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第二十四節 鼓脹(酒精性肝硬化腹水)

老中醫優勢病種作者:老中醫發布:沙坡

2019-10-26 22:50

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照全國高等中醫藥院校教材【中醫內科學】〔張伯禮主編,中國中醫藥出版社2017年出版〕[1],【肝硬化腹水中醫診療專家共識意見(2017)年】[2]擬定。

以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡暴露為主症。

初期腹部作脹,食後尤甚,叩之如鼓。繼之腹部脹大如鼓,重者腹壁青筋顯露,臍孔突出。常伴有乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血表現,可見皮膚、鞏膜黃染、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷等。

腹部超聲檢查可見腹水。

2.西醫診斷標準

參考【酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)】[3]、【肝硬化腹水及相關併發症的診療指南】[4]擬定。

〔1〕臨床診斷

①有長期飲酒史,一般超過5年,折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20 g/d,或2周內有大量飲酒史,折合乙醇量>80g/d;

②肝硬化患者近期出現乏力、食慾減退等或原有症狀加重,或新近出現腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等,移動性濁音陽性提示患者腹腔內液體>1000ml,若陰性則不能排除腹水;

③肝硬化影像學診斷:超聲可以確定有無腹水及腹水量,初步判斷來源、位置〔腸間隙、下腹部等〕以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MRI檢查;

〔2〕腹水的分級標準

臨床上根據腹水的量可分為1級〔少量〕、2級〔中量〕、3級〔大量〕。

1級或少量腹水:只有通過超聲檢查才能發現的腹水,患者一般無腹脹的表現,查體移動性濁音陰性;超聲下腹水位於各個間隙,深度<3cm;

2級或中量腹水:患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起,查體移 動性濁音陰/陽性;超聲下腹水淹沒腸管,但尚未跨過中腹,深度3~10cm;

3級或大量腹水:患者腹脹明顯,查體移動性濁音陽性,可有腹部膨隆甚至臍疝形成;超聲下腹水占據全腹腔,中腹部被腹水填滿,深度>10cm。

〔3〕腹水的分型標準:根據腹水量、對利尿藥物治療應答反應、腎功能及伴 隨全身疾病的情況,臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固〔難治〕型肝硬化腹水。

肝硬化頑固型腹水的推薦診斷標準:①限鹽〔4~6g/d〕及強化利尿藥物〔螺內酯400mg/d 、呋塞米160mg/d〕治療至少1周或治療性放腹水〔每次 >5000ml〕,腹水無治療應答反應〔4d內體質量平均下降 <0.8kg/d,尿鈉排泄少於50mEq/d;或已經控制的腹水4周內復發,腹水增加至少1級〕;②出現難控制的利尿藥物相關併發症或不良反應:如急慢性腎損傷、難控制的電解質紊亂、男性乳房腫大脹痛等。

〔二〕證候診斷

參照【中醫內科學】擬定[1]。

1.氣滯濕阻證:腹脹按之不堅,脅下脹滿或疼痛,飲食減少,食後脹甚,得噯氣、矢氣稍減,小便短少,舌苔薄白膩,脈弦。

2.水濕困脾證:腹大脹滿,按之如囊裹水,甚則顏面微浮,下肢浮腫,脘腹痞脹,得熱則舒,精神睏倦,怯寒懶動,小便少,大便溏,舌苔白膩,脈緩。

3.水熱蘊結證:腹大堅滿,脘腹脹急,煩熱口苦,渴不欲飲,或有面目皮膚發黃,小便赤澀,大便秘結或溏垢,舌邊尖紅,苔黃膩或兼灰黑,脈象弦數。

4.瘀結水留證:脘腹堅滿,青筋顯露,脅痛如針刺,面色晦暗黧黑,或見赤絲血縷,面頸胸臂出現血痣或蟹爪紋,口乾不欲飲水,或見大便色黑,舌質紫黯,或有紫斑,脈細澀。

5.陽虛水盛證:腹大脹滿,形似蛙腹,朝寬暮急,面色蒼黃,或呈晄白,脘悶納呆,神倦怯寒,肢冷浮腫,小便短少不利,舌體胖、質紫、苔淡白,脈沉細無力。

6.陰虛水停證:腹大脹滿,或見青筋暴露,面色晦滯,唇紫,口乾而燥,心煩失眠,時或鼻衄,牙齦出血,小便短少,舌質紅絳少津、苔少或光剝,脈弦細數。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.氣滯濕阻證

治法:疏肝理氣,運脾利濕。

〔1〕推薦方藥:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。常用藥:柴胡、香附、鬱金、青皮、川芎、白芍、蒼朮、厚朴、陳皮、茯苓、豬苓。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕飲食療法:飲食宜清淡,宜食易消化利濕類的食品,如冬瓜、薏米粥等。

