第二十二節 肝瘟(慢性肝衰竭)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考中華人民共和國國家標準【中醫臨床診療術語】[1]，中華中醫藥學會【病毒性肝炎中醫辨證標準〔2017年〕】[2]及【中醫內科學】擬定[3]。

〔1〕以身目、小便色黃，或迅速加深、重度乏力、納差為特徵。

〔2〕黃疸持續不退，色澤鮮亮或晦暗，或有嘔惡、腹脹、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。

〔3〕有疫毒感染或藥毒病史，或長期、大量飲酒史，或脅痛、積證久不愈者。

2.西醫診斷標準

參考中華醫學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組【肝功能衰竭診療指南〔2012年版〕】[4]。

診斷標準：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。①血清TBIL明顯升高；②白蛋白明顯降低；③出血傾向明顯，PTA≤40％(或INR≥1.5)；並排除其他原因者；④有腹水或門靜脈高壓等表現；⑤肝性腦病。

〔二〕證候診斷

參照中華中醫藥學會肝膽病分會【病毒性肝炎中醫辨證標準〔2017年〕】[2]擬定。

〔1〕濕熱蘊毒證：起病急驟，身目俱黃，黃色鮮明；口乾口苦或口渴但飲水不多；鼻齒衄血，或皮膚瘀斑；脅下痞塊；小便短赤，大便不調或秘結；舌質紅或紫暗，或舌見瘀斑瘀點，苔黃〔厚〕膩，脈實有力。

〔2〕瘀熱蘊毒證：身目俱黃或迅速加深，極度乏力，納呆嘔惡，口乾，尿黃赤，大便秘結，或鼻齒衄血，皮膚瘀斑，嗜睡、昏狂譫妄，脅下痞塊，舌質絳紅，瘀斑瘀點，舌下脈絡增粗延長，脈弦數。

〔3〕陽虛瘀毒證：身目黃染、色黃不鮮，畏寒肢冷，面色恍白；納差，腹脹或痛，便溏或飲冷則瀉；腹水征〔+〕，或雙下肢水腫，或顏面浮腫，小便不利，或夜尿頻；舌體大，舌邊有齒痕，舌質淡暗或紫暗，苔白膩，或水滑，脈沉遲。

〔4〕陰虛瘀毒證：身目黃染、色黃晦暗，腰膝酸軟，面色晦滯或黧黑；腹脹、嘔惡納少、乏力，頭暈目眩，煩熱口乾，小便黃赤、量少，或有牙宣、鼻衄，煩躁神昏；舌紅少津，或有裂紋，少苔或無苔，脈沉遲或沉細數。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.濕熱蘊毒證

治法：祛濕解毒，涼血化瘀。

〔1〕推薦方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳、大黃、梔子、赤芍、丹參、虎杖、石菖蒲等。或具有同類功效的中成藥、中藥注射劑。

〔2〕中藥灌腸：常用灌腸中藥：大黃、茵陳、赤芍、烏梅、黃柏。中藥濃煎取汁100ml。患者取側臥屈膝位，臀部抬高10cm，使用石蠟油潤滑灌腸管及肛周皮膚，將灌腸管從肛門輕輕插入直腸，深度15～20cm，治療藥物溫度以37～40℃為宜，液面距肛門40～60cm，將藥液緩慢灌入，在腸道內保留1～2小時。

〔3〕飲食療法：宜食清淡，忌辛辣、肥甘厚味，助熱生濕之品；宜清熱利濕，潤腸通便之品，如：西瓜、香蕉、綠豆、冬瓜、木耳等各種新鮮果蔬。

2.瘀熱蘊毒證

治法：化瘀解毒、健脾和胃。

〔1〕推薦方藥：血府逐瘀湯合茵陳六君子湯加減。桃仁、紅花、赤芍、川芎、牛膝、當歸、茵陳、白朮、黃芪、黨參、茯苓、陳皮、半夏、鬱金、菖蒲等。或具有同類功效的中成藥、中藥注射劑。

〔2〕中藥灌腸：常用中藥：大黃、白朮、茯苓、黃芪、甘草等。灌腸技術同上。

〔3〕飲食療法：宜食甘淡，忌辛辣、溫燥動火之品。宜養血、活血、健脾之品，如：阿膠、薏米、山藥、百合、銀耳等。

3.陽虛瘀毒證

治法：溫陽利水，活血化瘀。

〔1〕推薦方藥：茵陳術附湯加減。茵陳、炮附片、白朮、乾薑、茯苓、劉寄奴、川芎、大腹皮等。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕中藥灌腸：常用中藥：附子、甘草、牡蠣、丹參、大黃。灌腸技術同上。

