第二十四節 鼓脹(酒精性肝硬化腹水)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照全國高等中醫藥院校教材【中醫內科學】〔張伯禮主編，中國中醫藥出版社2017年出版〕[1]，【肝硬化腹水中醫診療專家共識意見(2017)年】[2]擬定。

以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡暴露爲主症。

初期腹部作脹，食後尤甚，叩之如鼓。繼之腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突出。常伴有乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血表現，可見皮膚、鞏膜黃染、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷等。

腹部超聲檢查可見腹水。

2.西醫診斷標準

參考【酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)】[3]、【肝硬化腹水及相關併發症的診療指南】[4]擬定。

〔1〕臨床診斷

①有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周內有大量飲酒史，折合乙醇量>80g/d；

②肝硬化患者近期出現乏力、食慾減退等或原有症狀加重，或新近出現腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等，移動性濁音陽性提示患者腹腔內液體>1000ml，若陰性則不能排除腹水；

③肝硬化影像學診斷：超聲可以確定有無腹水及腹水量，初步判斷來源、位置〔腸間隙、下腹部等〕以及作爲穿刺定位。其次包括腹部CT和MRI檢查；

〔2〕腹水的分級標準

臨床上根據腹水的量可分爲1級〔少量〕、2級〔中量〕、3級〔大量〕。

1級或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發現的腹水，患者一般無腹脹的表現，查體移動性濁音陰性；超聲下腹水位於各個間隙，深度<3cm；

2級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移 動性濁音陰/陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3～10cm；

3級或大量腹水：患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度>10cm。

〔3〕腹水的分型標準：根據腹水量、對利尿藥物治療應答反應、腎功能及伴 隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分爲普通型肝硬化腹水和頑固〔難治〕型肝硬化腹水。

肝硬化頑固型腹水的推薦診斷標準：①限鹽〔4～6g/d〕及強化利尿藥物〔螺內酯400mg/d 、呋塞米160mg/d〕治療至少1周或治療性放腹水〔每次 ＞5000ml〕，腹水無治療應答反應〔4d內體質量平均下降 ＜0.8kg/d，尿鈉排泄少於50mEq/d；或已經控制的腹水4周內復發，腹水增加至少1級〕；②出現難控制的利尿藥物相關併發症或不良反應：如急慢性腎損傷、難控制的電解質紊亂、男性乳房腫大脹痛等。

〔二〕證候診斷

參照【中醫內科學】擬定[1]。

1.氣滯濕阻證：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食後脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

2.水濕困脾證：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神睏倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。

3.水熱蘊結證：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數。

4.瘀結水留證：脘腹堅滿，青筋顯露，脅痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現血痣或蟹爪紋，口乾不欲飲水，或見大便色黑，舌質紫黯，或有紫斑，脈細澀。

5.陽虛水盛證：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈晄白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖、質紫、苔淡白，脈沉細無力。

6.陰虛水停證：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口乾而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.氣滯濕阻證

治法：疏肝理氣，運脾利濕。

〔1〕推薦方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。常用藥：柴胡、香附、鬱金、青皮、川芎、白芍、蒼朮、厚朴、陳皮、茯苓、豬苓。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕飲食療法：飲食宜清淡，宜食易消化利濕類的食品，如冬瓜、薏米粥等。

2.水濕困脾證

治法：溫中健脾，行氣利水。

〔1〕推薦方藥：實脾飲加減。白朮、蒼朮、附子、乾薑、厚朴、木香、草果、陳皮、連皮、茯苓、澤瀉。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕飲食療法：飲食宜清淡，宜食健脾利濕類的食品，如山藥、扁豆、冬瓜、薏米粥等。

3.水熱蘊結證

治法：清熱利濕，攻下逐水。

〔1〕推薦方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼朮、厚朴、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕結腸透析機輔助中藥灌腸療法：選用通腑泄下、清熱除濕中藥。操作方法：患者取左側臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬高臀部臀部10cm。先以結腸透析設備先行全結腸清洗，連接、潤滑肛管前端，排氣、夾管，顯露肛門，肛管插入直腸20～30cm，用36.5～37.5℃溫清水1000mL以上，廢液自探頭經另一管道自行流出後，再以37～40℃之間中藥煎劑200ml行結腸灌注，注入藥液後拔管，輕揉肛門，儘量保留藥液1h以上。每日或隔日1次，7次爲1個療程。

