第五十六節 水腫病(小兒原發性腎病症候群)

中醫診療方案_2018年版

一．診斷

〔一〕疾病診斷

1．中醫診斷標準

參照中華中醫藥學會發布的【中醫兒科常見病診療指南】〔ZYYXH/T247～286-2012〕[1]水腫病的診斷標準．

〔1〕主症表現：浮腫．身體困重．小便短少．尿濁或血尿．

〔2〕次症表現：面色㿠白．噁心．嘔吐．納差．腹脹．腹痛．

〔3〕重症表現：面色紫暗或黧黑．無尿．口有穢味．或伴胸水．腹水．頻繁嘔吐．四肢厥冷．面色白或口唇青紫．頭痛．抽搐．譫語．嗜睡．昏迷．

2．西醫診斷標準

參照中華醫學會兒科學分會腎臟學組2017年發布的【兒童激素敏感．復發/依賴腎病症候群診治循證指南〔2016〕】[2]原發性腎病症候群的診斷標準．

〔1〕大量蛋白尿：24小時尿蛋白定量 ≥ 50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐〔mg/mg〕≥ 2.0．1周內3次晨尿蛋白定性〔+++〕～〔++++〕．

〔2〕低蛋白血症：血清白蛋白低於25g/L．

〔3〕高脂血症：血清膽固醇高於5.7mmol/L．

〔4〕不同程度的水腫．

以上4項中以〔1〕和〔2〕爲診斷的必要條件．

〔二〕證候診斷

參照中華中醫藥學會【中醫兒科常見病診療指南】〔ZYYXH/T247～286-2012〕[1]．

1. 本證

〔1〕肺脾氣虛證：全身浮腫．顏面爲著．面色㿠白或萎黃．神疲氣短．聲低懶言．自汗．納呆．便溏．小便短少．平素易感冒．舌淡或淡胖．苔白或白滑．脈浮細．

〔2〕脾虛濕困證：全身浮腫．肢體爲著．按之凹陷．面色萎黃．身體困重．倦怠乏力．或兼胸悶．腹脹．納少．便溏．小便短少．舌淡胖．舌邊有齒痕．苔厚膩．脈沉緩．

〔3〕脾腎陽虛證：全身明顯浮腫．按之深陷難起．腰腹下肢尤甚．或伴胸水．腹水．畏寒肢冷．身體重著．神疲倦臥．脘腹脹滿．或腰膝酸軟．噁心．嘔吐．納少．便溏．小便短少不利．面色㿠白．舌淡胖．舌邊有齒痕．苔白滑．脈沉細無力．

〔4〕肝腎陰虛證：浮腫較輕或無浮腫．頭痛．頭暈耳鳴．面色潮紅．五心煩熱．盜汗．失眠多夢．口乾咽燥．或腰膝酸軟．或伴痤瘡．舌紅．苔少．脈細數．

〔5〕氣陰兩虛證：浮腫較輕或無浮腫．面色無華．神疲乏力．自汗．盜汗或午後低熱．手足心熱．頭暈．耳鳴．口乾咽燥或長期咽痛．咽部暗紅．易感冒．舌紅少津．苔少．脈細弱．

標證

〔1〕外感風邪證：惡寒．發熱．頭身疼痛．咳嗽．噴嚏．流涕．無汗或有汗．或喘咳氣急．或咽紅．喉核腫痛．舌紅．苔薄白．脈浮．

〔2〕水濕內停證：全身明顯浮腫．皮膚光亮．按之深陷難起．腹水明顯．或伴胸水．或見胸悶．氣短喘咳．或身體困重．腹滿泛惡．便溏．尿少．舌淡．苔白．脈滑．

〔3〕濕熱內蘊證：身體困重．身熱不揚．皮膚瘡瘍癤腫．噁心欲嘔．口粘口苦．口臭．口乾不欲飲．脘腹脹滿．納呆．大便不調．腰痛．小腹墜脹．小便頻數短黃．或灼熱刺痛．尿血．舌紅．苔黃膩．脈滑數．

