第六節 肉芽腫性乳癰〔肉芽腫性小葉性乳腺炎〕

中醫診療方案

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考中華中醫藥學會乳腺病分會2017年【肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫專家診療共識】。

〔1〕好發於育齡期女性,近期有妊娠生育史；

〔2〕多有乳汁淤積或異常泌乳相關因素〔如高泌乳素血症或藥物相關性泌乳〕；

〔3〕初起以局部腫塊爲主要表現，多伴有疼痛，局部膚色不變、膚溫不高，腫塊質韌硬，邊界不清，可伴有腋窩淋巴結腫大；腫塊多爲外周發病，可沿象限發展，部分進展迅速，可短時間內蔓延至乳暈區，甚至波及全乳；

〔4〕膿成不暢，堅腫難消，成膿後易侵襲皮膚，並形成多發複雜竇道；

〔5〕潰後以竇道、滲液爲主要表現，易遷延不愈、反覆潰膿；

〔6〕可有乳腺外表現，如結節性紅斑、關節疼痛、發熱、皮疹等；

〔7〕病情進展或反覆時炎性指標可升高；

〔8〕超聲檢查可見邊界不清、形態不規則的低無回聲病灶，成膿時內可見運動的細小點狀回聲〔膿腫〕，不同病變間可出現相連續的條狀低無回聲區(竇道)；病變區可延伸至皮下或乳房後間隙；病灶或邊緣常可見較豐富的血流信號。

2.西醫診斷標準

〔1〕病理診斷標準：肉芽腫性小葉性乳腺炎爲病理學診斷，參照【乳腺腫瘤臨床病理學】〔闞秀，丁華野，沈丹華主編，北京大學醫學出版社2014年出版〕[1]。

以乳腺終末導管小葉單位爲中心的肉芽腫性炎，周圍有增生的纖維組織包繞，病變呈多灶性分布，可融合，小葉結構萎縮或消失；小葉內多種炎性細胞浸潤，以中性粒細胞爲主；可有脂肪壞死及小膿腫形成。

〔2〕臨床表現：好發於育齡期女性,近期有妊娠生育史；多有乳汁淤積或異常泌乳相關因素〔如高泌乳素血症或藥物相關性泌乳〕；初起以局部腫塊爲主要表現，多伴有疼痛，局部膚色不變、膚溫不高，腫塊質韌硬，邊界不清，可伴有腋窩淋巴結腫大；腫塊多爲外周發病，可沿象限發展，部分進展迅速，可短時間內蔓延至乳暈區，甚至波及全乳；膿成不暢，堅腫難消，成膿後易侵襲皮膚，並形成多發複雜竇道；潰後以竇道、滲液爲主要表現，易遷延不愈、反覆潰膿；

〔二〕證候診斷

參考中華中醫藥學會乳腺病分會2017年【肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫專家診療共識】。

1.腫塊型

〔1〕氣滯熱壅證：症見局部高腫疼痛，皮膚不紅或稍紅，膚溫稍高，苔薄白或黃，脈數有力。

〔2〕陽虛痰凝證：症見患部漫腫，皮色不變，無熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細或遲細。

2.膿腫型

〔1〕熱毒壅盛證：毒氣盛而正氣未衰，局部瘡形已成，紅腫熱痛明顯，腫塊中央按之應指。可伴見口渴心煩，身痛骨楚，溲赤便秘。舌紅，苔黃膩或黃糙，脈滑數。

〔2〕氣虛邪滯證：局部表現爲瘡形平塌，難潰難腐，或膿水稀少，堅腫不消者，可伴見神疲乏力，面色蒼白，少氣懶言。舌淡，苔薄白，脈細弱。

〔3〕陽虛毒盛證：局部表現爲瘡形已成，漫腫無頭，化膿遲緩，或膿水稀薄，可伴見畏寒肢冷，神疲嗜睡，舌淡膠，苔薄白，脈沉遲而細。

3.潰後型

〔1〕氣血虧虛證：適用於潰後膿水清稀，瘡面不鮮，伴見面色萎黃、食少納呆、胃脘痞滿、消瘦乏力、睡眠欠佳者。舌淡苔白脈細弱。

〔2〕陽虛毒戀證：潰後傷口久不癒合，或患部漫腫平塌，伴口中不渴、四末不溫、舌淡苔白、脈沉細者。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.腫塊型

