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第三讲  《金匮》的成就〔二〕及贡献

王雪华讲金匮要略作者:王雪华发布:福哥

2018-4-23 22:32

    接下来,我们讲一下疾病的分科。

    全书除了有内科、外科、妇科的分篇章以外,下面我想举例呢,比方说同一个疾病,你看它是怎么分的。比方说痈疡,痈疡生在脏,有肺痈,它就放在内科第七篇里面。这就是说,在脏的肺痈属于内科疾患,在腑的肠痈属于外科第十八篇,在肌肤脉络的疮痈,西医叫皮肤外科,而我们中医叫疮疡外科,放在十八篇里论述了。我们能够看到中西医,尽管相隔了这么久远,但是特别相似相近,这个能说明张仲景非常高明。还有,就比方说,寒疝和阴狐疝之间的比较,《说文解字》对这个“疝”字怎么解释的呢?“疝者,腹痛也”,疝,腹痛也,这是《说文解字》解释。那么寒疝就是以病性与什么呢?与症状结合命名的,是一种寒性腹痛,当然,它有急性、发作性的特点,这是属于内科疾病放在第十篇里了。还有呢,就是阴狐疝,也是腹痛,但是它伴发着什么情况呢?在十九篇里,比方说在男性,它表现为阴囊的“偏有小大,时时上下”,这个条文的形容很有意思,也就是说,相当于西医学的小肠疝气,当病人站立的时候,小肠就坠入阴囊,就偏有小大,一侧的阴囊就膨出了。反过来说,他卧在床上的时候怎么样呢?小肠又回到腹腔内,一如常人。一般情况下,中医可以保守治疗,属于内科范畴。如果,比方说出现嵌顿,嵌顿的情况容易出现麻烦,妇女也有得疝气病的,小肠疝气,它是掉到哪去了呢?腹股沟,所以叫腹股沟疝,如果出现嵌顿的特殊情况的话,就必须是外科手术疗法。所以在张仲景的时代,他倒不一定懂得外科手术,他可以看出来是不便于归类,是内科啊?还是外科啊?干脆吧,十九篇,看见没有?这个就是在分篇、分科有他自己的想法,而且和近代医学的分科也是很相近的。比方说我给大家举例,肺系的疾病,肺痿、肺痈、咳嗽上气,是第七篇论述。专门的脾胃病,胃肠疾患,有两篇,一类就是腹满、寒疝、宿食病,这个与胃肠道的疾患相关的。在第十篇,还有一类就是呕吐、哕yue、下利病,在第十七篇里。所以,在分科上都是很智慧的,这就说明张仲景当时的医学成就,已经达到了一个相当高的水平。当然,从我这个举例里面,我还有一个想法,就是从中让你看出来,他的临床诊断,是以脏腑经络辨证为核心的,看见没有?脏、腑,这是写的脉络,实际还有经络辨证,脏腑经络辨证为核心的,这是他在杂病的范畴里面所体现的。

    下面我再要说的话,就是第二个问题,关于“病证结合”问题。“病证结合”也就是说,张仲景治疗杂病的典范,典范在哪里呢?典范在辨病和辨证相结合,以什么为主呢?以辨证为主,所以我们概括昨天讲了它是什么啊?“方书之祖”、“医方之经”、“治疗杂病的典范”,这个“典范”把它具体的来说,是以辨病与辨证相结合,以辨证为让的典范,也可以说“病证结合”或者说“辨病分证”,这样的一个特点。

    在这里,我想也是首先明确这个概念,什么叫“病”?从中医的认识上什么叫“病”?病的概念,病,应当具有一定的、可重复性的,病因、病位、脉证和发展变化的规律,包括它特定的发病形式、病机及转归等过程。好了,这就是中医对病的概念,这么说,不重复了。也就说,它能够从总的方面,动态地来反映机体的整体的功能状态和异常的病理变化,才是我们要在整个辨证施治过程中,要把握的杂病规律。我们现在讲这本书的目的,也就是要大家逐渐学会,杂病辨证施治的内在联系,也就是它自身的规律。所以我说,它可以从总的方面、动态地反映机体的整体功能状态和异常的病理变化。