〔4〕瘀血阻滯證：顏面浮腫．面色紫暗或晦暗．眼瞼下發青．唇舌紫暗．皮膚粗糙或肌膚甲錯．有紫紋或血縷．或脅下痞塊．腰痛．舌質紫暗或有瘀點瘀斑．苔少．脈澀．

〔5〕濕濁停聚證：身重睏倦．精神萎靡．頭痛．眩暈．胸悶．腹脹．納呆．噁心．嘔吐．大便粘膩．小便短少．口粘膩．舌淡．苔厚膩．脈滑．

二．治療方法

〔一〕辨證論治

1. 本證

〔1〕肺脾氣虛證

治法：健脾益氣．宣肺利水

推薦方藥：防己黃芪湯合五苓散加減．藥物組成：漢防己．黃芪．白朮．茯苓．豬苓．澤瀉．桂枝等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

〔2〕脾虛濕困證

治法：健脾益氣．滲濕利水

推薦方藥：防己茯苓湯合參苓白朮散加減．藥物組成：漢防己．黃芪．桂枝．茯苓．人參．白朮．白扁豆．山藥．薏苡仁．蓮子肉．砂仁．桔梗等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

〔3〕脾腎陽虛證

治法：溫腎健脾．通陽利水

推薦方藥：偏腎陽虛者用真武湯加減．藥物組成：茯苓．白芍．白朮．生薑．附子．偏脾陽虛者用實脾飲加減．藥物組成：附子．白朮．大腹皮．厚朴．木瓜．草果仁．檳榔．乾薑．甘草等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

〔4〕肝腎陰虛證

治法：滋補肝腎．養陰清熱

推薦方藥：知柏地黃丸加減．藥物組成：知母．黃柏．熟地黃．山藥．山萸肉．茯苓．澤瀉．牡丹皮．麥冬等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

氣陰兩虛證

治法：益氣養陰

推薦方藥：參芪地黃丸加減．藥物組成：黨參．黃芪．生地黃．麥冬．山藥．山萸肉．牡丹皮．茯苓．澤瀉等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

2. 標證

〔1〕外感風邪證

治法：外感風寒者宣肺利水．疏風散寒．外感風熱者宣肺利水．疏風清熱

推薦方藥：外感風寒者用荊防敗毒散．外感風熱者用銀翹散加減．麻黃．桂枝．杏仁．甘草．或連翹．金銀花．桔梗．薄荷．竹葉．淡豆豉．荊芥．牛蒡子等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

〔2〕水濕內停證

治法：益氣健脾．利水消腫

推薦方藥：五皮飲加減．藥物組成：生薑皮．桑白皮．陳皮．大腹皮．茯苓皮．車前子等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

〔3〕濕熱內蘊證

治法：清熱利濕

推薦方藥：上焦濕熱者用五味消毒飲合三仁湯加減．藥物組成：金銀花．野菊花．蒲公英．紫花地丁．天葵子．中焦濕熱者用甘露消毒丹加減．藥物組成：滑石．黃芩．茵陳蒿．白蔻仁．藿香．石菖蒲．薄荷．下焦濕熱者用八正散加減．藥物組成：車前子．瞿麥．萹蓄．石韋．大黃．梔子．竹葉等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

〔4〕瘀血阻滯證

治法：活血化瘀

推薦方藥：桃紅四物湯加減．藥物組成：桃仁．紅花．熟地黃．川芎．當歸．芍藥．丹參等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

〔5〕濕濁停聚證

治法：和胃降濁．化濕行水

推薦方藥：溫膽湯加減．藥物組成：半夏．竹茹．枳實．陳皮．茯苓．龍骨．牡蠣．蒲公英．甘草等．或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕．

〔二〕中醫特色療法

1.灸法：脾腎陽虛證：針刺腎俞．腰陽關．委中．命門．肝腎陰虛證：有血尿者針刺腎俞．太溪．復溜穴．腰膝酸軟者針刺腎俞．腰陽關．委中．志室．太溪．

2.耳針療法：王不留行貼：耳尖．神門．肺．脾．腎．三焦等穴位隨症加減．患者取坐位．穴位局部常規消毒後．貼與相應穴位．並進行按壓1分鐘左右．用於治療各型水腫．

3.貼敷療法：遂水散〔甘遂．大戟．芫花各等量〕共碾成極細末．每次 1～3g．置臍內．外加紗布覆蓋．膠布固定．每日換藥 1 次．10 次爲 1 個療程．用於治療各型水腫．

