第三十七節 腰痹病(退變性腰椎管狹窄症)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照中華中醫藥學會2012年發佈的【中醫整脊常見病診療指南】[1]及國家中醫藥管理局1994年發佈的【中醫病證診斷療效標準】[2]。

〔1〕有下腰痛病史，多見於老年人。

〔2〕腰腿酸楚、重着、疼痛，下肢麻木不仁、痿軟無力，二便失調。風寒痹阻者痛重着，時輕時重；氣虛血瘀者腰腿痛如刺，痛有定處；肝腎虧虛者腰腿酸痛，無力，形羸氣短，肌肉瘦削。

2.西醫診斷標準

參照中華醫學會2009年發佈的【臨床診療指南-骨科分冊】[3]。

〔1〕有反覆下腰痛病史，多見於中老年人。

〔2〕可有持續的下腰痛、骶部疼痛、下肢痛，症狀的輕重常與體位有關。

〔3〕間歇性跛行是本病最典型臨床特徵，90%以上患者有此症狀。直立或行走數十米至數百米後即出現腿痛無力等症狀，弓腰或蹲坐後可緩解，被迫採取休息、下蹲後症狀很快緩解，可繼續行走，至出現同樣症狀時再休息。

〔4〕本病的症狀與體徵常常不一致，一般主觀症狀重，客觀體徵較輕。主要體徵：脊柱側彎，病變節段壓痛，腰椎後伸受限，腰椎後伸試驗陽性。病變節段神經支配區出現感覺減弱或消失，踇趾背伸或跖屈肌力減弱，下肢肌肉萎縮，膝腱反射、跟腱反射減弱或消失。馬尾神經受壓則可出現鞍區麻木、肛門括約肌鬆弛，提睾反射及肛門反射減弱。

〔5〕影像學檢查

X線正位示左右關節突不對稱，關節突肥大，椎體旋轉、側彎。側位示椎間隙狹窄，椎體後緣牽張性骨刺，椎體間有前後滑移，椎曲異常。

CT檢查可顯示椎管骨性結構形態異常改變，椎管狹窄程度。

MRI檢查顯示病變節段硬脊膜囊及神經根受壓程度。

〔二〕分型診斷[4]

1.椎間盤型：多個椎間盤退變，後縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，引起椎管狹窄。特點為X線攝片示腰椎椎曲變直或反弓，CT或MRI檢查示多個椎間盤膨出或突出，後縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚，關節突關節增生內聚，硬膜囊受壓。

2.滑脫型：腰椎峽部裂，腰椎退行性變，關節突關節紊亂，周圍韌帶鬆弛，椎間隙不穩，椎體滑移，導致椎管狹窄。

3.骨質疏鬆型：椎體骨質疏鬆，壓縮、塌陷，椎曲紊亂，導致椎管狹窄。

4.混合型：腰椎管狹窄同時存在頸椎管狹窄。

〔三〕證候診斷

參照1994年發佈的【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕。

1.風寒痹阻證：腰腿酸痛重着，時輕時重，拘急不舒，得熱痛緩。舌淡，苔白膩，脈沉緊。

2.氣虛血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質瘀紫，苔薄，脈澀。

3.肝腎虧虛證：腰腿酸痛，腰膝無力，遇勞則重，臥則減輕，形羸氣短，精神倦怠，肌肉瘦削。舌質淡，苔薄白，脈沉細。

二、治療

〔一〕中醫整脊治療

治療原則:理筋、調曲、練功

1.理筋療法

〔1〕中藥熱敷療法：辨證用中草藥熱敷或藥熨腰部，致皮膚潮紅，每天1次，每次30分鐘。溫度以患者舒適為宜，避免燙傷。所用藥物儘量選擇對皮膚刺激小的，若出現皮膚過敏反應，立即停用本法。也可用中藥離子導入、中藥泡洗、中藥膏摩、中藥熏蒸等治療。

〔2〕針灸治療：選用夾脊穴、八髎、秩邊、委中、承山等膀胱經穴或辨證取穴，每天1次，每次30分鐘。

〔3〕推拿治療：運用推法、點按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等手法松解頸胸腰骶部及下肢肌肉、筋膜。時間可持續5～10分鐘。

〔4〕針刀治療

〔5〕其它外治療法：如走罐、拔罐、脈衝治療儀治療、紅外線照射、氦氖激光照射、超聲藥物透入、電磁療法、腰圍或支具外固定等。

2.正脊調曲法

〔1〕正脊骨法

辨證選用：胸腰旋轉法、腰椎旋轉法和腰骶側扳法。

①胸腰旋轉法：患者騎坐在整脊椅上，面向前，雙手交叉抱後枕部，略向前屈至以胸12腰1為頂點。以右側為例，助手固定患者左髖，醫者立於患者右側後方，右手經過患者右臂前、至頸胸背部〔大椎以下〕，左手固定於胸腰樞紐關節右側，右手旋轉患者胸腰部，待患者放鬆後，雙手相對同時瞬間用力，即右手向右旋轉的同時左手向左推，可聽到局部『咯嗒』聲。左側操作與右側相反。

