2018-4-23 22:32
黑板
一、概述
1.篇名意義：⑴其學說爲理論指導，理論基礎
⑵其原理變化的反映是臨床診斷的論據
⑶創臟腑經絡辨證方法
雜病病機複雜：⑴病自內生→臟腑病變
⑵時病轉歸┬經絡病變
兼感外邪┘
⑶不內外因┬經絡病變
└臟腑病變
『先後病』：病有先後，治有緩急
2.內容簡介：⑴預防醫學與病因1、2條一類
⑵論治原則14、15、16、17條一類二類
⑶病機10條二類
⑷四診舉例 二類三類
⑸預後 三類
一類爲重點掌握，二類爲熟悉，三類爲一般了解
二、原文分析第一條
1.『治未病』┬未病防病→防止疾病的發生
└已病防傳變→防止疾病的發展
爲什麼要『治未病』？以肝脾爲例
⑴理論依據：【難經·七十七難】
⑵整體觀念：天人合一，臟腑間互相聯繫互相制約
⑶臟腑經絡學說
①生理上：肝、脾的功能肝主藏血，主疏泄；脾主統血，主運化
疏泄脾胃以助運化
肝 脾
藏血 滋生肝血 統血
主疏泄 主運化
②病理上：㈠肝氣鬱滯→肝失疏泄→脾失健運
├肝脾不調
└肝胃不和
㈡肝失疏泄→脾運失司→濕邪困脾 ┬影響肝之疏泄
│ └→濕熱內蘊 ┘
├→黃疸，最常見肝膽病
├→淋病，濕熱下注膀胱
├→痔瘡，濕熱下注大腸
├→狐惑病，濕熱上擾口、舌、眼，下注肛、陰，蝕爛
└→熱痹，濕熱下注關節
⑷五行學說：相乘相侮
克
肝──→脾
木─乘→土
⑸臨床實踐證實
①厭食，納呆
②疲倦，乏力
③腹脹
④便溏，脅痛
2.怎樣『治未病』？ 當先實脾，『先』是先治未病的臟腑，『實』爲調補之意
3.目的：防止疾病的傳變蔓延
截斷疾病傳變途徑
四季┬指每季度末18天Ｘ4＝72天
└一年的互詞
脾旺不受邪─→脾氣充盛，不受肝邪的侵害
└┬抗病能力↑
└病後再生康復能力↑
臟腑經絡先後病脈證第一
我們接下來開始講第一篇，第一篇篇名叫『臟腑經絡先後病脈證第一』，也就是說，第一篇的篇名叫做【臟腑經絡先後病】篇，它和各論裡面所說的『病脈證治』，看來是有區別的，所以，首先我來講第一個問題，概述。
爲什麼以『臟腑經絡』命名，首先從生理上來講，臟腑經絡是人體生理活動的中心，從病理上講，它是疾病發生、發展的基礎。這是我從生理、病理上說臟腑經絡在人體生命活動中的作用，那麼，就名篇來說，拿它來標明篇名，是什麼含義？有三個。第一個，它是用這個學說，做理論指導、理論基礎。第二，張仲景認爲，臟腑經絡的病理變化，是臨床的診斷依據。因爲昨天我說，臟腑經絡的病理變化，它是反映是證候，那麼回過頭來說，是整體功能的失調，所以，它的病理變化，的反映是臨床診斷依據。第三，他創臟腑經絡辨證方法。篇名的意義從這三方面來理解，所以，最爲全面、實用，而且比較確切的來辨明。
雜病的性質和部位，也就是有利於辨明病性、病位。爲什麼這麼說呢？因爲雜病的病因複雜，爲什麼複雜，我們分開講內傷雜病和外感熱病，病變的部位它就不一樣。比方說，內傷雜病，病自內生，是內傷所致，首先見臟腑病變。臟腑病變用什麼辦法來辨證呢？肯定得結合八綱辨證，來具體落實在哪一髒、哪一腑，出現的病變情況。再有就是時病轉歸及兼感外邪而來，這兩種情況時病轉歸及兼感外邪，也可以兼見經絡病變。還有，就是我們講『千般疢難，不越三條』，其中有『不內外因』的基礎，它講了『房室、金刃、蟲獸所傷』，不內外因所致的疾病。它由於情況不同，可以見經絡病變，比方說，蟲獸所傷，叫熊瞎子給舔了一下子，它舔的輕，可能就是皮肉損傷，一下子把內臟都給吃了，你說這人還能活嗎？