第五十五節 尿頻〔神經性尿頻〕

中醫兒科臨床診療指南方案_制訂

^{本指南為國家中醫藥管理局立項的【2014 年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目】之一．已公開發表．因此．以此指南代替診療方案．}

1 範圍

本指南提出了神經性尿頻的診斷．辨證．治療．預防和調護建議．

本指南適用於18周歲以下人群神經性尿頻的診斷和防治．

本指南適合中醫科．兒科．泌尿科等相關臨床醫師使用．

2 術語和定義

下列術語和定義適用於本指南．

神經性尿頻 neurogenic urination

神經性尿頻是兒科常見的泌尿系統疾病．臨床表現以尿頻為主．可伴尿急．不伴有尿痛．遺尿．排尿困難．發熱．浮腫等．

本病病因不一．小兒大腦皮層發育尚未完善．高級中樞對骶髓排尿反射初級中樞控制功能較弱．膀胱容量小．舒縮調節功能欠佳．在不良環境因素的刺激下．導致支配膀胱的副交感神經興奮性增高．以致膀胱逼尿肌持續收縮．膀胱括約肌鬆弛．排尿反射亢進而引起尿頻．此外．還與前列腺素分泌過多．鋅缺乏有關．好發於學齡前期和學齡期兒童．古代醫籍無此病名．可參見於中醫『尿頻』病證．

3 診斷［1-5］

3.1 病史

一年四季均可發病．既往無泌尿系統疾病．手術．外傷史．可有受精神刺激的病史．

3.2 臨床表現［3-6］

臨床表現以尿頻為主．可伴有尿急．日間及入睡前排尿次數增加．輕重程度不一．分散注意力可減輕尿頻症狀．入睡後恢復正常．每次尿量較少．總尿量正常．無尿痛和排尿哭鬧史．不伴有遺尿．尿瀦留．尿失禁．排尿困難．發熱．腰痛．浮腫．血尿．多飲等．

本病病程較長．症狀無進行性加重．查體無陽性體徵．

3.3 實驗室檢查

尿常規．血常規．腎功能檢查正常．清潔中段尿細菌培養陰性．泌尿系統B超檢查正常．

必要時可做尿濃縮試驗．垂體加壓素試驗．尿動力學檢查．靜脈尿路造影等檢查．

3.4 需與神經性尿頻鑑別的病種

尿路感染．兒童前列腺炎．尿路畸形．尿崩症．糖尿病．膀胱過度活動症．神經源性膀胱等．

4 辨證［4-5］

4.1 脾腎氣虛證

病程日久．小便頻數．淋漓不盡．入睡自止．尿液清或不清．神倦乏力．面色萎黃．食欲不振．或自汗出．易外感．甚則畏寒怕冷．手足不溫．大便稀薄．舌質淡．或有齒痕．苔薄膩或薄白．脈細弱．

4.2 腎虛濕熱證

病程遷延．小便頻數．尿意窘迫．餘瀝不盡．夜尿正常．尿黃渾濁．精神困憊．常伴有煩躁．口渴不欲多飲．手足心熱．舌質紅．苔薄黃膩．脈濡細數．

4.3 肝鬱脾虛證

日間小便頻數．尿急．量少．尿液不清．常反覆發作．平素精神抑鬱或急躁易怒．胸悶太息．小腹脹滿．腸鳴矢氣．大便溏結不調．或伴有神疲乏力．飲食不振．舌苔薄白．或有齒痕．脈細弦．

5 治療

5.1 治療原則

本病臨床以虛證居多．單純性實證較為少見．治療以益氣固攝為原則．多從脾．腎二髒論治．病程日久或反覆發作者．多為本虛標實．虛實夾雜之證．治療要標本兼顧．攻補兼施．若兼有濕熱下注者．佐以清利濕熱．若兼有肝氣鬱滯者．佐以疏肝理氣．此外．還可結合針灸推拿．心理療法．認知行為療法等進行綜合治療．

5.2 分證論治

5.2.1 脾腎氣虛證

治法：健脾益腎．升提固攝．

主方：縮泉丸〔【校注婦人良方】〕合補中益氣湯〔【脾胃論】〕加減．〔推薦級別：D〕[4-6]

