第四十七節 兒童病毒性心肌炎

中醫診療方案_2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

參照1999年9月全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂的【病毒性心肌炎診斷標準〔修訂草案〕】中小兒病毒性心肌炎的診斷標準。

〔1〕臨床診斷依據

①心功能不全、心源性休克或心腦症候群。

②心臟擴大〔X線、超聲心動圖檢查具有表現之一〕。

③心電圖改變：以R波爲主的2個或2個以上主要導聯〔Ⅰ、Ⅱ、avF、V5〕的ST-T改變持續4天以上伴動態變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯律、多形、多源、成對或並行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓〔新生兒除外〕及異常Q波。

④CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白〔cTnI或cTnT〕陽性。

〔2〕病原學診斷依據

確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包〔活檢、病理〕或心包穿刺液檢查，發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性。

參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起：①自患兒糞便、咽試子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性；③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。

〔3〕確診依據

①具備臨床診斷依據2項，可臨床診斷爲心肌炎。發病同時或發病前1～3周有病毒感染的證據支持診斷者。

②同時具備病原學確診依據之一，可確診爲病毒性心肌炎，具備病原學參考依據之一，可臨床診斷爲病毒性心肌炎。

③凡不具備確診依據，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎。

④應除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進症、原發性心肌病、原發性心內膜彈力纖維增生症、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。

〔4〕病程分期標準

①急性期：新發病，症狀及檢查陽性發現明顯且多變，一般病程在半年以內。

②遷延期：臨床症狀反覆出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。

③慢性期：進行性心臟增大，反覆心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程1年以上。

〔5〕病情分型標準

參照【諸福棠實用兒科學】〔第8版〕，本病急性期可分爲輕、中、重三型。

①輕型：可無症狀或僅有一過性心電圖ST-T的改變，或有非特異性症狀，精神不好、無力、食慾缺乏、第1心音減弱，或有奔馬律，心動過速，心界大都正常，病情較輕，經治療於數天或數周內痊癒，或呈亞臨床經過。

②中型：除以上症狀外，多有充血性心力衰竭，起病多較急、患兒拒食、面色蒼白、嘔吐、呼吸困難、乾咳。兒童可訴心前區疼、頭暈、心悸，可有急性腹痛及肌痛、呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色發紺、心界擴大、心音鈍、有奔馬律或心律紊亂。雙肺出現囉音，肝大有壓疼，而水腫往往不著。可並發神經系統及腎臟損傷。如及時治療，多數病例經數月或數年後可獲痊癒，部分患兒於急性期死於急性充血性心力衰竭，或遷延未愈，遺留心肌損害。

③重型：可因嚴重心律失常，如完全性房室傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動致暈厥發作或猝死；或暴發心源性休克，患兒煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、末梢發紺、皮膚濕冷、多汗、脈搏細弱、血壓下降或不能測出、心動過速、有奔馬律；部分患兒以嚴重腹痛或肌痛發病，病情進展急劇，如搶救不及時，可於數小時或數天內死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病，症狀如中型病例，部分因急性心力衰竭急速發展未能控制而死亡，少數病例從急性轉爲慢性，因感染或過勞，心力衰竭反覆發生，遷延數年，心臟明顯增大，呼吸困難，肝大，水腫明顯，心力衰竭難於控制而死亡。慢性經過者，常並發栓塞現象，或心律失常。腦栓塞者有偏癱、失語、腎栓塞有血尿等症狀。

〔二〕證候診斷

參考【中醫兒科常見病診療指南】(中華中醫藥學會發布，2012年)中小兒病毒性心肌炎的證候診斷標準擬定。本病病位主要在心，涉及肺、脾、腎，總屬本虛標實之證。以下證候可以單獨出現，也可以兼夾出現。