〔3〕飲食療法：飲食宜清淡，宜食清熱利濕類的食品，如西瓜、番茄、冬瓜、薏苡仁、綠豆等。

4.瘀結水留證

治法：活血化瘀，行氣利水。

〔1〕推薦方藥：調營飲加減。當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪朮、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔2〕飲食療法：飲食宜稀軟。

5.陽虛水盛證

治法：溫補脾腎，化氣利水。

〔1〕推薦方藥：附子理中湯或濟生腎氣丸加減。附子、乾薑、人參、白朮、鹿角片、葫蘆巴、茯苓、澤瀉、葫蘆巴、車前子。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔2〕飲食療法：宜食溫補脾腎且易消化的食品，如山藥粥、栗子粥等。

6.陰虛水停證

治法：滋腎柔肝，養陰利水。

〔1〕推薦方藥：六味地黃丸合一貫煎加減。沙參、麥冬、生地黃、山萸肉、枸杞子、楮實子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須等。

〔2〕飲食療法：宜食滋補肝腎的食品，如百合、枸杞、木耳、鴨肉、什麼瘦肉等。

〔二〕其它中醫特色療法

以下中醫特色療法適用於所有證型。

中藥穴位敷貼療法：選用健脾疏肝、活血化瘀中藥或隨證加減，粉碎研末後加甘油調勻，採用巴布貼外敷；選取肝區或章門、期門、神闕等穴位。患者取坐位或平臥，穴位局部常規消毒後，取藥貼於相應穴位，每日一貼，每次6～8h，1周爲1個療程，連續1～2個療程。

〔三〕運動療法

病情活動期臥床，減少運動。恢復期適量散步、打太極拳、八段錦以增進體質，提高機體抗病能力。

〔四〕西藥治療

參考中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定【酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)】及2017年中華醫學會肝病學分會制定【肝硬化腹水及相關併發症的診療指南】：戒酒和營養支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度，改善已存在的繼發性營養不良和對症治療酒精性肝硬化及其併發症。

〔五〕護理調攝要點

1.飲食調理：嚴格戒酒。低鹽飲食；忌生冷、油膩、辛辣；適量優質蛋白食物爲主。

2.情志調理：加強疾病常識宣教，正確認識疾病；心理疏導、調暢情志。

三、療效評價

參照【中藥新藥臨床研究指導原則】和【肝硬化腹水及相關併發症的診療指南】擬定[4]。

〔一〕評價標準

1.證候評價標準

(1)臨床痊癒：主要症狀、體徵消失或基本消失，療效指數≥ 95%；

(2)顯效：主要症狀、體徵明顯改善，70% ≤療效指數 ＜95%；

(3)有效：主要症狀、體徵明顯好轉，30% ≤療效指數 ＜70%；

(4)無效：主要症狀、體徵無明顯改善，甚或加重，療效指數 ＜30%。

主要症狀分級與評分：0 級：無自覺症狀，積0 分；Ⅰ級：症狀輕微，不影響日常生活，積1分；Ⅱ級：症狀中等，部分影響日常生活，積2分；Ⅲ級：症狀重，影響日常生活，不能堅持正常工作，積3分。

採用尼莫地平法計算，療效指數 =［(治療前積分－治療後積分)/治療前積分］×100%。

2.療效指標

(1)臨床痊癒：腹水及肢體水腫完全消退，超聲檢查未及腹水；24小時尿量1200ml以上，體重、腹圍恢復至腹水出現前水平。

(2)顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，超聲檢查腹水減少 ≥ 50%；症狀明顯改善，腹脹明顯減輕，24小時尿量1000ml以上，體重減輕2kg以上，或腹圍縮小＞5cm。