②腰椎旋轉法：患者騎坐在整脊椅上，面向前，雙手交叉抱後枕部，向前屈至棘突偏歪處為頂點。以棘突右偏為例，助手固定左髖，醫者立於患者右側後方，右手穿過患者右腋下至對側肩部，左手掌固定於偏歪棘突右側，右手搖動患者腰部，待患者放鬆後，雙手相對同時瞬間用力，即右手向右旋轉的同時左手向左推，可聽到局部『咯嗒』聲。左側操作與右側相反。

③腰骶側扳法：患者取側臥位。以左側臥位為例，醫者面向患者站立，右手或前臂置於患者右腋前，左手前臂置於患者右臀部，在患者充分放鬆情況下，兩手相對同時瞬間用力，力的交點在腰骶樞紐關節處。右側臥位與此相反。

〔2〕分型牽引調曲法

① 椎間盤型椎曲變直者辨證施行二維牽引調曲法和四維牽引調曲法。

② 滑脫型按腰椎滑脫辨證施牽引調曲復位。

③ 骨質疏鬆型辨證選用一維牽引調曲法和三維牽引調曲法。

④ 混合型一般先調理腰椎，辨證調理頸椎，頸椎按照頸椎管狹窄症處理。

退變性腰椎管狹窄症以老年患者居多，多合併有其他內科疾病，因此實施手法時注意掌握合適力度。牽引治療時嚴格掌握牽引的適應症和禁忌症，注意控制牽引重量。牽引重量一般為體重1/4至1/3，每天1次，每次20分鐘。

〔二〕辨證論治

1.風寒痹阻證

治法：祛風散寒，通絡止痛。 推薦主方：三痹湯【張氏醫通】加減，人參、黃芪〔酒炒〕、白朮、當歸、川芎、白芍、茯苓、甘草〔炙〕、桂心、防己、防風、烏頭〔炮〕、細辛、生薑、紅棗等。或具有同類功效的中成藥。

2.氣虛血瘀證

治法：補氣活血，化瘀止痛。

推薦主方：補陽還五湯【醫林改錯】加減，赤芍、川芎、當歸尾、地龍(去土)、黃芪、桃仁、紅花等。或具有同類功效的中成藥。

3.肝腎虧虛證

治法：滋補肝腎，疏通經脈。

推薦主方：健步虎潛丸【傷科補要】加減，熟地黃、龜板、鎖陽、枸杞子、菟絲子、補骨脂、杜仲炭、人參、黃芪、秦艽、防風、當歸、白芍、木瓜等。或具有同類功效的中成藥。

〔三〕西藥治療

患者疼痛嚴重者，可配合非甾體類消炎藥，麻木明顯者可配合營養神經類藥物。

〔四〕練功療法

椎間盤型選用『健脊強身十八式』中第十四式、第十六式，滑脫型和骨質疏鬆型選用第十六式或第十七式[5]。

〔五〕預防與護理調攝要點

1.生活調攝：睡床軟硬適中，不能過軟過硬。避免腰部受風寒侵襲。正確用腰，如抬重物時應先蹲下。避免腰椎長時間處於一種姿勢，防止腰肌勞損。

2.心理調護：耐心細緻地向患者講述疾病治療及康復的過程、注意事項，消除緊張和顧慮。

3.飲食調護：多吃蔬菜水果，忌生冷、辛辣刺激及煎炸食品。

三、療效評定標準[4]、 [6]

根據腰椎管狹窄症百分評定法，分別記錄治療前後百分表數值,以分數計算為指標，分為以下三個等級。

治癒：腰腿痛症狀消失，功能基本恢復正常，下肢肌力恢復至4級。分數增加31分以上者，則以總分達80分以上者為治癒。

好轉：腰腿痛減輕，腰腿酸脹重着平日減輕，遇冷偶有加重、得溫痛減、勞累後仍有疼痛、不耐久坐、過勞乏力倦怠。分數增加5-31分者。

未愈：治療前後症狀、體徵無改善，分數增加不足5分者。

表1 腰椎管狹窄症評分〔百分制〕

註：MRI和CT取單項積分

參考文獻

[1]中華中醫藥學會.中醫整脊常見病診療指南.[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:39-42.

