第九節 顫病小便失調〔帕金森病膀胱功能障礙〕

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷：參照新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材【中醫內科學】〔周仲瑛主編，中國中醫藥出版社2007年出版〕。

〔1〕病史：有顫病病史；

〔2〕主要症狀：尿頻、尿急、甚或尿失禁，夜尿增多；排尿不暢，排尿延遲，尿流無力，尿淋瀝不盡，或不能自主排尿，小腹脹滿；

〔3〕主要體徵：小腹部飽滿或充盈膨隆；

2.西醫診斷：參照2016年中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組制定的【中國帕金森病的診斷標準〔2016版〕】。

〔1〕有明確帕金森病病史；

〔2〕臨床症狀：下尿路症狀〔lower urinary tract symptoms，LUTS〕為主[包括膀胱過度活動症〔Overactive bladder symptoms ，OAB〕和主要因逼尿肌無力〔detrusor weakness〕的膀胱活動低下〔Underactive bladder)]，表現為尿存儲和排尿障礙，如尿急、尿頻、急迫性尿失禁、夜尿增多，排尿困難、排尿啟動延遲、排尿時間延長、尿流無力、排尿中斷、尿不淨，急慢性尿瀦留等。

〔3〕體格檢查：恥骨上觸診飽滿或充盈，叩診呈濁音；

〔4〕輔助檢查：B超檢查膀胱殘餘尿＞50ml；

〔5〕尿流動力學檢查：在充盈期常見到神經原性逼尿肌過度活動,膀胱的感覺可以保存。在排尿期也可見到逼尿肌無收縮或活動低下。

〔6〕排除由於前列腺增生、下尿路感染、膀胱結石、腫瘤、外傷、脊髓病變等所致。

〔二〕證候診斷

1.肝腎陰虛證：尿頻或尿急，小便短澀，肢體震顫，關節僵硬，屈伸不利，時有心煩，失眠多夢，視物模糊，口眼乾澀，腰膝酸軟，小腹墜脹，五心煩熱，大便秘結，舌質紅、苔少，脈細或細數。

2.腎氣虧虛證：尿頻或夜尿頻數，尿後有餘瀝或失禁，腰脊酸痛，脛酸膝軟或足跟痛，小腹或尿道下墜感，頭搖肢顫，表情淡漠，神疲乏力，語聲低微，發音斷續，動則氣短，頭暈目眩，排便無力，舌淡，或邊有齒痕，苔白，脈沉細弱。

3.腎陽不足證：小便淋瀝，尿無力，尿不盡，尿失禁，或見癃閉，夜尿繁多，畏寒肢冷，面白無華，筋脈拘攣，心悸懶言，失眠少寐，足跗水腫，陽痿，大便干稀不調。舌體胖大暗淡，有齒痕，脈沉細無力。

二、治療方案

〔一〕辨證論治

1.肝腎陰虛證

治法：滋補肝腎，固攝縮泉。

推薦方藥：左歸丸加減。

熟地、山藥、山茱萸、川牛膝、枸杞子、菟絲子、鹿膠、龜膠、褚實子、石斛、麥冬、菟絲子、五味子、沙苑子、金櫻子等。或具有同類功效的中成藥。

2.腎氣虧虛證

治法：補益腎氣，縮泉止遺。

推薦方藥：五子衍宗丸合縮泉丸等加減。菟絲子、枸杞子、五味子、車前子、覆盆子、金櫻子、烏藥、桑螵蛸、益智仁、山藥、山茱萸、熟地黃、煅牡蠣等。或具有同類功效的中成藥。

3.腎陽不足證

治則：溫補腎陽，通陽利水。

推薦方藥：濟生腎氣丸加減。附子、肉桂、山萸肉、山藥、熟地黃、茯苓、澤瀉、丹皮、車前子、懷牛膝、鎖陽、金櫻子、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、鹿茸等。或具有同類功效的中成藥。

〔二〕其他中醫特色療法

1.針灸療法

〔1〕體針治療

主穴：百會、列缺〔雙〕、三陰交〔雙〕、次髎。腎氣虧虛者，補氣海，腎俞；兼腎陽虛者，針命門，雀啄溫灸關元；肝鬱者瀉太沖；濕熱下注者瀉陰陵泉。

操作：採用仰臥位常規針刺百會、列缺〔雙〕、三陰交〔雙〕20分鐘，俯臥位取次髎〔雙〕，2寸或2.5寸毫針向下斜刺入第二骶後孔中1.5～2 寸，要求觸電樣放射至前陰再留針15分鐘。隔日針治1次，5次為1療程，療程間隔休息3天，繼續下一療程。

