第四十六節 風溫肺熱病〔醫院獲得性肺炎〕

中醫診療方案2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照【中醫病證診斷療效標準】〔中華人民共和國中醫藥行業標準〕(ZY/T001.1-94) [1]。

〔1〕主症：發熱、咳嗽、膿痰、口乾渴、舌紅苔白或黃，脈數。

〔2〕兼症：惡寒或寒戰，胸悶或胸痛，氣急或氣喘。

〔3〕肺部體徵：肺實變體徵或聞及濕囉音。

〔4〕胸部X線檢查：肺部新出現或進展的浸潤性病變。

註：具備〔1〕、〔4〕兩項即可診斷，其它兩項供參考。

2.西醫診斷標準

參照【臨床診療指南呼吸病學分冊】〔中華醫學會，人民衛生出版社，2009年版〕、【醫院獲得性肺炎診斷和治療指南】〔中華醫學會呼吸病學分會，1999年版〕、【內科學〔第8版〕】〔葛均波、徐永健主編，人民衛生出版社，2014年〕[2-4]。

住院≥48小時後在醫院內發生的肺炎，胸部影像學檢查顯示新出現或進展的肺部浸潤性病變，同時具備以下三個臨床症候中兩個或以上可診斷爲醫院獲得性肺炎：

〔1〕發熱超過38℃；

〔2〕血白細胞增多或減少；

〔3〕膿性氣道分泌物。

但需要注意醫院獲得性肺炎的臨床表現、實驗室和影像學檢查特異性低，應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫症候群等相鑑別。

〔二〕證候診斷

參照【中醫病證診斷療效標準】〔中華人民共和國中醫藥行業標準〕(ZY/T001.1-94)、【中西醫結合急救醫學】〔方邦江主編，中國中醫藥出版社，2017年〕、【中醫急重症學】〔方邦江、張曉雲、梁群主編，科學出版社，2017年〕[1,5,6]。

1.風熱犯肺：身熱無汗或少汗，微惡風寒，咳嗽痰少，頭痛，口微渴。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數。

2.痰熱壅肺：身熱煩渴，汗出，咳嗽氣粗，或痰黃帶血，胸悶胸痛，口渴。舌紅苔黃，脈洪數或滑數。

3.肺胃熱盛：身熱，午後爲甚，心煩懊惱，口渴多飲，咳嗽痰黃，腹滿便秘。舌紅，苔黃或灰黑而燥，脈滑數。

4.熱閉心包：壯熱，煩躁不安，口渴不欲飲，甚則神昏譫語、痙厥或四肢厥冷。舌絳少津，苔黃，脈弦數或沉數。

5.氣陰兩虛：身熱漸退，乾咳痰少而粘，自汗神倦，納少口乾。舌紅少苔，脈細或細數。

6.邪陷正脫：呼吸短促，鼻翼煽動，面色蒼白，大汗淋漓，甚則汗出如油，四肢厥冷，紫紺，煩躁不安，身熱驟降。或起病無身熱，面色淡白，神志逐漸模糊。舌質淡紫，脈細數無力，或脈微欲絕。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.風熱犯肺證

治法：疏風清熱，清肺化痰

推薦方藥：銀翹散加減。金銀花、連翹、苦杏仁、前胡、桑白皮、黃芩、蘆根、牛蒡子、薄荷〔後下〕、桔梗、甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.痰熱壅肺證

治法：清熱化痰，止咳平喘

推薦方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。麻黃、杏仁、甘草、石膏、葦莖、冬瓜仁、桃仁、魚腥草、蛇舌草、薏苡仁、貝母、天竺黃等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.肺胃熱盛證

治法：表里雙解，通腑泄熱

推薦方藥：宣白承氣湯。生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮、連翹、紅藤、蒲公英、拳參、大青葉、白花蛇舌草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

4.熱閉心包證

治法：清熱涼心，豁痰開竅

推薦方藥：清宮湯合安宮牛黃丸加減。元參、蓮子、竹葉卷、連翹、犀角〔或水牛角〕、麥冬、銀花、連翹、黃連、梔子、天竺黃、鬱金、川貝等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

5.氣陰兩虛證

治法：益氣養陰，清肺化痰

推薦方藥：偏陰虛用生脈散合竹葉石膏湯加減。麥冬、人參、五味子、生地黃、竹葉、石膏等。偏氣虛者以補中益氣湯合生脈散。黃芪、白朮、升麻、人參、柴胡、甘草、陳皮、麥冬、黃精、五味子等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

6.邪陷正脫證

治法：益氣救陰，回陽固脫

推薦方藥：陰竭者生脈散加減。人參、麥冬、五味子、山茱萸、煅龍骨、煅牡蠣；陽脫者四逆加人參湯。紅參、熟附子、乾薑、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔二〕其他中醫特色療法

