第四節 顫病(帕金森疊加症候群)

中醫診療方案

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫診斷

參考【中醫內科學】〔張伯禮、吳勉華主編，人民衛生出版社2017年出版〕。

〔1〕頭部及肢體顫抖、搖動，不能自制，甚者顫動不止，四肢強急。

〔2〕常伴動作笨拙，活動減少，多汗流涎，語言緩慢不清，煩躁不寐，善忘，神識呆滯，行走不穩，頭暈目眩等症狀。

〔3〕多發生於中老年人，一般呈隱襲起病，逐漸加重，不能自行緩解。

2.西醫診斷

參照【神經病學】〔賈建平，陳生弟主編，人民衛生出版社2013年出版〕。

〔1〕程度不一的帕金森樣表現，以強直、少動爲主，靜止性震顫很少見，多以雙側起病〔除皮質基底節變性外〕，對左旋多巴治療不敏感。

〔2〕伴有其他徵象，如不自主運動、垂直性眼球凝視障礙〔見於進行性核上性麻痹〕、早期出現且嚴重的痴呆和視幻覺〔路易體痴呆〕、皮質複合感覺缺失和錐體束征〔皮質基底節變性〕等。

〔二〕證候診斷

1.中氣不足，氣血虧虛證：肢體僵直，行走不穩，肢體顫動，頭暈眼花，起則暈劇，甚則暈厥，面色少華，記憶下降，四肢乏力，動則加重，小腹墜脹，小便失控，大便費力，心煩不安，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

2.脾腎兩虛、痰濁內阻證：活動緩慢，姿勢異常，肢顫不止，行走不穩，記憶減退，神識失控，時清時昧，胸脘痞悶，夜寐不安，驚惕肉瞤，心中懊惱，大便溏薄，夜尿頻多，遺精易泄，舌質白，苔白膩，脈濡滑。

3.肝腎不足、瘀血阻絡證：肢體顫抖，行走不穩，雙目凝視，目光呆滯，反覆跌倒，頭昏目澀，言語不清，吞飲咳嗆，項背前傾，面色晦暗，言語不利，步態慌張，皮脂外溢，發甲焦枯，舌質紫暗或夾瘀斑，苔薄白，脈細弦澀。

4.陰陽兩虛、痰瘀互阻證：肢體扭轉，不能站立，肢顫不已，表情呆板，頭暈眼花，面色晄白，筋脈拘緊，言語謇澀，吞飲嗆咳，反應遲鈍，失眠驚惕，目澀耳鳴，腰酸腿軟，小便失禁，畏寒肢冷，舌質淡白或夾瘀斑，舌體瘦小，少苔或無苔，脈細弦澀。

二、治療方法

(一)辨證論治

1. 中氣不足、氣血虧虛證

治法:健脾升清、補益氣血

〔1〕推薦方藥：補中益氣湯加減。藥物組成：黃芪、黨參、當歸、陳皮、升麻、柴胡、白朮、葛根、薏苡仁、肉桂等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

〔2〕針灸治療

①體針

選穴：肩隅、曲池、合谷、髀關、伏兔、足三里。

操作：平補平瀉法,留針30min,每日1次,10次爲1個療程,休息3～5日後進行下1個療程｡

②耳針

選穴：脾､胃､交感､皮質下｡

操作：每次選取2～3個穴位,輕刺激｡或王不留行貼耳穴｡

③艾灸：足三里､血海､脾俞､三陰交｡手持艾條對準穴位,每穴灸3～5min｡每日1次,10次爲1個療程｡

2. 脾腎兩虛、痰濁內阻證

治法：補脾益腎、豁痰化濁

〔1〕推薦方藥：濟生腎氣丸加減。藥物組成：茯苓、山藥、山萸肉、鬱金、肉桂、制附子、熟地黃、澤瀉、牡丹皮、車前子、川牛膝、陳皮、半夏、遠志、五味子等｡或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)｡

〔2〕針灸治療

①體針

選穴：百會､四神聰､風池､豐隆､陰陵泉､中脘､陽陵泉。

操作：採用平補平瀉法,留針30min,每日1次,10日爲1個療程｡

②耳針

選穴：交感、皮質下、胃、腎、脾、三焦｡

方法：每次選取2～3個穴位,輕刺激｡或王不留行貼耳穴｡

③艾灸

選穴：中脘､陰陵泉､陽陵泉｡

操作：每穴灸3～5min｡每日1次,10次爲1個療程｡

3. 肝腎不足、瘀血阻絡證

治法:滋補肝腎、活血通絡

〔1〕推薦方藥: 補肝散合丹參飲加減。山萸肉、當歸、五味子、山藥、川芎、木瓜、熟地黃、白朮、獨活、酸棗仁、丹參、檀香、桃仁、全蠍等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)｡

