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第五十六节 水肿病(小儿原发性肾病综合征)

老中医优势病种作者:老中医发布:沙坡

2019-12-18 15:45

中医诊疗方案2018年版

一.诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会发布的《中医儿科常见病诊疗指南》〔ZYYXH/T247~286-2012〕[1]水肿病的诊断标准.

〔1〕主症表现:浮肿.身体困重.小便短少.尿浊或血尿.

〔2〕次症表现:面色㿠白.恶心.呕吐.纳差.腹胀.腹痛.

〔3〕重症表现:面色紫暗或黧黑.无尿.口有秽味.或伴胸水.腹水.频繁呕吐.四肢厥冷.面色白或口唇青紫.头痛.抽搐.谵语.嗜睡.昏迷.

2.西医诊断标准

参照中华医学会儿科学分会肾脏学组2017年发布的《儿童激素敏感.复发/依赖肾病综合征诊治循证指南〔2016〕》[2]原发性肾病综合征的诊断标准.

〔1〕大量蛋白尿:24小时尿蛋白定量 ≥ 50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐〔mg/mg〕≥ 2.0.1周内3次晨尿蛋白定性〔+++〕~〔++++〕.

〔2〕低蛋白血症:血清白蛋白低于25g/L.

〔3〕高脂血症:血清胆固醇高于5.7mmol/L.

〔4〕不同程度的水肿.

以上4项中以〔1〕和〔2〕为诊断的必要条件.

〔二〕证候诊断

参照中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南》〔ZYYXH/T247~286-2012〕[1].

1. 本证

〔1〕肺脾气虚证:全身浮肿.颜面为著.面色㿠白或萎黄.神疲气短.声低懒言.自汗.纳呆.便溏.小便短少.平素易感冒.舌淡或淡胖.苔白或白滑.脉浮细.

〔2〕脾虚湿困证:全身浮肿.肢体为著.按之凹陷.面色萎黄.身体困重.倦怠乏力.或兼胸闷.腹胀.纳少.便溏.小便短少.舌淡胖.舌边有齿痕.苔厚腻.脉沉缓.

〔3〕脾肾阳虚证:全身明显浮肿.按之深陷难起.腰腹下肢尤甚.或伴胸水.腹水.畏寒肢冷.身体重着.神疲倦卧.脘腹胀满.或腰膝酸软.恶心.呕吐.纳少.便溏.小便短少不利.面色㿠白.舌淡胖.舌边有齿痕.苔白滑.脉沉细无力.

〔4〕肝肾阴虚证:浮肿较轻或无浮肿.头痛.头晕耳鸣.面色潮红.五心烦热.盗汗.失眠多梦.口干咽燥.或腰膝酸软.或伴痤疮.舌红.苔少.脉细数.

〔5〕气阴两虚证:浮肿较轻或无浮肿.面色无华.神疲乏力.自汗.盗汗或午后低热.手足心热.头晕.耳鸣.口干咽燥或长期咽痛.咽部暗红.易感冒.舌红少津.苔少.脉细弱.

标证

〔1〕外感风邪证:恶寒.发热.头身疼痛.咳嗽.喷嚏.流涕.无汗或有汗.或喘咳气急.或咽红.喉核肿痛.舌红.苔薄白.脉浮.

〔2〕水湿内停证:全身明显浮肿.皮肤光亮.按之深陷难起.腹水明显.或伴胸水.或见胸闷.气短喘咳.或身体困重.腹满泛恶.便溏.尿少.舌淡.苔白.脉滑.

〔3〕湿热内蕴证:身体困重.身热不扬.皮肤疮疡疖肿.恶心欲呕.口粘口苦.口臭.口干不欲饮.脘腹胀满.纳呆.大便不调.腰痛.小腹坠胀.小便频数短黄.或灼热刺痛.尿血.舌红.苔黄腻.脉滑数.