1.針刺療法

適應症：用於高熱不退患者。

操作方法：選取大椎、曲池、合谷、內關、手三里、足三里、陽陵泉、三陰交等穴位，直刺，0.5~1寸，手法爲瀉法。

2.中藥霧化吸入

適應症：用於咳嗽頻頻，氣促或痰粘難咯患者。

操作方法：可參考相關標準或指南選擇適應症患者進行氣道霧化治療。

3.中藥灌腸

適應症：用於持續發熱伴有噁心嘔吐或各種原因不能服藥患者，或大便秘結患者。

操作方法：配置好具有清熱通腑作用的中藥煎液，如大承氣湯濃煎液，注射器抽取藥液按操作常規進行高位保留灌腸。

4.中藥敷貼

適應症：用於高熱、氣促較明顯者。

操作方法：選用黃芩、黃連、大黃、肉桂、公丁香、白芥子、紅花、川芎等藥物製成大小合適的藥餅，紗布包裹住敷貼於雙側肺俞穴，膠布固定，約2h取下，每日1次，7日爲1療程。

5.刮痧療法

適應症：用於高熱不退患者。

操作方法：可選擇風池、太陽、大椎、風門、肺俞、夾脊等穴刮痧。

〔三〕西藥治療

參照【醫院獲得性肺炎診斷和治療指南】〔中華醫學會呼吸病學分會，1999年版〕、【內科學〔第8版〕】〔葛均波、徐永健主編，人民衛生出版社，2014年〕[3-4]。

1.經驗性治療：對輕中症醫院獲得性肺炎常見病原體治療選擇第二、三代頭孢菌素、β內醯胺類/β內醯胺酶抑制劑，青黴素過敏者選用喹諾酮類或克林黴素聯合(新)大環內酯類；對重症醫院獲得性肺炎常見病原體治療選擇氨基糖苷類或聯合應用喹諾酮類藥物。

2.抗病原微生物治療：對於醫院獲得性肺炎病原學診斷明確的患者，給予敏感的相應抗病原微生物藥物進行針對性治療。

3.療程：療程應個體化，其長短取決於感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應等。

〔四〕護理調攝要點

1.室內通風，保持安靜；

2.保持呼吸道通暢，必要時吸痰；

3.必要時吸氧；

4.給予易消化且富有營養的食物，避免海鮮、辛辣食物；

5.密切觀察病情變化，做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄；

6.控制鈉、水攝入，輸液時避免速度過快、液體量過多，以防止增加心臟負擔。

三、療效評價

〔一〕評價標準

1.根據臨床表現的評價標準：採用【中醫病證診斷療效標準】〔中華人民共和國中醫藥行業標準〕(ZY/T001.1-94)中風溫肺熱病[1]的評價標準。

臨床控制：治療後症狀體徵基本消失，能參加正常活動和工作，證候療效率≥90%；

顯效：治療後症狀體徵及輔助檢查結果明顯改善，60%≤證候療效率＜90%；

有效：治療後症狀體徵及輔助檢查結果有所好轉，30%≤證候療效率＜60%；

無效：治療後症狀體徵及輔助檢查結果較治療前未見改善，證候療效率＜30%。

2.根據症狀積分的評分標準

中醫症候評分標準，症狀、體徵按輕重程度分4級：正常爲0分，輕度爲1分，中度2分，重度3分。

計算治療前後中醫證候療效率，採用尼莫地平法進行臨床療效評價，計算公式爲：證候療效率=〔治療前積分-治療後積分〕/治療前積分×100%。

3.臨床肺部感染評分〔clinical pulmonary infection score，CPIS〕[7]：

CPIS是一項綜合臨床及影像學標準來評估肺部感染嚴重程度，共包括下列多項指標：體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線肺部浸潤影及病原菌學的進展情況。比較治療前後臨床肺部感染評分改善情況。見表1。

表1 醫院獲得性肺炎臨床肺部感染評分〔CPIS〕系統

〔二〕評價方法

分別於入路徑、出院時，針對患者中醫臨床症狀、體徵進行症狀積分評價〔見表2〕；針對病情變化評價。

表2 醫院獲得性肺炎中醫臨床症狀積分評價

參考文獻

[1] 國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準.中醫病證診斷療效標準(ZY/T001.1-94)[M].南京:南京大學出版社,1994:3-4
[2]中華醫學會.臨床診療指南呼吸病學分冊[M].北京:人民衛生出版社,2009:38-44
[3] 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜誌,1999,22(4):201-203
[4] 葛均波,徐永健.內科學〔第8版〕[M].北京:人民衛生出版社,2014:42
[5] 方邦江. 中西醫結合急救醫學[M]. 中國中醫藥出版社, 2017:173-181
[6] 方邦江，張曉雲，梁群. 中醫急重症學[M]. 科學出版社, 2017:142-146
[7]LUNA CM,BLANZACO D,NIEDERMAN MS, et al. Resolution of ventilator- associated pneumonia:prospective evaluatipn of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J]. CritCareMed, 2003, 31(3): 676-682.