2.水濕困脾證

治法:溫中健脾,行氣利水。

〔1〕推薦方藥:實脾飲加減。白朮、蒼朮、附子、乾薑、厚朴、木香、草果、陳皮、連皮、茯苓、澤瀉。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕飲食療法:飲食宜清淡,宜食健脾利濕類的食品,如山藥、扁豆、冬瓜、薏米粥等。

3.水熱蘊結證

治法:清熱利濕,攻下逐水。

〔1〕推薦方藥:中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼朮、厚朴、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕結腸透析機輔助中藥灌腸療法:選用通腑泄下、清熱除濕中藥。操作方法:患者取左側臥位或仰臥位,暴露臀部,下墊橡膠墊、治療巾,抬高臀部臀部10cm。先以結腸透析設備先行全結腸清洗,連接、潤滑肛管前端,排氣、夾管,顯露肛門,肛管插入直腸20~30cm,用36.5~37.5℃溫清水1000mL以上,廢液自探頭經另一管道自行流出後,再以37~40℃之間中藥煎劑200ml行結腸灌注,注入藥液後拔管,輕揉肛門,儘量保留藥液1h以上。每日或隔日1次,7次為1個療程。

〔3〕飲食療法:飲食宜清淡,宜食清熱利濕類的食品,如西瓜、番茄、冬瓜、薏苡仁、綠豆等。

4.瘀結水留證

治法:活血化瘀,行氣利水。

〔1〕推薦方藥:調營飲加減。當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪朮、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔2〕飲食療法:飲食宜稀軟。

5.陽虛水盛證

治法:溫補脾腎,化氣利水。

〔1〕推薦方藥:附子理中湯或濟生腎氣丸加減。附子、乾薑、人參、白朮、鹿角片、葫蘆巴、茯苓、澤瀉、葫蘆巴、車前子。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔2〕飲食療法:宜食溫補脾腎且易消化的食品,如山藥粥、栗子粥等。

6.陰虛水停證

治法:滋腎柔肝,養陰利水。

〔1〕推薦方藥:六味地黃丸合一貫煎加減。沙參、麥冬、生地黃、山萸肉、枸杞子、楮實子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須等。

〔2〕飲食療法:宜食滋補肝腎的食品,如百合、枸杞、木耳、鴨肉、什麼瘦肉等。

〔二〕其它中醫特色療法

以下中醫特色療法適用於所有證型。

中藥穴位敷貼療法:選用健脾疏肝、活血化瘀中藥或隨證加減,粉碎研末後加甘油調勻,採用巴布貼外敷;選取肝區或章門、期門、神闕等穴位。患者取坐位或平臥,穴位局部常規消毒後,取藥貼於相應穴位,每日一貼,每次6~8h,1周為1個療程,連續1~2個療程。

〔三〕運動療法

病情活動期臥床,減少運動。恢復期適量散步、打太極拳、八段錦以增進體質,提高機體抗病能力。

〔四〕西藥治療

參考中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定【酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)】及2017年中華醫學會肝病學分會制定【肝硬化腹水及相關併發症的診療指南】:戒酒和營養支持,減輕酒精性肝病的嚴重程度,改善已存在的繼發性營養不良和對症治療酒精性肝硬化及其併發症。

〔五〕護理調攝要點

1.飲食調理:嚴格戒酒。低鹽飲食;忌生冷、油膩、辛辣;適量優質蛋白食物為主。

2.情志調理:加強疾病常識宣教,正確認識疾病;心理疏導、調暢情志。

三、療效評價

參照【中藥新藥臨床研究指導原則】和【肝硬化腹水及相關併發症的診療指南】擬定[4]。

〔一〕評價標準

1.證候評價標準

(1)臨床痊癒:主要症狀、體徵消失或基本消失,療效指數≥ 95%;

(2)顯效:主要症狀、體徵明顯改善,70% ≤療效指數 <95%;

(3)有效:主要症狀、體徵明顯好轉,30% ≤療效指數 <70%;

(4)無效:主要症狀、體徵無明顯改善,甚或加重,療效指數 <30%。

主要症狀分級與評分:0 級:無自覺症狀,積0 分;Ⅰ級:症狀輕微,不影響日常生活,積1分;Ⅱ級:症狀中等,部分影響日常生活,積2分;Ⅲ級:症狀重,影響日常生活,不能堅持正常工作,積3分。

採用尼莫地平法計算,療效指數 =[(治療前積分-治療後積分)/治療前積分]×100%。

2.療效指標

(1)臨床痊癒:腹水及肢體水腫完全消退,超聲檢查未及腹水;24小時尿量1200ml以上,體重、腹圍恢復至腹水出現前水平。

(2)顯效:腹水及肢體水腫大部分消退,超聲檢查腹水減少 ≥ 50%;症狀明顯改善,腹脹明顯減輕,24小時尿量1000ml以上,體重減輕2kg以上,或腹圍縮小>5cm。

