳中暍以后,主要的脉证以及误治后的变症。首先说“太阳中暍”,他见到的是什么情况呢?我刚才说,暑邪挟湿就变成暑湿之邪了,暑湿之邪它也要首犯太阳,因此叫做“太阳中暍”。

    下面,26条就等于他作的自注,叫做什么呢?

    “太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”二类

    什么叫“暍病”?太阳中暍也。所以,不是中暑而是中暍伤暑,伤暑还可以挟湿,变成了暑湿之邪。所以,有首犯太阳的发热、恶寒症,又因为挟湿了,所以身重,而且疼痛,这和我们前面讲的寒湿在表,风湿在表有不一样的地方。它属于热性病的范围。

    其脉为什么会出现“弦细芤迟”呢?这个“弦细芤迟”的脉,就比我刚才说的气阴两伤又进了一步,叫做“阴阳两虚”了,为什么会造成气阴两伤,又发展到阴阳两虚呢?这就是因为,夏季里天气炎热,咱们的毛孔张开,出汗多,出汗多本身就容易耗伤阴液,耗伤阴液的同时也会造成气虚,所以,就是气阴两虚,和汗出过多造成气虚有关系。《讲义》里也引了喻嘉言的说法,“夏月人身之阳以汗而外泄”。就是说,我为什么说伤阴液,大家要理解,为什么会伤气呢?就是随着汗的外泄,大量的汗液排泄,伤“人身之阳”,“人身之阴以热而内耗,阴阳两俱不足”,所以,在脉象上,就表现或弦细、或芤迟。就比气阴两虚的证情又加重了。那么,还要说,“小便已,洒洒然毛耸”,可能有的人,在身体情况比较虚弱的时候,会有一种感觉,“怎么小便完了,好像冷”,就是发抖,这个就是阳气虚馁的表现,伤气了。“洒洒然毛耸”,这个[词解]里面讲,形容小便后洒洒寒战的样子,就是有一点发冷的感觉,阳虚则外寒,为什么会这样呢?因为太阳主一身之表,内合膀胱,所以,当小便完了的时候,他有阳气虚馁的症状,就凸现出来了。“手足逆冷”,更是阳虚的表现,阳气不能温暖四肢,不能温煦,所以手足逆冷,“小有劳,身即热”,这说明阳虚则不能够耐劳,稍事活动则阳气外浮,就表现为发热,甚至于气短,或者喘,都是阳气虚馁的表现。这个就是表现在下,是“小便已,洒洒然毛耸”,表现于上,就是心肺方面的表现,喘。甚至于什么呢?他说的“口开”是气短、喘的意思,“前板齿燥”的表现为什么?因为气阴两虚,致口舌干燥。

    下面说的,就是误治的情况了,误治的情况,就是气候炎热,气阴两虚证,你再“发其汗”,就表现为恶寒甚,阳更虚,如果“加温针”,就是用火针的办法,会导致发热加重,如果“数下之”,用下法的话,又会造成淋病,就是小便的频数,甚至于尿赤、疼痛的情况。这也等于告诉我们,对于中暍的治疗要禁忌什么?要禁忌汗法、温针和下法,如果按照这样误治了,就会出现不是恶寒甚,就是发热甚,再就是出现淋病的症状。

    这个,没有出方剂,尽管没有出方剂,我们觉得可取的地方,一个就是临床能够见到的,比方说老年人的冠心病,这样的病人,如果是气阴两虚证候,在夏季的时候,可能复发,临床症状比较明显,我们原来说冠心病的病人,诱因素一个是寒冷刺激,二是饮食过饱,再就是精神刺激,过于激动,这三个因素,中医与西医是共识的。那么,作为老年的冠心病病人,在夏季为什么能复发?而且症状也是连喘带咳,不能够活动,稍事劳作,有点什么事上火上,或者什么事累着他了,这病人就犯了,这个时候,就是按照伤暑,气阴两虚来对待,我说这个,临床有意义的,到夏季你们再注意观察,这样的老年人用什么方呢?清暑益气汤,此方有两个,我们《讲义》[按语]里,首先介绍李东垣的“清暑益气汤”,这个就是面对着气阴两虚证,因为他元气本虚,李东垣特别注意顾护胃之气,所以,对于元气本虚,又伤于暑湿,耗伤了气阴者,这个清暑益气汤非常有效。再一个,就是介绍了,王孟英的“清暑益气汤”,这是温病派的,大家一想,这肯定是偏于辛凉、清热,清暑气方面的。所以,他就是重在养阴生津了,偏于凉润。这两张方子的组成,请同志们下去看一看,时间有限。