中醫臨床路徑2018年版

路徑說明：本路徑適合於西醫診斷爲醫院獲得性肺炎的住院患者

一、醫院獲得性肺炎中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷爲風溫肺熱病〔TCD編碼：BNW031〕。

西醫診斷：第一診斷爲醫院獲得性肺炎〔ICD-10編碼：J18.8〕

〔二〕診斷依據

1．疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照【中醫病證診斷療效標準】〔中華人民共和國中醫藥行業標準〕(ZY/T001.1-94)。

〔2〕西醫診斷標準：參照【臨床診療指南呼吸病學分冊】〔中華醫學會，人民衛生出版社〕和【醫院獲得性肺炎診斷和治療指南】〔中華醫學會呼吸病學分會，1999年版〕以及【內科學〔第8版〕】〔葛均波、徐永健主編，人民衛生出版社，2014年〕。

2．證候診斷

參照【中醫病證診斷療效標準】〔中華人民共和國中醫藥行業標準〕(ZY/T001.1-94)中風溫肺熱病的診斷標準。

風溫肺熱病〔醫院獲得性肺炎〕臨床常見證候：

痰熱壅肺證、肺胃熱盛證、熱閉心包證、邪陷正脫證、氣陰兩虛證

〔三〕治療方案的選擇

參照【臨床診療指南呼吸病學分冊】〔中華醫學會，人民衛生出版社〕，【醫院獲得性肺炎診斷和治療指南】〔中華醫學會呼吸病學分會，1999年版〕，【內科學〔第8版〕】〔葛均波、徐永健主編，人民衛生出版社，2014年〕。

1．診斷明確，第一診斷爲風溫肺熱病〔醫院獲得性肺炎〕。

2．患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲10~14天

〔五〕進入路徑標準

1．第一診斷必須符合爲風溫肺熱病〔TCD編碼：BNW031〕；醫院獲得性肺炎〔ICD-10編碼：J18.8〕的患者。

2．患者因其他疾病診斷入院，但在治療期間發生了醫院獲得性肺炎，則進入路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

醫院獲得性肺炎病情重，病程長，多表現耐藥菌感染。其病機總屬邪實正虛，臨床或以邪實爲主，或以正虛爲主，虛實夾雜，有素體體虛，久病正虛『虛證』或邪實傷正的『急性虛證』，臨證中四診合參，收集其不同證候的主症、次症、舌、脈特點，並動態觀察證候的性質變化。

〔七〕入院檢查項目

1．必需檢查項目

血常規、血氣分析；肝功能、腎功能、電解質、血沉、CRP、降鈣素原；病原學檢查，及藥敏；標本包括下呼吸道標本、無菌體液，檢查項目包括細菌及真菌塗片、抗酸染色、細菌及真菌培養，注意各種機會感染病原體；胸部正側位片或床旁胸片；

2．可選擇的檢查項目

胸部CT、D-二聚體、G試驗、GM試驗等檢查。

〔八〕治療方法

1．辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

〔1〕痰熱壅肺證：清熱化痰，止咳平喘

〔2〕肺胃熱盛證：表里雙解，通腑泄熱

〔3〕熱閉心包證: 清熱涼心，豁痰開竅

〔4〕邪陷正脫證: 益氣救陰，回陽固脫

〔5〕氣陰兩虛證：益氣養陰，清肺化痰

2．辨證應用靜脈滴注、肌肉注射中藥注射液

3．其他中醫特色治療

〔1〕針刺療法

〔2〕中藥霧化吸入

〔3〕中藥灌腸

〔4〕中藥敷貼

〔5〕刮痧療法。

4.西藥治療

5．護理調攝

〔九〕出院標準

院內獲得性肺炎沒有統一標準。應個體化。治療長短取決於感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應。

〔十〕變異及原因分析

1．伴有影響本病治療效果的合併症，需進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。

2．常規治療無效或加重，轉入相應路徑。

二、風溫肺熱病〔醫院獲得性肺炎〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：中醫診斷：第一診斷爲風溫肺熱病〔醫院獲得性肺炎〕〔TCD編碼：BNW031，ICD-10編碼：J18.8〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日：10~14天 實際住院日： 天

牽頭分會：
中華中醫藥學會急診分會
牽頭人：
方邦江〔上海中醫藥大學附屬龍華醫院〕
主要完成人：
方邦江〔上海中醫藥大學附屬龍華醫院〕
孫麗華〔上海中醫藥大學附屬龍華醫院〕
吳銀根〔上海中醫藥大學附屬龍華醫院〕
卜建宏〔上海市中醫醫院〕
陳 淼〔上海交通大學新華醫院〕