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第三十七節 腰痹病(退變性腰椎管狹窄症)

老中醫優勢病種作者:老中醫發布:沙坡

2019-10-30 22:26

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照中華中醫藥學會2012年發布的【中醫整脊常見病診療指南】[1]及國家中醫藥管理局1994年發布的【中醫病證診斷療效標準】[2]。

〔1〕有下腰痛病史,多見於老年人。

〔2〕腰腿酸楚、重著、疼痛,下肢麻木不仁、痿軟無力,二便失調。風寒痹阻者痛重著,時輕時重;氣虛血瘀者腰腿痛如刺,痛有定處;肝腎虧虛者腰腿酸痛,無力,形羸氣短,肌肉瘦削。

2.西醫診斷標準

參照中華醫學會2009年發布的【臨床診療指南-骨科分冊】[3]。

〔1〕有反覆下腰痛病史,多見於中老年人。

〔2〕可有持續的下腰痛、骶部疼痛、下肢痛,症狀的輕重常與體位有關。

〔3〕間歇性跛行是本病最典型臨床特徵,90%以上患者有此症狀。直立或行走數十米至數百米後即出現腿痛無力等症狀,弓腰或蹲坐後可緩解,被迫採取休息、下蹲後症狀很快緩解,可繼續行走,至出現同樣症狀時再休息。

〔4〕本病的症狀與體徵常常不一致,一般主觀症狀重,客觀體徵較輕。主要體徵:脊柱側彎,病變節段壓痛,腰椎後伸受限,腰椎後伸試驗陽性。病變節段神經支配區出現感覺減弱或消失,踇趾背伸或跖屈肌力減弱,下肢肌肉萎縮,膝腱反射、跟腱反射減弱或消失。馬尾神經受壓則可出現鞍區麻木、肛門括約肌鬆弛,提睪反射及肛門反射減弱。

〔5〕影像學檢查

X線正位示左右關節突不對稱,關節突肥大,椎體旋轉、側彎。側位示椎間隙狹窄,椎體後緣牽張性骨刺,椎體間有前後滑移,椎曲異常。

CT檢查可顯示椎管骨性結構形態異常改變,椎管狹窄程度。

MRI檢查顯示病變節段硬脊膜囊及神經根受壓程度。

〔二〕分型診斷[4]

1.椎間盤型:多個椎間盤退變,後縱韌帶鈣化,黃韌帶肥厚,引起椎管狹窄。特點爲X線攝片示腰椎椎曲變直或反弓,CT或MRI檢查示多個椎間盤膨出或突出,後縱韌帶鈣化,黃韌帶肥厚,關節突關節增生內聚,硬膜囊受壓。

2.滑脫型:腰椎峽部裂,腰椎退行性變,關節突關節紊亂,周圍韌帶鬆弛,椎間隙不穩,椎體滑移,導致椎管狹窄。

3.骨質疏鬆型:椎體骨質疏鬆,壓縮、塌陷,椎曲紊亂,導致椎管狹窄。

4.混合型:腰椎管狹窄同時存在頸椎管狹窄。

〔三〕證候診斷

參照1994年發布的【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕。

1.風寒痹阻證:腰腿酸痛重著,時輕時重,拘急不舒,得熱痛緩。舌淡,苔白膩,脈沉緊。

2.氣虛血瘀證:腰腿痛如刺,痛有定處,日輕夜重,腰部板硬,俯仰旋轉受限,痛處拒按。舌質瘀紫,苔薄,脈澀。

3.肝腎虧虛證:腰腿酸痛,腰膝無力,遇勞則重,臥則減輕,形羸氣短,精神倦怠,肌肉瘦削。舌質淡,苔薄白,脈沉細。

二、治療

〔一〕中醫整脊治療

治療原則:理筋、調曲、練功

1.理筋療法

〔1〕中藥熱敷療法:辨證用中草藥熱敷或藥熨腰部,致皮膚潮紅,每天1次,每次30分鐘。溫度以患者舒適爲宜,避免燙傷。所用藥物儘量選擇對皮膚刺激小的,若出現皮膚過敏反應,立即停用本法。也可用中藥離子導入、中藥泡洗、中藥膏摩、中藥熏蒸等治療。

〔2〕針灸治療:選用夾脊穴、八髎、秩邊、委中、承山等膀胱經穴或辨證取穴,每天1次,每次30分鐘。

〔3〕推拿治療:運用推法、點按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等手法松解頸胸腰骶部及下肢肌肉、筋膜。時間可持續5~10分鐘。

