第四十五節 支氣管擴張症

中醫診療方案2008版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.西醫診斷標準: 參照【成人支氣管擴張症診治專家共識】〔2012版〕。

(1)症狀：咳嗽爲本病常見症，多伴有咳痰，痰液爲黏液性、黏液膿性、膿性或黃綠色膿痰。呼吸困難、咯血、胸痛等也是較爲常見的症狀。

(2)體徵：可聞及濕囉音，以肺底最爲多見，多自吸氣早期開始，吸氣中期最響亮，持續至吸氣末。

(3)影像學檢查：胸部高解析度CT掃描可確診支氣管擴張症。

支氣管擴張症的診斷應根據既往病史、臨床表現、體徵及實驗室檢查等資料綜合分析確定。

支氣管擴張症急性加重期定義：當患者出現下列9項中的4項可診斷：痰量增多或痰的性質惡化；氣促加重；咳嗽增加；發熱(T>38℃)；疲倦、乏力或運動耐量下降；喘息增加；FEV1或FVC較既往記錄下降10％；肺部囉音改變；影像學提示肺部病變進展。

〔二〕證候診斷

參照【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.風熱犯肺證：咳嗽頻劇，喉癢咳嗽，咯黃痰，不易咳出，常伴有惡寒發熱，全身酸痛，口渴等表熱證，苔薄黃，脈浮數或浮滑。

2.痰熱壅肺證：咳嗽氣粗，咯大量黃膿痰，或伴咯血或痰帶血絲，胸悶氣短，或胸痛，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑或滑數。

3.痰濁阻肺證：咳嗽，咳聲重濁，痰多，色白或帶灰色，晨起或飯後尤多，伴胸悶脘痞，食少，體倦，大便時溏，舌白膩，脈濡滑。

4.肝火犯肺證：咳嗽氣逆，痰量少色黃，質粘難咯，或咯血鮮紅，胸脅脹痛，伴性急易怒，口苦咽干，舌紅，苔薄黃，脈弦數。

5.陰虛火旺證：咳嗽反覆發作，或伴咯血，血色鮮紅，或痰中帶血，痰少，或乾咳無痰，潮熱盜汗，五心煩熱，兩顴發紅，口燥咽干，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數。

6.肺脾氣虛證：咳嗽咳痰，痰白而稀，不易咯出，胸悶氣短，自汗出，易感冒，體倦乏力，腹脹納少，大便或溏，自汗，易感冒，舌淡，苔白或膩，脈滑。

7.肺腎氣陰兩虛證：乾咳或少痰，痰白粘或黃白，痰中帶血或反覆咯血，氣短，乏力，動則加重，口乾甚至口渴，盜汗或自汗，手足心熱，舌體瘦小，舌質淡或紅，舌苔薄少或花剝，脈沉細或細數。

8.氣不攝血：反覆咯血不止，血色淡紅或有紫暗血塊，氣短胸悶，汗出。舌淡暗或有紫疾斑，苔薄白，脈細澀。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.風熱犯肺證

治法：疏風清熱、宣肺止咳

推薦方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。金銀花、連翹、竹葉、荊界、薄荷、蘆根、桔梗、甘草、炙麻黃、苦杏仁、生石膏等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.痰熱壅肺證

治法：清肺化痰、化瘀消癰

推薦方藥：千金葦莖湯合桔梗甘草湯加減。葦莖 蘆根？、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、桔梗、炙甘草、半夏、旋覆花、前胡等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.痰濁阻肺證：

治法：燥濕化痰、理氣止咳

推薦方藥：二陳湯合三子養清湯加減。法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、萊菔子、白芥子、紫苑、款冬花等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

4.肝火犯肺證

治法：清肝瀉火、化痰寧絡

推薦方藥：黛蛤散合瀉白散加減。桑白皮、地骨皮、炙甘草、青黛、海蛤殼、白茅根、梔子、黃芩、川貝母、龍膽草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