〔3〕飲食療法：宜食溫熱，如：蝦，乳、蛋類，燕麥、薏米、核桃、紅棗、桂圓等。忌生冷、寒涼、滑利之品，忌黃豆、土豆、紅薯等易脹氣之品。

4.陰虛瘀毒證

治法：滋補肝腎，化瘀解毒。

〔1〕推薦方藥：六味地黃丸合桃紅四物湯加減。生地、山萸肉、炒山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、丹參、赤芍、陳皮、黃連、甘草等。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕中藥灌腸：常用中藥：烏梅、丹皮、木香、黃連、大黃。灌腸技術同上。

〔3〕飲食療法：宜食甘涼滋潤、生津養陰之品，忌辛辣、溫熱、香燥、煎炸之品，宜滋養肝腎，健脾利濕，如：魚肉、酸奶、雞蛋、枸杞子、葡萄、百合、糯米、蜂蜜等。可食用百合蓮子粥。

〔二〕其他中醫特色療法

以下中醫醫療技術適用於所有證型。

〔1〕中藥膏劑穴位貼敷

適應症：肝衰竭並發腹水者。

禁忌症：上消化道出血、合併肝癌、及臍部8cm×8cm內有皮膚破損者禁用。

藥物組成：甘遂、地龍、砂仁、麝香等。

操作方法：藥物研末備用，用時以蜂蜜調製成膏狀，平鋪於邊長約5cm的正方形單層紗布上，厚度約0.5～0.6cm，外敷臍部，上用紗布覆蓋固定。敷貼時間每次8h，每日1次，28天為1個療程。

注意事項：對於少部分患者出現發泡的情況，可適當縮短敷藥時間，或延長敷藥間隔時間；高敏體質、常有皮膚過敏情況的患者須慎用。

〔2〕肝病治療儀

針對肝衰竭殘留黃疸，可選擇應用肝病治療儀治療。

操作方法：患者平臥於病床，暴露肝區，以紅外探頭照射肝區，並根據患者的感覺調整距離，每天1次，每次30min，15天為1個療程。

注意事項：治療部位必須皮膚保持乾燥，以免紅外線、毫米波被水分吸收而不能進入人體。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準治療部位再調節輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。

〔三〕西醫治療

根據【肝功能衰竭診療指南(2012年版)】規範應用保肝藥、抗病毒藥物、利尿劑等治療，同時積極控制併發症，如腹膜炎、電解質紊亂、低蛋白血症、肝性腦病、上消化道出血等。有條件可行人工肝、肝移植等治療。

〔四〕護理調攝要點

1.生活起居：主要包括臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。

2.飲食調理：提倡腸道內營養，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，肝性腦病患者需限制經腸道蛋白攝入。

3.情志調攝：調暢情志，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，避免焦慮、抑鬱、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。

4.預防感染：注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫院內感染發生。

三、療效評價

〔一〕中醫證候評價方法和療效標準

參照2002年【中藥新藥臨床研究指導原則】擬定。

1.中醫證候評價方法

根據中醫證候評分標準表，採用尼莫地平法計算中醫證候有效率：積分減少〔%〕=〔治療前積分-治療後積分〕/治療前積分×100%。

2.中醫證候療效標準

顯效：症狀、體徵明顯改善，證候積分減少≥70%；

有效：症狀、體徵均有好轉，證候積分減少≥30%；

無效：症狀、體徵均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

〔二〕疾病療效評價指標和評價標準

參照【肝功能衰竭診療指南〔2012年版〕】擬定。

1.主要療效指標：生存率(4、12、24和48周生存率)。生存率計算：生存病例數/總病例數×100%。

2.次要療效指標：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染、腹水等臨床症狀和體徵的改善；生化指標提示總膽紅素下降、凝血指標恢復、白蛋白水平上升。

顯效：凝血酶原活動度>40%或INR<1.6，總膽紅素降至正常值上限5倍以下。

有效：凝血酶原活動度有所上升，總膽紅素有所下降但均未達顯效標準。

無效：凝血酶原活動度和/或總膽紅素無好轉甚至惡化。

附表：

肝瘟(慢性肝衰竭)中醫證候評分標準表

參考文獻

[1]中華人民共和國技術監督局(1997)中華人民共和國國家標準•中醫臨床診療術語疾病部分(GB/T 16751-1997) [s].北京:中國標準出版社,1997.

[2]中華中醫藥學會肝膽病分會.病毒性肝炎中醫辨證標準[S].北京:中國中醫藥出版社,2017.

[3] 張伯禮,吳勉華.中醫內科學[M].北京: 中國中醫藥出版社,2017.

[4]中華醫學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝功能衰竭診療指南〔2012年版〕[J].實用肝臟病雜誌,2013,16(3):210-216.

