第三十八節 腰痛(腰椎滑脫症)

中醫診療方案

2018版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照中華中醫藥學會2012年發布的【中醫整脊常見病診療指南】[1]。

〔1〕常見於中老年人，女性居多。

〔2〕慢性腰痛，多為酸痛、脹痛或有沉重感，久坐、久站後症狀明顯，躺下休息後減輕，可有雙下肢麻痹，酸痛無力，或大小便障礙。

2.西醫診斷標準

參照中華醫學會2009年發布的【臨床診療指南·骨科分冊】[2]。

〔1〕病史：常見於中老年人，女性居多，長期勞累或腰部有扭傷史

〔2〕症狀：腰腿痛、間歇性跛行，可能伴馬尾神經症狀。

〔3〕體徵：腰部後正中處呈『階梯』樣改變，直腿抬高試驗陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體徵。

〔4〕輔助檢查：腰椎X線檢查可見腰椎曲度異常，相應節段椎弓峽部退變或斷裂，椎體移位、神經受壓的表現。

〔二〕診斷分型[3]

根據腰椎X光片表現，結合臨床，將腰椎滑脫症分為以下兩種類型。

1.前滑脫型：由腰椎椎弓峽部不連續，或退變、斷裂，導致小關節不穩，可見腰椎椎曲加大，上位腰椎椎體相對下位腰椎椎體向前方滑動移位。

2.後滑脫型：由於腰椎退行性改變，椎曲變直或反弓，椎弓峽部多無斷裂，上位腰椎椎體相對下位腰椎椎體向後方滑動移位。

〔三〕證候診斷

1.風濕痹阻證：腰腿痹痛重着，轉側不利，反覆發作，陰雨天加重。舌質淡紅或暗淡，苔薄白或白膩，脈遲緩。

2.寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重着，轉側不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便溏。舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊或沉緊。

3.氣滯血瘀證：腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰艱難，痛處拒按。舌質紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或遲。

4.濕熱痹阻證：腰腿痛，伴有熱感或見肢節紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急後重。舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。

5.腎陽虛衰證：腰腿痛，纏綿日久，反覆發作，腰腿發涼，喜暖怕冷，遇勞加重，少氣懶言，面色晄白，小便頻數。舌質淡胖嫩，苔白滑，脈沉細。

6.肝腎陰虛證：腰腿乏力，酸痛綿綿，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體消瘦，面色潮紅，心煩失眠，手足心熱，大便乾結。舌紅少津，脈細數。

二、治療方法

〔一〕中醫整脊治療

治療原則：理筋、調曲、練功。

1.理筋療法

〔1〕中藥熱敷療法或熏蒸法：辨證應用中草藥水煎後在腰部行中藥熱敷療法或熏蒸法，每次30分鐘，每日1次。

〔2〕針刺法：取腎俞、腰眼、八髎、夾脊等穴，如伴有下肢麻痛者則加環跳、委中、承山、光明等穴。可配合脈衝治療儀治療，每天1次，每次20～30分鐘。

〔3〕推拿法：腰背、下肢用點、揉、推、滾等推拿手法，時間15～20分鐘為宜，如屬前滑脫型滑脫部位禁用按壓法。推拿手法治療宜柔和，切忌暴力。

〔4〕針刀治療

〔5〕其他外治療法：如走罐、拔罐、紅外線照射、超聲藥物透入、電磁療法、中藥離子導入法等。

2.正脊調曲法

〔1〕正脊骨法

前滑脫型，讓患者仰臥，屈膝屈髖，術者一手抱膝一手抱臀部，將患者下肢抱起，膝緊貼胸部做腰部屈曲運動。本症不宜使用旋轉復位法，慎用斜扳法。

〔2〕牽引調曲法

根據腰椎曲度和腰骶軸交角大小和滑脫類型，辨證牽引調曲，主要運用三維牽引調曲法和四維牽引調曲法。在運用此法時需要注意患者的自我感覺，行三維牽引調曲法、四維牽引調曲法要注意力線的支點必須正確。