〔4〕針刀治療

〔5〕其它外治療法:如走罐、拔罐、脈衝治療儀治療、紅外線照射、氦氖雷射照射、超聲藥物透入、電磁療法、腰圍或支具外固定等。

2.正脊調曲法

〔1〕正脊骨法

辨證選用:胸腰旋轉法、腰椎旋轉法和腰骶側扳法。

①胸腰旋轉法:患者騎坐在整脊椅上,面向前,雙手交叉抱後枕部,略向前屈至以胸12腰1爲頂點。以右側爲例,助手固定患者左髖,醫者立於患者右側後方,右手經過患者右臂前、至頸胸背部〔大椎以下〕,左手固定於胸腰樞紐關節右側,右手旋轉患者胸腰部,待患者放鬆後,雙手相對同時瞬間用力,即右手向右旋轉的同時左手向左推,可聽到局部『咯嗒』聲。左側操作與右側相反。

②腰椎旋轉法:患者騎坐在整脊椅上,面向前,雙手交叉抱後枕部,向前屈至棘突偏歪處爲頂點。以棘突右偏爲例,助手固定左髖,醫者立於患者右側後方,右手穿過患者右腋下至對側肩部,左手掌固定於偏歪棘突右側,右手搖動患者腰部,待患者放鬆後,雙手相對同時瞬間用力,即右手向右旋轉的同時左手向左推,可聽到局部『咯嗒』聲。左側操作與右側相反。

③腰骶側扳法:患者取側臥位。以左側臥位爲例,醫者面向患者站立,右手或前臂置於患者右腋前,左手前臂置於患者右臀部,在患者充分放鬆情況下,兩手相對同時瞬間用力,力的交點在腰骶樞紐關節處。右側臥位與此相反。

〔2〕分型牽引調曲法

① 椎間盤型椎曲變直者辨證施行二維牽引調曲法和四維牽引調曲法。

② 滑脫型按腰椎滑脫辨證施牽引調曲復位。

③ 骨質疏鬆型辨證選用一維牽引調曲法和三維牽引調曲法。

④ 混合型一般先調理腰椎,辨證調理頸椎,頸椎按照頸椎管狹窄症處理。

退變性腰椎管狹窄症以老年患者居多,多合併有其他內科疾病,因此實施手法時注意掌握合適力度。牽引治療時嚴格掌握牽引的適應症和禁忌症,注意控制牽引重量。牽引重量一般爲體重1/4至1/3,每天1次,每次20分鐘。

〔二〕辨證論治

1.風寒痹阻證

治法:祛風散寒,通絡止痛。 推薦主方:三痹湯【張氏醫通】加減,人參、黃芪〔酒炒〕、白朮、當歸、川芎、白芍、茯苓、甘草〔炙〕、桂心、防己、防風、烏頭〔炮〕、細辛、生薑、紅棗等。或具有同類功效的中成藥。

2.氣虛血瘀證

治法:補氣活血,化瘀止痛。

推薦主方:補陽還五湯【醫林改錯】加減,赤芍、川芎、當歸尾、地龍(去土)、黃芪、桃仁、紅花等。或具有同類功效的中成藥。

3.肝腎虧虛證

治法:滋補肝腎,疏通經脈。

推薦主方:健步虎潛丸【傷科補要】加減,熟地黃、龜板、鎖陽、枸杞子、菟絲子、補骨脂、杜仲炭、人參、黃芪、秦艽、防風、當歸、白芍、木瓜等。或具有同類功效的中成藥。

〔三〕西藥治療

患者疼痛嚴重者,可配合非甾體類消炎藥,麻木明顯者可配合營養神經類藥物。

〔四〕練功療法

椎間盤型選用『健脊強身十八式』中第十四式、第十六式,滑脫型和骨質疏鬆型選用第十六式或第十七式[5]。

〔五〕預防與護理調攝要點

1.生活調攝:睡床軟硬適中,不能過軟過硬。避免腰部受風寒侵襲。正確用腰,如抬重物時應先蹲下。避免腰椎長時間處於一種姿勢,防止腰肌勞損。

2.心理調護:耐心細緻地向患者講述疾病治療及康復的過程、注意事項,消除緊張和顧慮。

3.飲食調護:多吃蔬菜水果,忌生冷、辛辣刺激及煎炸食品。

三、療效評定標準[4]、 [6]

根據腰椎管狹窄症百分評定法,分別記錄治療前後百分表數值,以分數計算爲指標,分爲以下三個等級。

治癒:腰腿痛症狀消失,功能基本恢復正常,下肢肌力恢復至4級。分數增加31分以上者,則以總分達80分以上者爲治癒。

好轉:腰腿痛減輕,腰腿酸脹重著平日減輕,遇冷偶有加重、得溫痛減、勞累後仍有疼痛、不耐久坐、過勞乏力倦怠。分數增加5-31分者。

未愈:治療前後症狀、體徵無改善,分數增加不足5分者。

表1 腰椎管狹窄症評分〔百分制〕

腰椎管狹窄症評分〔百分制〕.png

註:MRI和CT取單項積分


參考文獻

[1]中華中醫藥學會.中醫整脊常見病診療指南.[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:39-42.

[2]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:218.

[3]中華醫學會.臨床診療指南骨科分冊.[M].北京:人民衛生出版社,2009:99-101.