    下面我们要说“证”,“证”的概念在《金匮要略》里面,主要是指证候。证候呢,认为疾病证候的产生,这也是《讲义》有的,就是说张仲景对证候的认识,他认为是整体功能的失调,是脏腑经络病理变化的反映。这两句话书上有,我也请同学们注意。第一,它是整体功能的失调;第二,因为它是以脏腑经络辨证为核心的,因此他一定认为,证候是脏腑经络病理变化的反映。证候,张仲景认为它的产生,是脏腑经络病理变化的反映,是整体功能的失调。两句话怎么掉过来说都行,先说是整体功能的失调也行,先说脏腑经络病理变化的反映也行。具体的说,是指疾病发展过程中革一个阶段,把若干症状进行综合以后,所体现出来的病因、病位、病性和协同关系的病理概括。所以刚才我为什么要把“病”的概念说清楚了再说“证”。就是让你看到在疾病发展过程中的某一个阶段,你接来的病人,他一定不是叫你看的全过程,但是我们学完杂病以后,那你在你长期的临床实践经验积累当中,你得把握疾病的总过程、全过程,才能成为一个明白的医生,而不是“以其昏昏,使人昭昭”。所以,一定把握它的核心“辨病与辨证相结合,以辨证为主”,得把病和证的概念分清楚。因为这属于复习的内容,我就简单说到这里。那么而且从学《金匮》里面,我们还能看到张仲景对证候的认识,不仅是从病因、病位、病性,包括疾病的发生、发展过程,他特别还考虑了和体质因素非常密切,一个证候它包括了多种因素的影响。

    所以,在这个北京已故的名老中医赵锡武老先生,他在他的医疗经验的书里写到,“有病始有证,而证必附于病”。这个我可以给大家写一下赵锡武言“有病始有证,而证必附于病,若舍病谈证,则皮之不存,毛将安附焉”,他讲了病和证之间的关系“有病始有证,而证必附于病,若舍病谈证,则皮之不存,毛将安附焉”。象著名的中医学家、伤寒学家,也是我们仲景学说专业委员会的主任委员,刘渡舟教授,他现在已故了,刘渡舟教授他说“由于病不能离开证而了然独存,所以我不承认辨病而与辨证的距离有天渊之别”,不可能有“天渊之别”。就是辨病和辨证之间的关系,不能说天和渊这样的高下相差甚远的意思,它们是紧密结合在一起的。这都是老先生们,在他们一生的理论和实践研究过程中,总结出“辨病和辨证相结合,以辨证为主”的基本精神,他说辨病和辨证是紧密相连的。那么,辨病和辨证两者的关系,具体是什么关系?辨病是掌握疾病的一般规律,我刚才不是强调,一定要掌握杂病的辨证施治规律吗?辨病是掌握疾病的一般规律,辨证是认识疾病的具体情况。那么前面我说了辨病你得首先把疾病的范围明确下来,而且你得把病名作为诊断的纲领。象清代徐灵胎也说了“欲知病者,必先识病之名”,你要看病要诊断疾病,首先得把病名先识别了。那么现在我说,辨病和辨证的关系,这两位名老他也说了,辨病与辨证非常密切,而且一定要以辨病为前提,然后以辨证为让,不重复了。