    所以,第一个,我认为冠心病的气阴两虚证,糖尿病的气阴两虚证,在夏季出现这样的情况,按照我们今天讲的,伤暑气阴两虚的治法,建议清暑益气汤。如果本虚重,咱们就是扶正固本,同时给他生津,升阳益气除湿,这是按照暑湿之邪辨证。王孟英那个清暑益气汤,就是当他本虚的问题得到纠正时,还有湿邪或者暑邪,就用凉润、生津的办法。还有一个,就是老年夏季热,既没有冠心病,也没有糖尿病,就是夏季热出现的热不退,属气阴两虚证,就象他说的,又是恶寒,又是发热,这样一种阳气虚馁的情况,可以从伤暑的角度考虑,益气养阴法来治疗。小儿的夏季热也有,王孟英那个方子,就更适合小儿了。鉴于这个,就是补仲景的不足,他这个原文给我们以原则上的启发。没有出方子,那么后世的方子有效,这就是发展的一面了。还有的就认为,“夏用香薷,冬用麻黄”,刚才讲的方子都是用麻黄、桂枝,甚至于炮附子等等。现在告诉你,夏季的情况,就得善用香薷了,我把这儿讲完,我再讲香薷散的制剂,咱们在夏季怎么用。

    26条方子:“太阳中热者,暍是也”。这等于给暍病概念上、定义上给说了,是伤暑、暑热之邪,“汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”二类白虎加人参,白虎汤必须四大症,大热、大渴、大汗出、脉洪大,“四大”,现在你要从这个字面上看,他具备汗出。具不具备发热、身热?具备。具不具备渴症?具备。就差脉洪大没说,但多出了一个什么症?多出了一个“恶寒”,恶寒了,证明是气虚,而且津液被伤,所以,白虎加人参汤是张仲景,对气阴两虚证奠定的一个经方基础,白虎加人参汤在《金匮》书里面,第一见到的,是治疗伤暑之后气阴两虚证的方子,在这里面出了一个,这是暑热之邪,不是暑湿之邪,是暑热之邪造成气阴两虚证,用白虎汤的基础方,清其肺胃之热,但是他又兼气虚恶寒的症。这个恶寒症的特点,请大家注意,我们《讲义》上也特别强调了,35页的[释义]的第3行,但须注意,伤暑的汗出、恶寒,是汗出在先,因汗出而恶寒,与一般的表证恶寒、发热是不同的,因为暑必发热,所以其人发热,身热是真的,暑热伤津又见口渴,这些都是暑病的主症。所以,一定不要和一般的,伤寒的发热、恶寒混淆了。这怎么鉴别呢?一定是先汗出,后恶寒,而且这个恶寒伴发着口渴,而一般的伤寒不是这样,另外,它一定是气阴两虚造成的。至于心烦、尿赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症是临床所常见。因此,要把先汗出,伴随着恶寒,和这些症状联合起来辨证,才是我们所要说的,由于伤及暑热之邪后,造成的气阴两虚证。这和我刚才讲的没出方证的那个,暑湿之邪造成的气阴两虚证,不完全一样。所以,那个后世的方子作了补充,而这个白虎加人参汤,确是张仲景一治这个病证,二治消渴病的上消“渴欲饮水,口舌干燥,白虎加人参汤主之”。