〔三〕西藥治療

根據中華醫學會兒科學分會腎臟學組2017年發布的【兒童激素敏感．復發/依賴腎病症候群診治循證指南〔2016〕】[2]規範應用利尿劑．糖皮質激素．免疫抑制劑等藥物．同時積極控制危險因素和合併症．如感染．電解質紊亂．血栓栓塞．嚴重高血壓．低血容量．嚴重低蛋白血症．腎功能衰竭等．

〔四〕護理調攝要點

1.運動調理：無高度水腫．低血容量和感染的患兒毋需臥床休息．即使需臥床者也應在床上經常變換體位．以預防血管栓塞併發症．

2.飲食調理：注意飲食調攝．清淡．少鹽飲食．忌食辛辣．油膩之品．保證充足的蛋白質．維生素類營養的調攝．注意補充維生素D〔每日500-1000IU〕及鈣劑．

3.情志調理：重視情志護理．避免情志刺激．保持心情舒暢．

三．療效評價

參照【中藥新藥臨床研究指導原則】[3]中腎病綜合症的療效評價標準．

〔一〕評價標準

1.疾病療效判定標準

〔1〕臨床控制：尿常規檢查蛋白轉陰性．或24小時尿蛋白定量正常．尿沉渣紅細胞計數正常．水腫消失．臨床症狀消失．

〔2〕顯效：尿常規檢查蛋白減少2個『+』．或24小時尿蛋白定量減少≥40%．尿沉渣紅細胞計數檢查減少≥40%．水腫消失．臨床症狀明顯好轉．

〔3〕有效：尿常規檢查蛋白減少1個『+』．或24小時尿蛋白定量減少<40%．尿沉渣紅細胞計數檢查減少<40%．水腫消失．臨床症狀好轉．

〔4〕無效：臨床症狀與上述實驗室檢查均無改善或加重者．

2.證候療效判定標準

〔1〕臨床痊癒：中醫臨床症狀．體徵消失或基本消失．證候積分減少≥95%．

〔2〕顯效：中醫臨床症狀．體徵明顯改善．證候積分減少≥70%．且<95%．

〔3〕有效：中醫臨床症狀．體徵均有好轉．證候積分減少≥30%．且<70%．

〔4〕無效：中醫臨床症狀．體徵均無明顯改善或加重．證候積分減少<30%．

〔二〕評價方法

1.評價時點

就診或入院當天進行評價．治療1周和2周後各評價1次．

2．評價工具

中醫證候療效判定標準根據證候積分變化確定．

3．信息收集

通過中醫四診．體格檢查收集相關臨床信息．

_參考文獻

_{[1]中華中醫藥學會. 中醫兒科常見病診療指南[M]. 北京：中國中醫藥出版社, 2012: 91-96.}

_{[2]中華醫學會兒科學分會腎臟學組. 兒童激素敏感．復發/依賴腎病症候群診治循證指南(2016)[J]. 中華兒科雜誌, 2017, 55(10): 729-734.}

_{[3]鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導原則[M]. 北京：中國醫藥科技出版社, 2002.}

中醫臨床路徑_2018年版

_{路徑說明：本路徑適用於西醫診斷爲原發性腎病症候群的兒科住院患者．}

一．小兒原發性腎病症候群中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷爲水腫病〔TCD編碼：BNS010〕

西醫診斷：第一診斷爲原發性腎病症候群〔ICD-10編碼：N04.900)

〔二〕診斷依據

1. 疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會【中醫兒科常見病診療指南】〔ZYYXH/T247～286-2012〕．