常用藥：益智仁．山藥．烏藥．黃芪．白朮．陳皮．升麻．柴胡．黨參．甘草．當歸．

加減：納少厭食者．加雞內金．炒谷芽．焦六神曲．焦山楂．大便溏薄者．加炒薏苡仁．煨木香．煨葛根．兼肺氣虛者．合用玉屏風散．兼腎陽虛者．合用濟生腎氣丸．

5.2.2 腎虛濕熱證

治法：溫腎固攝．清利濕熱．

主方：縮泉丸〔【校注婦人良方】〕合萆薢分清飲〔【醫學心悟】〕加減．〔推薦級別：D〕[7]

常用藥：益智仁．山藥．烏藥．萆薢．石菖蒲．茯苓．白朮．車前子〔包煎〕．黃柏．

加減：煩躁口渴者．加天花粉．蘆根．石斛．手足心熱者．加蓮子心．胡黃連．腰酸明顯者．加菟絲子．肉蓯蓉．濕熱甚者．加萹蓄．瞿麥．

5.2.3 肝鬱脾虛證

治法：疏肝解郁．健脾利水．

主方：逍遙散〔【太平惠民和劑局方】〕加減．〔推薦級別：D〕

常用藥：柴胡．當歸．白芍．茯苓．白朮．甘草．薄荷〔後下〕．生薑．

加減：胸脅脹痛者．加香附．鬱金．川楝子．情志抑鬱者．加佛手．脾虛較甚者．加黨參．山藥．大便溏結不調者．加廣藿香．茵陳．厚朴．

5.3 中成藥治療

縮泉膠囊〔益智仁．山藥．烏藥〕：每粒0.3g．口服．建議用法用量：3~4歲每次1粒．4+~5歲每次2粒．>5歲每次3粒．每日3次．用於脾腎氣虛證．〔推薦級別：D〕[8-9]

六味地黃丸〔熟地黃．山茱萸．牡丹皮．山藥．茯苓．澤瀉〕：每8丸重1.44g．口服．建議用法用量：3~6歲每次4粒．7~10歲每次6粒．10+~12歲每次8粒．每日3次．用於腎虛濕熱證．〔推薦級別：D〕[10]

5.4 針灸療法

5.4.1 體針

主穴：中極．膀胱俞．三陰交．太溪等．配穴：腎陽虛配腎俞．關元．脾肺氣虛配氣海．列缺．足三里．夜夢多配百會．神門．針用平補平瀉法．動作應輕柔徐緩．每日1次．7日為1個療程．〔推薦級別：D〕[11．12]

5.4.2 耳穴貼壓

主穴：腎．膀胱．皮質下．三焦等．配穴：精神緊張．心神不寧加神門．心穴．濕熱下注加脾．尿道．外生殖器．脾肺不足加脾．肺穴．每日按壓3~5次．每穴按壓1~2min．每次貼壓後保持3~7日〔學齡前兒童貼敷3~4日．學齡期兒童貼敷5~7日〕．貼壓3次為1個療程．〔推薦級別：D〕[13-15]

5.4.3 穴位敷貼

取桔梗．小茴香．肉桂．五倍子．覆盆子．五味子．補骨脂．川椒各等份．烘乾．研末．過200目篩．裝瓶密封．每次取5～10g．以米酒調勻．敷於神闕穴．每3日換藥1次．5次為1個療程．〔推薦級別：D〕[16]

取丁香．吳茱萸．肉桂．五倍子各等份．烘乾．研末．過80目篩．裝瓶密封．每次取3~5g．以黃酒調和成糊狀．敷於神闕穴．每日換藥1次．5次為1個療程．〔推薦級別：D〕[17]

取肉豆蔻．吳茱萸．補骨脂．五味子各等份．烘乾．研末．過100目篩．裝瓶密封．取穴為神闕．關元．中極和雙側腎俞穴．將藥用蜂蜜調成糊狀．敷於所取穴．敷貼3日即取掉．3次為1個療程．〔推薦級別：D〕[18]

5.4.4推拿療法

取脾經．腎．外勞宮．二馬．氣海．足三里．三陰交．膀胱俞．腎俞．八髎穴．補脾經300次．揉腎頂100次．揉外勞宮200次．揉二馬300次．按揉氣海300次．按揉足三里300次．按揉三陰交200次．按揉膀胱俞200次．擦八髎穴50次．捏脊10次．每日1次．治療7日為1個療程．〔推薦級別：D〕[19]

6 預防和調護[20-21]