    下面我要举例子,比方说,体现以脏腑经络学说为指导的,脏腑经络辨证情况。比方拿中风来说,原文说“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于府,即不识人;邪入于藏,舌即难言,口吐诞。”,这个条文一看非常醒目,以脏腑经络学说为指导,请大家看!络在外,经在里,如果从阴阳属性来说,腑为外,脏为里,那么脏腑和经络之间,就是经络为阳,脏腑为阴。而这个络为阳中之阳,经为阳中之阴,腑为阴中之阳,脏为阴中之阴,是不是这样呀?这个用来表现中风病的轻重浅深之别,而且他在文字上也是非常讲究的,独具匠心在哪?请大学注意“邪在于经,邪在于络”浅在之意;“邪入于腑,邪入于脏”深入于脏腑。所以《中医内科学》包括我们现在,他对中风的辨证,它就说是“中经络、中脏腑”。它(《金匮》)不叫“中经、中腑”,而直接说浅在还是深入,那么,为什么会出现不同轻重浅深的情况,我们到具体条文再分析。再请大家注意看,两个“即”字,什么叫即啊?立即怎么样,是不是啊?立刻怎么样才叫“即”,体现了中风发病的突然性,是卒发的。他也在文字上把它表述出来了。所以我说中风的命名,包括它的辨证分型、辨证和辨病相结合的问题,中医内科发展到今天,始源于《金匮·中风篇》,这样的一个内容。

    现在我来说,这种“辨病分证”的临床意义有几个,“辨病分证”也就是说辨病和辨证相结合,病证结合,以辨证为主的话,它的临床意义有哪四个呢?第一,对辨证施治有整体指导意义,可减少盲目性,增强针对性。什么样的整体指导意义呢?减少盲目性,增加针对性。第二,可从整体出发,全面把握疾病的演变规律,抓住疾病的本质,测其发展,判其预后,这是第二个意义。第三个意义,有助于提高临床疗效,使辨证施治得以深化。第四,有利于总结、发掘和推广中医诊治经验,推动中医临床科研,提高中医诊治水平。

    但是呢,应当指出的是,仲景由于受历史的局限,对于病的认识还存在着某些缺陷。有哪些呢?比方说,对某些杂病的病位、病性,仅仅给了一些粗线条的勾画。那个病位就不能象西医那样明确,尤其现代技术这么先进的情况下,他仲景不可能说得这么准确,或者是形态啊,还是病理的、局部的,到底阳性体征是哪里?它不是那个理论体系,也不是纳入了诊断程式,听明白了吗?所以他给你这个粗线条的认识,当然这个现在,我们还必须挖掘整理,这是缺陷的部分,我们应该再把它提高。那么对于具体脉证的表现,还缺乏详尽准确的概括。我说了,这是历史局限。第二个就表现在《金匮》所论的杂病,有的不是独立的病种,不是独立的一个病种。比方说,现在有的人讲课,胸痹就是冠心病,肺痈就是肺脓疡,这个呢,绝对的中西医划等号,不行。比方说,肠痈就一定是阑尾炎吗?那就不一定了。所以中医的,就必须在中医的理论指导下,来进行辨证施治。所以张仲景教给你的就是这个,思维方式、思维方法,包括临床思维的能力,怎么提高,怎么进行的问题。那么,还有第三个方面的缺陷,我觉得就是有关“病”、“证”和“症”,三个完全不同的概念。有的时候他混称,就是说呢,有的时候本来是个症状,他结果了就和证候混在一起了。现在“病”和“证”刚才我这么一说,我觉得还是能够分清的,对不对啊?“病”的概念,“证”,“证候”的概念。但是比方说,以症状命名的疾病,你说它到底是症状,还是疾病,疾病它得有个什么啊?可重复的病因、病位,刚才我讲的有规律杯可循,一定得是这样,得有特定的规律。这是我认为它的三个缺陷,或者是不足,我说这个绝对不能抹煞张仲景他这个辨证论治的历史作用,他这个理论体系,对咱们整个祖国医学来说,也是反映中医特色的主要内容,不能抹煞它。但是,我为什么要说呢?就是为了提醒大家,在学习《金匮》的过程中,或者是在研究《金匮》的这个,今后的工作中,值得注意的一些问题。就是遇到这样费解的问题,不要觉得怀疑、动摇、没有信心,而是应该怎么样呢?更好地去学习,研究它、解决它,这也恰恰是我们共同的工作目标,是不是?这是关于我要讲的第二个问题。

