第十四節 化療後血小板減少症

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

西醫診斷標準參考世界衛生組織〔WHO〕抗腫瘤藥物毒副反應的分度標準 [1]擬定。

〔1〕經病理等明確診斷為惡性腫瘤，需進行化療且無化療禁忌。

〔2〕化療前血小板計數正常。

〔3〕化療後血小板計數<100×109/L。

〔二〕證候診斷

參考【中藥新藥臨床研究指導原則】[2]擬定。

〔1〕氣血虧虛證

面色萎黃或蒼白，體倦乏力，頭暈耳鳴，心悸氣短，唇甲色淡，納呆食少，少寐多夢，舌淡苔薄白，脈細弱。

〔2〕脾胃虛弱證

面色萎黃少華，體倦乏力，口淡不渴，納呆食少，食入難化，噁心嘔吐，時作時止，脘腹痞悶，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈濡緩。

〔3〕肝腎陰虛證

皮膚青紫斑點或斑塊，顴紅，心煩口渴、手足心熱，或有潮熱，盜汗，夜寐不安，時有牙齦出血、尿血，舌紅少津，脈細澀。

〔4〕瘀血阻絡證

皮下瘀斑，色暗青紫，或脅下有症積，月經量多，色黑伴血塊，毛髮枯黃無澤，面色黧黑，唇甲色暗，舌質紫暗有瘀斑、瘀點，脈細澀。

二、治療方法

化療後血小板減少症治療應防治一體化，預防並減輕化療後血小板減少症。

〔一〕辨證論治

〔1〕氣血虧虛證

治法：補氣養血，收斂止血

推薦方藥：八珍湯加減。人參、茯苓、白朮、甘草、當歸、白芍、熟地、川芎。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔2〕脾胃虛弱證

治法：益氣健脾，和胃降逆

推薦方藥：六君子湯加減。陳皮、半夏、人參、茯苓、白朮、甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔3〕肝腎陰虛證

治法：補益肝腎，滋陰養血

推薦方藥：左歸丸加減。熟地、山藥、枸杞、山茱萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿膠、龜膠。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔4〕瘀血阻絡證

治法：活血通絡，化瘀止血

推薦方藥：桃紅四物湯加減。當歸、熟地、川芎、白芍 、桃仁、紅花。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

〔二〕其他中醫特色療法

1.中藥外敷

如有皮下出血，局部外用側柏炭、生地炭、地榆炭研磨冷敷，若局部伴紅、癢，可塗抹清熱解毒、涼血散瘀的止痛藥膏。

2.穴位貼敷

出血處瘀血嚴重伴疼痛可加用止痛中藥，如乳香、沒藥等研末外敷或穴位貼敷。

〔三〕西藥治療

可參考中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會發布的【腫瘤化療所致血小板減少症診療中國專家共識(2014年版)】[3]，主要包括：應用止血藥物、輸注血小板、白細胞介素-11[4]、血小板生成素[5]等。

〔四〕護理調攝要點

1.飲食調理

鬆軟、高營養、易消化等食物，忌食辛辣、刺激、堅硬等食物。

2.情志調理

保持心情舒暢，避免情緒刺激；正確認識疾病，樹立戰勝疾病信心。必要時進行心理輔導或群體教育。

3.起居調攝

避免外傷，預防出血，囑患者注意活動量、不做劇烈活動。

三、療效評價

〔一〕疾病療效

參考2009年美國國立癌症研究所NCI 常見毒性反應分級標準〔0級≥100×109/L；Ⅰ級(75～99)×109/L；Ⅱ級(50～74) ×109/L；Ⅲ級(25～49)×109/L；Ⅳ級＜25×109/L〕擬定。

