第四十節 懸珠痔(肛乳頭肥大)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考國家中醫藥管理局1994年發布的中華人民共和國中醫藥行業標準【中醫病證診斷療效標準】[1]

〔1〕以肛門潮濕、瘙癢、便時腫物脫出、墜脹不適感，甚至疼痛等肛門部不適感爲主症。

〔2〕可單發，也可多發，多伴有髒毒〔肛隱窩炎〕、肛裂病病史。

2.西醫診斷標準

參考【盆底肛直腸外科理論與臨床】[2]

〔1〕病史：可發生於任何年齡，青壯年爲主，女性多於男性。

〔2〕症狀：

急性期：肛乳頭充血肥大，肛內腫脹不適，灼熱刺痛，如帶蒂的肛乳頭肥大脫出肛外，不及時還納肛內，則腫脹疼痛，常有便意。

慢性期：肛管內常有異物感、蟲行感，或排便不盡感。

〔3〕體徵：

肛門指診：觸及腫大、質地較硬的腫物，可單發，亦可多發。

肛門鏡檢查：齒線處肛乳頭肥大，呈錐體形或球形，有明顯尖端。急性期肛乳頭色澤潮紅、充血、水腫、觸痛。慢性期色灰白或黃白，肥大，表面覆以上皮，光滑，不易出血。

(二)證候診斷

參考【中醫病證診斷療效標準】[1]〔1994年〕

1.濕熱下注證：肛周潮濕、瘙癢、潮紅，有灼熱疼痛感，肥大的肛乳頭充血、水腫。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

2.氣滯血瘀證：排便後肛門部腫物脫出，表面色紫暗，伴有肛門墜脹刺痛。舌紫暗，苔薄，脈澀。

二、治療方法

(一)手術治療

1.肛乳頭切除術

適應症：肛乳頭肥大體積較大者。

操作要點：患者取截石位或側臥位，麻醉成功後，常規消毒鋪巾，在肛門鏡下鉗夾肛乳頭根部，鉗上切除，鉗下縫扎止血，切除物術後送病理。

術後處理：術後每日熏洗坐浴2次，或在每次排便後熏洗坐浴，每日換藥。

2.肛乳頭電灼術

適應症：肛乳頭肥大體積較小者。

操作要點：患者取截石位或側臥位，麻醉成功後，常規消毒鋪巾，在肛門鏡下充分暴露肛乳頭根部，高頻電灼探頭按壓在肛乳頭根部，開通電源，將肛乳頭灼燒去除，查無出血，術畢。

術後處理：術後每日熏洗坐浴2次，或在每次排便後熏洗坐浴，每日換藥。

(二)辨證論治

1.濕熱下注證

治法：清熱利濕，消腫止痛。

推薦方藥：萆薢滲濕湯〔【瘍科心得集】〕加減。萆薢、薏苡仁、黃柏、赤苓、牡丹皮、澤瀉、滑石、通草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.氣滯血瘀證

治法：理氣止痛，活血化瘀。

推薦方藥：止痛如神湯〔【外科啟玄】〕加減。秦艽、防風、澤瀉、蒼朮、當歸、皂角仁、桃仁等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔三〕中醫特色外治療法

1.熏洗法：苦參湯〔【瘍科心得集】〕加減。苦參、蛇床子、白芷、金銀花、野菊花、黃柏、地膚子等。每日1~2次，先熏後洗。

2.塞藥法：急性期應用具有清熱解毒功效的栓劑、膏劑塞肛，每日1~2次；慢性期應用具有解毒止痛，袪腐生肌功效的栓劑、膏劑塞肛，每日1~2次。

3.保留灌腸法：具有清熱燥濕功效的藥物，如：黃芩、黃連、黃柏等；具有活血化瘀功效的藥物，如:三七、紅花等；具有生肌斂瘡功效的藥物，如:白芨、當歸等。水煎至100ml，每日1~2次保留灌腸治療。

(四)其他療法

1.物理療法：雷射治療、紅外線照射等。

2.提肛鍛鍊：收腹提肛，先收後放，每日2次，每次20~30遍。

〔五〕護理調攝要點

1.飲食調理：鼓勵患者適當飲水；適當食用蔬菜、水果以及富含纖維素的食物，如：蘋果、梨、白菜、芹菜、蘿蔔等；忌酒等辛辣刺激之品。

2.情志調理：囑患者調暢情志，保持情緒穩定，避免精神刺激。

3.調暢大便：保持大便通暢，避免大便乾燥或腹瀉。

三、療效評價

評價標準參考國家中醫藥管理局1994年發布的中華人民共和國中醫藥行業標準【中醫病證診斷療效標準】[1]。

治癒：症狀消失，局部腫物消失。

好轉：症狀減輕，局部腫物明顯縮小或減少。

未愈：症狀和體徵均無變化。

參考文獻：

[1]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994:134.