    所以,白虎汤的方义,咱们已经明白了,加人参,到底是加西洋参,还是太子参、党参呢?有人研究过,整个《伤寒》、《金匮》所用的人参,28方全用的是党参。党参,后世比较,它区别于其他参的作用,是虚不受补者,党参为最妙。而现在对糖尿病,气阴两虚证,第一,愿用西洋参,因为它没有那种温补的作用,是补而不至于太温。西洋参,造价贵,对于普通的老百姓,尤其糖尿病需要终身治疗,还是要慎重。太子参也可以选用,我认为,太子参它有养阴的作用,又有益气的作用。关键,这个人参,它不仅大补元气,而且还生津液、止渴。所以,这就是根据临证的情况,病人体质的情况,包括他对药物的承受能力,都应该综合考虑。比方说,在[按语]里面,我请大家注意,从[按语]到[释义],引有关《素问·生气通天论》,引《素问·刺志论》,《甲乙经》,包括后世医家象徐灵胎,特别是《伤寒论》白虚加人参汤的,“时时恶寒”这些认识,一共是引了五个原文。时间关系,我不一一来列举,但是,请大家注意,《素问·刺志论》说的“脉虚身热,得之伤暑”,就是来为本条言明,“为什么说暑热之邪导致气阴两虚”,作一个理论的基础。这是所有引《伤寒论》的白虎加人参汤,从方义上帮助理解,怎么能够兼治气阴两虚证。关于我那天向大家介绍的注本,徐灵胎的认识,“凡汗出多之病,无不恶寒者,以其恶寒汗出而误认为寒,妄用热剂,则立危矣”,那就是治错了,会造成病情危重。

    这个伤寒的暍病,三张方子,我刚才重复的了,他继承了《内经》的一些理论,和基本的认识,其发展的一面,说出了暑邪的这种严格的季节性,它一定要兼挟湿邪,成暑湿之邪,伤人后造成气阴两虚。暑热之邪伤人,也有气阴两虚的问题,在治方上,我们再来看一下,暑湿之邪的这个情况。27条:

    “太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。”??

    在[校勘]里面,请大家注意,《伤寒论》里面也有这么一个条文,但是就没有“一物瓜蒂汤主之”这7个字。所以,有人怀疑这个方,是不是后人给加进去的。《伤寒论》里没有呀,但是,我觉得它毕竟是给你,作出了一个范例,用不用这瓜蒂汤吐法呢?咱们后说,先说这个太阳中暍的暑湿伤阳,在病因上,他给概括“夏月伤冷水,水行皮中所致”。第一,还是夏月贪凉,不管是饮冷,还是汗出入水中,都可以导致暑湿伤人,而且特别是伤阳。因此,他表现为身热,而且有疼重,脉象为什么是微弱的呢?也是来说明阳气被遏的问题。脉微弱,阳气被遏,阳气被伤。一物瓜蒂汤应该是吐法的代表方剂,用到这里,怎么能使暑湿之邪去掉呢?一种看法,说通过涌吐,全身汗出,所以,能够散湿,能够祛暑,这种解释请大家这么理解。现在,临床上吐法根本就不用,吐法的应用,包括西医也是,第一,是食物中毒者,第二,就是寻死的人服用毒药,咱们给他洗胃,得涌吐,还有,就是急性胃扩张者,为了解决“宿食在上”的问题,“其在上者,因而越之”,就是这么几个用法,没有人去想到用瓜蒂,那天我讲的急救法可以用盐水,盐和水和在一起,也能够起到涌吐的作用,但是,由于一物瓜蒂汤它不能食用,结果使后人就开始琢磨,怎么能够既祛暑又能够散湿,解决暑湿之邪呢?那就是“夏用香薷”的问题。