〔二〕辨證論治

1.風濕痹阻證

治法：祛風除濕，蠲痹止痛。

推薦方藥：獨活寄生湯(【備急千金要方】)加減。獨活、桑寄生、牛膝、杜仲、熟地、當歸、川芎等。或同類功效的中成藥。

2.寒濕痹阻證

治法：溫經散寒，祛濕通絡。

推薦方藥：附子湯(【金匱要略】)加減。附子、茯苓、人參、白朮、白芍等。或同類功效的中成藥。

3.氣滯血瘀證

治法：行氣活血，通絡止痛。

推薦方藥：身痛逐瘀湯(【醫林改錯】)加減。秦艽、川芎、桃仁、紅花、羌活、沒藥、五靈脂、香附子、牛膝、地龍、當歸等。或同類功效的中成藥。

4.濕熱痹阻證

治法：清熱祛濕，通絡止痛。

推薦方藥：清火利濕湯(【中醫骨傷證治】)加減。茵陳、黃柏、薏苡仁、梔子、蒼朮、防己等。或同類功效的中成藥。

5.腎陽虛衰證

治法：溫腎壯陽，通痹止痛。

推薦方藥：溫腎壯陽方(【中醫骨傷證治】)加減。巴戟天、熟地黃、枸杞子、 制附子、補骨脂、仙茅等。或同類功效的中成藥。

6.肝腎陰虛證

治法：滋陰補腎，強筋壯骨。

推薦方藥：養陰通絡方(【中醫骨傷證治】)加減。南沙參、北沙參、麥冬、五味子、桂枝、生地、丹參、川芎、益母草等。或同類功效的中成藥。

〔三〕西藥治療

患者疼痛嚴重者，可配合非甾體類消炎藥，麻木明顯者可配合營養神經類藥物。

(四) 練功療法

練功療法是鞏固療效的關鍵。主要鍛煉腹肌、臀大肌，拉伸髂腰肌、豎脊肌，以維持腰椎力線的平衡。前滑脫型選用『健脊強身十八式』中的第十七式、第十八式之二；後滑脫型選用『健脊強身十八式』中的第十六式。[4]

〔五〕彈力腰圍支持療法：治療後選用型號合適的彈力腰圍進行固定，功能鍛煉及臥床時取下彈力腰圍。

〔六〕預防與護理調攝要點

1.椎弓峽部退變與腰骶角變小關係密切。穿高跟鞋的婦女，容易造成腰骶角變小，尤其是經產育後的中年婦女，不宜再穿高跟鞋，以免加重椎弓峽部的應力，造成椎弓峽部退變。

2.臨床上滑脫復位後引起復發者，往往是沒有堅持練功。因此，患者自己練功利於本病康復及鞏固療效，練功活動時不能做腰部的過伸和旋轉動作，不宜肩挑和扛抬重物。

三、療效評價

〔一〕評價標準[3]、 [5]