根本就不存在著治療的問題了。所以，這個不內外因裡面，確實輕者經驗病變，重則臟腑病變，甚則生命都不存在了，可見這不內外因，它的劃定是很有意思的。那麼我說，你若見臟腑病變，你用經絡辨證、六經辨證，能辨清嗎？不可能。如果是處在經絡辨證的時候，你去拿臟腑辨證，可以嗎？因此，我覺得他在命名上，確定在臟腑經絡的辨證方法，是非常全面、實用的，目前臨床中醫的辨證方法諸多，那麼多種，但是這個是最習用的。因此，咱們講完【金匱】以後，對雜病的辨證，一定要把握從整體出發，結合四診的合參和八綱辨證，把具體的臨床表現，都要落實到臟腑、經絡上，就是爲了確定病性、病位。
下面，我要講，爲什麼叫做『先後病』？『先後病』的這個概念，什麼含義。強調病有先後，治有緩急。在我們要講第1條、第2條原文的時候，涉及兩個疾病的傳變規律，一個是臟腑病變的先後傳變規律，就是『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，肝病是要傳脾的，肝病先病，之後是脾病，這是臟腑的先後病。『一者，經絡受邪入臟腑，爲內所因也』，邪氣、客氣邪風，也可以說，這個病因是六淫之邪。六淫之邪先侵入經絡，在外的經絡，爲什麼會傳入臟腑，由表及里這樣的一個發病途徑，取決於正氣的強弱。所以，經絡先病，再傳臟腑，這又是一個傳變途徑。是不是先後呀？再比如說，在第十四篇，有一種水腫病，與婦女的月經緊密相關，如果先月經閉止了，『經水前斷，後病水』，這叫做什麼？『血分』。先病水腫，後月經閉止，這個叫做『水分』，又是一個月經的閉止，與水腫之間的先後關係。這個，有沒有指導作用，有指導作用。所以，本篇對全書有指導作用，把它說成是具有綱領性的意義。還可以舉些例子，比方說，在下血的問題上，中醫內科學也講，什麼叫近血，什麼叫遠血？是以大便之前見血，還是便後見血區分，有近血、遠血之別。【金匱】有方有治，還有就是痰飲嘔吐，是先嘔吐而渴，還是嘔吐之後不渴，這個就是以痰飲嘔吐與渴，渴證的發生先後，來判斷痰飲病向愈還是未愈的標誌，等等。都是先後病這樣的一個具體運用，這個從症狀的分析、從病情的分析，爲的是確定治法方藥。
所以，我們說學習本篇的意義，第一，要掌握本篇具有概論的性質，是全書的總論，具有綱領性的意義。那麼，我們就要啟迪思維，訓練能力，延伸基礎，貼近臨床。所以，這個總論儘管是論述，但是它舉例說明，是一些原則性的指示。因此，我們是中受到啟悟，爲了把基礎和臨床實踐更好地結合起來。它也蘊含著辨證治療學的突出特點，就是因爲整個的篇章裡面，在第一篇的指導下，都是病、脈、證、治結合的。
下面，我來說一下，第一篇要講的內容。二、內容簡介要突出的問題介紹這麼幾個：1.預防醫學與病因1、2條預防醫學思想是非常有先進性的，到目前，我們國家的衛生方針，也是以預防爲主，然後才是治療，講臨床醫學，康復醫學等等。所以這個地方，他仲景在那個時候，在【內經】、【難經】的思想指導下，已經有預防醫學的思想，包括什麼？這個到課堂上講，我們側重要講幾個治療原則的。2.論治原則這個重點是14、15、16、17條爲了便於掌握，我把條文分三級，一級條文就是重點掌握，二級條文就是熟悉，三級條文一般了解。在本篇，一類條文是1條、2條、14條、15條；16條、17條屬二類條文。