第八節 手足口病(重型)

中醫診療方案

2018年版

一、診斷

〔一〕診斷標準

根據國家衛生健康委員會發佈的【手足口病診療指南〔2018年版〕】[1]，結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查作出診斷。

1.流行病學史

常見於學齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節，當地托幼機構及周圍人群有手足口病流行，發病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。

2.手足口病的臨床表現及分期、分型

根據疾病的發生發展過程對手足口病進行分期、分型。

第1期〔出疹期〕主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症狀。此期屬於手足口病普通型，絕大多數在此期痊癒。

第2期〔神經系統受累期〕少數病例可出現中樞神經系統損害，多發生在病程1～5天內，表現為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。此期屬於手足口病重症病例重型，大多數可痊癒。

第3期〔心肺功能衰竭前期〕表現為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發涼、皮膚發花、血壓升高。此期屬於手足口病重症病例危重型。

第4期〔心肺功能衰竭期〕3期基礎上迅速出現心動過速〔個別患兒心動過緩〕、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。此期屬於手足口病重症危重型。

第5期〔恢復期〕體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累症狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統後遺症。

3.臨床診斷病例

有流行病學史，符合上述第2期〔神經系統受累期〕臨床表現診斷為手足口病〔重型〕。

4.確診病例

在臨床診斷病例基礎上，具有下列之一者即可確診。

〔1〕腸道病毒〔CV-A16、EV-A71等〕特異性核酸檢查陽性。

〔2〕分離出腸道病毒，並鑑定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

〔3〕急性期血清相關病毒IgM抗體陽性。

〔4〕恢復期血清相關腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。

〔二〕中醫證候診斷

根據國家中醫藥管理局發佈的【中醫藥治療手足口病臨床技術指南(2012年版)】[2]，重型手足口病屬於濕熱動風證。

臨床表現：高熱，易驚，肌肉瞤動，瘛瘢，或見肢體痿軟，無力，嘔吐，嗜睡，甚則昏蒙，舌暗紅或紅絳苔黃膩或黃燥，脈弦細數指紋紫滯。

二、治療方法

〔一〕一般治療

注意隔離，避免交叉感染。休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理，注意藥物及物理降溫。

〔二〕辨證論治

證型：濕熱動風證。

治法：解毒清熱、熄風定驚。

基本方藥：羚角鈎藤湯加減。

方藥組成：羚羊角粉(沖服)、鈎藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、薏苡仁、全蠍、白僵蠶、生牡蠣。或採用具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

用法用量：根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。每日l劑，水煎100~150 ml，分3~4次口服。

中藥灌腸：方藥：清熱解毒中藥，藿香9g、敗醬草12g、黃芩6g、青蒿10g、梔子5g、薏苡仁20g；方法：濃煎取汁50ml或採用配方顆粒劑溶於50ml熱水，放置至37~38℃後灌腸，以50ml注射器抽吸藥液，前端連接一次性肛管〔長度8cm或12cm，直徑2.3mm〕，囑患兒側臥位，抬高臀部10cm，將一次性肛管插入肛門6~10cm，緩慢注入藥液；推完藥液，拔除一次性肛管，捏合臀部，讓藥液儘可能保留較長時間〔20min以上〕，灌腸每日1次。

〔三〕外治法

局部治療：針對口腔局部病變，可用清熱解毒、利咽生肌的中藥或中成藥局部應用。

針灸按摩：手足口病合併弛緩型癱瘓者，進入恢復期應儘早開展針灸、按摩等康復治療。

〔四〕護理調攝要點

1.飲食調理：宜予清淡流質飲食，避免辛辣刺激食物，多飲水，保證液體和營養充足。對於進食差或不能進食的患兒，可以採用鼻飼。

2.皮膚護理：注意保護皮膚清潔和疱疹處理，防止潰破感染。

3.全身觀察：注意精神、神志、呼吸、心率、心律、體溫、血壓等變化，觀察舌苔、大小便、末梢循環狀況、神經系統症狀等情況。

三、療效評價

〔一〕 評價標準

1.中醫臨床證候療效判定標準：

依據2002年【中藥新藥臨床研究指導原則】擬定證候判定方法及標準：積分評定法採用尼莫地平積分法，即〔治療前積分-治療後積分〕/治療前積分×100％。

痊癒：療程結束時，中醫證候積分值減少≥95%；

顯效：療程結束時，中醫證候積分值減少≥70%；

有效：療程結束時，中醫證候積分值減少≥30%；

無效：療程結束時，中醫證候積分值減少＜30%。

2.疾病療效評定標準

顯效：一般狀態明顯好轉，神經系統症狀消失，體溫48h內恢復正常，皮疹開始消退，5天內未再出現新的皮疹，進食好轉，正常玩耍。

有效：一般狀態好轉，神經系統症狀好轉，體溫72h內恢復正常，皮疹開始消退，5天內未再出現新的皮疹，能正常進食，正常玩耍。

無效：治療7天仍有發熱或有新的皮疹出現，不能進食，神經系統症狀無改善，呼吸循環衰竭，出現多種併發症。

〔二〕評價方法

1.評價依據：手足口病重型病例臨床症狀體徵量化分級標準，參考【中藥新藥臨床研究指導原則】[3]〔中國醫藥出版社出版，2002年〕中擬定手足口病中醫臨床症狀體徵量化分級標準〔見附表〕。