    我想在这儿介绍,《太平惠民和剂局方·卷二》的香薷散,它的组成就三味药,所以,夏季,你这么组方就很有好处,暑湿之邪便于祛除,是香薷、白扁豆、厚朴,就这么三味药组成,解表散寒,化湿和中,这就是由于夏季贪凉饮冷,受寒凉了,外感于寒,内伤于湿所致。这种情况下,它就是象咱们看到的夏季的胃肠感冒,表现为恶寒、发热,但胃肠感冒,它表现的不是想吐,吐不出来,再不就是大便出现了腹泻等症,常用藿香正气水。现在大家,老百姓也好,西医同志也承认,藿香正气水有效。别看它味儿挺大,它是醇类、酒剂,所以,它的味儿特别辣,辣的刺鼻。但是,有时候就喝1、2瓶,就解决问题。假设说不是吐泻的情况,就表现头痛、头重、恶寒发热,还有胸闷,四肢倦怠烦躁,但是摸起来脉浮,是个表象,舌苔什么样?暑湿之邪又有热邪,又有湿邪,舌苔应该白腻,因湿邪为重。这样才能用香薷、白扁豆、厚朴,从中焦而治。叫做香薷散,那么加减法里面,比方说再加上黄连,就针对湿邪很重,它要化热了,你就加上点黄连,黄连清胃热,而且少量的,它又有养胃、健胃的作用,根据舌苔情况,有没有黄腻的表现,用这个方,那就叫四物香薷饮,因加上黄连,就变成“四物”了。如果再加上茯苓和甘草,本来加两味,应该六味,结果它是以茯苓为主,所以他说是“五味”,千万不要忘了,加茯苓,再加点甘草缓中,叫做五味香薷饮。如果在茯苓、甘草五味之上,再加一味木瓜,这木瓜的作用,我刚才提了一个用法,夏季里,特别是身上关节痛、烦,下肢的肌肉若有转筋,木瓜就更应该用了,它祛湿,还能够缓疼痛,就叫做六味香薷饮,即加上木瓜,就变成六味香薷饮。那么,再加四味药,变成十味香薷饮,这四味药是什么呢?有术、参、芪,我一说术、参、芪,大家就明白了,这就是中焦,偏于脾虚湿盛,湿邪困脾来用温补的办法。有术、参、芪,再加上橘红,没有橘红,用陈皮行不行?我认为也可以,针对脾虚湿困,就得用十味香薷饮了。因此,夏季,对于小孩、老年人脾虚,湿邪又缠绵不去,这个方就比较稳妥了。实际,它给后人的启发是什么呢?第一,从肺来治,宣肺化湿,而不是去涌吐,是宣肺化湿。第二,从脾来治,刚才我说的这些,不是芳香化湿吗?从脾来治。第三,从肾与膀胱来治,就是利水渗湿。所以,这样既全面又稳妥,而且适合于小儿和老年人,这样一个体虚体质。

    我觉得,我们复习了伤暑的暍病,尽管仅仅就这么三条原文,方就这么两个,一物瓜蒂散还不那么确切,但是给后人的启发,特别是对于《素问》讲的,“先夏之日为病湿,后夏之日病暑”,已经发展到更为切合临床实际了,暍病就讲到这里。