這就是我把重點內容，用這樣的一個標題給大家概括出來，就是有關預防醫學，包括病因，再就是論治原則，最後我給大家歸納，到底是幾個治療原則，對全書有指導作用。3.病機涉及到病機，就是第10條屬二類條文『厥陽獨行』。4.四診舉例，屬二、三類條文，5.預後，屬三類條文，基本上一共17個條文，是這麼五種分類。『四診舉例』因爲它涉及到望診，望氣色、望形態，聞診有聞聲音，然後就是問診，還有切診，還有切診與季節氣候的緊密結合。所以這個4.四診舉例我就不具體寫條文，因爲那個都得具體來說。最後，預後，算三類條文，預后里面，他涉及了『卒厥』和『浸淫瘡』兩個條文。
二、原文分析
第1條的原文，如果說提要的話，就像我們書上開頭的第一句話，就是講原文的核心內容，請大家看書［釋義］『本條從人體內部，臟腑相關的整體觀念出發，論述雜病的治療法則』，這個治療法則，它體現了兩個方面，一個就是從整體出發，診斷疾病。從整體出發，強調『治未病』，以肝有虛實不同爲例，所以，這一段話，就是來說明本條的核心內容，現在我來讀一下原文。
問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。
夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。經曰：虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也。余藏准此。
一類重點掌握
這一條文一共是三個自然段，我們首先來看第一個自然段裡面，要講什麼叫『治未病』，爲什麼要『治未病』？如何治未病，治未病的目的又是什麼呢？我覺得在這一段里，這幾個問題都要解決，之後要分析，爲什麼『四季脾旺不受邪，即勿補之』，和前面我們講的『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，是一種什麼關係呢？『上工』的診斷水平，和『中工』之間到底區別在哪裡呢？第一段說了這麼多的問題，下面我來具體分析。
首先說『上工』，在戰國時期，對醫生分等級，有兩種分法，一種是對於精通醫理，醫技高明者，稱爲『上工』。就是精通醫理，醫技高明，我們當代的名醫，也更應該這樣，那天我說了，做名醫的四大要素：高深的理論，高尚的醫德，高超的醫技，再加上高的門診量。現在說在張仲景的戰國時代，他就提出來了，要通曉醫理，醫技高明。這是『上工』，次之就是『中工』，更次，或再次之，『下工』也。還有一種分法，看治癒率，十之九，『上工』；十之七，『中工』，十之六，『下工』也，這個治癒率要求的可真是不低。我看到一個資料，是2002年7月份發表的，專家在國內進行評價，在我們國家的誤診率，超過世界標準25％，多出2.8個百分點，爲什麼？等著我們在講具體內容的時候，我再給大家介紹這個。所以，張仲景的標準挺高。
『治未病』，這個在【內經》裡面有，【四氣調神大論】說過『聖人不治已病治未病』，而我們這裡面的『治未病』，實際上是他給延伸了、發展了，也不是他獨創，他是在【難經】基礎上說起的。未病防病：已病防傳『治未病』在【內經】中，比方說『正氣存內，邪不可干』、『邪之所奏，其氣必虛』，講什麼呢？未病防病。『聖人不治已病治未病』講的也是未病防病，防止疾病的發生。現在放在我們【講義】的，第一篇第一條上，叫做已病防傳或者已病防變，是防止疾病的發展。所以，它已經是引申意義了，但是，不是張仲景獨創，【難經】也有說，所以，現在我要問，爲什麼要『治未病』？這個依據，我認爲有五條。