牽頭分會：

中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人：

常占傑〔陝西中醫藥大學附屬醫院〕

主要完成人：

常占傑〔陝西中醫藥大學附屬醫院〕

李京濤〔陝西中醫藥大學附屬醫院〕

宋春榮〔陝西中醫藥大學附屬醫院〕

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

肝瘟(慢性肝衰竭)中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷為慢性肝衰竭的住院患者

一、肝瘟(慢性肝衰竭)中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷為肝瘟〔TCD編碼：BNW220〕。

西醫診斷: 第一診斷為慢性肝衰竭〔ICD-10編碼：K72.101〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會發布的【肝瘟(慢性肝衰竭)中醫診療方案〔2018年版〕】。

〔2〕西醫診斷標準：參考中華醫學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組聯合制訂的【肝功能衰竭診療指南〔2012年版〕】。

2.證候診斷

參照中華中醫藥學會發布的【肝瘟(慢性肝衰竭)中醫診療方案〔2018年版〕】。

濕熱蘊毒證

瘀熱蘊毒證

陽虛瘀毒證

陰虛瘀毒證

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發布的【肝瘟(慢性肝衰竭)中醫診療方案〔2018年版〕】。

1.診斷明確，第一診斷為肝瘟〔慢性肝衰竭〕。

2.患者適合併接受中醫藥治療。

〔四〕標準住院日≤28天。

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合肝瘟〔慢性肝衰竭〕。

2.在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退、出現症狀急性加重或出現新的併發症，可以進入本路徑。

3.合併原發性肝癌、抗HIV陽性者及其他嚴重疾病(如心腦血管病等)和精神病等影響療效評價者，不進入本路徑。

4.患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

觀察並記錄身目黃染、口乾苦、乏力、食欲不振、腹脹、腹水、神志、行為、出血等症狀或體徵及其變化情況，注意舌像、脈象的動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

〔1〕血常規、尿常規、大便常規；

〔2〕肝功能、腎功能、凝血項、血糖、血清電解質；

〔3〕血清甲胎蛋白〔AFP〕；

〔4〕血清乙型肝炎、丙型肝炎病毒相關檢測；

〔5〕心電圖、腹部B超、胸片。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要，可選擇血清內毒素定量、細菌培養、血氨、甲狀腺功能、自身抗體、CT或MRI等。

〔八〕治療方法

參照中華中醫藥學會發布的【肝瘟(慢性肝衰竭)中醫診療方案〔2018年版〕】。

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕濕熱蘊毒證：祛濕解毒、涼血化瘀。

〔2〕瘀熱蘊毒證：化瘀解毒、健脾和胃。

〔3〕陽虛瘀毒證：溫陽利水、活血化瘀。

〔4〕陰虛瘀毒證：滋補肝腎、化瘀解毒。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.特色療法

〔1〕中藥灌腸

〔2〕中藥外敷

4.其他療法

5.內科基礎治療

6.護理調攝

〔九〕出院標準

〔1〕乏力、納差、腹脹、出血傾向等症狀明顯好轉，肝性腦病等併發症得到有效控制。

〔2〕黃疸、腹水等體徵明顯改善。

〔3〕肝功能指標明顯改善：總膽紅素〔TBiL〕降至正常值上限5倍以下，凝血酶原活動度〔PTA〕＞40％或國際標準比值〔INR〕＜1.6。

〔十〕變異及原因分析

1.病情變化，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併有其他系統疾病者，治療期間該疾病病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。

3.治療過程中，出現Ⅲ期及以上肝性腦病、發生消化道大出血、嚴重感染〔包括感染性休克、深部真菌感染、2個部位以上感染、二重感染等〕、Ⅰ型肝腎綜合徵，或4周內出現死亡、自動出院、肝移植、需要人工肝治療、需要特殊處理，退出本路徑。

4.治療過程中，出現或並發其他嚴重疾病(如心腦血管意外、胰腺炎、肺栓塞)等，或發現合併有原發性肝癌或其他腫瘤者，退出本路徑。

5.因患者及其家屬意願而影響本路徑執行時，退出本路徑。

二、肝瘟〔慢性肝衰竭〕中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷：肝瘟〔慢性肝衰竭〕〔TCD編碼：BNW220，ICD-10編碼：K72.101〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日≤28天 實際住院日： 天

牽頭分會：

中華中醫藥學會肝膽病分會

牽 頭 人：

常占傑〔陝西中醫藥大學附屬醫院〕

主要完成人：

常占傑〔陝西中醫藥大學附屬醫院〕

李京濤〔陝西中醫藥大學附屬醫院〕

宋春榮〔陝西中醫藥大學附屬醫院〕

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