〔2〕灸法治療

穴位選擇：腎俞、中極、關元、八髎。

操作方法：將艾條一端點燃，對準上述腧穴，距離皮膚2～3厘米熏烤，使局部有溫熱感而無灼痛為宜，一般每穴灸10～15分鐘，至皮膚紅暈為度。

〔3〕耳穴治療

取穴：主穴耳穴。取膀胱、尿道、腎、枕、腦點、神門。有外陰過敏者加過敏區；失眠、多夢者可加皮質下、心、口、神衰點；心煩、易怒者可加心、肝、膽、內分泌；尿道功能障礙者加肝、三焦；面色萎黃、納呆者加脾、胃；氣陰兩虛者加脾、腎、肝、腎上腺。

操作：將嵌入王不留行籽的膠布貼在選定的穴位敏感點上，並囑患者每天按壓5～6次，每次按壓2～3分鐘，以耳廓發熱或敏感點出現輕微疼痛為度。每隔3天貼1次，5次為一個療程，持續3 個療程。

2．敷貼療法

藥物：五倍子1份，五味子1份，吳茱萸1份，金櫻子2份。

操作：上藥共研細末，貯瓶備用。每次取適量，用生薑汁和清醋調成稠糊狀敷貼於腎俞、膀胱俞、關元、命門穴、湧泉上，每次敷貼4～6小時，每日1次，連續貼敷1個月為一療程。

3．中醫心理治療

以中醫的整體辨證觀念為指導，針對患者的人格特徵、心理特點、興趣愛好、環境條件等主客觀因素，靈活運用相應的心理治療方法，如情志療法、言語開導法、移情療法、易性療法等。

〔三〕中醫診療設備

根據病情需要和臨床症狀，可選用以下設備: 多功能艾灸儀、數碼經絡導平治療儀、針刺手法針療儀、智能通絡治療儀。

〔四〕西醫治療

應根據患者病情程度、年齡、就業情況和經濟狀況等因素綜合考慮進行藥物選擇，主要包括症狀性治療和保護性治療藥物。參照【中國帕金森病治療指南〔第三版〕】〔中華神經科雜誌，2014 年〕。針對膀胱尿道功能障礙治療：左旋多巴以及其它擬多巴胺藥，α受體阻斷藥，抗膽鹼藥，肉毒菌素；神經刺激治療〔腦深部電刺激〔DBS〕，骶神經電刺激〔scaral nerve stimulation,SNS〕、脛神經電刺激〔tibial nerve stimulation,TNS〕，手術治療。

〔五〕護理調攝要點

以辨證施護為主導，注重心理疏導與強化膀胱功能訓練。

1.心理疏導：加強宣教工作，引導患者分散注意力，解除緊張焦慮情緒，加強社會支持，鼓勵家屬多與患者溝通交流。

2.適當的運動治療，向患者說明膀胱功能鍛煉的重要性和方法，指導患者無論有無尿意，隔3～4小時排尿1次。

3.膀胱功能訓練：與患者共同制定出長遠的訓練規劃，鼓勵患者堅持每天鍛煉。有意識地使骨盆底部肌肉緊縮和自我放鬆，加強會陰部肌肉鍛煉，如作肛門和尿道括約肌的收縮動作鍛煉，每日3次，每次15～30次，可堅持長期訓練。

三、療效評價

〔一〕症狀評價標準

1.下尿路症狀以膀胱過度活動為主者，可以採用膀胱過度活動症患者自我評價量表(OABSS)；也可選用膀胱過度活動問卷〔OAB-q〕進行治療前後評價；患者尿急程度自我評價表(patient perception of intensity of urgency scale,PPIUS〕；國際尿失禁諮詢委員會尿失禁問卷〔international consultation on incontinent questionnaire，ICIQ〕為臨床工作和科研中評估患者尿失禁的症狀。可酌情選用。

膀胱過度活動症患者自我評價量表〔OABSS〕

2. 排尿困難、尿排空障礙可根據殘尿和尿動力學進行療效評價。

請您選擇最近一周內最接近您排尿狀態的得分；OABSS總評分是這4個問題評分的總和。 基於OABSS評分表，當問題3〔尿急〕的得分在2分以上，且整個OABSS得分在3分以上，就可診斷為OAB〔註：如無尿急不能確診〕。

顯效：殘餘尿量減少≥70%，尿流動力學檢測明顯改善。

無效：殘餘尿量減少＜30%，尿流動力學檢測無明顯改善。

3.帕金森症狀評價：採用統一帕金森病評定量表〔UPDRS〕進行評定。

顯效≥20%，有效≥12%，無效＜12%，惡化≤-12%。

〔二〕證候療效判定標準

顯效：尿頻、尿急、尿無力、尿失禁等症狀消失，排尿能夠控制，證候積分減少≥70%。

有效：尿頻、尿急、尿無力、尿失禁等症狀改善，排尿比較通暢，能夠部分控制，證候積分減少≥30%且＜70%。

無效：尿頻、尿急、尿無力、尿失禁等症狀無明顯改善，證候積分減少﹤30%。

計算公式〔尼莫地平法〕：[〔治療前積分-治療後積分〕÷治療前積分]×100%。

中醫證候學評價見中醫症狀積分表〔見下表〕。

顫病小便失調〔膀胱功能障礙〕症狀分級量化表

註：積分評分根據主次證及症狀的輕重程度給分，主證據症狀分為無、輕、中、重，分別給予0，2，4，6分。次證據症狀分為無、輕、中、重，分別給予0，1，2，3分。

參考文獻：

[1]周仲瑛.【中醫內科學】.北京：中國中醫藥出版社，2007

[2]中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組,中國醫師協會神經內科醫師分會帕金森病及運動障礙專業.中國帕金森病的診斷標準(2016版)[J].中華神經科雜誌,2016,49(4):268-271.