    小结

    痉湿喝病脉证第二

    ┌概  念:以项背强急,口噤不开,甚则角弓反张为主症的一类疾病7

    │病因病机┬内因:素体津液不足或输布不利┬邪阻筋脉,筋失濡养

    │    └外因:外感风寒或误治  ┘    ↓

    痉│病  位:筋脉               筋脉强急

    │主  脉:按之紧如弦,直上下行9

    │分  类┬太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉1

    │    └太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉2

    病│辨证施治┬柔痉──栝蒌桂枝汤──解肌祛风,调和营卫

    │    │           清热生津,滋养筋脉11

    │    │欲作刚痉──葛根汤──开泄腠理,发汗除邪

    │    │           滋养津液,舒缓筋脉12

    │    └里热成痉──大承气汤──通腑泄热,急下存阴13

    └误治与预后3、4、5、6、8、10

    ┌概  念:以发热、身重、骨节疼烦为主症的一类疾病

    │病因病机┬外因:外感湿邪,可挟风邪或寒邪

    │    └内因:素体阳气不足,脾运不健

    │    病机:“湿伤于下”,“湿流关节”,湿邪痹阻

    湿│       阳气不通,不通则痛

    │分  类:外湿、内湿

    │病  位:肌关节

    │治  法┬内湿──小便不利,大便反快──但当利其小便14

    │    └外湿──“发其汗,但微微似欲出汗者”18

    病│

    │ ┌实┌头中寒湿──纳药鼻中19

    │辨│ │寒湿在表表实证──麻黄加术汤──发汗解表,散寒除湿20

    │ │证└风湿在表表实证──麻杏苡甘汤──轻清宣化,解表祛湿21

    │证│ ┌风湿在表表虚证──防己黄芪汤──益气固表,祛风除湿22

    │ │ │风湿证┬表阳虚证┬风邪>湿邪──桂枝附子汤23

    │论│虚│   │    │       ──温经助阳,祛风化湿

    │ │ │   │    └湿邪>风邪──白术附子汤23

    │治│证│   │            ──祛湿温经

    │ │ └   └表里阳气俱虚与风湿并重证──甘草附子汤24

    │ └                  ──温经扶阳,祛风除湿

    │湿热发黄15

    └误下变证16、17

    ┌概  念:暍即伤暑,以发热身重,汗出烦渴,少气脉虚为主症的一类疾病25

    暍│证  治┬阳明热盛津伤证──白虎加人参汤──清热祛暑,生津益气26

    病│    └伤暑夹湿证──一物瓜蒂汤──祛湿散水27

    └误治变证25

    第二篇的小结,首先我们来看痉病,概念,以项背强急,口噤不开,甚则角弓反张为主症的一类疾病。在第7条上,原文他说“颈项强急,卒口噤,背反张也”,是以它的主症命名,所以为症状命名的痉病。

    病因病机,内因,素体津液不足或输布不利。外因上有外感风寒,咱们就讲外感风寒,误治的那三条原文咱们没有讲,但是,也要知道,有的误治造成津液被伤,也仍然是其外因。病机上,邪阻筋脉,筋失濡养。筋脉强急不舒,所以它就发生痉病了。

    病位在筋脉,主脉叫做“按之紧如弦”,这“如”是“紧而弦”之意,是复合脉,紧弦,一点柔和之象也没有,沉紧,弦劲有力,直上下行,寸关尺六部脉全都是这样的。

    分类,一个是刚痉,一个是柔痉,我已经说过了,这是一个省文法。用太阳伤寒无汗作为刚痉的鉴别点,特别是“反恶寒”,这“反”字的含义,发热汗出不恶寒,也有的说恶寒,这个在[校勘]里面请大家注意。

    在辨证施治方面,治柔痉用栝蒌桂枝汤,今天我已经给重复了,它的功效是什么呢?对桂枝汤来说,是解肌祛风,调和营卫,也就是解肌调营。栝蒌根花粉的作用是清热生津,滋养筋脉。欲作刚痉,用葛根汤来治疗,葛根汤仍然是以桂枝汤方为基础,加上了麻黄和葛根,这里面突出葛根的作用,是滋养津液,舒缓筋脉。而桂枝汤仍然是通过汗法,解除表邪。当里热成痉,就是深入阳明了,深入阳明并没有成实,而是为了急则治标的办法用大承气汤,可以通腑泄热,急下存阴。因此,作为汗、下两法,严格来说,对于素体津液不足或者输布不利,是不完全合乎情理的,但是你不这样做,不把外邪驱除,马上用滋养津液的一派药,容易“关门留寇”。所以,这个启发对后世影响最大的,一是病因疗法,第二,就是选用象栝蒌根花粉,以及葛根这样的药物滋生津液,濡养筋脉,是治疗痉病的基本治法,而本篇的痉病,一定是指的外感痉病,也不要局限是太阳痉病,一定是外感痉病。因此,和后世的温热的痉病,热厥,要区别开来。

    关于误治和预后我们没有讲,属于自学内容,不讲的就是三条文。

    湿病,湿病的概念,今天讲到了,是发热、身重、骨节疼烦为主症的一类疾病,原来说“湿流关节”,到这里面它又是“骨节疼烦”,和我们现代医学上称谓是一样的,很了不起,那时候也没有解剖,也没有看构造,但是他能把这个病位说得这么贴切。

    病因病机,外因,外感湿邪,可挟风邪和寒邪,挟风邪就变成风湿之邪,挟寒邪为寒湿之邪。内因,素体的阳气不足,脾运不健。病机,就是根据我们所学过的那些知识,“湿伤于下”,“湿流关节”,湿邪痹阻,阳气不通,不通则痛。而且我今天还给大家,引了注家之说,在病位上为什么是肌肉、关节,而且湿伤于下,就因为内因和脾相关,我们还引了尤在泾的讲法,之所以“中湿,必先有内湿,而后感外湿”,因为平素“土德不及”,是脾自己本身素体上有问题,因此,“脾主四肢”,“脾主肌肉”,这些都是作为说理工具,来解释这些病机所在。