痊癒：症狀體徵基本消失；療效指數>90%；影像學X片提示腰椎椎曲基本恢復，滑脫Ⅲ度者復位到Ⅱ度，Ⅱ度者復位到Ⅰ度，Ⅰ度者復位到正常，側彎不超過5°。

好轉：症狀體徵減輕；30%<療效指數≤90%；影像學X片提示椎曲和椎體滑脫有明顯改善。

未愈：症狀體徵和X線無改善者。療效指數≤30%。

〔二〕評價方法

採用JOA〔Japanese Orthopaedic Association Scores〕腰痛疾患療效評定標準〔29分法〕。

JOA總評分最高29分，最低0分，分數越低表明功能障礙越明顯。

療效指數=〔〔治療後評分-治療前評分〕/〔29-治療前評分〕〕×100%

參考文獻

[1]中華中醫藥學會，中醫整脊常見病診療指南中華醫學會[M].中國中醫藥出版社，2012:76

[2]中華醫學會，臨床診療指南·骨科分[M].人民衛生出版社，2009:114

[3]韋以宗.中國整脊學(第二版)[M].北京:人民衛生出版社,2012:636-657

[4]潘東華，陳文治，韋春德.韋以宗整脊手法圖譜[M].北京:人民衛生出版社，2011：174-175

[5]潘東華，韋以宗，王秀光等.整脊調曲復位法治療腰椎滑脫症121例療效報告[J]中華中醫藥雜誌，2009，5〔24〕：681-683

牽頭分會：

中華中醫藥學會整脊分會

牽 頭 人：

林遠方〔深圳市中醫院〕

主要完成人：

林遠方〔深圳市中醫院〕

李偉森〔深圳市中醫院〕

鄭曉斌〔深圳市中醫院〕

佘瑞濤〔深圳市中醫院〕

韋以宗〔北京昌平區光明骨傷醫院〕

腰痛〔腰椎滑脫症〕中醫臨床路徑

2018版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷為腰椎滑脫症的住院患者

一、腰痛〔腰椎滑脫症〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷腰痛〔TCD編碼：BNS150〕。

西醫診斷：腰椎滑脫症〔ICD-10編碼：M43.162〕

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照2012年中華中醫藥學會發布的【中醫整脊常見病診療指南】。

〔2〕西醫診斷標準：參照2009年中華醫學會發布的【臨床診療指南•骨科分冊】。

2.診斷分型

採用2012年中華中醫藥學會發布的【中醫整脊常見病診療指南】分型標準。

〔1〕前滑脫型

〔2〕後滑脫型

3.證候診斷

參照國家中醫藥管理局制定的【中醫病症診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕。

腰痛〔腰椎滑脫症〕臨床常見證候：

風濕痹阻證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、腎陽虛衰證、肝腎陰虛證

〔三〕 治療方案的選擇

參考中華中醫藥學會發布的『腰痛〔腰椎滑脫症〕診療方案〔2018年版〕』

1.診斷明確，第一診斷為腰痛〔腰椎滑脫症〕。

2. 患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤28天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合腰痛〔腰椎滑脫症〕的患者。

2.有以下情況者不能進入臨床路徑：有手術指征者〔馬尾神經受壓嚴重，大小便失禁者〕、合併發育性椎管狹窄、治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病、曾經接受腰椎手術治療和腰椎畸形、腰椎滑脫III°以上、嚴重腰椎骨質疏鬆等。

3.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

該病主要證候為腰腿痛，根據腰腿疼痛的性質、次症及舌、脈像特點觀察其證候的動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必須檢查項目

腰椎正側位、功能位、雙斜位和骨盆正位X線片；血常規、尿常規、便常規；肝功能、腎功能、血糖，肌電圖檢查。

2.可選擇的檢查項目

根據病情需要而定，如血脂、風濕免疫、電解質、出凝血時間、血沉、心電圖、胸片、肌電圖、腰椎CT或MRI等。

〔八〕治療方法

1.中醫整脊治療

〔1〕理筋療法

①中藥熱敷療法或熏蒸治療、②針灸治療、③推拿治療、④針刀治療、⑤其他外治療法

〔2〕正脊調曲法

①正脊骨法

②牽引調曲法

2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕風濕痹阻證：祛風除濕，蠲痹止痛。

〔2〕寒濕痹阻證：溫經散寒，祛濕通絡。

〔3〕氣滯血瘀證：行氣活血，通絡止痛。

〔4〕濕熱痹阻證：清熱祛濕，通絡止痛。

〔5〕腎陽虛衰證：溫腎壯陽，通痹止痛。

〔6〕肝腎陰虛證：滋陰補腎，強筋壯骨。

3.西藥治療

4.練功療法

5.彈力腰圍支持療法

6.預防與護理調攝

〔九〕出院標準

1.腰痛及下肢麻痛症狀消失或明顯好轉。

2.日常生活能力基本恢復。

3.無需繼續住院治療的併發症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併有其他系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中發生了病情變化，出現嚴重併發症，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行，退出該路徑。

二、腰椎滑脫症中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為腰痛〔腰椎滑脫症〕〔TCD編碼：BNS150、ICD-10編碼：M43.162〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日：≤28天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會整脊分會

牽 頭 人：

林遠方〔深圳市中醫院〕

主要完成人：

林遠方〔深圳市中醫院〕

李偉森〔深圳市中醫院〕

鄭曉斌〔深圳市中醫院〕

佘瑞濤〔深圳市中醫院〕

韋以宗〔北京昌平區光明骨傷醫院〕