〔1〕氣滯熱壅證

治法：理氣活血，清熱化痰

推薦方藥：仙方活命飲或柴胡清肝湯等加減。白芷、貝母、川芎、當歸、赤芍、生地黃、柴胡、黃芩、山梔、天花粉、防風、牛蒡子、連翹、甘草等。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕陽虛痰凝證

治法：溫陽補血、散寒通滯

推薦方藥：陽和湯加減。熟地黃、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黃、鹿角膠等。或具有同類功效的中成藥。

2.膿腫型

〔1〕熱毒壅盛證

治法：清熱解毒，托里透膿

推薦方藥：透膿散加減。黃芪、穿山甲、川芎、當歸、皂角刺等。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕氣虛毒滯證：

治法：益氣托毒。

推薦方藥：托里消毒散加減。人參、黃芪、當歸、川芎、芍藥白芍或赤芍？、白朮、陳皮、茯苓、金銀花、連翹、白芷、甘草等。或具有同類功效的中成藥。

〔1〕陽虛毒盛證：

治法：溫陽托毒

推薦方藥：神功內托散加減。當歸、白朮、黃芪、人參、白芍、茯苓、陳皮、附子、木香、炙甘草、川芎、山甲等。或具有同類功效的中成藥。

3.潰後型

〔1〕氣血虧虛證

治法：健脾和胃、益氣養血

推薦方藥：可選用人參養榮湯加減。人參、當歸、黃芪、白朮、茯苓、肉桂、熟地黃、五味子、遠志、陳皮、白芍、甘草等。或具有同類功效的中成藥。

〔2〕陽虛痰凝證

治法：溫陽化痰

推薦方藥:陽和湯加減。熟地黃、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黃、鹿角膠等。或具有同類功效的中成藥。

4.多型並存型：臨床上腫塊、膿腫、潰後〔潰瘍、竇道〕多種型態並存，病灶廣泛，交錯複雜，病程中三種表現雖不完全獨立，但在不同時期仍各有側重。治療上針對主要矛盾選擇以上與之相對應的治法。

〔二〕外治法

1.腫塊型：

①貼敷法：腫塊期如瘡形不高，痛而不甚，微紅微熱可選用沖和膏外敷患處；如初起局部疼痛明顯，或成膿後局部高腫紅熱，可用金黃散外敷以清熱解毒，消腫止痛；如局部漫腫無頭或潰後堅腫難消，則可以陽和解凝膏外敷以溫陽化痰散結。

②中藥外洗/熏洗：適用於腫塊初起者。可用中藥煎湯外洗或熏蒸。

③刺絡拔罐：適用於腫塊初起或伴微膿腫形成者。可於腫物或膿腔上方點刺，持罐扣在點刺的部位。

④導管灌註：適用於伴乳頭溢液者。可配合拔罐使用，可於拔罐拔出油脂樣分泌物後以平針頭插入病變導管，進行藥物灌注治療。

2.膿腫型：

①貼敷法：成膿後局部高腫紅熱，可用金黃散外敷以清熱解毒，消腫止痛；如局部漫腫無頭或潰後堅腫難消，則可以陽和解凝膏外敷以溫陽化痰散結。

②刺絡排膿術：適用於局部膿腔較局限者，可於膿腔最明顯處點刺，排出膿液。

③穿刺抽膿術：適用於膿成透暢，膿腔較局限者。可用注射器於膿腔最明顯處或B超引導下抽出膿液。

④洞式清創引流術：適用於乳腺深部膿腫或多房膿腫，具有創口小、膿腔與竇道引流通暢、疤痕小、較好保持乳房外形與哺乳功能等優點。

⑤膿腫切開引流術：適用於乳腺淺部膿腫，或膿腔較單一者。用手術尖刀挑開3～5mm引流口，多與提膿藥捻引流配合使用。

⑥祛腐清創術：適用於膿腫、竇道形成已有潰口，或配合火針洞式烙口/切開引流術使用。探針探查膿腫、竇道的深度和方向,刮匙清除壞死組織。如病變範圍廣泛，爲減輕疼痛及徹底清創，可配合胸椎神經阻滯或靜脈全麻。