[2]國家中醫藥管理局．中醫病證診斷療效標準[M]．南京：南京大學出版社,1994：218．

[3]中華醫學會.臨床診療指南骨科分冊.[M].北京:人民衛生出版社,2009:99-101.

[4]韋以宗.中國整脊學 [M].北京:中國中醫藥出版社,2016:377-384

[5]潘東華，陳文治，韋春德.韋以宗整脊手法圖譜[M].北京:人民衛生出版社，2011：174-175

[6]韋以宗,王秀光,潘東華等. 調曲整脊法治療腰椎管狹窄症90例療效報告[J].中華中醫藥雜誌,2012,02:498-503.

牽頭分會：

中華中醫藥學會整脊分會

牽 頭 人：

李俊傑〔國家電網公司北京電力醫院〕

主要完成人：

李俊傑〔國家電網公司北京電力醫院〕

王紅東〔國家電網公司北京電力醫院〕

趙寶力〔國家電網公司北京電力醫院〕

丁洪磊〔國家電網公司北京電力醫院〕

腰痹病(退變性腰椎管狹窄症)中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷為退變性腰椎管狹窄症的住院患者

一、退變性腰椎管狹窄症中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷腰痹病〔TCD編碼：BNQ010〕。

西醫診斷：退變性腰椎管狹窄症〔ICD-10編碼： M48.061〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會2012年發佈的【中醫整脊常見病診療指南】。

〔2〕西醫診斷標準：參照中華醫學會2009年發佈的【臨床診療指南—骨科分冊】。

2.診斷分型

〔1〕椎間盤型

〔2〕滑脫型

〔3〕骨質疏鬆型

〔4〕混合型

3.證候診斷

參照國家中醫藥管理局【中醫病證診斷療效標準】中退變性腰椎管狹窄症證型標準。

腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕臨床常見證型：

風寒痹阻證

氣虛血瘀證

肝腎虧虛證

〔三〕治療方案的選擇

參考中華中醫藥學會印發的『腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕診療方案〔2018年版〕』

1.診斷明確，第一診斷為腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤21天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕的患者。

2.患者同時並發其他疾病，但在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

3.有以下情況者不能進入本路徑

〔1〕有明確手術指征者、曾經接受腰椎手術治療、腰椎滑脫Ⅱ°以上、嚴重腰椎骨質疏鬆者。

〔2〕合併先天性、發育性骨性椎管狹窄或其它嚴重畸形者。

〔3〕體質較弱，或者孕婦等；

〔4〕患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。

〔5〕體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者。

〔6〕有出血傾向的血液病患者。

〔六〕中醫證候學觀察

該病主症為腰腿疼痛，根據次症及舌脈象辨證為不同的證，觀察其動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

腰椎正側位、功能位和雙斜位X線片、腰椎CT或腰椎MRI；血常規、尿常規、便常規；肝功能、腎功能、血糖；心電圖；胸部X線片；肝膽胰脾腎超聲；下肢動脈、靜脈血管超聲；肌電圖。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如腰椎管造影、肌電圖、骨密度、抗『O』、類風濕因子、C-反應蛋白、血沉、HLA-B27、維生素D濃度測定等。

〔八〕治療方法

1.中醫整脊治療

〔1〕理筋療法

①中藥熱敷療法、②針灸治療、③推拿治療、④針刀治療、⑤其他外治療法

〔2〕正脊調曲法

①正脊骨法、②牽引調曲法

2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕風寒痹阻證：祛風散寒，通絡止痛。

〔2〕氣虛血瘀證：補氣活血，化瘀止痛。

〔3〕肝腎虧虛證：滋補肝腎，疏通經脈。

3.西藥治療

4.練功療法

5.預防與護理調攝

〔九〕出院標準

1.腰部及下肢症狀和體徵消失或明顯好轉。

2.日常生活及工作能力基本恢復。

3.無需住院治療的併發症。

〔十〕變異及原因分析

1.治療過程中病情進一步加重，出現下肢放射痛或麻木加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併有其他系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加，退出本路徑。

3.出現下肢神經明顯損傷等併發症，需要特殊處理，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行，退出本路徑。

二、腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕中醫臨床路徑住院表單

適用對象：腰痹病〔退變性腰椎管狹窄症〕〔TCD編碼：BNQ010、ICD-10編碼： M48.061〕

患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日：≤21天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會整脊分會

牽 頭 人：

李俊傑〔國家電網公司北京電力醫院〕

主要完成人：

李俊傑〔國家電網公司北京電力醫院〕

王紅東〔國家電網公司北京電力醫院〕

趙寶力〔國家電網公司北京電力醫院〕

丁洪磊〔國家電網公司北京電力醫院〕