〔2〕針灸治療

①體針

選穴：脾俞、肝俞、足三里、腎俞、太溪、關元｡

操作：採用平補平瀉法,留針30min,每日1次,10日爲1個療程｡

②耳針

選穴：足三里、肝､腎､交感､皮質下､三焦｡

方法：每次選取2～3個穴位,輕刺激｡或王不留行貼耳穴｡ 每日4～6次，以有酸脹感爲度。

③艾灸

選穴：足三里､肝俞､腎俞｡

方法：每穴灸3～5min｡每日1次,10次爲1個療程｡

〔3〕中藥泡洗技術：選用滋補肝腎、活血通絡中藥煎煮後,洗按足部,每日1次,每次15～30min,水溫宜在37～40℃｡

4. 陰陽兩虛、痰瘀交阻證

治法: 滋陰補陽祛瘀化痰

〔1〕推薦方藥: 龜鹿二仙膠加味｡藥物組成：鹿膠、龜膠、人參、枸杞子、肉蓯蓉、當歸、山萸肉､鬱金、菖蒲、薑黃、赤芍、川芎、地龍等｡或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)｡

〔2〕針灸治療

①體針

選穴：三陰交､復溜､太溪､脾俞､腎俞。

操作：採用平補平瀉法,留針30min,每日1次,10日爲1個療程｡

②耳針

選穴：皮質下、交感、脾、腎、心｡

方法：每次選取2～3個穴位,輕刺激｡或王不留行貼耳穴｡

③艾灸

選穴：三陰交､氣海､關元､脾俞､腎俞。

操作：每穴灸3～5min｡每日1次,10次爲1個療程｡

(3)中藥泡洗技術：根據患者證候特點選用溫陽補腎、活血通絡中藥煎煮後洗按足部,每日1次,每次15～30min,水溫宜在37～40℃｡

(二) 其他中醫特色療法

以下中醫醫療技術適用於所有證型｡

〔1〕頭針

取穴：舞蹈震顫控制區､運動區､足運感區｡

操作：取患側對側穴位，頭針選用1.5～2寸毫針,進針時針身與頭皮呈30°在帽狀腱膜下將針身進到2/3後快速平穩捻針,使局部產生熱､麻､重壓感,每隔5～10min行針1次或配合電針,留針30～40min，10次爲1個療程。

〔2〕推拿治療

按揉頭面百會、印堂、太陽穴等穴各2min。捏拿上肢曲池、手三里、外關、合谷等穴，從肩部到腕部，反覆5～10遍。用拳背點按腰部脊柱旁脾俞、肝俞、腎俞穴各1min。動作輕柔和緩,每日1次, 10次爲1個療程。

(三) 運動康復

根據患者的具體病情採用鬆弛訓練、平衡訓練、步態訓練等方法。

(四)西藥治療

參照【中國帕金森病治療指南(第三版)】規範應用抗膽鹼能藥､金剛烷胺､複方左旋多巴製劑､多巴受體激動劑､單胺氧化酶-B抑制劑､兒茶酚-氧位-甲基轉移酶抑制劑｡同時針對自主神經功能障礙、認知功能障礙、精神行爲異常等進行對症治療｡

(五)護理調攝要點

1.飲食調理：忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚膩之品，忌菸酒。多吃新鮮蔬菜、水果,多食瓜子、杏仁、芝麻等,多飲綠茶｡複方左旋多巴製劑應在進餐前1小時服用，進餐時緩慢進食,防止吸入性肺炎｡

2.預防跌傷：共濟失調者需有專人護理,防止跌傷｡

3.預防感染：加強口腔護理,翻身叩背,以預防墜積性肺炎､壓瘡的發生｡

4.情志調理：保持心情舒暢，鼓勵患者積極面對疾病,配合治療｡

三､療效評價

(一)評價標準

1.西醫療效判斷標準：採用統一帕金森病評定量表(UPDRS)。

〔1〕主要指標：

①UPDRSⅢ部分運動檢查的總評分治療後相對基線的變化。

②UPDRSⅡ部分日常生活活動能力的總評分治療後相對基線的變化。

〔2〕次要指標：

①UPDRSⅠ至Ⅳ部分總評分相對基線變化≥30%的病例數。

②UPDRSⅠ〔精神行爲和情感〕和Ⅳ〔治療併發症〕總評分相對基線的變化。

③左旋多巴每日劑量相對基線的變化；

④服左旋多巴出現『開關』現象的患者，基於患者日記，評價每日總的『關』期時間相對於基線的變化，『關』期時間占覺醒時間的百分數；

2.中醫證候療效評價標準

參照【中醫老年顫證診斷和療效評定標準(試行)】擬訂。

臨床痊癒：中醫老年顫證功能障礙積分減少100%。

明顯進步：中醫老年顫證功能障礙積分減少50～99%。

進步：中醫老年顫證功能障礙積分減少20～49%。

稍有進步：中醫老年顫證功能障礙積分減少1～19%。

無效：中醫老年顫證功能障礙積分無變化。

(二)評價方法

1.疾病有效率:採用UPDRS進行評價療效,療效指數=[(治療前得分-治療後得分)/治療前得分]×100%｡根據上述療效判斷標準，以Ⅰ至Ⅳ部分總評分治療後相對基線的變化≥30%爲有效病例，分別統計有效病例數、無效病例數。並分項評定UPDRS各部分分值，與基線比較，進行統計學分析。

2.證候有效率：採用按中醫老年顫證功能障礙記分法進行證候評價，並根據公式計算，療效指數=[〔治療後積分－治療後積分〕/治療前積分]×100% ，與基線水平比較，計算出積分及減少百分率〔%〕，從而判斷其有效性。證候結局一般以療程結束時作爲計算單元。

主要參考文獻：

[1]張伯禮，吳勉華.中醫內科學[M].北京:人民衛生出版社，2017：381-383.

