2019-11-29 21:43
〔一〕疾病診斷
1.西醫診斷標準: 參照【成人支氣管擴張症診治專家共識】〔2012版〕。
(1)症狀:咳嗽為本病常見症,多伴有咳痰,痰液為黏液性、黏液膿性、膿性或黃綠色膿痰。呼吸困難、咯血、胸痛等也是較為常見的症狀。
(2)體徵:可聞及濕囉音,以肺底最為多見,多自吸氣早期開始,吸氣中期最響亮,持續至吸氣末。
(3)影像學檢查:胸部高解像度CT掃描可確診支氣管擴張症。
支氣管擴張症的診斷應根據既往病史、臨床表現、體徵及實驗室檢查等資料綜合分析確定。
支氣管擴張症急性加重期定義:當患者出現下列9項中的4項可診斷:痰量增多或痰的性質惡化;氣促加重;咳嗽增加;發熱(T>38℃);疲倦、乏力或運動耐量下降;喘息增加;FEV1或FVC較既往記錄下降10%;肺部囉音改變;影像學提示肺部病變進展。
〔二〕證候診斷
參照【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。
1.風熱犯肺證:咳嗽頻劇,喉癢咳嗽,咯黃痰,不易咳出,常伴有惡寒發熱,全身酸痛,口渴等表熱證,苔薄黃,脈浮數或浮滑。
2.痰熱壅肺證:咳嗽氣粗,咯大量黃膿痰,或伴咯血或痰帶血絲,胸悶氣短,或胸痛,舌紅,苔黃或黃膩,脈滑或滑數。
3.痰濁阻肺證:咳嗽,咳聲重濁,痰多,色白或帶灰色,晨起或飯後尤多,伴胸悶脘痞,食少,體倦,大便時溏,舌白膩,脈濡滑。
4.肝火犯肺證:咳嗽氣逆,痰量少色黃,質粘難咯,或咯血鮮紅,胸脅脹痛,伴性急易怒,口苦咽干,舌紅,苔薄黃,脈弦數。
5.陰虛火旺證:咳嗽反覆發作,或伴咯血,血色鮮紅,或痰中帶血,痰少,或乾咳無痰,潮熱盜汗,五心煩熱,兩顴發紅,口燥咽干,舌紅少津,少苔或無苔,脈細數。
6.肺脾氣虛證:咳嗽咳痰,痰白而稀,不易咯出,胸悶氣短,自汗出,易感冒,體倦乏力,腹脹納少,大便或溏,自汗,易感冒,舌淡,苔白或膩,脈滑。
7.肺腎氣陰兩虛證:乾咳或少痰,痰白粘或黃白,痰中帶血或反覆咯血,氣短,乏力,動則加重,口乾甚至口渴,盜汗或自汗,手足心熱,舌體瘦小,舌質淡或紅,舌苔薄少或花剝,脈沉細或細數。
8.氣不攝血:反覆咯血不止,血色淡紅或有紫暗血塊,氣短胸悶,汗出。舌淡暗或有紫疾斑,苔薄白,脈細澀。
〔一〕辨證論治
1.風熱犯肺證
治法:疏風清熱、宣肺止咳
推薦方藥:銀翹散合麻杏石甘湯加減。金銀花、連翹、竹葉、荊界、薄荷、蘆根、桔梗、甘草、炙麻黃、苦杏仁、生石膏等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。
2.痰熱壅肺證
治法:清肺化痰、化瘀消癰
推薦方藥:千金葦莖湯合桔梗甘草湯加減。葦莖 蘆根?、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、桔梗、炙甘草、半夏、旋覆花、前胡等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。
3.痰濁阻肺證:
治法:燥濕化痰、理氣止咳
推薦方藥:二陳湯合三子養清湯加減。法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、萊菔子、白芥子、紫苑、款冬花等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。
4.肝火犯肺證
治法:清肝瀉火、化痰寧絡
推薦方藥:黛蛤散合瀉白散加減。桑白皮、地骨皮、炙甘草、青黛、海蛤殼、白茅根、梔子、黃芩、川貝母、龍膽草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。
5.陰虛火旺證
治法:益氣養陰、潤肺化痰