〔4〕瘀血阻滞证:颜面浮肿.面色紫暗或晦暗.眼睑下发青.唇舌紫暗.皮肤粗糙或肌肤甲错.有紫纹或血缕.或胁下痞块.腰痛.舌质紫暗或有瘀点瘀斑.苔少.脉涩.

〔5〕湿浊停聚证:身重困倦.精神萎靡.头痛.眩晕.胸闷.腹胀.纳呆.恶心.呕吐.大便粘腻.小便短少.口粘腻.舌淡.苔厚腻.脉滑.

二.治疗方法

〔一〕辨证论治

1. 本证

〔1〕肺脾气虚证

治法:健脾益气.宣肺利水

推荐方药:防己黄芪汤合五苓散加减.药物组成:汉防己.黄芪.白术.茯苓.猪苓.泽泻.桂枝等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

〔2〕脾虚湿困证

治法:健脾益气.渗湿利水

推荐方药:防己茯苓汤合参苓白术散加减.药物组成:汉防己.黄芪.桂枝.茯苓.人参.白术.白扁豆.山药.薏苡仁.莲子肉.砂仁.桔梗等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

〔3〕脾肾阳虚证

治法:温肾健脾.通阳利水

推荐方药:偏肾阳虚者用真武汤加减.药物组成:茯苓.白芍.白术.生姜.附子.偏脾阳虚者用实脾饮加减.药物组成:附子.白术.大腹皮.厚朴.木瓜.草果仁.槟榔.干姜.甘草等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

〔4〕肝肾阴虚证

治法:滋补肝肾.养阴清热

推荐方药:知柏地黄丸加减.药物组成:知母.黄柏.熟地黄.山药.山萸肉.茯苓.泽泻.牡丹皮.麦冬等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

气阴两虚证

治法:益气养阴

推荐方药:参芪地黄丸加减.药物组成:党参.黄芪.生地黄.麦冬.山药.山萸肉.牡丹皮.茯苓.泽泻等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

2. 标证

〔1〕外感风邪证

治法:外感风寒者宣肺利水.疏风散寒.外感风热者宣肺利水.疏风清热

推荐方药:外感风寒者用荆防败毒散.外感风热者用银翘散加减.麻黄.桂枝.杏仁.甘草.或连翘.金银花.桔梗.薄荷.竹叶.淡豆豉.荆芥.牛蒡子等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

〔2〕水湿内停证

治法:益气健脾.利水消肿

推荐方药:五皮饮加减.药物组成:生姜皮.桑白皮.陈皮.大腹皮.茯苓皮.车前子等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

〔3〕湿热内蕴证

治法:清热利湿

推荐方药:上焦湿热者用五味消毒饮合三仁汤加减.药物组成:金银花.野菊花.蒲公英.紫花地丁.天葵子.中焦湿热者用甘露消毒丹加减.药物组成:滑石.黄芩.茵陈蒿.白蔻仁.藿香.石菖蒲.薄荷.下焦湿热者用八正散加减.药物组成:车前子.瞿麦.萹蓄.石韦.大黄.栀子.竹叶等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

〔4〕瘀血阻滞证

治法:活血化瘀

推荐方药:桃红四物汤加减.药物组成:桃仁.红花.熟地黄.川芎.当归.芍药.丹参等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

〔5〕湿浊停聚证

治法:和胃降浊.化湿行水

推荐方药:温胆汤加减.药物组成:半夏.竹茹.枳实.陈皮.茯苓.龙骨.牡蛎.蒲公英.甘草等.或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕.

〔二〕中医特色疗法

1.灸法:脾肾阳虚证:针刺肾俞.腰阳关.委中.命门.肝肾阴虚证:有血尿者针刺肾俞.太溪.复溜穴.腰膝酸软者针刺肾俞.腰阳关.委中.志室.太溪.

2.耳针疗法:王不留行贴:耳尖.神门.肺.脾.肾.三焦等穴位随症加减.患者取坐位.穴位局部常规消毒后.贴与相应穴位.并进行按压1分钟左右.用于治疗各型水肿.