    分类有外湿和内湿,病位在肌肉关节,治法上,今天我们讲了,重点讲外湿,“发其汗,但微微似欲出汗者”,微汗法在这个“似”字上怎么理解,绝对不是近似、好象的意思,一定是当“四肢的连续不断的小汗”讲,发汗的几个注意事项,我已经给大家总结了。“微发其汗”为什么能保证风湿俱去?大汗法有什么弊端?分析微汗法,是我们今天应该重点掌握的,也就是说,中医治疗风湿性疾病,特别是在表的风湿性关节炎,治法上、宗旨上,一定要把握住。对于内湿,这个条文里面,它先讲的是湿痹之候有外湿,又见“小便不利,大便反快”,内湿重于外湿,内外合邪,当里湿先去的话,怎么办,这也是一个表里同病的情况,是急当救里吗?不是,因为不是里虚寒证,而是湿邪没有出路,所以,“但当利其小便”。和我们讲的“急当救里”的,那个证或者是表里同治不一样,大家体会体会。所以,不管是汗法,还是利小便法,都是给湿邪以出路,同时,又要把它的脏腑功能,特别是膀胱的气化功能,以及肺主皮毛,太阳主一身之表,与膀胱的关系,这个功能整个都通过,通阳气、助阳气、扶阳气,给它一个调整和促进向愈。

    辨证论治方面,首先我们讲了“头中寒湿”的纳药搐鼻法,搐鼻的方法有瓜蒂散,不仅可以治疗鼻病,特别是退黄的作用很可取,鹅不食草的功效,辛荑散方的作用,其它也可以。就是慢性鼻炎,作为寒湿,再有头重症,也是在北方寒冷季节的地域里的常见病、多发病,这个,给一个指导性治疗意见。寒湿在表表实证,麻黄加术汤,这是属于在麻黄汤基础上的一个变方,怎么变的,就是为了符合“微发其汗”的原则,让麻黄得术虽发汗而不致于过汗,术得麻黄,并行表里之湿。所以,它具有发汗解表,散寒除湿的作用。风湿在表表实证,仍然是个表实证,因此,它有实证、虚证之别,这是在病邪上的区别,看一看,都是属于在表表实证,但是有寒湿、风湿之别,这个是麻杏苡甘汤,轻清宣化,解表祛湿。怎么达到了轻清宣化,就是不让它麻、桂相合,而是把桂枝支掉,用薏苡仁配麻黄,麻黄的量减半,而且去节汤泡,薏苡仁,它的性味功效,正好是甘、微寒之品,就有清热渗湿的作用。因此,轻清宣化,把辛温剂变成了辛凉剂。这个是辛温重剂,这个是辛凉轻剂,解表祛湿。我们刚才用一个表格形式,把两方进行了比较,作为本科生,微汗法的代表方剂,这两个方是典型的,它进行的化裁,比较,我从主治症、病因病机,症状特点,包括治法、方药,配伍上进行了比较,请大家把这个掌握了。关于虚证里面,风湿在表表虚证,下面讲的三附子汤,是表阳虚,所以,作为风湿在表的表虚证,防己黄芪汤,是益气固表、祛风除湿。对三附子汤来说,表阳虚证有桂枝附子汤证,有白术附子汤证,两者都是表阳虚,但是,用桂枝的道理是辛温通阳,散在表之邪,所以,风邪重于湿邪,就用桂枝附子汤温经助阳,祛风化湿。作为白术附子汤针对的是湿邪重于风邪,也是表阳虚,用白术附子汤祛湿温经。表里阳气俱虚,风湿并重,风湿两胜的就用甘草附子汤温经扶阳,祛风除湿。这三附子汤,把它的主治证和特点拿出来了。

    最后,我们讲了暍病的概念。暍,就是伤暑,以发热,身重,汗出,烦渴少气,脉虚为主症的一类疾病。这个,刚才我都讲到了,它为什么有发热,身重,汗出,烦渴少气,脉虚等症。涉及到气阴两虚,甚则阴阳两虚,特别是气阴两虚。所以他按照阳明气阴俱伤辨证,用白虎加人参汤,清热祛暑,生津益气。关于人参到底用什么,我已向大家介绍,就是临床根据情况来决定。伤暑挟湿,就是暑湿之邪,一物瓜蒂汤祛湿散水,吐法已经临床不常用,那么,祛湿散水祛暑,对暑湿之邪我也讲了,《局方》的香薷散与之加味,以及四味、五味、包括六味,还有十味香薷散。

    这堂讲到这里,下课。

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