合理飲食．避免高糖高鹽等過多攝入．注意休息．加強鍛煉．提高免疫力．

營造舒適寬鬆的生活環境．避免不良環境因素和精神因素的刺激．

結合心理療法及認知行為療法：充分了解患兒病史及性格特徵．找出導致疾病發生的原因．進行排尿矯正教育．通過正強化法讓患兒學會自我放鬆情緒．自我控制排尿習慣．同時改善家長的認知和教養方式．預防疾病的復發．

_參考文獻

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中醫兒科臨床診療指南方案說明

本指南為國家中醫藥管理局立項的【2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制制訂項目】之一．項目負責部門為中華中醫藥學會．在中醫臨床診療指南制制訂專家總指導組和兒科專家指導組的指導．監督下實施．

1. 臨床證據的檢索

以『神經性尿頻』．『白天尿頻綜合證』．『日間尿頻綜合證』．『診斷』．『治療』．『中醫藥』．『中西醫結合』等作為檢索詞．檢索中國期刊全文數據庫〔CNKI〕．中文科技期刊數據庫〔維普〕．萬方全文數據庫．中國優秀博碩士學位論文全文數據庫等．檢索年限從建庫到2015年5月．以『neurogenic urination』．『Diagnosis』．『Chinese Medicine』．『Integrated Traditional and Western Medicine』等作為檢索詞．檢索MEDLINE．COCHRANE圖書館．Clinical Trial．美國國立指南庫〔The National Guideline Clearinghouse．NGC〕等．檢索年限近25年內．選擇中醫及中西醫結合治療．預防類文獻作為評價對象．

手工檢索：文獻主要來源於診療指南．標準．規範．藥品說明書．專利說明書．以及中醫兒科教材．西醫兒科教材．相關專著．同時注意搜集未公開發表的科研報告．學位論文．會議論文等灰色文獻．

在形成草案前．以『神經性尿頻』．『縮泉膠囊』．『六味地黃丸』等作為檢索詞．補充檢索至2016年4月的文獻．選擇中醫及中西醫結合治療．預防類文獻作為評價對象．

對於來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質內容重複的研究和報道．則選擇其中一篇作為目標文獻．

根據以上檢索策略．項目工作組在文獻檢索階段共搜集到與本病相關的文獻218篇．

2. 文獻評價

對所檢索到的每篇臨床文獻均按以下方法分別做出文獻評價．

〔1〕隨機臨床試驗的評價：結合Cochrane偏倚風險評價工具評價．選出採用改良Jadad量表評分大於等於3分的文獻作為指南的證據．

〔2〕非隨機臨床試驗的評價：可採用MINORS條目評分．評價指標共12條．每一條分為0～2分．前8條針對無對照組的研究．最高分為16分．後4條與前8條一起針對有對照組的研究．最高分共24分．0分表示未報道．1分表示報道了但信息不充分．2分表示報道了且提供了充分的信息．選擇總分大於等於13分的文獻作為治療性建議證據．

很多文獻標題是隨機對照．然內容實質是非隨機對照．如按就診順序分組等．此類應歸入非隨機試驗．

如果存在明顯質量問題．如分類統計樣本例數與該組總樣本例數不符．理論分析低劣．作者非臨床醫生的治療報道等．應直接排除．不用量表評估．

〔3〕Meta分析的評價：可採用AMSTAR量表進行文獻質量評價．每個條目評價結果可以分為『是』．『否』．『不清楚』或『未提及』三種．並給予計分．如『是』為1 分．『否』．『不清楚』或『未提及』為0 分．共11 分．AMSTAR 量表得分0～4 分為低質量．5～8 分為中等質量．9～11 分為高質量．選擇5分以上文獻為證據．

3. 證據評價分級和文獻推薦級別

符合前述質量要求的臨床研究．可成為指南的證據：大樣本的隨機對照試驗成果成為高等級推薦的證據．小樣本的隨機對照試驗以及非隨機對照試驗的成果成為次級或低強度推薦的證據．此外．也可依據文獻研究的成果經專家共識法形成推薦建議．

表1 文獻依據分級及推薦級別

文獻依據分級標準的有關說明：

〔1〕中醫臨床診療指南制制訂的文獻分級方法按【ZYYXH/T473-2015 中華中醫藥學會標準·中醫臨床診療指南編制通則】『證據分級及推薦強度參考依據』中的『汪受傳．虞舜．趙霞．戴啟剛．陳爭光．徐珊.循證性中醫臨床診療指南研究的現狀與策略[J].中華中醫藥雜誌,2012．27〔11〕∶2759-2763.』提出的『中醫文獻依據分級標準』實施．