1.標實證

〔1〕熱毒犯心證：低熱不退，或反覆發熱，咽紅腫痛，咳嗽，肌痛，皮疹，舌質紅，苔薄，脈浮數或滑數。

〔2〕濕毒侵心證：發熱起伏，汗出不解，全身疼痛，咽喉紅腫，噁心嘔吐，腹痛，泄瀉，納呆，倦怠乏力，胸悶腹脹，舌質紅，苔膩，脈濡數或濡緩。

〔3〕氣滯血瘀證：面色暗滯，口唇發青，心中刺痛，心悸怔忡，乏力盜汗，胸中窒悶，心臟擴大，舌質隱青或有瘀斑，苔薄，脈澀或弦細或結代促。

〔4〕痰濕痹阻證：胸悶憋氣或長出氣，心悸氣短，頭暈目眩，食少納呆，胸痛，舌體胖，苔白膩，脈濡滑或結代。

2.本虛證

〔1〕氣陰虛損證：明顯乏力，頭暈，多汗，心悸，心煩，口乾舌燥，舌質淡或紅，苔少，脈細數無力或結代。

〔2〕陽氣虛弱證：面色蒼白，四肢發涼，心悸，氣短，乏力，自汗，甚則肢體浮腫、尿少、胸悶氣急，舌質淡或淡胖，苔薄白，脈遲緩無力或結代。

〔3〕氣血不足證：面色蒼白或萎黃，心悸怔忡，乏力，頭暈，自汗氣短，舌質淡，苔薄，脈細或結代。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.標實證

〔1〕熱毒犯心證

治法：疏風清熱，解毒護心。

推薦方藥：銀翹散〔【溫病條辨】〕加減。野菊花、大青葉、射干、玄參、生地、赤芍、丹皮、川連、玉竹、甘草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。偏風熱，加薄荷、荊芥穗、金銀花、連翹；偏熱毒，加貫眾、虎杖、重樓。或改用柴琥清心飲〔驗方〕，常用柴胡、人參、半夏、炙甘草、瓜蔞、連翹、琥珀。

〔2〕濕熱侵心證

治法：化濕清熱，解毒寧心。

推薦方藥：葛根黃芩黃連湯〔【傷寒論】〕加減。葛根、黃芩、黃連、甘草、焦神曲等。或具有同類功效的中成藥。偏濕重，加厚朴、茵陳、茯苓、藿香；偏熱重，加苦參、板藍根。

〔3〕氣滯血瘀證

治法：活血化瘀，養血通脈。

推薦方藥：血府逐瘀湯〔【醫林改錯】〕加減。當歸、生地、桃仁、紅花、柴胡、生山楂、赤芍、川芎、枳殼等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。偏氣滯，加厚朴、降香；偏血瘀，加丹參、生山楂、三七、片薑黃。

〔4〕痰濕痹阻證

治法：化痰理氣，寬胸通陽。

推薦方藥：二陳湯〔【太平惠民和劑局方】〕合瓜蔞薤白半夏湯〔【金匱要略】〕加減。瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、茯苓、枳殼、鬱金、甘草等，或具有同類功效的中成藥。偏痰濕，加炒白朮、桂枝、橘紅、炒薏米；偏水濕，加葶藶子、澤瀉、豬苓。

2.本虛證

〔1〕氣陰虛損證

治法：益氣養陰。

推薦方藥：生脈散〔【備急千金要方】〕加減。太子參、麥冬、五味子、玉竹、黃精、炙甘草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。偏氣虛，加黃芪、黨參；偏陰虛，加生地、玄參。

〔2〕陽氣虛弱證

治法：溫陽益氣。

推薦方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯〔【傷寒論】〕合麻黃附子細辛湯〔【傷寒論】〕加減。桂枝、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣、炙麻黃、制附子、細辛、黃芪等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。陽虛重，加淫羊藿、鹿角霜。心陽虛衰，用參附龍牡湯〔【正體類要】〕加減。

〔3〕氣血不足證

治法：益氣養血復脈。

推薦方藥：炙甘草湯〔【傷寒論】〕加減。炙甘草、生熟地、麥冬、阿膠珠、當歸、苦參、太子參、桂枝等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。脈結代〔過早搏動〕，加甘松、苦參、羌活。

〔二〕其他中醫特色療法

1.體針：主穴取心俞、巨闕、間使、神門，配穴取內關、足三里、三陰交〔溫針灸〕。用於心肌炎心律失常。

2.推拿：開天門、推坎宮、運太陽，各100次；清肺經、清天河水，各300次；擦膻中，按弦走搓摩，各2 min；摩腹3 min，捏脊5次；補胃經、補脾經、補腎經，各300次；揉內關、足三里、神門、心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴，各2 min。以上手法可隨證加減。每次治療約20～30 min，隔日一次。用於心肌炎。