1.完全反應

血小板計數≥100×109/L，同時無出血症狀。

2.有效

血小板計數≥30×109/L，且為治療前的2倍以上，同時無出血症狀。

3.無效

血小板計數＜30×109/L，或為治療前的2倍以下，或有出血症狀。

〔二〕證候療效

參考【中藥新藥臨床研究指導原則〔2002版〕】擬定。

1.痊癒

臨床症狀、體徵消失或基本消失，證候積分減少≥95%。

2.顯效

臨床症狀、體徵明顯改善，證候積分減少70%～95%。

3.有效

臨床症狀、體徵均有好轉，證候積分減少30%～70%。

4.無效

臨床症狀、體徵無明顯改善，證候積分減少不足30%。

註：計算公式：[〔治療前積分－治療後積分〕／治療前積分] ×100%

參考文獻

[1]周際昌.實用腫瘤內科學[M].北京：人民衛生出版社，2003，424

[2]鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002

[3]中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會.腫瘤化療所致血小板減少症診療中國專家共識(2014年版)[J].中華腫瘤雜誌,2014,36(11):876-879

[4]黎莉,徐從高,王秀問，等.重組人白介素-11治療化療所致血小板減少症的療效和機制[J].中華腫瘤雜誌,2005(06):377-379.

[5]血小板生成素臨床試驗協作組.重組人血小板生成素治療化療誘導的重度血小板減少的臨床研究[J].中華醫學雜誌,2004(05):49-52.

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

楊文華〔天津中醫藥大學第一附屬醫院〕

主要完成人：

楊文華〔天津中醫藥大學第一附屬醫院〕

史哲新〔天津中醫藥大學第一附屬醫院〕

楊向東〔天津中醫藥大學第一附屬醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

孫偉正〔黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院〕

化療後血小板減少症中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：

本路徑適合於西醫診斷為化療後血小板減少症的住院患者

一、化療後血小板減少症中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

西醫診斷：第一診斷為化療後血小板減少症〔ICD-10編碼：D69.602〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

西醫診斷標準：參考世界衛生組織〔WHO〕抗腫瘤藥物毒副反應的分度標準擬定。

2.證候診斷

參照中華中醫藥學會發布的『化療後血小板減少症中醫診療方案〔2018年版〕』。

化療後血小板減少症臨床常見證候：

氣血虧虛證

脾胃虛弱證

肝腎陰虛證

瘀血阻絡證

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發布的『化療後血小板減少症中醫診療方案〔2018年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷為化療後血小板減少症。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤14天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷符合化療後血小板減少症。

2.患者如同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌、脈特點，特別注意出血、乏力症狀的動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必須的檢查項目

血常規、網織紅細胞計數、ABO血型及Rh血型鑑定、尿常規、便常規+潛血實驗、凝血四項、D-二聚體、肝功能、腎功能、心電圖、胸部正位、腹部B超等。

2.可選擇的檢查項目

根據病情需要，可選擇輸血前檢查、骨髓細胞學檢查、其他生化指標等檢查。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕氣血虧虛證：補氣養血，收斂止血。

〔2〕脾胃虛弱證：益氣健脾，和胃降逆。

〔3〕肝腎陰虛證：補益肝腎，滋陰養血。

〔4〕瘀血阻絡證：活血通絡，化瘀止血。

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。

3.其他中醫特色療法

〔1〕中藥外敷

〔2〕穴位貼敷

4.西藥治療

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.血小板計數上升，出血症狀有所改善，病症好轉或穩定。

2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情變化，出血加重，血小板重度減少，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併其他系統疾病者，治療期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。

3.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行時，退出本路徑。

二、化療後血小板減少症中醫臨床路徑標準住院表單

適用對象：第一診斷為化療後血小板減少症〔ICD-10編碼：D69.602〕

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

發病時間：年月日 住院日期：年月日 出院日期：年月日

標準住院日≤14天 實際住院日：天

牽頭分會：

中華中醫藥學會血液病分會

牽 頭 人：

侯 麗〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

主要完成人：

侯 麗〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

陳信義〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

李 瀟〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

田劭丹〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

賈 玫〔北京中醫藥大學東直門醫院〕