3.贴敷疗法:遂水散〔甘遂.大戟.芫花各等量〕共碾成极细末.每次 1~3g.置脐内.外加纱布覆盖.胶布固定.每日换药 1 次.10 次为 1 个疗程.用于治疗各型水肿.

〔三〕西药治疗

根据中华医学会儿科学分会肾脏学组2017年发布的《儿童激素敏感.复发/依赖肾病综合征诊治循证指南〔2016〕》[2]规范应用利尿剂.糖皮质激素.免疫抑制剂等药物.同时积极控制危险因素和合并症.如感染.电解质紊乱.血栓栓塞.严重高血压.低血容量.严重低蛋白血症.肾功能衰竭等.

〔四〕护理调摄要点

1.运动调理:无高度水肿.低血容量和感染的患儿毋需卧床休息.即使需卧床者也应在床上经常变换体位.以预防血管栓塞并发症.

2.饮食调理:注意饮食调摄.清淡.少盐饮食.忌食辛辣.油腻之品.保证充足的蛋白质.维生素类营养的调摄.注意补充维生素D〔每日500-1000IU〕及钙剂.

3.情志调理:重视情志护理.避免情志刺激.保持心情舒畅.

三.疗效评价

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中肾病综合症的疗效评价标准.

〔一〕评价标准

1.疾病疗效判定标准

〔1〕临床控制:尿常规检查蛋白转阴性.或24小时尿蛋白定量正常.尿沉渣红细胞计数正常.水肿消失.临床症状消失.

〔2〕显效:尿常规检查蛋白减少2个“+”.或24小时尿蛋白定量减少≥40%.尿沉渣红细胞计数检查减少≥40%.水肿消失.临床症状明显好转.

〔3〕有效:尿常规检查蛋白减少1个“+”.或24小时尿蛋白定量减少<40%.尿沉渣红细胞计数检查减少<40%.水肿消失.临床症状好转.

〔4〕无效:临床症状与上述实验室检查均无改善或加重者.

2.证候疗效判定标准

〔1〕临床痊愈:中医临床症状.体征消失或基本消失.证候积分减少≥95%.

〔2〕显效:中医临床症状.体征明显改善.证候积分减少≥70%.且<95%.

〔3〕有效:中医临床症状.体征均有好转.证候积分减少≥30%.且<70%.

〔4〕无效:中医临床症状.体征均无明显改善或加重.证候积分减少<30%.

〔二〕评价方法

1.评价时点

就诊或入院当天进行评价.治疗1周和2周后各评价1次.

2.评价工具

中医证候疗效判定标准根据证候积分变化确定.

3.信息收集

通过中医四诊.体格检查收集相关临床信息.


参考文献

[1]中华中医药学会. 中医儿科常见病诊疗指南[M]. 北京:中国中医药出版社, 2012: 91-96.

[2]中华医学会儿科学分会肾脏学组. 儿童激素敏感.复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)[J]. 中华儿科杂志, 2017, 55(10): 729-734.

[3]郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则[M]. 北京:中国医药科技出版社, 2002.

中医临床路径2018年版

路径说明:本路径适用于西医诊断为原发性肾病综合征的儿科住院患者.

一.小儿原发性肾病综合征中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断:第一诊断为水肿病〔TCD编码:BNS010〕

西医诊断:第一诊断为原发性肾病综合征〔ICD-10编码:N04.900)

〔二〕诊断依据

1. 疾病诊断

〔1〕中医诊断标准:参照中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南》〔ZYYXH/T247~286-2012〕.

〔2〕西医诊断标准:参照中华医学会儿科学分会肾脏学组2017年发布的《儿童激素敏感.复发/依赖肾病综合征诊治循证指南〔2016〕》

2.证候诊断

参照中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南》〔ZYYXH/T247~286-2012〕.

水肿病〔小儿原发性肾病综合征〕临床常见证候:

本证:

肺脾气虚证.脾虚湿困证.脾肾阳虚证.肝肾阴虚证.气阴两虚证

标证:

外感风邪证.水湿内停证.湿热内蕴证.瘀血阻滞证.湿浊停聚证

〔三〕治疗方案的选择

1.诊断明确.第一诊断为小儿原发性肾病综合征.