3.穴位貼敷：以黃芪、沙參、丹參、黨參、苦參、冰片等作爲基本處方做成藥餅；選取膻中、厥陰俞、巨闕、心俞等穴位。患者取坐位，穴位局部常規消毒後，取藥貼於相應穴位，2～4h後取下即可，隔日1次，14天爲1個療程。用於心肌炎過早搏動。

4.穴位注射：以益氣或益氣養陰類中藥注射劑，主穴取足三里，隔日1次，15次爲1個療程。用於心肌炎遷延期。

〔三〕西藥治療

參照【諸福棠實用兒科學】〔第8版〕，採用臥床休息、鎮靜及鎮痛處理、免疫抑制劑、免疫球蛋白、對症治療〔抗心律失常、抗心力衰竭〕，以及其他治療，包括維生素C、輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖、黃芪、抗病毒藥物等。

〔四〕護理調攝要點

1.密切觀察患兒病情變化，一旦出現面色青紫、心率明顯增快或減慢、嚴重心律失常、呼吸急促、血壓異常下降等，應及時搶救。

2.起居護理：注意休息，儘量保持安靜。急性期臥床休息3～6周，重者宜6個月～1年；待熱退後3～4周，心衰控制，心律失常好轉，心電圖改變好轉時，可逐漸增加活動量。

3.飲食調理：鼓勵攝入低鹽、清淡、易消化及富含維生素和蛋白質的食物，忌暴飲暴食，忌過於肥甘厚膩或辛辣刺激之品。

三、療效評價

〔一〕療效評價標準

1.疾病綜合療效評價標準

參照【中藥新藥臨床研究指導原則〔第一輯〕】中病毒性心肌炎的療效評價標準擬定，標準如下：

〔1〕臨床治癒：臨床症狀和體徵完全消失，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB、心肌肌鈣蛋白等指標，全部恢復正常。

〔2〕顯效：臨床症狀和體徵大部分消失，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB、心肌肌鈣蛋白等指標，大部分恢復正常或有明顯改善。

〔3〕有效：臨床症狀、體徵部分消失或有改善，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線或超聲心動圖及CK-MB、心肌肌鈣蛋白等指標，部分恢復正常或有明顯改善。

〔4〕無效：不符合以上標準者。

2.證候療效評定標準

〔1〕痊癒：中醫臨床症狀、體徵消失或基本消失，證候積分減少≥95％。

〔2〕顯效：中醫臨床症狀、體徵明顯改善，70%≤證候積分減少＜95％。

〔3〕有效：中醫臨床症狀、體徵均有好轉，30%≤證候積分減少＜70％。

〔4〕無效：中醫臨床症狀、體徵均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

〔二〕評價方法

根據患兒入院和出院時的病情，按照療效標準進行小兒病毒性心肌炎療效評價。

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參考文獻

_{[1]中華醫學會兒科學分會心血管學組,中華兒科雜誌編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案)[J].中國實用兒科雜誌,2000,38(5):75.}

_{[2]江載芳,申昆玲,沈穎.諸福棠實用兒科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2015:1625-1630.}

_{[3]中華中醫藥學會.中醫兒科常見病診療指南[M].北京：中國中醫藥出版社，2012.}

_{[4]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則〔第一輯〕[S].1993.}

兒童病毒性心肌炎中醫臨床路徑_2018年版

^{路徑說明：本路徑適用於西醫診斷爲病毒性心肌炎，病程分期屬急性期或遷延期，病情分型屬輕型或中型的住院患兒。}

一、兒童病毒性心肌炎中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

西醫診斷：第一診斷爲病毒性心肌炎〔ICD-10編碼：I40.001＼I41.1〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

參照1999年9月全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂的【病毒性心肌炎診斷標準〔修訂草案〕】中小兒病毒性心肌炎的診斷標準擬定。