2.評價時點：手足口病重型病例臨床應每1～2h觀察一次，重點觀察體溫、脈搏、心率、心律、呼吸、血壓、精神狀態、末梢循環狀況、神經系統症狀等，同時注意皮疹、口腔潰瘍、飲食等一般情況。隨時了解病情變化，尤其注意有無神經源性肺水腫及腦疝等病情突變的表現。

3.信息收集：通過對生命體徵、精神狀態、臨床症狀等中醫四診、查體收集相關的臨床信息；由醫護人員進行評價。

附表：手足口病中醫臨床症狀體徵量化分級標準

參考文獻

[1] 國家衛生健康委員會.手足口病診療指南(2018年版)[J].傳染病信息,2018,31(3):193-198.

[2]中醫藥治療手足口病臨床技術指南(2012年版)[J].浙江中西醫結合雜誌,2012,(9):750.

牽頭分會：

中華中醫藥學會感染病分會

牽 頭 人：

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

主要完成人：

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

靳 華〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

汪曉軍〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

張國梁〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕

中醫臨床路徑

2018年版

路徑說明:

本路徑主要適用於明確診斷為手足口病(重型)的住院患者

一、手足口病〔重型〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

第一診斷為手足口病〔重型〕〔ICD-10編碼：B08.401〕。

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

參照【手足口病診療指南〔2018年版〕】。

2.疾病分期

參照【手足口病診療指南〔2018年版〕】的分期標準，2期適用於本路徑。

3.證候診斷

參照【中醫藥治療手足口病臨床技術指南(2012年版)】，重型手足口病屬於濕熱動風證。

〔三〕治療方案的選擇

參照中華中醫藥學會發佈的【手足口病〔重型〕中醫診療方案〔2018年版〕】。

1.診斷明確，第一診斷為手足口病。

2.監護人同意接受中醫治療。

〔四〕標準住院日為≤10天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合手足口病〔ICD-10 編碼:B08.401〕。

2.疾病分型屬於重型，中醫辨證屬於濕熱動風證。

3普通型、危重型病例不進入路徑。

4.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

收集患兒發熱、皮疹、疱疹、神經系統症狀體徵〔如嗜睡、煩躁、驚厥、肢體抖動、頭痛〕、舌象、脈象等特點，並記錄動態變化。

〔七〕入院檢查的項目

1.必需的檢查項目

〔1〕血常規、尿常規、大便常規；

〔2〕肝功能、腎功能、血糖、心肌酶譜、血清電解質；

〔3〕腸道病毒(CoxAl6、EV71等)特異性核酸檢測；

〔4〕分離出腸道病毒，並鑑定為CoxAl6、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒；

〔5〕血清CoxAl6、EV71病毒中和抗體；

〔6〕心電圖、胸片；

〔7〕頭顱CT或MRI。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如血氣分析、心臟彩超、腦脊液、腦電圖，其他病毒標誌物如單純疱疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒特異性抗體等。

〔八〕治療方法

參照中華中醫藥學會發佈的【手足口病〔重型〕中醫診療方案〔2018年版〕】。

濕熱動風證：解毒清熱、熄風定驚。

1.一般治療

2.選擇具有解毒清熱、熄風定驚作用的中藥湯劑口服或結腸滴注，或具有同類作用的中成藥口服或靜脈滴注。

3.局部治療

4.護理調攝

〔九〕出院標準

1.體溫恢復正常，一般狀況良好，神經系統症狀消失，疱疹、皮疹基本消退。

2.血常規、血氣分析、血糖等指標恢復正常。

〔十〕變異及原因分析

1.合併其他系統疾病、需要進一步治療，導致住院時間延長；

2.治療期間患兒病情轉化為危重型，退出本路徑；

3.因患者或監護人的意願而影響本路徑執行時，退出本路徑。

二、手足口病〔重型〕中醫臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷為手足口病〔重型〕〔ICD-10 編碼：B08.401〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

發病時間： 年 月 日 時 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準住院日：≤10天 實際住院日：天

牽頭分會：

中華中醫藥學會感染病分會

牽 頭 人：

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

主要完成人：

李秀惠〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

李 麗〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

靳 華〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

汪曉軍〔首都醫科大學附屬北京佑安醫院〕

張國梁〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