5.陰虛火旺證

治法：益氣養陰、潤肺化痰

推薦方藥：生脈散合百合固金湯加減。西洋參、麥門冬、阿膠、玄參、百部、五味子、百合、生地黃、白芍、白蘞、黃芩、白及、地骨皮、旱蓮草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

6.肺脾氣虛證

治法：補肺健脾、益氣化痰

推薦方藥：六君子湯合三子養親湯加減。人參、白朮、茯苓、半夏、陳皮、川貝母、百部、萊菔子、白芥子、蘇子、矮地茶、肉桂等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

7.肺腎氣陰兩虛證：

治法：益氣養陰、潤肺化痰

推薦方藥：偏陰虛者，生脈散合百合固金湯加減。西洋參、麥冬、阿膠、玄參、百部、五味子、百合、生地黃、白芍、白蘞、黃芩、白及、地骨皮、墨旱蓮等。偏陽虛者，金匱腎氣丸加減。附子、肉桂、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

8.氣不攝血證

治法：補氣攝血

推薦方藥：方用歸脾湯加減。黨參、茯苓、白朮、甘草、當歸、黃芪、木香、仙鶴草、地榆、茜草根。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

辨證論治同時應根據不同季節的氣候特點〔時〕、不同的地域環境特點〔地〕以及患者的年齡、性別、體質〔人〕等不同特點來進行選擇用藥。

〔二〕其他中醫特色療法

1.針灸：適用於所有證型。選穴：風門、肺俞、厥陰俞，華蓋、玉堂、膻中，配穴：陰陵泉、公孫、豐隆、魚際、合谷、腎俞、脾俞、足三里等。操作：腎俞、脾俞、足三里用補法，余穴用瀉法或平補平瀉，留針15 min，每日1次，10次爲1個療程。

2.穴位貼敷：針對咯血患者，選擇湧泉穴。

3.穴位注射：針對咯血患者，選擇孔最、血海、膈俞穴位。

〔三〕西藥治療

參照【成人支氣管擴張症診治專家共識】相關內容指導治療。

主要包括物理治療〔排痰、呼吸肌訓練〕、抗菌藥物治療、咯血的治療〔藥物治療、介入治療或外科手術治療〕及非抗菌藥物治療〔黏液溶解劑、支氣管舒張劑、吸入糖皮質激素〕等。合併發熱時給予退熱對症治療。

支氣管擴張症患者出現急性加重合併症狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質改變、膿痰增加和〔或〕喘息、氣急、咯血及發熱等全身症狀時，應考慮應用抗菌藥物。僅有黏液膿性或膿性痰液或僅痰培養陽性不是應用抗菌藥物的指征。

〔四〕護理調攝要點

根據患者情況進行個體化飲食和心理指導等。

1.飲食護理：飲食宜清淡可口、富營養、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節，戒菸酒。

2.起居護理：加強鍛鍊，勞逸適度；慎風寒，做好防寒保暖，避免受涼。

3.情志護理：指導患者自我排解方法，樹立戰勝疾病信心，積極配合治療與護理。

4.痰多者鼓勵患者將痰排出。咳而無力者，可翻身拍背以助痰排出，必要時吸痰。

5.增強體質，對慢性久咳虛咳的患者，進行適當的體育鍛鍊，以提高免疫功能，增強抗病能力。

三、療效評價

〔一〕評價標準

臨床症狀/體徵評分參考參文獻研究進行擬定。

表1中醫證候記錄及評分

〔二〕評價方法

根據尼莫地平法判定臨床療效

臨床療效=〔治療前臨床症狀/體徵積分-治療後臨床症狀/體徵積分〕/治療前臨床症狀/體徵積分100%

①臨床控制：臨床症狀、體徵消失或基本消失，積分減少≥95%；

②顯效：臨床症狀、體徵明顯改善，積分減少70%；

③有效：臨床症狀、體徵均好轉，積分減少30%；

④無效：臨床症狀、體徵無明顯改善，甚或加重，積分減少30%。

參考文獻：

1.李建生.支氣管擴張症中醫辨證治療概要[J].中醫學報,2017,32(10):1867-1869.