    第三个问题,我要说的关于病与脉证合参。这个,时间的关系,因为“病”和“证”还是“症状”,已经说清楚了。现在我要说“脉”的问题,因为《金匮》在脉学上是它的一大特色,内容相当丰富。比方说浙江的范永升教授,他就做过一个统计,比方说如果按照《金匮》条文,是398条的话,《伤寒论》是397条,113方,《金匮》有关脉象的条文145条,所以这个呢,有关脉学方面的内容,差不多占三分之一以上,是不是这样的一个比例。所以,我把这个数字体现出来,再一个在脉诊的部位上,就是你要诊脉,多数就是我们现在临床习用的,是什么啊?寸口脉,“独取寸口”的办法,这当然是《难经》之后就给确定了,诊脉取寸口的办法,又方便又准确,但是它《金匮》这个里面也有,比方说,经常为了候脾胃的话呢,就什么脉啊?趺阳脉,水气病的话,因为病机上它涉及到肺、脾、肾、三焦、膀胱的病变情况,那么他就用脉象什么呢?即少阴脉,少阳脉,包括劲脉动,那就是人迎脉。所以这个呢,有三部九候脉的举例,这是在诊脉的部位上。那么还要说的话,再比方说,它是同样的一个脉象,脉位不同,诊病也有意义。所以,下面我要说脉象,它亦能反映脏腑经络的病理变化,因为证候包括脉象和症状综合以后。那么,现在我说呢,既然证候是脏腑经络病理变化的反映,脉象也是脏腑经络病理变化的反映。另一个意义,就是它能够帮助我们,判断疾病的什么啊?预后,吉凶顺逆,能把握住这个疾病是一个什么样的发生、发展过程,它有什么规律性,或者说,疾病发展到什么阶段,它可能是好的兆头,是向愈的标志,什么样的情况是恶化甚至于危笃。那么这个对脉象,后世总结说“杂病重脉,时病重苔”舌苔问题,这个地方呢,实际上也是持之有故的,确实,要看杂病的话,脉象占三分之一以上的文字,而舌苔、舌质的描述略略微微,非常少。所以不能说因为它对舌的描述少,咱们就临床不重视,只是重脉,或者是单独凭脉疹病都是不全面的,也是不科学的。

    下面由于时间的关系,我就举本书脉学上的作用。第一,首先它肯定是,疾病本身可见之脉,他说的脉是这种疾病临床可见之脉,是他临床实践的经验的总结。那么也有些他是为了写书,或者省文,它有六个作用,这个在我们的《金匮讲义·绪言》里面也提出来了,但这个举例因为没有讲原文全书的内容,就觉得很别扭,我现在用最简单的例子,来给大家说明一下。

    第一个,用来诊断疾病。就是脉学的作用,我举的什么脉呢?虚劳的主脉,而且在《虚劳病》篇里面的第一条原文,他就是以虚劳脉的总纲开头。这个意思是说明什么呢?他说的,虚劳病的脉象,大脉为劳,极虚脉亦为劳,也就是说,虚劳病的主脉除了大脉就是极虚的脉,特别有些“平人”,就是正常人。外观上看是正常人,但你一搭脉,他体现了虚劳的脉象,等于早期诊断。脉病而外形上不病,形不病,首先他给你提出了虚劳的损伤过程是一个慢性过程,提出脉象的诊病,需早期诊断、早期治疗。

    第二个作用,推测病因。推测病因,比方说黄疸的病因,我们学完《中医内科学》已经知道了,它从阴阳属性上分,就是阴黄、阳黄。阳黄就一定是湿热发黄,是不是啊。但是张仲景在《伤寒论》里面,讲发黄,在《金匮》里面有专门的《黄疸病》篇。在《金匮》里面,他对病因是用脉象论述的,他说什么呢?就是“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹”,这是我讲黄疸病因以脉象论述的,结果他讲了什么呢?浮缓的脉。学“太阳中风”脉见什么啊?浮缓。现在他要把脉见浮缓放在杂病黄疸,来论述病因“浮则为风,缓则为痹”,最后落实在湿热的病因上,怎么推导出来的湿热,到我们讲条文的时候就知道了,听明白没有?这是来测知什么呢?病因、脉象。