①第一，理論依據，理論依據有兩個，一個是【素問·四氣調神大論】『聖人不治已病治未病』，往下還有話，咱就不比喻了，他那裡頭說得很多。那麼【難經·七十七難】，怎麼說的呢？這個【講義】它沒有引，實際上它和這個原文，文字上差別不是很大的，說的就是見肝之病，則知肝當傳之於脾，因此就應該當先實其脾氣，無令得受肝之邪。影響到脾臟吧，就是這個意思，是【七十七難】有這個說法。
②下面，我來講第二個依據，就是整體觀念。整體觀念，上次我說過了，就是屬於天人合一的整體恆動觀，強調聯繫。現在我們這個【講義】的核心的提要，它也提出來了，就是作爲人體的內在環境，臟腑之間是彼此聯繫又互相制約的，既聯繫又互相制約。所以一髒有病，必然影響他髒，這就是整體觀念，落實到人體的內部環境，臟腑之間的關係，就是相互聯繫、相互制約，一髒有病，必然影響他髒。
③第三個依據，臟腑經絡學說。我想以肝病傳脾這個原因來分析，從生理上來說，肝脾是一個什麼關係，病理上，肝脾之間又是一個什麼關係。1.生理上，肝、脾的功能這是基礎的知識，請大家看，肝，肝臟是藏血，主疏泄；脾，主統血，主運化。兩者之間，肝對脾來講是疏泄脾胃，疏泄脾胃以助運化。也就是說，肝的疏泄功能，能夠助脾運。脾作爲統血、主運化，作爲氣血生化的源泉，能夠滋生肝血，這是生理上的關係。2.病理上，第一，如果是肝氣鬱滯則肝失疏泄，脾失健運，這是第一種情況肝氣鬱滯→肝失疏泄→脾失健運，也就是說，我們經常看到的，是一個功能性的變化，也可以說經常看到的是亞健康狀態，肝氣鬱滯，則肝失疏泄，肝失疏泄則脾失健運，或者是脾運不健，也可以這麼說。肝失疏泄了，脾運不健了，那麼會造成兩種情況，一種是肝脾不調，要麼肝胃不和，這是臨床常見的一些症狀。第二種情況，肝失疏泄→脾運失司→濕邪困脾，或濕熱內蘊→影響肝之疏泄這就是說，從肝主疏泄失職，可能引起的一些疾病，比方說，病機的、或病理機轉，最終落實的是什麼？導致濕熱的病因病機，它又反過來影響了肝、膽的疏泄，影響肝膽的疏泄。最常見的是肝膽病，就是黃疸病。還有淋病，濕熱下注到膀胱的話，出現濕熱的淋病。痔瘡，濕熱下注大腸。還有，濕熱內蘊又影響到什麼，影響到肝。比方說，濕熱上擾，循肝經上擾，就是剛才講的口、舌，包括眼部的蝕爛，濕熱下注，就出現肛、陰的蝕爛，此爲狐惑病。還有，就是濕熱下注到關節之間，成爲痹證的熱痹等等。所以，這個，都在雜病里，在【金匱】書裡面全有，和肝脾之間的關係相當密切。我最應該說的器質性病變，就是肝病，我爲什麼沒寫，就是因爲下面我們要具體講肝病的。
④第四個依據，五行學說。也就是說，我們反覆強調了【金匱】雜病，是以臟腑經絡學說爲指導的，但是，在第一篇第1條裡面，它對五行學說在治療上的作用，又分析得非常透徹，也可以說，是它在五行學說指導下，的一種臨床用藥的典型。所以，必須得學好這兒，五行學說，肝脾之間的關係。肝屬木，脾屬土，肝對脾的影響，是一種什麼作用？正常生理是一個相剋的關係，病理狀態下是一個相乘的關係。反過來說，脾對肝又是什麼影響？就是反侮的關係，五行學說也就強調了五臟的這種相乘相侮的關係，它不是機械推論的，而是『移皆有次』的。因此，作爲五臟之間的五行學說，它恰恰是一種五角星的關係肝→心→脾→肺→腎，五行學說裡面，它是『移皆有次』的，肝對脾的影響，脾和腎之間，又是這種相剋又相乘的關係。腎對心，心對肺，肺對肝有一個什麼關係，我們在講肝虛治法的時候，將涉及這個五角星，時間的關係，我先點到這。