2.患儿适合.监护人同意接受中医治疗.

〔四〕标准住院日为 ≤ 14天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合水肿病〔TCD编码:BNS010〕和原发性肾病综合征〔ICD-10编码:N04.900〕的患者.

2.肾病综合征范围内的蛋白尿.

3.患儿同时具有其他疾病.若在治疗期间无需特殊处理.也不影响第一诊断的临床路径流程实施时.可以进入路径.

〔六〕中医证候学观察

四诊合参.收集该病种不同证候的主症:浮肿.身体困重.小便短少.尿浊或血尿.次症:面色㿠白.恶心.呕吐.纳差.腹胀.腹痛等以及舌.脉特点.注意证候的动态变化.

〔七〕入院检查项目

1. 必需的检查项目

血常规.尿常规及大便常规.24小时尿蛋白定量.尿白蛋白/尿肌酐比值.肝肾功能.血电解质.血糖.血脂.免疫球蛋白.ASO.补体.凝血功能.血沉.乙肝五项.自身抗体.PPD试验.泌尿系B超.腹部B超.胸部正位片.心电图.

2. 可选择的检查项目:

根据病情需要.可选择丙肝.梅毒.HIV.病原学检测.抗肾小球基底膜抗体.心脏彩超.抗中性粒细胞胞浆抗体.代谢性疾病尿筛查.尿微量蛋白系列.肾组织病理活检等.

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂.中成药

本证

〔1〕肺脾气虚证:健脾益气.宣肺利水.

〔2〕脾虚湿困证:健脾益气.渗湿利水.

〔3〕脾肾阳虚证:温肾健脾.通阳利水.

〔4〕肝肾阴虚证:滋补肝肾.养阴清热.

〔5〕气阴两虚证:益气养阴.

标证

〔1〕外感风邪证:外感风寒者宣肺利水.疏风散寒.外感风热者宣肺利水.疏风清热.

〔2〕水湿内停证:益气健脾.利水消肿.

〔3〕湿热内蕴证:清热利湿.

〔4〕瘀血阻滞证:活血化瘀.

〔5〕湿浊停聚证:和胃降浊.化湿行水.

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.中医特色治疗

〔1〕灸法.〔2〕耳针疗法.〔3〕贴敷疗法

4.西药治疗

5.护理调摄

〔九〕出院标准

1.诊断明确.

2.病情改善或稳定:水肿减轻或消退.蛋白尿减少或转阴.血压稳定等.

3.无需继续住院治疗的并发症和/或合并症.

〔十〕有无变异及其原因分析

1.病情变化.需要延长住院时间.增加住院费用.

2.治疗过程中发生病情变化.出现了严重的感染.电解质紊乱.血栓栓塞.严重高血压.低血容量.严重低蛋白血症.肾功能衰竭及其他严重合并症者.退出本路径.

3.因患儿及家属意愿而影响本路径的执行时.退出本路径.

二.水肿病〔小儿原发性肾病综合征〕中医临床路径标准住院表单

适用对象:第一诊断为水肿病〔原发性肾病综合征〕〔TCD编码:BNS010.ICD-10编码:N04.900〕

患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:

发病时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日

标准住院日≤14天 实际住院日: 天

水肿病〔小儿原发性肾病综合征〕中医临床路径标准住院表单

水肿病〔小儿原发性肾病综合征〕中医临床路径标准住院表单二

牵头分会:

中华中医药学会儿科分会

牵头人:

丁 樱〔河南中医药大学第一附属医院〕

主要完成人:

丁 樱〔河南中医药大学第一附属医院〕

宋纯东〔河南中医药大学第一附属医院〕

任献青〔河南中医药大学第一附属医院〕

刘晓鹰〔湖北省中医院〕

白玉华〔内蒙古国际蒙医医院〕

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