〔2〕推薦級別〔或推薦強度〕分為A．B．C．D．E五級．強度以A級為最高．並依次遞減．

〔3〕該標準的『研究課題分級』中．大樣本．小樣本定義為：

大樣本：≥100例的高質量的單篇隨機對照試驗報道或系統綜述報告．

小樣本：＜100例的高質量的單篇隨機對照試驗報道或系統綜述報告．

〔4〕Ⅲ級中『基於古代文獻的專家共識』是指古代醫籍記載．歷代沿用至今．當代專家意見達成共識者．Ⅳ級中『當代專家共識』是指當代專家調查意見達成共識者．Ⅴ級中的『專家意見』僅指個別專家意見．

4. 指南工作組

2015年中醫臨床診療指南兒科專家指導組：組長：汪受傳．副組長：馬融．沈同．俞景茂．成員：丁櫻．王孟清．王素梅．艾軍．李新民．李燕寧．閆慧敏．趙瓊．趙霞．胡思源．俞建．虞舜．虞堅爾．秘書：王雷．

【中醫兒科常見病診療指南•神經性尿頻〔制訂〕】起草人：袁斌．王璐．趙長江．

【中醫兒科臨床診療指南•神經性尿頻〔制訂〕】〔草稿〕專家論證會：組長：趙霞．成員：丁櫻．萬力生．馬融．王素梅．王雪峰．孫麗平．李新民．汪受傳．趙瓊．姜之炎．秦艷虹．虞舜．虞堅爾．翟文生．

【中醫兒科臨床診療指南•神經性尿頻〔制訂〕】項目工作組：

組長：袁斌〔中醫兒科學．江蘇省中醫院〕．

副組長：丁櫻〔中醫兒科學．河南中醫學院第一附屬兒科醫院〕．

秘書：王璐〔中醫兒科學．南京中醫藥大學〕．

成員：李丹〔中醫兒科學．廣東省中醫院〕．李嵐〔中醫兒科學．浙江省中醫院〕．李陳〔中醫兒科學．四川省中西醫結合醫院〕．任昱〔中醫兒科學．浙江省中醫院〕．楊麗霞〔中醫兒科學．鹽城市中醫院〕．邵征洋〔中西醫結合兒科學．杭州市紅十字會醫院〕．張霞〔中醫兒科學．河南中醫學院第一附屬醫院兒科醫院〕．趙長江〔中醫兒科學．江陰市中醫院〕．韓峰〔中醫兒科學．煙臺市中醫院〕．

5.起草和評審

【中醫兒科臨床診療指南•神經性尿頻〔制訂〕】在完成文獻檢索．文獻評價．文獻研究總結後．按照德爾菲法．篩選專家．起草問卷．進行了三輪專家問卷調查．分別對答卷進行了統計分析總結．形成了指南草稿．

草稿完成後召開了專家論證會．工作組成員認真按專家論證意見修改形成了指南初稿．撰寫初稿形成推薦建議時考慮了推薦的治療．預防方案對健康的益處．副作用以及危險．

工作組將指南初稿向行業內專家學者徵求意見．對專家反饋意見進行了集中整理．討論確定是否採納並提出理由．修改完善形成了指南評價稿．

指南評價稿提交兒科專家指導組組織的4人評估小組〔項目工作組以外成員〕．包括臨床領域和方法學方面的專家．對指南評價稿進行評價．專家評估小組對指南總體質量的評分3位給了7分．1位給了6分．4位專家均表示『願意推薦使用該指南』．同時選取不同地域10個醫療機構作為評價單位〔以三級醫院為主．包括不同類別．不同等級醫療機構〕．完成了215例指南一致性評價．中醫疾病診斷．中醫疾病診斷依據．西醫診斷．西醫疾病診斷依據及調攝與預防的一致率為100%．辨證分類中的證候分類．證候診斷依據．以及治則也有較高的一致率．分別為94%．94%．95%．主要藥物組成與用法的一致率為96%．主方．中成藥．其他治法及治療方案的一致率分別為87%．87%．91%．說明評價稿與中醫臨床一致性較高．符合臨床實踐．

6. 本指南形成推薦治療方案過程中．工作組成員及參與論證的有關專家通過醫保政策．臨床經驗．隨訪調研等考慮了患者及其家屬的觀點和選擇意願．兼顧有效性．安全性和經濟性．