[3]廖利民,叢惠玲.神經源性膀胱診斷與治療[J].臨床外科雜誌,2010,18(11):725-729.

[4]Sakakibara R, Tateno F, Yamamoto T, et al. Urological dysfunction in synucleinopathies: epidemiology, pathophysiology and management. Clin Auton Res. 2018 Feb;28(1):83-101.

[5]史本康.膀胱過度活動症的診斷及治療進展[J].山東大學學報(醫學版),2018,56(03):1-5+11.

牽頭分會：

中華中醫藥學會腦病分會

牽 頭 人：

陳志剛〔北京中醫藥大學東方醫院〕

主要完成人：

陳志剛〔北京中醫藥大學東方醫院〕

高 芳〔北京中醫藥大學東方醫院〕

李學軍〔北京中醫藥大學東方醫院〕

韋一佛〔北京中醫藥大學東方醫院〕

王 垚〔北京中醫藥大學東方醫院〕

中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明：

本路徑適用於西醫診斷為帕金森病合併膀胱功能障礙的住院患者

一、顫病小便失調〔帕金森病膀胱功能障礙〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：診斷為顫病〔TCD 編碼:BNV130〕合併小便失調。

西醫診斷：診斷為帕金森病〔ICD-10 編碼:G20.02〕合併膀胱功能障礙。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材【中醫內科學】( 周仲英主編，中國中醫藥出版社2007年出版)。

〔2〕西醫診斷標準：參照2016年中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組制定的【中國帕金森病的診斷標準(2016版)】。

2.證候診斷

參照國家中醫藥管理局重點專科協作組制定的【顫病小便失調〔帕金森病膀胱功能障礙〕中醫診療方案〔試行〕】。

顫病小便失調〔帕金森病膀胱功能障礙〕臨床常見證型：

肝腎陰虛證

腎氣虧虛證

腎陽不足證

〔三〕治療方案的選擇

參照國家中醫藥管理局重點專科協作組制定的【顫病小便失調〔帕金森病膀胱功能障礙〕中醫診療方案〔試行〕】。

1.診斷明確，顫病小便失調〔帕金森病膀胱功能障礙〕。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤21天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合顫病小便失調〔帕金森病膀胱功能障礙〕的患者。

2.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕 中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌、脈特點。注意證候的動態變化。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、泌尿系統超聲，膀胱殘餘尿量測定、心電圖、顱腦影像學檢查〔CT、MRI〕、OABSS、UPDRS、中醫證候學量表等。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如尿動力學檢測、尿細菌學檢查、尿道括約肌肌電圖、胸部X光片、膀胱鏡等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

〔1〕肝腎陰虛證：滋補肝腎，固攝縮泉。

〔2〕腎氣虧虛證：補益腎氣，縮泉止遺。

〔3〕腎陽不足證：溫補腎陽，通陽利水。

2.其他中醫特色療法

〔1〕針灸療法

〔2〕敷貼療法

〔3〕中醫心理治療

〔4〕穴位低頻脈衝電刺激治療等

3.西醫治療

4.護理調攝

〔九〕出院標準

1.排尿間隔延長、尿急、尿無力、小便淋瀝不盡、尿失禁、排尿困難等主要臨床症狀消失或好轉；

2.小腹觸診飽滿或充盈膨隆縮小或消失；

3.膀胱殘餘尿量明顯減少。

〔十〕有無變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併其他系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中發生了病情變化，出現嚴重心腦血管疾病、肝腎併發症，或患有其它嚴重原發疾病，退出本路徑。

4.因患者及家屬意願而影響本路徑的執行，退出本路徑。

二、顫病小便失調〔帕金森病膀胱功能障礙〕中醫臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷為顫病〔帕金森病〕〔TCD 編碼:BNV130、ICD-10 編碼:G20.02〕合併小便失調〔帕金森病膀胱功能障礙〕。

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年月日 住院時間：年月日 出院時間：年月日

標準住院日≤21天 實際住院日：天

牽頭分會：

中華中醫藥學會腦病分會

牽 頭 人：

陳志剛〔北京中醫藥大學東方醫院〕

主要完成人：

陳志剛〔北京中醫藥大學東方醫院〕

高 芳〔北京中醫藥大學東方醫院〕

李學軍〔北京中醫藥大學東方醫院〕

韋一佛〔北京中醫藥大學東方醫院〕

王 垚〔北京中醫藥大學東方醫院〕