推薦方藥:生脈散合百合固金湯加減。西洋參、麥門冬、阿膠、玄參、百部、五味子、百合、生地黃、白芍、白蘞、黃芩、白及、地骨皮、旱蓮草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。
6.肺脾氣虛證
治法:補肺健脾、益氣化痰
推薦方藥:六君子湯合三子養親湯加減。人參、白朮、茯苓、半夏、陳皮、川貝母、百部、萊菔子、白芥子、蘇子、矮地茶、肉桂等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。
7.肺腎氣陰兩虛證:
治法:益氣養陰、潤肺化痰
推薦方藥:偏陰虛者,生脈散合百合固金湯加減。西洋參、麥冬、阿膠、玄參、百部、五味子、百合、生地黃、白芍、白蘞、黃芩、白及、地骨皮、墨旱蓮等。偏陽虛者,金匱腎氣丸加減。附子、肉桂、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。
8.氣不攝血證
治法:補氣攝血
推薦方藥:方用歸脾湯加減。黨參、茯苓、白朮、甘草、當歸、黃芪、木香、仙鶴草、地榆、茜草根。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。
辨證論治同時應根據不同季節的氣候特點〔時〕、不同的地域環境特點〔地〕以及患者的年齡、性別、體質〔人〕等不同特點來進行選擇用藥。
〔二〕其他中醫特色療法
1.針灸:適用於所有證型。選穴:風門、肺俞、厥陰俞,華蓋、玉堂、膻中,配穴:陰陵泉、公孫、豐隆、魚際、合谷、腎俞、脾俞、足三裏等。操作:腎俞、脾俞、足三裏用補法,余穴用瀉法或平補平瀉,留針15 min,每日1次,10次為1個療程。
2.穴位貼敷:針對咯血患者,選擇湧泉穴。
3.穴位注射:針對咯血患者,選擇孔最、血海、膈俞穴位。
〔三〕西藥治療
參照【成人支氣管擴張症診治專家共識】相關內容指導治療。
主要包括物理治療〔排痰、呼吸肌訓練〕、抗菌藥物治療、咯血的治療〔藥物治療、介入治療或外科手術治療〕及非抗菌藥物治療〔黏液溶解劑、支氣管舒張劑、吸入糖皮質激素〕等。合併發熱時給予退熱對症治療。
支氣管擴張症患者出現急性加重合併症狀惡化,即咳嗽、痰量增加或性質改變、膿痰增加和〔或〕喘息、氣急、咯血及發熱等全身症狀時,應考慮應用抗菌藥物。僅有黏液膿性或膿性痰液或僅痰培養陽性不是應用抗菌藥物的指征。
〔四〕護理調攝要點
根據患者情況進行個體化飲食和心理指導等。
1.飲食護理:飲食宜清淡可口、富營養、易消化,忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節,戒煙酒。
2.起居護理:加強鍛煉,勞逸適度;慎風寒,做好防寒保暖,避免受涼。
3.情志護理:指導患者自我排解方法,樹立戰勝疾病信心,積極配合治療與護理。
4.痰多者鼓勵患者將痰排出。咳而無力者,可翻身拍背以助痰排出,必要時吸痰。
5.增強體質,對慢性久咳虛咳的患者,進行適當的體育鍛煉,以提高免疫功能,增強抗病能力。
〔一〕評價標準
臨床症狀/體徵評分參考參文獻研究進行擬定。
表1中醫證候記錄及評分
〔二〕評價方法
根據尼莫地平法判定臨床療效
臨床療效=〔治療前臨床症狀/體徵積分-治療後臨床症狀/體徵積分〕/治療前臨床症狀/體徵積分100%
①臨床控制:臨床症狀、體徵消失或基本消失,積分減少≥95%;
②顯效:臨床症狀、體徵明顯改善,積分減少70%;
③有效:臨床症狀、體徵均好轉,積分減少30%;
④無效:臨床症狀、體徵無明顯改善,甚或加重,積分減少30%。
參考文獻:
1.李建生.支氣管擴張症中醫辨證治療概要[J].中醫學報,2017,32(10):1867-1869.
2. 蔡柏薔,何權瀛,高占成,等.成人支氣管擴張症診治專家共識(2012版).中華危重症醫學雜誌(電子版),2012,5(5):315-328.