[2]賈建平,陳生弟.神經病學[M].北京:人民衛生出版社，2013：281．

[3]中醫老年顫證診斷和療效評定標準(試行)[J].北京中醫學院學報,1992(6):55.

牽頭分會：
中華中醫藥學會內科分會
牽頭人：
楊文明〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕
主要完成人：
鮑遠程〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕
汪瀚〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕
陳懷珍〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕
謝道俊〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕

楊文明〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕

中醫臨床路徑

^2018年版路徑說明：本路徑適用於西醫
診斷爲帕金森疊加症候群的住院患者

一、顫病(帕金森疊加症候群)中醫臨床路徑標準住院流程

(一)適用對象

中醫診斷：第一診斷爲顫病(TCD編碼：BNV 130)。

西醫診斷：第一診斷爲帕金森疊加症候群(ICD-10編碼：G20.02)。

(二)診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參考【中醫內科學】〔張伯禮、吳勉華主編，人民衛生出版社2017年出版〕。

〔2〕西醫診斷標準：參照【神經病學】〔賈建平、陳生弟主編，2013年出版〕。

2.證候診斷

參照國家中醫藥管理局印發的『顫病(帕金森疊加症候群)中醫診療方案』。

顫病(帕金森疊加症候群)臨床常見證候：

中氣不足、氣血虧虛證

脾腎兩虛、痰濁內阻證

肝腎不足、瘀血阻絡證

陰陽兩虛、痰瘀交阻證

(三)治療方案的選擇

參照國家中醫藥管理局印發的『顫病(帕金森疊加症候群)中醫診療方案』。

1.診斷明確，第一診斷爲顫病(帕金森疊加症候群)。

2.患者適合併接受中醫治療。

(四)標準住院日爲≤21天

(五)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合顫病(帕金森疊加症候群)的患者。

2.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

3.嚴重生活自理困難、已並發肺部感染、尿路感染等患者不進入本路徑。

(六)中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的顫振程度，肌僵直，步態姿勢等主症，神態、面色、飲食、二便等次症，舌、脈特點。注意證候的動態變化。

(七)入院檢查項目

1.必需的檢查項目

評定量表：統一帕金森病量表(UPDRS)、血常規、尿常規、糞常規及潛血試驗、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能檢查、心電圖、胸部X線片、膀胱殘餘尿測定、臥立位血壓監測、神經心理學量表(MMSE、MoCA等)、顱腦影像學檢查(CT或MR)。

2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如甲狀腺功能、24小時動態血壓監測、顱腦MRA／CTA、腦電圖、腦部PET檢查等。

(八)治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑和中成藥

〔1〕中氣不足、氣血虧虛證：健脾升清、補益氣血

〔2〕脾腎兩虛、痰濁內阻證：補脾益腎、豁痰化濁

〔3〕肝腎不足、瘀血阻絡證：滋補肝腎、活血通絡

〔4〕陰陽兩虛、痰瘀互阻證：滋陰補陽、祛瘀化痰

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.其它中醫特色治療

〔1〕針刺治療：頭針、體針療法

〔2〕中藥泡洗技術

〔3〕艾灸療法

〔4〕推拿治療

4.運動康復

5.西藥治療

6.護理調攝要點

(九)出院標準

1.肢體顫抖、遲緩僵直、頭暈、姿勢不穩等主要症狀改善。

2.四肢或縱軸張力較前明顯改善。

3.認知障礙、睡眠障礙、尿便障礙症狀改善。

(十)變異及原因分析

1.病情變化，如繼發肺部感染加重症狀，或精神異常難以控制等增加住院費用或不適合內科常規治療者。

2.合併有心腦血管疾病、內分泌系統等系統疾病者，治療期間突然加重，需要特殊處理，退出本路徑。

3.治療過程中發生了病情變化，如骨折、肺部感染等，退出本路徑。

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑執行時，退出該路徑。

二、顫病(帕金森疊加症候群)中醫臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷爲顫病(帕金森疊加綜合)(TCD編碼：BNVl30、ICD-10編碼：G20.02)

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

發病時間：年月日時分 住院日期：年月日 出院日期：年月日

標準住院日≤21天 實際住院日：天

牽頭分會：

中華中醫藥學會內科分會

牽頭人：

楊文明〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕

主要完成人：

鮑遠程〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕

汪 瀚〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕

陳懷珍〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕

謝道俊〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕

楊文明〔安徽中醫藥大學第一附屬醫院〕