[2]張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床[M].北京：人民軍醫出版社，2011:127-129.

牽頭分會：

中華中醫藥學會肛腸分會

牽 頭 人：

張虹璽〔遼寧中醫藥大學附屬第三醫院〕

主要完成人：

張虹璽〔遼寧中醫藥大學附屬第三醫院〕

韓 寶〔中國人民解放軍301醫院、北京馬應龍長青肛腸醫院〕

賈小強〔中國中醫科學院西苑醫院〕

石 榮〔福建中醫藥大學附屬人民醫院〕

隋 楠〔遼寧中醫藥大學附屬第三醫院〕

懸珠痔〔肛乳頭肥大〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適合於西醫診斷爲肛乳頭肥大的住院患者

一、懸珠痔〔肛乳頭肥大〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷爲懸珠痔〔TCD編碼：BWG010〕。

西醫診斷：第一診斷爲肛乳頭肥大〔ICD-10編碼：K62.806〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參考國家中醫藥管理局1994年發布的中華人民共和國中醫藥行業標準【中醫病證診斷療效標準】。

〔2〕西醫診斷標準：參考【盆底肛直腸外科理論與臨床】〔張東銘主編，人民軍醫出版社，2011年〕。

2.疾病分期

〔1〕急性期、〔2〕慢性期

3.證候診斷

參照中華中醫藥學會發布的『懸珠痔〔肛乳頭肥大〕中醫診療方案〔2018年版〕』。

懸珠痔〔肛乳頭肥大〕臨床常見證候：

濕熱下注證

氣滯血瘀證

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發布的『懸珠痔〔肛乳頭肥大〕中醫診療方案〔2018年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷爲懸珠痔〔肛乳頭肥大〕。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲≤8天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合懸珠痔〔TCD編碼：BWG010〕和肛乳頭肥大〔ICD-10編碼：K62.806〕的患者。

2.有肛乳頭肥大手術適應症，無手術禁忌症。

3.患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

4.患者同意手術治療。

5.伴有以下情況患者不進入本路徑

〔1〕肛門有其他感染性疾病的患者；

〔2〕肛裂、克羅恩病、潰瘍性結腸炎合併肛乳頭肥大的患者；

〔3〕合併嚴重心血管、肝、腎、腦疾病的患者；

〔4〕合併嚴重血液病的患者；

〔5〕妊娠期或哺乳期婦女；

〔6〕精神病等不能配合手術治療的患者。

〔六〕中醫證候學觀察

主要觀察肛門局部潮濕、疼痛、水腫、墜脹等症狀的變化情況。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目：血常規、血型、尿常規、糞常規+隱血、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、心電圖、胸部X線正側位片、感染性疾病篩查、腹部超聲、肛門指檢及肛門鏡檢查。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如電子直乙鏡檢查、電子結腸鏡檢查、直腸腔內超聲、病理檢查等。

〔八〕治療方法

1.手術治療：肛乳頭切除術、肛乳頭電灼術。

2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥：

〔1〕濕熱下注證：清熱利濕，消腫止痛。

〔2〕氣滯血瘀證：理氣止痛，活血化瘀。

3.中醫特色外治療法：

(1)熏洗法、(2)塞藥法、(3)保留灌腸法

4.其他療法：

(1)物理療法、(2)提肛鍛鍊

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.患者無術後發熱，創面無滲出、無水腫。

2.排便正常，肛門無出血、脫出等不適。

3.沒有需要住院治療的併發症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併有心血管系統疾病或其他系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中病情變化，出現嚴重併發症時，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑執行時，退出本路徑。

懸珠痔〔肛乳頭肥大〕中醫臨床路徑住院表單

牽頭分會：

中華中醫藥學會肛腸分會

牽 頭 人：

張虹璽〔遼寧中醫藥大學附屬第三醫院〕

主要完成人：

張虹璽〔遼寧中醫藥大學附屬第三醫院〕

韓 寶〔中國人民解放軍301醫院、北京馬應龍長青肛腸醫院〕

賈小強〔中國中醫科學院西苑醫院〕

石 榮〔福建中醫藥大學附屬人民醫院〕