(3)有效:腹水及肢體水腫有所消退,超聲檢查腹水減少 < 50%;症狀略有改善,腹脹略減輕,24小時尿量不足1000ml,體重有所減輕但 < 2kg,或腹圍縮小3~5cm。

(4)無效:腹水、體重、腹圍、症狀、輔助檢查無改善或加重者。

3.影像學指標評價標準

顯效:療程結束時,B超見腹水完全消退。

好轉:療程結束時,B超見腹水較前減少但未完全消退。

無效:療程結束時,B超見腹水無明顯減少或較前增多。

〔二〕評價方法

中醫症狀體徵治療前後的變化情況採用【中醫四診資料分級量化表】,影像學指標評價採用B超檢查腹水前後變化情況的方法進行評價。

附表 主要症狀積分量表

主要症狀積分量表.png


參考文獻:

[1]張伯禮,吳勉華,第三作者?等,中醫內科學[M].中國中醫藥出版社,2016.

[2]中華中醫藥學會脾胃病分會.肝硬化腹水中醫診療專家共識意見(2017)[J].臨床肝膽病雜誌,2017,33(9):1621-1626.

[3]中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組,酒精性肝病診療指南.中國肝臟病雜誌(電子版),2010(4):49-53.

[4]中華醫學會肝病學分會.肝硬化腹水及相關併發症的診療指南[J].中華肝臟病雜誌,2017,25(9):664-677.

牽頭分會:

中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人:

徐春軍〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

主要完成人:

徐春軍〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

孫鳳霞〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

王 琮〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

鼓脹〔酒精性肝硬化腹水〕中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明:本路徑適用於西醫診斷為酒精性肝硬化的住院患者

一、酒精性肝硬化中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷:第一診斷為鼓脹〔水鼓病〕〔TCD編碼:BNG051〕。

西醫診斷:第一診斷為酒精性肝硬化〔ICD-10編碼:K70.301〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準:參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

〔2〕西醫診斷標準:參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

2.疾病分期和分型

臨床上根據腹水的量可分為1級〔少量〕、2 級〔中量〕、3 級〔大量〕。

〔1〕1級或少量腹水

〔2〕2級或中量腹水

〔3〕3 級或大量腹水

分型診斷

〔1〕普通型肝硬化腹水

〔2〕頑固〔難治〕型肝硬化腹水

3.證候診斷

參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

氣滯濕阻證、水濕困脾證、水熱蘊結證、瘀結水留證、陽虛水盛證、陰虛水停證

〔三〕治療方案的選擇

參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

1.診斷明確,第一診斷為酒精性肝硬化並伴有腹水。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤21天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合酒精性肝硬化並伴有腹水的患者。

2.患者同時具有其他疾病,但在住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參,收集該病種不同證候的主症、次症、舌、脈特點。注意證候的動態變化,重點觀察腹脹、乏力、納差等症狀改變及尿量變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

血常規、肝功能、凝血項、腹部超聲、甲胎蛋白、病原學篩查〔乙肝、丙肝等〕、尿常規、便常規、腎功能、血糖、血脂、電解質。

2.可選擇的檢查項目:根據病情需要而定,自身抗體、免疫球蛋白檢查、電子胃鏡、肝臟瞬時彈性測定、寄生蟲檢查、遺傳學檢查、上腹部CT或MRI等。

〔八〕治療方法

參照【鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕中醫臨床診療方案〔2018年版〕】。

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

〔1〕氣滯濕阻證:疏肝理氣,運脾利濕。

〔2〕水濕困脾證:溫中健脾,行氣利水。

〔3〕水熱蘊結證:清熱利濕,攻下逐水。

〔4〕瘀結水留證:活血化瘀,行氣利水。

〔5〕陽虛水盛證:溫補脾腎,化氣利水。

〔6〕陰虛水停證:滋腎柔肝,養陰利水。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.飲食療法

4.運動療法

5.西藥治療

6.護理調攝

〔九〕出院標準

1.病情好轉,腹脹、乏力、納差、肝區不適、黃疸、浮腫等主要症狀、體徵明顯改善。

2.腹水消失或者明顯減少。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重,需要延長住院時間,增加住院費用。

2.合併有心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病等其他系統疾病者,需要特殊處理,導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中病情變化,出現肝癌、死亡等時,退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行時,退出本路徑。

二、酒精性肝硬化中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象:第一診斷中醫鼓脹〔酒精性肝硬化 腹水〕(TCD編碼:BNG051,ICD-10編碼:K70.301〕

患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:

發病時間: 年 月 日 時 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日

標準住院日:≤21天 實際住院日: 天

酒精性肝硬化中醫臨床路徑標準住院表單.png

牽頭分會:

中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人:

徐春軍〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

主要完成人:

徐春軍〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

孫鳳霞〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

王 琮〔首都醫科大學附屬北京中醫醫院〕

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

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