⑤下面，我要說的是第五個依據，臨床實踐證實。不僅是中醫，西醫也承認肝病對脾的影響，50年代的時候，就有科研資料報導，現在就是更加大量的，有關臨床肝病治療的一些情況，現在統計被肯定，第一個出現的症狀，應該是什麼情況，讓人覺得，他真的得肝病了，比如急性黃疸型肝炎，首先他應該表現，厭油膩，是食慾的下降，不想吃東西了，這你說是肝的症狀，還是脾的症狀，正好是肝和脾的症狀，所以這個病，⑴第一個症狀上，是厭食，通常情況下西醫說的是厭食，我們說的是納呆。⑵那麼第二個症狀，他應該出現什麼，比較多見的，是乏力，我們中醫說是乏力，他西醫說的是疲倦。⑶第三個症狀，腹脹，中醫說的腹脹。⑷第四個症狀，便溏。請大家看，前四個症狀，這個出現的比例爲81～90％以上，有的報導是92％，有的報導比這多。總的來講，脾虛的症狀是最先出現，而且比重非常大。真正的肝區疼痛，肝區疼痛這是西醫說的，我們應該說的是什麼症，就是肝病本身的脅痛，卻是居於第六位，不管是A肝、B肝、戊肝的臨床表現，我們沒有做統計，我現在看到的資料，就是急性的黃疸型肝炎，包括B肝，慢性B肝的急發，就是這樣的一個比例。所以，實踐證明，中西醫學已獲得共識，就是肝病要傳脾的。所以，爲什麼要『治未病』，我通過這五個方面，給大家做了一個解釋。這是爲什麼『治未病』，怎麼樣『治未病』。
我這裡就等於，在『治未病』的問題里，講第二個小問題，怎樣『治未病』？告訴你了，怎麼治？『當先實脾』，這一個『先』字，特別是應當肯定的，因此，肝病的傳變規律有先後，肝病要傳脾有先後。那麼，當先是治其本髒還是要當先治其未病的臟腑呢？當先治其未病的臟腑，去治脾病。這就是病有先後，治也有先後，治有緩急，『緩急』在後面治則中要體現，這是病有先後，取決於傳變規律。同時，我說『當先實脾』的意思，他讓你要有預見性，要看到肝病已病之後，要治其未病的臟腑，要有這個預見性。防止疾病的傳變，防止疾病的蔓延，這就是『治未病』的目的。
上個問題回答完了，現在我要問大家，『當先實脾』，怎麼個治法叫『實脾』，和補脾是不是一個意思？剛才說了，脾爲後天之本，氣血生化的源泉，它主運化，主運化水谷。不只是水液代謝依賴脾的運化，穀物化生精微，也依賴脾的運化。所以，補脾是肯定的，但是，爲什麼叫『實脾』而不叫『補脾』？脾要運化，特別是涉及到脾相關的腑，是哪呢？是胃，胃主受納，脾主運化，一髒一腑，兩者氣機上要一升一降。這個地方，脾作爲樞紐，它一定得是順暢，而且，要運化，必須是疏泄功能正常。因此，一定要保證它『補而不滯』，不能膩膈，是調補之意，爲其『實脾』。如果有一個名詞概念要問你，『實脾』的概念是什麼？【講義】告訴你了，『調補之意』，就是在補脾的藥方裡面，一定要加上一些防止膩膈的藥物。什麼藥物具備這樣的作用？『補而不滯』，不至於滋膩，那就是一些理氣藥。特別是你要想到，不是只去治脾不管肝了，就是要治肝。比方說，肝實的話，肝實證怎麼治？『實則瀉之』，瀉肝，怎麼辦？調脾，瀉肝調脾，這是教給你的辦法了。肝實證的調脾，怎麼調，下面，我們結合，［臨床應用］的部分，我再繼續說。