路徑說明:本路徑適合於西醫診斷為支氣管擴張症急性加重患者
〔一〕適用對象
西醫診斷:第一診斷為支氣管擴張症〔ICD-10編碼:支氣管擴張症J47.x00)。
〔二〕診斷依據
1.疾病診斷
西醫診斷標準參照【成人支氣管擴張症診治專家共識】〔2012版〕。
2.證候診斷:
參照【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。
支氣管擴張症臨床常見證候:
風熱犯肺證
痰熱壅盛證
痰濁阻肺證
肝火犯肺證
陰虛火旺證
肺脾氣虛證
肺腎氣陰兩虛證
氣不攝血證
〔三〕治療方案的選擇
參照【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。
1.診斷明確,第一診斷為支氣管擴張症,病情屬於急性加重;
2.患者病情適合併願意接受中醫治療。
〔四〕標準住院日為≤14天。
〔五〕進入路徑標準
1.診斷明確,第一診斷必須符合支氣管擴張症的患者;
2.支氣管擴張症急性加重患者,伴有高熱、咯血、胸悶喘息等症狀者;
3.如大咯血需要介入治療或外科手術治療的患者,不進入本路徑;
4.出現呼吸衰竭需呼吸輔助通氣治療患者,不入本路徑;
5.若同時具有其他疾病診斷,在治療期間無需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入本路徑。
〔六〕中醫證候學觀察
中醫四診合參,收集該病種不同證候的主症、次症、舌脈的特點,注意觀察證候的動態演變及其規律;注意急性加重時咯血、高熱、咳痰、喘息等臨床症狀。
〔七〕入院檢查項目
1.必需的檢查項目
血常規、尿常規、大便常規、C-反應蛋白〔CRP〕、降鈣素原〔PCT〕、血沉、微生物學檢查〔痰培養等〕、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖、動脈血氣分析、胸部X線或CT。
2.可選擇的檢查項目:根據病情需要而定,如血培養、免疫球蛋白、類風濕因子、抗核抗體、抗中性粒細胞質抗體、心臟彩超、肺功能、支氣管鏡、採用其他方法留取其他部位標本檢查等。
〔八〕治療方法
1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
〔1〕風熱犯肺證:疏風清熱、宣肺止咳
〔2〕痰熱壅肺證:清肺化痰、化瘀消癰
〔3〕痰濁阻肺證:燥濕化痰、理氣止咳
〔4〕肝火犯肺證:清肝瀉火,化痰寧絡
〔5〕陰虛火旺證:益氣養陰、潤肺化痰
〔6〕肺脾氣虛證:補肺健脾、益氣化痰
〔7〕肺腎氣陰兩虛證:益氣養陰、潤肺化痰
〔8〕氣不攝血證:補氣攝血
2.辨證選用靜脈滴注中藥注射液
3. 其它中醫特色治療
〔1〕針灸
〔2〕穴位貼敷
〔3〕穴位注射
4.西藥治療
5.護理調攝
〔九〕出院標準
1.一般狀況好,體溫恢復正常,咳痰或咳膿痰症狀好轉,痰中帶血或咳血症狀基本消失。
2. 白細胞、CRP恢復正常,胸部影像學檢查較前明顯改善。
3.無需繼續住院治療的合併症和/或併發症。
〔十〕變異及其原因分析
1.治療過程中病情加重,尤其對於大咯血,有可能需要介入或外科手術治療;出現意識障礙需要機械通氣治療;需要延長治療時間,增加住院費用。
2.治療期間伴有其他基礎疾病或併發症,需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治,導致住院時間延長,醫療費用增加;
3.因患者或家屬的個人意願影響本路徑的執行時,退出本路徑。
適用對象:第一診斷支氣管擴張症(ICD-10編碼:J47.x00)。
患者姓名: 性別: 年齡: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
標準住院日: ≤14天 實際住院日: 天
牽頭分會:
中華中醫藥學會內科分會
牽頭人:
李建生〔河南中醫藥大學〕
主要完成人:
李素雲〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕
王明航〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕
蘇惠萍〔北京中醫藥大學東直門醫院〕
苗 青〔中國中醫科學院西苑醫院〕
李建生〔河南中醫藥大學〕