(3)有效：腹水及肢體水腫有所消退，超聲檢查腹水減少 ＜ 50%；症狀略有改善，腹脹略減輕，24小時尿量不足1000ml，體重有所減輕但 ＜ 2kg，或腹圍縮小3～5cm。

(4)無效：腹水、體重、腹圍、症狀、輔助檢查無改善或加重者。

3.影像學指標評價標準

顯效：療程結束時，B超見腹水完全消退。

好轉：療程結束時，B超見腹水較前減少但未完全消退。

無效：療程結束時，B超見腹水無明顯減少或較前增多。

〔二〕評價方法

中醫症狀體徵治療前後的變化情況採用【中醫四診資料分級量化表】，影像學指標評價採用B超檢查腹水前後變化情況的方法進行評價。

附表 主要症狀積分量表

參考文獻：

[1]張伯禮，吳勉華,第三作者？等，中醫內科學[M].中國中醫藥出版社,2016.

[2]中華中醫藥學會脾胃病分會.肝硬化腹水中醫診療專家共識意見(2017)[J].臨床肝膽病雜誌,2017,33(9):1621-1626.

[3]中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組,酒精性肝病診療指南.中國肝臟病雜誌(電子版),2010(4):49-53.

[4]中華醫學會肝病學分會.肝硬化腹水及相關併發症的診療指南[J].中華肝臟病雜誌,2017,25(9):664-677.

牽頭分會：

中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人：

徐春軍〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

主要完成人：

徐春軍〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

孫鳳霞〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

王 琮〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

鼓脹〔酒精性肝硬化腹水〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷爲酒精性肝硬化的住院患者

一、酒精性肝硬化中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷爲鼓脹〔水鼓病〕〔TCD編碼：BNG051〕。

西醫診斷：第一診斷爲酒精性肝硬化〔ICD-10編碼：K70.301〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

〔2〕西醫診斷標準：參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

2.疾病分期和分型

臨床上根據腹水的量可分爲1級〔少量〕、2 級〔中量〕、3 級〔大量〕。

〔1〕1級或少量腹水

〔2〕2級或中量腹水

〔3〕3 級或大量腹水

分型診斷

〔1〕普通型肝硬化腹水

〔2〕頑固〔難治〕型肝硬化腹水

3.證候診斷

參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

氣滯濕阻證、水濕困脾證、水熱蘊結證、瘀結水留證、陽虛水盛證、陰虛水停證

〔三〕治療方案的選擇

參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

1.診斷明確，第一診斷爲酒精性肝硬化並伴有腹水。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日爲≤21天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合酒精性肝硬化並伴有腹水的患者。

2.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌、脈特點。注意證候的動態變化，重點觀察腹脹、乏力、納差等症狀改變及尿量變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

血常規、肝功能、凝血項、腹部超聲、甲胎蛋白、病原學篩查〔B肝、C肝等〕、尿常規、便常規、腎功能、血糖、血脂、電解質。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，自身抗體、免疫球蛋白檢查、電子胃鏡、肝臟瞬時彈性測定、寄生蟲檢查、遺傳學檢查、上腹部CT或MRI等。

〔八〕治療方法

參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

〔1〕氣滯濕阻證：疏肝理氣，運脾利濕。

〔2〕水濕困脾證：溫中健脾，行氣利水。

〔3〕水熱蘊結證：清熱利濕，攻下逐水。

〔4〕瘀結水留證：活血化瘀，行氣利水。

〔5〕陽虛水盛證：溫補脾腎，化氣利水。

〔6〕陰虛水停證：滋腎柔肝，養陰利水。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.飲食療法

4.運動療法

5.西藥治療

6.護理調攝

〔九〕出院標準

1.病情好轉，腹脹、乏力、納差、肝區不適、黃疸、浮腫等主要症狀、體徵明顯改善。

2.腹水消失或者明顯減少。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併有心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病等其他系統疾病者，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中病情變化，出現肝癌、死亡等時，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行時，退出本路徑。

二、酒精性肝硬化中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷中醫鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕(TCD編碼：BNG051，ICD-10編碼：K70.301〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日：≤21天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人：

徐春軍〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

主要完成人：

徐春軍〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

孫鳳霞〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

王 琮〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