現在，我要解釋『四季脾旺不受邪，即勿補之』。首先講［本義］，我們這個【講義】的『旺』字，已經被寫成正確的字了，實際原文它寫的是『王』。那個『王』和『旺』意義和音都是一樣的，爲通假字。四季的原義有兩個，一個，它是指每季度末的18天，一年四季當中，每一季度的最後那18天，爲脾氣當令，脾氣旺盛。四個季度，全年應該有多少天？72天，爲脾氣當令的時候。再有，就是把它的詞性，活看一下，四季代表一年，因此是一年的互詞，也就是說，不必拘泥，非得等到是每季度末的18天，爲脾氣當令。也就是說，在一年當中，只要脾氣旺盛的時候，即或是肝實，你可以考慮暫時不去調補脾臟，而著重去瀉肝。但是總體來說，『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』，他就是讓你時時顧護脾臟，它這個地方爲什麼多出來這一句呢？就是說，不要一成不變，不要死守規矩，可以靈活變通，也就是說，常法的話，應該『當先實脾』，變法，就是當遇到脾氣旺盛之時，可以暫時『即勿補之』。這說明張仲景本身，自己就是既有原則性，又靈活性，開篇就把這個交代的非常明確，舉例說明的。
再往下看，就是『脾旺不受邪』的本義，『脾旺不受邪』就是脾氣充盛，則不受肝邪的侵害。其引申意義，我怎麼說，已經知道，脾在人體生命活動中的重要地位，所以，它也決定了，引申意義具有兩個，一個是增強抗病能力，脾旺的根本道理，在於幫助你提高抗病能力。二是，你得了病，『已病之後』，通過『當先實脾』，達到增強抗病能力的作用，或者說，病後的，再生能力、康復能力得以提高。這就是近代醫學所主張的，增強免疫力。
講到這的話，這最後一句話就好理解了，『中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也』。中工的水平，就差在哪，他就是沒有預見性，就是見肝病『惟治肝也』。所以，以前中醫界裡老說，你看西醫那個，就『頭痛醫頭，腳痛醫腳』，只是西醫的問題嗎？張仲景那時候就給你指出，『中工』局部的觀點是，和整體的觀點相對立的，看不到整體，看不到臟腑病變的傳變規律，就是見肝病『惟治肝也』，是錯誤的，是技術水平差的醫理，不夠深的表現。所以，他告訴你，你不要當『中工』，你要力爭當『上工』。
第一段講得很有意思，不重複了，時間關係，我可能講不了第二段，要下次課講，第二段我要說的，請大家做一下預習，就是肝虛的治法是怎麼個道理，肝虛的治法，我可以提示，『補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之』簡稱『酸、甘、焦、苦並用法』，再看呢，『補、助、益、調之』也可以叫做『調補助益法』，簡稱是這樣，那麼你去看看，爲什麼要『補用酸』，爲什麼要『焦苦入心』，什麼要『甘入脾』，什麼道理？而且最後他說，『肝虛則用此法，實則不在用之』，實際上，前兩段條文爲最後的一段，『虛虛實實，補不足，損有餘』，這個『虛實異治』的原則，拿肝病爲例，說出肝實證是怎麼治，肝虛證是怎麼治，治法不同，有疑點或者難點的地方在哪裡，就是在『肝虛則用此法，實則不在用之』這個之前，從『脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行』，一直到『此治肝補脾之要妙也』。關於這段話有說17句，有的版本說是16句，有的版本是15句，我們現在按照，趙開美的這個影印本爲准，請大家分析，怎麼理解，什麼道理，再見。