⑦藥線引流術：適用於膿成未透，或膿潰後仍有壞死組織未能液化排出者。探針引導下插入提膿藥捻祛腐引流。

3.潰後型：

①貼敷法：潰後局部仍有高腫紅熱，可用金黃散外敷以清熱解毒；如局部漫腫或潰後堅腫難消，則以陽和解凝膏外敷以溫陽化痰散結。

②祛腐清創術：適用於潰後仍有膿液滲出、竇道內殘留壞死組織者，具體方法同前。

③藥線引流術：適用於膿潰後仍有壞死組織未能液化排出者。探針引導下插入提膿藥捻祛腐引流。

④生肌法：膿腔或竇道壞腐祛盡，局部可加用生肌油紗以促創面癒合。

⑤墊棉綁縛法：適用於深層瘺管、創腔較大者。創面膿腐已淨，可用棉墊壓空腔處，再予以加壓綁縛，促進腔壁粘合與癒合。

⑥溫熨法：適用於潰後局部仍有炎性僵塊，表麵皮膚無明顯紅腫者。可用中藥煎水溫洗，藥渣或熱敷貼熱熨。

⑦灸法：適用於潰後局部仍有炎性僵塊，表麵皮膚無明顯紅腫者。可配合隔蒜灸或隔姜灸。

⑧導管灌註：適用於伴乳頭溢液者。可配合拔罐使用，可於拔罐拔出油脂樣分泌物後以平針頭插入病變導管，進行藥物灌注治療。

〔三〕護理調攝要點

1.飲食調理：飲食有節，適宜低脂、清淡、易消化食物；忌菸酒、辛辣、生冷寒涼之品。

2.情志調理：情緒調暢，避免情志刺激及對疾病的過度關注憂慮。

3.起居調理：起居適宜，勞逸結合，避免熬夜、過度勞累。

4.其它：針對病因採取相應預防措施，避免外力碰撞乳房，乳頭溢液或有異常泌乳相關性因素〔高泌乳素血症或藥物〕等，需及時處理。

三、療效評價

參考中華中醫藥學會乳腺病分會2017年發布的【肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫專家診療共識】。

〔一〕評價標準

GLM療效評價體系應考慮多個維度,除疾病轉歸、療程長短外，還應考慮乳房外形、乳房功能〔哺乳功能/乳頭感覺〕以及治療相關毒副作用，從多個維度全面客觀地評價臨床治療效果，以比較不同治療方法之間的療效差異。

1.疾病轉歸

〔1〕痊癒：達到臨床治癒且維持半年無復發，或達到臨床治癒且超聲提示無病灶殘留。

〔2〕臨床治癒：全身症狀消失，原炎性病灶臨床上不可觸及，潰瘍或瘡口癒合。

〔3〕未愈：原炎性病灶臨床仍可觸及，全身症狀無明顯改善或加重。

2.病程的評價

GLM有一定自限性，臨床治療的目的主要在於縮短病程。但是，GLM的療程長短與就診時疾病所處分期、分型有著密切關係，故臨床上比較GLM不同治法的療程長短時，需結合就診時臨床分期分型進行分析。

3.乳房外形的評價

治療後的乳房外形變化是GLM重要的療效評價指標之一。評價可參照2001年美國放射治療聯合中心〔JCRT〕標準評價: 分爲優秀、良好、一般、差四種。

〔1〕優秀：患側乳房與健側基本一樣；

〔2〕良好：患側乳房與健側僅有較小差別；

〔3〕一般：患側乳房與健側有明顯差別；

〔4〕差：患側乳房功能障礙和美容效果很差。

4.中醫證候療效的評價

臨床痊癒：中醫主要臨床症狀、體徵消失或基本消失，證候療效積分≥95%。

顯效：中醫主要臨床症狀、體徵明顯改善，70%≤證候療效積分＜95%。

有效：中醫主要臨床症狀、體徵均有好轉，30%≤證候療效積分＜70%。

無效：中醫主要臨床症狀、體徵均無明顯改善，甚或加重，證療效候積分＜30%。

採用中醫證候療效積分法觀察中醫證候變化：將全部主症、次症分別分爲無、輕、中、重四個等級，主症分別記爲0、2、4、6分，次症分別記爲0、1、2、3分。舌質舌苔脈象只記錄，不記分。

證候療效積分計算公式爲：[〔治療前積分－治療後積分〕/ 治療前積分] ×l00%。

〔二〕評價方法

GLM的療效評價應參考臨床症狀及體徵緩解情況，並結合乳腺彩超等輔助檢查進行綜合評判。

參考文獻：
1.闞秀，丁華野，沈丹華.乳腺腫瘤臨床病理學[M]. 北京：北京大學醫學出版社, 2014：343-344.

