第三十五節 臀肌攣縮症

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.西醫診斷標準

採用【臨床診療指南-骨科學分冊】〔2006年〕

〔1〕主訴髖關節功能障礙、骨盆變形。

〔2〕查體見臀部外上部有皮膚凹陷、攣縮，髖內收時凹陷更明顯，臀部可及緊縮感，下肢呈外展外旋位，髖內收、內旋受限，下肢中立位屈髖活動受限，Ober征陽性，嚴重者可見Otto氏骨盆[1]。

〔3〕X線片示：少數骨盆及髖關節有繼發改變，可見股骨頸干角大於130°。

〔二〕證候診斷

1.風寒痹阻證：以臀部冷痛為主，惡寒畏風。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

2.氣滯血瘀證：以臀部刺痛為主，伴有活動不利。舌質暗，脈弦。

二、治療方法

〔一〕 針刀閉合性手術(或以針刀為治療手段、以其他稱謂命名的治療方法)

1.針刀治療原則：緩解軟組織攣縮、調整平衡。

2.操作方法：

〔1〕體位：患者側臥於治療床，患側在上，於其下方放置枕墊。

〔2〕體表定位：

在以下列部位尋找到的臀部軟組織內條索或硬結作為進針點：

①令髖關節內收內旋，在臀大肌起點附近觸摸尋找到的條索或硬結；

②在髂棘最高點至股骨大轉子之間觸摸尋找到的條索或硬結；

③髂後上棘最高點與坐骨結節之間觸摸尋找到條索或硬結；

④自髂骨翼外側與股骨大轉子之間觸摸尋找到條索或硬結。

〔3〕消毒與麻醉：施術部位常規消毒3遍並局部使用0.5%-1%利多卡因注射麻醉，然後鋪無菌洞巾，治療點正對洞巾中間。

〔4〕針刀操作：

①依據患者的胖瘦可選用I型或II型針刀。

②針刀體與皮膚垂直刀口線與肌纖維方向平行進針，沿肌纖維走向縱行切割、橫行剝離或『Z』字形切割法，最大限度的切開剝離瘢痕、攣縮組織，直至手下阻力減小。

③術畢，拔出針刀，局部壓迫止血，碘伏消毒，無菌敷料貼敷創面。

〔二〕 辨證論治

1.風寒痹阻證

治法：祛風散寒，祛濕通絡

推薦方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風、甘草、川芎等。或具有同類功效的中成藥。

2.氣滯血瘀證

治法：行氣活血，通絡止痛

推薦方藥：桃紅四物湯加減。熟地,當歸,白芍,川芎,桃仁,紅花等。或具有同類功效的中成藥。

〔三〕特色療法

1.手法治療：使用松解手法。

具體操作：於針刀治療術後24小時，患者仰臥位，助手雙手固定患者骨盆，術者雙手分別置於患者的髖關節及膝關節，幫助其做反覆屈膝屈髖和內收外展5~10次。每天一次，每次15分鐘,出院療程結束。

2.針灸治療：早期治療，活血化瘀，針用瀉法。處方：環跳、委中、承山、光明[2]，接電針，得氣後留針30分鐘，10天一個療程，可治療3個療程。

3.中藥熱敷：紅花、牛膝、烏梢蛇、茯苓、防風、防己、伸筋草、海桐皮等。可於針刀閉合性手術3日後進行。

4.中藥泡洗：桂枝、蜈蚣、全蠍、木瓜、澤瀉、透骨草、蘇木、川芎、桑枝等。可於針刀閉合性手術3日後進行。

〔四〕其他外治法

1.物理治療：紅外線照射、蠟療、中藥定嚮導入治療等，可根據病人實際情況每日予以單項或多項選擇性治療。

2.運動康復

〔1〕術後6小時良好肢位：去枕平臥，用繃帶將雙膝併攏纏繞，膝下墊軟枕，屈髖60°，屈膝30°，固定24小時。開始功能鍛煉。

〔2〕術後24～48小時內，協助與指導病人在床上作雙下肢的交叉運動，屈曲內收雙髖關節，練習起坐，3次/天，30分鐘/次。

〔3〕術後48小時，協助患者下床走一字步：挺胸抬頭雙肩水平，雙下肢交叉直線行走。3次/天，30分鐘/次。

〔4〕術後3～4天，在走一字步的基礎上逐步增加緊臀外展並膝下蹲練習：雙腳併攏，雙手平舉，足跟不能離地，腰背部挺直。3次/天，重複運動200次。

〔5〕術後第7天，在糾正異常步態的基礎上，進行腿部鍛煉(翹二郎腿)，翹腿時端坐於靠背椅上，背部緊貼靠背，一腿過膝，交叉架於另一腿上，左右腿交叉，進行左右擺臀主動伸展運動。3次/天，30分鐘/次。