2. 蔡柏薔,何權瀛,高占成,等.成人支氣管擴張症診治專家共識(2012版).中華危重症醫學雜誌(電子版),2012,5(5):315-328.

急性加重中醫臨床路徑2018年版

路徑說明：本路徑適合於西醫診斷爲支氣管擴張症急性加重患者

一、支氣管擴張症急性加重中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

西醫診斷：第一診斷爲支氣管擴張症〔ICD-10編碼：支氣管擴張症J47.x00)。

〔二〕診斷依據

1．疾病診斷

西醫診斷標準參照【成人支氣管擴張症診治專家共識】〔2012版〕。

2．證候診斷：

參照【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

支氣管擴張症臨床常見證候：

風熱犯肺證

痰熱壅盛證

痰濁阻肺證

肝火犯肺證

陰虛火旺證

肺脾氣虛證

肺腎氣陰兩虛證

氣不攝血證

〔三〕治療方案的選擇

參照【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.診斷明確，第一診斷爲支氣管擴張症，病情屬於急性加重；

2.患者病情適合併願意接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲≤14天。

〔五〕進入路徑標準

1.診斷明確，第一診斷必須符合支氣管擴張症的患者；

2.支氣管擴張症急性加重患者，伴有高熱、咯血、胸悶喘息等症狀者；

3.如大咯血需要介入治療或外科手術治療的患者，不進入本路徑；

4.出現呼吸衰竭需呼吸輔助通氣治療患者，不入本路徑；

5.若同時具有其他疾病診斷，在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

中醫四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌脈的特點，注意觀察證候的動態演變及其規律；注意急性加重時咯血、高熱、咳痰、喘息等臨床症狀。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

血常規、尿常規、大便常規、C-反應蛋白〔CRP〕、降鈣素原〔PCT〕、血沉、微生物學檢查〔痰培養等〕、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖、動脈血氣分析、胸部X線或CT。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如血培養、免疫球蛋白、類風濕因子、抗核抗體、抗中性粒細胞質抗體、心臟彩超、肺功能、支氣管鏡、採用其他方法留取其他部位標本檢查等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕風熱犯肺證：疏風清熱、宣肺止咳

〔2〕痰熱壅肺證：清肺化痰、化瘀消癰

〔3〕痰濁阻肺證：燥濕化痰、理氣止咳

〔4〕肝火犯肺證：清肝瀉火，化痰寧絡

〔5〕陰虛火旺證：益氣養陰、潤肺化痰

〔6〕肺脾氣虛證：補肺健脾、益氣化痰

〔7〕肺腎氣陰兩虛證：益氣養陰、潤肺化痰

〔8〕氣不攝血證：補氣攝血

2.辨證選用靜脈滴注中藥注射液

3. 其它中醫特色治療

〔1〕針灸

〔2〕穴位貼敷

〔3〕穴位注射

4.西藥治療

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.一般狀況好，體溫恢復正常，咳痰或咳膿痰症狀好轉，痰中帶血或咳血症狀基本消失。

2. 白細胞、CRP恢復正常，胸部影像學檢查較前明顯改善。

3.無需繼續住院治療的合併症和/或併發症。

〔十〕變異及其原因分析

1.治療過程中病情加重，尤其對於大咯血，有可能需要介入或外科手術治療；出現意識障礙需要機械通氣治療；需要延長治療時間，增加住院費用。

2.治療期間伴有其他基礎疾病或併發症，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，導致住院時間延長，醫療費用增加；

3.因患者或家屬的個人意願影響本路徑的執行時，退出本路徑。

二、支氣管擴張症中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷支氣管擴張症(ICD-10編碼：J47.x00)。

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日： ≤14天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會內科分會

牽頭人：

李建生〔河南中醫藥大學〕

主要完成人：

李素雲〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕

王明航〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕

蘇惠萍〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

苗 青〔中國中醫科學院西苑醫院〕

李建生〔河南中醫藥大學〕