牽頭分會：
中華中醫藥學會乳腺病分會

牽 頭 人：
陳前軍〔廣東省中醫院〕

主要完成人：
劉曉雁〔廣東省中醫院〕
陳前軍〔廣東省中醫院〕
徐 飈〔廣東省中醫院〕
賴米林〔廣東省中醫院〕

中醫臨床路徑

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷爲

肉芽腫性小葉性乳腺炎膿腫型的住院患者

一、肉芽腫性乳癰(肉芽腫性小葉性乳腺炎)臨床路徑標準住院流程

(一)適用對象

中醫診斷:第一診斷爲肉芽腫性乳癰〔TCD:BWR020〕

西醫診斷:第一診斷爲肉芽腫性小葉性乳腺炎〔膿腫型〕〔ICD10：N61.x07〕

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

(1)中醫診斷標準：參考中華中醫藥學會乳腺病分會2017年【肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫專家診療共識】。

(2)西醫診斷標準：病理診斷標準參照【乳腺腫瘤臨床病理學】。

2.分期分型診斷：參考中華中醫藥學會乳腺病分會2017年【肉芽腫性小葉性乳腺炎中醫專家診療共識】。

3.證候診斷：參照國家中醫藥管理局印發的『肉芽腫性乳癰〔肉芽腫性小葉性乳腺炎〕中醫診療方案〔2017年版〕』。

肉芽腫性乳癰〔肉芽腫性小葉性乳腺炎〕膿腫型臨床常見證候：

熱毒壅盛證

氣虛邪滯證

陽虛毒盛證

〔三〕治療方案的選擇

參照國家中醫藥管理局印發的『肉芽腫性乳癰〔肉芽腫性小葉性乳腺炎〕中醫診療方案〔2017年版〕』。

1.診斷明確，第一診斷爲肉芽腫性乳癰(肉芽腫性小葉性乳腺炎)。

2.患者適合併接受中醫治療。

〔四〕標準住院日≤14天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合肉芽腫性乳癰(肉芽腫性小葉性乳腺炎)的患者；

2．膿腫型的患者；

3.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集不同證候的主症、次症、舌、脈特點,重點觀察乳房局部症狀、體徵，注意證候的動態變化。

〔七)入院檢查項目

1.必需的檢查項目：

血常規、尿常規、大便常規、血糖、肝腎功能、凝血功能、泌乳素、心電圖、胸片、乳腺B超、膿液細菌培養及藥敏等。

2.可選擇的檢查項目：組織病理活檢、炎症指標〔血沉、CRP、降鈣素原〕、免疫指標〔T-淋巴細胞亞群檢測〕、血培養+藥敏檢查(T≥38.5℃時)等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

(1)熱毒壅盛證：清熱解毒，托里透膿

(2)氣虛毒滯證：益氣托毒

(3)陽虛毒盛證：溫陽托毒

2.其它中醫特色治療

〔1〕貼敷法

〔2〕溫熨法

〔3〕中藥外洗/熏洗

〔4〕灸法

〔5〕刺絡拔罐法

〔6〕中藥離子導入

〔7〕導管灌注等

3.中醫外治法

〔1〕刺絡排膿術

〔2〕洞式清創引流術

〔3〕膿腫切開引流術

〔4〕藥線引流術

〔5〕乳腺區段切除術

4.飲食療法

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.患者膿腫病灶引流通暢，炎症症狀體徵得到改善；

2、沒有需要繼續住院治療的併發症和/或併發症。

〔十〕變異及原因分析

1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.合併有其他系統疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。

3.治療過程中發生了病情變化，出現嚴重併發症，退出本路徑。

4.因患者及家屬意願而影響路徑的執行，退出本路徑。

二、肉芽腫性乳癰(肉芽腫性小葉性乳腺炎膿腫型)中醫臨床路徑標準住院表單