〔五〕西醫治療

1.西藥治療

〔1〕非甾體類消炎藥：急性發作時使用，如布洛芬、阿司匹林等。

〔2〕營養神經藥物：伴有神經損傷、卡壓時使用，如維生素B12、甲鈷胺等。

〔3〕消除水腫改善微循環藥物：有炎性水腫、微循環障礙伴有疼痛發作期使用。

2.外科開放式手術治療

外科開放式手術治療適用於以下情況：當患者經針刀治療效果不佳或患者不願接受針刀治療時，依據目前情況可選擇手術；

手術方式有髂嵴切開、臀肌起點下移術等【3】。

〔六〕護理調攝要點

1.採用分級護理。

2.傷口觀察：施術部位加壓包紮，觀察患者手術部位的末梢循環。加壓包紮不超過40分鐘。

三、療效評價

目前未查找到相應療效評價標準，結合臨床經驗擬定。

〔一〕評價標準

顯效：髖關節屈曲90°-60°，內收20°-15°，從骶尾椎用捲尺環繞腹股溝周徑50-60cm。風寒痹阻證臀部冷痛消失，無惡寒畏風。氣滯血瘀證臀部刺痛消失，活動自如。

有效：髖關節屈曲60°-45°,內收15°-5°，從骶尾椎用捲尺環繞腹股溝周徑45-50cm。風寒痹阻證臀部冷痛減輕，略有惡寒畏風。氣滯血瘀證臀部刺痛減輕，活動改善。

無效：髖關節屈曲小於45°，內收小於5°，從骶尾椎用捲尺環繞腹股溝周徑≦45cm。風寒痹阻證臀部冷痛，惡寒畏風。氣滯血瘀證臀部刺痛，活動不利。

牽頭分會：

中華中醫藥學會針刀醫學分會

牽 頭 人：

葛恆清〔中國中醫科學院江蘇分院〕

主要完成人：

葛恆清〔中國中醫科學院江蘇分院〕

李開平〔南京中醫藥大學〕

韋 曄〔中國中醫科學院江蘇分院〕

臀肌攣縮症中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷為臀肌攣縮症的住院患者

一、萎症〔臀肌攣縮症〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象：

西醫診斷：臀肌攣縮症

〔二〕診斷依據：

1.疾病診斷

〔1〕西醫診斷標準

參照【臨床診療指南-骨科學分冊】〔2006年〕

2.證候診斷

參照1994年國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準【中醫病證診斷療效標準】。

〔1〕風寒痹阻證

〔2〕血瘀氣滯證

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發布的『臀肌攣縮症中醫診療方案〔2018年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷為臀肌攣縮症。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤14日

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合臀肌攣縮症的患者。

2.病情頑固、病程1年以上、經非手術治療無效者不進入本路徑。

3.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症。注意證候的動態變化。

詢問有病因與否如外傷、勞損，患者是否臀部肌肉廢萎不用和髖關節功能障礙。風寒痹阻證者以臀部冷痛為主，惡寒畏風。血瘀氣滯證者以臀部刺痛為主，伴有活動不利。

〔七〕入院檢查項目

1.必須的檢查項目

血常規、尿常規、便常規；肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質、出凝血時間、血沉；乙肝、梅毒、艾滋病抗體；心電圖；胸片；髖關節正側位X線片；肌電圖，B超。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如髖關節CT或MRI，B超等。

〔八〕治療方案

1.針刀閉合性手術(或以針刀為治療手段、以其他稱謂命名的治療方法)

2.辨證論治

〔1〕風寒痹阻證、〔2〕氣滯血瘀證

3.特色療法

〔1〕手法治療、〔2〕針灸治療、〔3〕中藥熱敷、〔4〕中藥泡洗

4.其他外治法

〔1〕物理治療、〔2〕運動療法

5.西醫治療

〔1〕西藥治療

①非甾類消炎藥、②營養神經藥物、③消除水腫改善微循環藥物

〔2〕外科開放式手術治療

6.護理調攝要點

〔九〕出院標準

1.髖關節功能明顯好轉。

2.無需繼續治療的併發症。

3.日常行走功能正常。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.治療無效，需要手術。

3.合併其他系統疾病，住院期間病情加重，需特殊處理，導致住院時間延長，費用增加。

4.住院期間發生嚴重併發症，退出本路徑。

5.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行，退出本路徑。

二、臀肌攣縮症中醫臨床路經標準住院表單

適用對象：第一診斷為臀肌攣縮症

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日≤14天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會針刀醫學分會

牽 頭 人：

葛恆清〔中國中醫科學院江蘇分院〕

主要完成人：

葛恆清〔中國中醫科學院江蘇分院〕

李開平〔南京中醫藥大學〕

韋 曄〔中國中醫科學院江蘇分院〕