〔2〕西醫診斷標準：參照中華醫學會兒科學分會腎臟學組2017年發布的【兒童激素敏感．復發/依賴腎病症候群診治循證指南〔2016〕】

2．證候診斷

參照中華中醫藥學會【中醫兒科常見病診療指南】〔ZYYXH/T247～286-2012〕．

水腫病〔小兒原發性腎病症候群〕臨床常見證候：

本證：

肺脾氣虛證．脾虛濕困證．脾腎陽虛證．肝腎陰虛證．氣陰兩虛證

標證：

外感風邪證．水濕內停證．濕熱內蘊證．瘀血阻滯證．濕濁停聚證

〔三〕治療方案的選擇

1.診斷明確．第一診斷爲小兒原發性腎病症候群．

2.患兒適合．監護人同意接受中醫治療．

〔四〕標準住院日爲 ≤ 14天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合水腫病〔TCD編碼：BNS010〕和原發性腎病症候群〔ICD-10編碼：N04.900〕的患者．

2.腎病症候群範圍內的蛋白尿．

3.患兒同時具有其他疾病．若在治療期間無需特殊處理．也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時．可以進入路徑．

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參．收集該病種不同證候的主症：浮腫．身體困重．小便短少．尿濁或血尿．次症：面色㿠白．噁心．嘔吐．納差．腹脹．腹痛等以及舌．脈特點．注意證候的動態變化．

〔七〕入院檢查項目

1. 必需的檢查項目

血常規．尿常規及大便常規．24小時尿蛋白定量．尿白蛋白/尿肌酐比值．肝腎功能．血電解質．血糖．血脂．免疫球蛋白．ASO．補體．凝血功能．血沉．B肝五項．自身抗體．PPD試驗．泌尿系B超．腹部B超．胸部正位片．心電圖．

2. 可選擇的檢查項目：

根據病情需要．可選擇C肝．梅毒．HIV．病原學檢測．抗腎小球基底膜抗體．心臟彩超．抗中性粒細胞胞漿抗體．代謝性疾病尿篩查．尿微量蛋白系列．腎組織病理活檢等．

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑．中成藥

本證

〔1〕肺脾氣虛證：健脾益氣．宣肺利水．

〔2〕脾虛濕困證：健脾益氣．滲濕利水．

〔3〕脾腎陽虛證：溫腎健脾．通陽利水．

〔4〕肝腎陰虛證：滋補肝腎．養陰清熱．

〔5〕氣陰兩虛證：益氣養陰．

標證

〔1〕外感風邪證：外感風寒者宣肺利水．疏風散寒．外感風熱者宣肺利水．疏風清熱．

〔2〕水濕內停證：益氣健脾．利水消腫．

〔3〕濕熱內蘊證：清熱利濕．

〔4〕瘀血阻滯證：活血化瘀．

〔5〕濕濁停聚證：和胃降濁．化濕行水．

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.中醫特色治療

〔1〕灸法．〔2〕耳針療法．〔3〕貼敷療法

4.西藥治療

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.診斷明確．

2.病情改善或穩定：水腫減輕或消退．蛋白尿減少或轉陰．血壓穩定等．

3.無需繼續住院治療的併發症和/或合併症．

〔十〕有無變異及其原因分析

1.病情變化．需要延長住院時間．增加住院費用．

2.治療過程中發生病情變化．出現了嚴重的感染．電解質紊亂．血栓栓塞．嚴重高血壓．低血容量．嚴重低蛋白血症．腎功能衰竭及其他嚴重合併症者．退出本路徑．

3.因患兒及家屬意願而影響本路徑的執行時．退出本路徑．

二．水腫病〔小兒原發性腎病症候群〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷爲水腫病〔原發性腎病症候群〕〔TCD編碼：BNS010．ICD-10編碼：N04.900〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日≤14天 實際住院日： 天

_{牽頭分會：}

_{中華中醫藥學會兒科分會}

_牽頭人：

_{丁 櫻〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕}

_{主要完成人：}

_{丁 櫻〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕}

_{宋純東〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕}

_{任獻青〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕}

_{劉曉鷹〔湖北省中醫院〕}

_{白玉華〔內蒙古國際蒙醫醫院〕}