    第三,就是来确定病位。确定病位,我要举一个例子。比方第一篇里面,他也是拿脉诊来解释,同样一个浮脉,如果是见于关前,他说“浮脉在前,其病在表,脉浮在后,其病在里”。就是这个浮脉,如果以关脉以准的话,关前就是什么脉啊?寸脉,寸见浮脉是病在表,那么关后为什么脉呢?尺脉。尺脉见浮,为病在里。所以清代《医宗金鉴》有一个歌诀,它怎么说呢?“浮而有力为外感,浮而无力为血虚”,所以虚劳病里面,包括女劳疸的脉象都是尺脉浮,这个就是确定了病位。

    第四,阐述病机。浮脉主表里的问题,阐述病机,如胸痹,他用“阳微阴弦”来概括的,怎么“上焦阳虚,阴寒内盛”,怎么“阴乘阳位,痹阴胸阳,即胸痹而痛”,用“阳微阴弦”来阐述的胸痹病机。

    第五,指导治疗。你比方说,酒疸的治疗,他就是以脉象论述的,“其脉浮者”表示病位偏上,“其在上者,因而越之”。所以,“其脉浮者先吐之”“沉弦者”,在下,在里,所以在治法止,先下之。这个就是通过脉象来指导治疗。

    第六,判断预后。判断预后的话,我想举的是水气病。水气病,因为他在脉象里面说,诸有水者,其脉当沉。脉沉者,当责有水,就是说水气病的主脉象,就应当是沉脉。但是呢,如果要“水病脉出”,这个“脉出“只有《金匮》里面的条文可以看到,什么是“脉出”?“脉出”就是脉暴出而无根,水气病在晚期的症状,那么“上有而下绝无”,摸不着根了,没有根了,摸得就不清楚了,水气病要到这个严重程度的话,肾功能衰竭的程度也是很重的了,是不是这样。所以他说“脉出”这样的情况,“水病者死”,属于死脉。所以,有判断预后的作用,我总结就是六个。

    时间的关系,不能一一举例了,那么,我们到学习一些原文的时候,还有很多是通过脉象来说的,你不要觉得这个怎么这么费解啊?但是它是一种表述方式,我们要给大家归纳出来:因、机、证、治、理、法、方、药的规律。总之,《金匮》虽然不是一部脉学的专著,但是它所论的脉法却有不少精辟之处,对于后世临床医学的发展,有着重大的影响,当然在后来的《濒湖脉学》,那就到明代了,是不是啊。就和咱们现在临床实际的结合,是另外一回事,它真正是一个脉学专著,而我们这个,它是一个杂病诊治,辨证施治的诊疗体系当中的一个方面,况且它有六个作用来表达,所以要具体条文具体分析的,不能一而概之。所以,这一部分的内容。也需要我们很好的继承,或者说应该深入探讨。

    第四个问题,就是要谈,关于辨证与施治相结合的问题,辨证施治,辨病、辨证。辨证施治实际上包括辨证和施治,两个思维过程,或者是两种实践活动,整个的思维过程的前后衔接,彼此贯通,体现了理法方药、脉因证治的一致性和连贯性。这里呢,为了帮助同学们系统掌握杂病的证治规律,而且特别是,昨天的领导讲话给我的启发,我也是给大家补充一个,就是关于总在说“提高临床的思维能力”,要把握思维过程,要掌握临床科学思维的方法,到底什么样的一个思维过程,什么样的一个思维方法,我想从七个方面给大家归纳,杂病的辨证思维过程,休息一下。

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