7. 本指南通過審評後．將通過發布會．指南應用推廣培訓班．繼續教育學習班．學術會議．學術期刊等多種渠道宣傳．貫徹．實施．在行業推廣應用．並編制【中醫兒科臨床診療指南•神經性尿頻•臨床應用參考手冊】供推廣實施用．

8. 本指南計劃定期更新．由本指南工作組通過文獻研究和專家討論會相結合的方式實現更新．

9. 本指南研製經費由國家中醫藥管理局提供．資助單位的觀點或利益不會影響最終推薦建議的形成．

10. 參與本指南開發小組的所有成員聲明：他們與其他任何組織或個人無利益衝突．

中醫臨床路徑_2018年版

_{路徑說明：本路徑適合於西醫診斷為神經性尿頻的兒科住院患者．}

一．尿頻〔神經性尿頻〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷為尿頻病〔TCD編碼：BEZ200〕．

西醫診斷：第一診斷為神經性尿頻〔ICD-10:R35.X51〕．

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照【中醫兒科學】〔新世紀第四版〕〔馬融主編．中國中醫藥出版社．2016年出版〕．

〔2〕西醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局制定的【中醫兒科常見病診療指南•神經性尿頻〔制定〕】．

2.證候診斷

參照【中醫兒科常見病診療指南•神經性尿頻〔制定〕】[1]中尿頻的常見證侯及診斷標準．

尿頻〔神經性尿頻〕臨床常見證侯：

脾腎氣虛證

腎虛濕熱證

肝鬱脾虛證

〔三〕治療方案的選擇

參照國家中醫藥管理局立項的【2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目】之一的【中醫兒科常見病診療指南•神經性尿頻〔制定〕】．

1.診斷明確．第一診斷為尿頻〔神經性尿頻〕．

2.患者適合併接受中醫治療．

〔四〕標準住院日≤14天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合尿頻〔TCD編碼為：BEZ200〕和神經性尿頻〔ICD-10編碼為：R35.X51〕的患兒．

2.患兒同時具有其他疾病．若在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時．可以進入路徑．

3.合併心血管．肝腎和造血系統等原發性疾病．需要同時治療者．不能進入路徑．

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參．觀察患兒日．夜間的排尿次數．尿量．尿色及症狀緩解的因素．是否伴有尿急．尿痛．遺尿．血尿．多飲等症．收集該病種不同證候的舌．脈〔指紋〕特點．注意證候的動態變化．

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

血常規．尿常規．腎功能．尿培養．泌尿系統B超．

2.可選擇的檢查項目

根據病情需要．可選擇尿濃縮試驗．垂體加壓素試驗．尿動力學檢查．靜脈尿路造影等檢查．

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

脾腎氣虛證：健脾益腎．升提固攝．

腎虛濕熱證：溫腎固攝．清利濕熱．

肝鬱脾虛證：疏肝解郁．健脾利水．

2.辨證使用中藥注射劑

3.中醫特色療法：

體針療法．耳穴貼壓．穴位貼敷．推拿療法．

4.西藥治療

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.病情穩定．尿頻症狀改善或消失．其他主要症狀改善．

2.沒有需要住院的併發症．

3.初步形成個體化的家庭康複方案．

〔十〕變異及原因分析

1.病情變化．導致住院時間延長．治療費用增加．

2.合併其他系統疾病．需要特殊處理．導致住院治療時間延長．費用增加．退出本路徑．

3.治療過程中發生了病情變化．出現嚴重併發症．退出本路徑．

4.因患兒及其家屬意願而影響本路徑的執行．退出本路徑．

二．尿頻病〔神經性尿頻〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為尿頻〔神經性尿頻〕〔TCD編碼：BEZ200．ICD-10:R35.X51〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院曰：≤14天 實際住院日： 天

_{牽頭分會：}

_{中華中醫藥學會兒科分會}

_牽頭人：

_{王孟清〔湖南中醫藥大學第一附屬醫院〕}

_{主要完成人：}

_{王孟清〔湖南中醫藥大學第一附屬醫院〕}

_{董幼祺〔浙江中醫藥大學附屬醫院〕}

_{彭 玉〔貴陽中醫學院第二附屬醫院〕}

_{俞 建〔復旦大學附屬兒科醫院〕}

_{王俊宏〔北京中醫藥大學東直門醫院〕}