[4]韋以宗.中國整脊學 [M].北京:中國中醫藥出版社,2016:377-384

[5]潘東華,陳文治,韋春德.韋以宗整脊手法圖譜[M].北京:人民衛生出版社,2011:174-175

[6]韋以宗,王秀光,潘東華等. 調曲整脊法治療腰椎管狹窄症90例療效報告[J].中華中醫藥雜誌,2012,02:498-503.

牽頭分會:

中華中醫藥學會整脊分會

牽 頭 人:

李俊傑〔國家電網公司北京電力醫院〕

主要完成人:

李俊傑〔國家電網公司北京電力醫院〕

王紅東〔國家電網公司北京電力醫院〕

趙寶力〔國家電網公司北京電力醫院〕

丁洪磊〔國家電網公司北京電力醫院〕

腰痹病(退變性腰椎管狹窄症)中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明:本路徑適用於西醫診斷爲退變性腰椎管狹窄症的住院患者

一、退變性腰椎管狹窄症中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷:第一診斷腰痹病〔TCD編碼:BNQ010〕。

西醫診斷:退變性腰椎管狹窄症〔ICD-10編碼: M48.061〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準:參照中華中醫藥學會2012年發布的【中醫整脊常見病診療指南】。

〔2〕西醫診斷標準:參照中華醫學會2009年發布的【臨床診療指南—骨科分冊】。

2.診斷分型

〔1〕椎間盤型

〔2〕滑脫型

〔3〕骨質疏鬆型

〔4〕混合型

3.證候診斷

參照國家中醫藥管理局【中醫病證診斷療效標準】中退變性腰椎管狹窄症證型標準。

腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕臨床常見證型:

風寒痹阻證

氣虛血瘀證

肝腎虧虛證

〔三〕治療方案的選擇

參考中華中醫藥學會印發的『腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕診療方案〔2018年版〕』

1.診斷明確,第一診斷爲腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲≤21天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕的患者。

2.患者同時並發其他疾病,但在治療期間無需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入本路徑。

3.有以下情況者不能進入本路徑

〔1〕有明確手術指征者、曾經接受腰椎手術治療、腰椎滑脫Ⅱ°以上、嚴重腰椎骨質疏鬆者。

〔2〕合併先天性、發育性骨性椎管狹窄或其它嚴重畸形者。

〔3〕體質較弱,或者孕婦等;

〔4〕患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。

〔5〕體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者。

〔6〕有出血傾向的血液病患者。

〔六〕中醫證候學觀察

該病主症爲腰腿疼痛,根據次症及舌脈象辨證爲不同的證,觀察其動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

腰椎正側位、功能位和雙斜位X線片、腰椎CT或腰椎MRI;血常規、尿常規、便常規;肝功能、腎功能、血糖;心電圖;胸部X線片;肝膽胰脾腎超聲;下肢動脈、靜脈血管超聲;肌電圖。

2.可選擇的檢查項目:根據病情需要而定,如腰椎管造影、肌電圖、骨密度、抗『O』、類風濕因子、C-反應蛋白、血沉、HLA-B27、維生素D濃度測定等。

〔八〕治療方法

1.中醫整脊治療

〔1〕理筋療法

①中藥熱敷療法、②針灸治療、③推拿治療、④針刀治療、⑤其他外治療法

〔2〕正脊調曲法

①正脊骨法、②牽引調曲法

2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕風寒痹阻證:祛風散寒,通絡止痛。

〔2〕氣虛血瘀證:補氣活血,化瘀止痛。

〔3〕肝腎虧虛證:滋補肝腎,疏通經脈。

3.西藥治療

4.練功療法

5.預防與護理調攝

〔九〕出院標準

1.腰部及下肢症狀和體徵消失或明顯好轉。

2.日常生活及工作能力基本恢復。

3.無需住院治療的併發症。

〔十〕變異及原因分析

1.治療過程中病情進一步加重,出現下肢放射痛或麻木加重,需要延長住院時間,增加住院費用。

2.合併有其他系統疾病者,住院期間病情加重,需要特殊處理,導致住院時間延長、費用增加,退出本路徑。

3.出現下肢神經明顯損傷等併發症,需要特殊處理,退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行,退出本路徑。

二、腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕中醫臨床路徑住院表單

適用對象:腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕〔TCD編碼:BNQ010、ICD-10編碼: M48.061〕

患者姓名: 性別: 年齡: 住院號:

住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日

標準住院日:≤21天 實際住院日: 天

腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕中醫臨床路徑住院表單一.png

腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕中醫臨床路徑住院表單二.png

牽頭分會:

中華中醫藥學會整脊分會

牽 頭 人:

李俊傑〔國家電網公司北京電力醫院〕

主要完成人:

李俊傑〔國家電網公司北京電力醫院〕

王紅東〔國家電網公司北京電力醫院〕

趙寶力〔國家電網公司北京電力醫院〕

丁洪磊〔國家電網公司北京電力醫院〕


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