2.病程分期標準

〔1〕急性期、〔2〕遷延期、〔3〕慢性期

3.急性期病情分型標準

〔1〕輕型、〔2〕中型、〔3〕重型

4.證候診斷

標實證：

〔1〕熱毒犯心證、〔2〕濕毒侵心證、〔3〕氣滯血瘀證、〔4〕痰濕痹阻證

本虛證：

〔1〕氣陰虛損證、〔2〕陽氣虛弱證、〔3〕氣血不足證

〔三〕治療方案的選擇

1.診斷明確，第一診斷爲病毒性心肌炎。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲≤21天。

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合病毒性心肌炎。

2.病程分期符合急性期或遷延期。

3.急性期病情分型符合輕型或中型。

4.合併心源性休克、阿-斯症候群、嚴重心律失常的患兒，不進入路徑。

5.風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進症、心肌病、原發性心內膜彈力纖維增生症、先天性房室傳導阻滯、心臟自主神經功能異常、β受體功能亢進及考慮藥物引起的心電圖改變的患兒，不進入路徑。

6.患兒同時患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌、脈及病因、病程特點，確立辨證，注意證候間的相互兼夾、孰輕孰重及動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目：12導聯心電圖，24小時動態心電圖，超聲心動圖，胸片，心肌酶譜〔CK、CK-MB、LDH、AST〕，心肌肌鈣蛋白〔cTNT、cTnI〕，病毒IgM檢測〔柯薩奇病毒及其他腸道病毒〕，血漿B型鈉尿肽〔BNP〕或B型鈉尿肽前體〔NT-proBNP〕，C反應蛋白〔CRP〕，抗鏈球菌素O〔ASO〕，紅細胞沉降率〔ESR〕，肝腎功能，血電解質，凝血功能，血常規+白細胞分類，尿常規，便常規，以及傳染性疾病篩查。

2.可選擇的檢查項目：心電圖平板運動試驗，心得安試驗，放射性核素顯像檢查，心臟磁共振顯像〔CMR〕，心內膜心肌活檢術〔組織學、免疫組化、病毒PCR分析〕，心包穿刺術，血清自身心肌抗體，B超〔肝、膽、脾、胰、腎〕，血氣分析等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

標實證：

〔1〕熱毒犯心證：疏風清熱，解毒護心。

〔2〕濕熱侵心證：化濕清熱，解毒寧心。

〔3〕氣滯血瘀證：活血化瘀，養血通脈。

〔4〕痰濕痹阻證：化痰理氣，寬胸通陽。

本虛證：

〔1〕氣陰虛損證：益氣養陰。

〔2〕陽氣虛弱證：益氣溫陽。

〔3〕氣血不足證：益氣養血復脈。

2.辨證選擇靜脈滴注的中藥注射液

3.其它中醫特色治療

〔1〕體針、〔2〕推拿、〔3〕穴位貼敷、〔4〕穴位注射

4.西藥治療

5.護理調攝要點

〔九〕出院標準

1.主要臨床症狀和體徵好轉。

2.心功能不全恢復正常或明顯改善。

3.具有診斷意義的理化檢查結果大多恢復正常或改善。

4.沒有需要住院處理的併發症和〔或〕合併症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情變化，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.存在使心肌炎進一步加重的其他疾病，需要特殊處理，導致住院時間延長，費用增加。

3.治療過程中發生了病情變化，出現嚴重併發症〔如心源性休克、嚴重心律失常〕者，需積極對症處理，完善相關檢查，向家屬解釋並告知病情、導致住院時間延長、增加住院費用的原因，必要時轉入重症監護病房等。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行時，退出本路徑。

註：

診療方案和臨床路徑牽頭分會：中華中醫藥學會兒科分會

診療方案和臨床路徑牽頭單位：天津中醫藥大學第一附屬醫院

參與診療方案和臨床路徑制定主要專家 ：胡思源、王雪峰、丁櫻、張葆青、薛征

二、兒童病毒性心肌炎中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷爲病毒性心肌炎〔ICD10編碼：I40.001＼I41.1〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日≤21天 實際住院日： 天

_{牽頭分會：}

_{中華中醫藥學會兒科分會}

_牽頭人：

_{胡思源〔天津中醫藥大學第一附屬醫院〕}

_{主要完成人：}

_{胡思源〔天津中醫藥大學第一附屬醫院〕}

_{王雪峰〔遼寧中醫藥大學附屬醫院〕}

_{馮曉純〔長春中醫藥大學附屬醫院〕}

_{丁櫻〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕}

_{王卉〔天津中醫藥大學第一附屬醫院〕}